[臨床 研 究]
術 前 に診断 し得 た副 角妊 娠の1症 例
京都大学医学部婦 入科学 産科学教室 佐 藤 幸 保,伊 東 宏 晃,藤 原 浩,佐 川 典 正 森 崇 英 同 ・核医学科 富 樫 か お り :1995年8月14日 受 付 概 要 副 角 妊 娠 は 子 宮 外 妊 娠 の 一 種 で あ り,き わ め て まれ な 疾 患 で あ る.そ の 術 前 診 断 は 困 難 と さ れ 開 腹 時 に 診 断 され る こ と が 多 い.今 日,超 音 波 検 査 を は じめ とす る画 像 診 断 技 術 の 進 歩 に よ り,子 宮 外 妊 娠 は 破 裂 前 に診 断 しそ の 部 位 を確 定 す べ き疾 患 と な っ て い る.今 回 わ れ わ れ は,MRI検 査,経 膣 超 音 波 検 査 お よび 子 宮 鏡 検 査 に よ り術 前 に 副 角 妊 娠 と診 断 し得 た1症 例 を 経 験 し た.子 宮 外 妊 娠 を取 り扱 う に あ た っ て,こ の ま れ な 疾 患 の 存 在 を 考 慮 に 入 れ て お く こ とが,副 角 妊 娠 の 術 前 診 断 に と っ て も っ と も重 要 な こ とで あ る と思 わ れ る.〔 産 婦 の 進 歩48(1);12∼19,1996(平 成8年1月)〕Preoperative diagnosis of a rudimentary horn pregnancy ; a case report
Yukiyasu SATOH, Hiroaki ITOH, Hirosi FUJIWARA,
Norimasa SAGAWA and Takahide MORI
Department of Gynecology and Obstetrics, Kyoto University Faculty of Medicine, Kyoto
Kaori TOGASHI
Department of Nuclear Medicine, Kyoto University Faculty of Medicine , Kyoto
Synopsis Pregnancy in the rudimentry horn is an extremely rare disorder. Usually , preoperative diagnosis of rudimentary horn pregnancy is difficult, and in most cases, it is diagnosed during laparotomy. We report a rare case of unruptured rudimentary horn pregnancy which was diagnosed preoperatively in the first trimester by using magnetic resonance imaging (MRI) , ultrasonography and hysteroscopy. [Adv Obstet Gynecol 48 (1) ; 12-19, 1996 (H8. 1)]
Key words : rudimentary horn pregnancy, magnetic resonance imaging (MRI) , utrasonography, scopy 診 断 され る 副 角 妊 娠 も増 加 しつ つ あ る.今 回,わ れ わ れ は 術 前 に 副 角 妊 娠 と診 断 し得 た1症 例 を経 験 した の で,文 献 的 考 察 を報 告 す る. 症 例 患 者 は31歳 の 経 産 婦 で,家 族 歴 に特 記 す べ きこ と は な い.既 往 歴 と して25歳 時 よ りバ セ ドウ氏 病 の 加 療 を う け て い る.月 経歴 は初経 が12歳 で周期 は 不 整,持 続 は6日 間,月 経 量 は 中等 量 で 月 経 時 高 度 下 腹 痛 が あ っ た.妊 娠 分 娩 歴 と して は,27歳 の と きに 妊 娠3ヵ 月 で 自然 流 産 して い る.28歳 の 緒 言 副 角 は,胎 生 早 期10週 ご ろ のMuller氏 管 の 癒 合 不 全 に よ り生 じ るが,こ の 副 角 に妊 娠 す る こ と は総 妊 娠 数 の0。0037∼0.0082%,総 子 宮 外 妊 娠 数 の0.24∼0.6%と 報 告 され て お り,き わ め て ま れ で あ る(澤 崎 他,1971>.ま た 副 角妊 娠 を術 前 に診 断 す る こ と は 困 難 と され て お り,本 邦 で術 前 に 副 角 妊 娠 と確 定 診 断 され た 報 告 は 自験 例 を含 め 表2に ま とめ た16例 の み で あ る.し か し,近 年 の 超 音 波 検 査 を は じめ とす る 診 断 技 術 の 進 歩 に伴 い.術 前
1996年1月 (1) 佐藤他 (3) 13 (2) (1) (2) (3) A子 宮 の右 側 に子宮 体 部 と連 続 す る直 径 約3cmの 腫 瘤 像(造 影T1強 調 画 像)→ 直 径約3cmの 腫瘤 像 ☆=右 卵 巣像 B:バ ナ ナ 状 子宮 内膜(T2強 調 画 像) 図1妊 娠11週1日 のMRI像
と きに 妊 娠31週 で 骨 盤 位,前 期 破 水 の た め 緊 急 帝 王切 開術 を行 い,体 重1562gの 女 児 を分 娩 した. 現病歴:平 4月5日 よ り6日 間 を最 終 月 経 と して 無 月 経 と な り,当 科 外 来 を受 診 し妊 娠 と診 断 さ れ た.妊 娠10週6日 とな っ て も,経 膣 超 音 波 検 査 に て 子 宮 内 に胎 嚢 像 を認 め ず,妊 娠 反 応 は依 然 陽 性 で あ っ た た め 子 宮 外 妊 娠 を疑 い 入 院 と な っ た. 入院 時所 見(妊 娠10週6日):顔 色 良 好,血 液 検 査 に てWBC5700/mm3,RBC416万/mm3,Hb12.5 g/d1,尿 中hCGは13,2001U/Lで あ っ た.血 中 hCG41,3001U/L,血 中プ ロ ゲ ス テ ロ ン4.5ng/ml, 血 中 エ ス トラ ジ オ ー ル280pg/ml.下 腹 痛,性 器 出 血 な どの 自覚 症 状 は 認 め な か っ た.内 診 上 外 子 宮 口 は1つ で 子 宮 口か らの 出 血 は な く,子 宮 は超 鶏 卵 大 で 軟,両 側 付 属 器 は 触 知 さ れ ず 圧 痛 は な か っ た.経 膣 超 音 波 検 査 で は 子 宮 内 に胎 嚢 を 認 め ず, Douglas窩 に液 体 の 貯 留 を 認 め な か っ た.ま た 子 宮 外 に も胎 嚢 像 は確 認 で き な か った が,子 宮 外 妊 娠 が 強 く疑 わ れ た た め 入 院 経 過 観 察 と した. 入 院 後経 過:妊 娠11週1日,子 宮 外 胎 嚢 の 有 無 を 確 認 す るた め,MRI検 査 を施 行 した.図1Aに 示 す よ う に,子 宮 の右 側 に 子 宮 体 部 と連 続 す る 直径 約3cmの 腫 瘤 像 が 認 め られ た.そ の 内 部 に は 胎 嚢 様 の 嚢 胞 像 が 存 在 し,子 宮 筋 層 と等 信 号 強 度 の 血 管 に富 ん だ 薄 い壁 に 囲 まれ て い た.子 宮 体 部 と こ の 腫 瘤 外 周 との 間 に は"く ぼ み"が 存 在 した. また,図1Bに 示 す よ う に子 宮 内膜 はバ ナ ナ 状 を して お り,内 膜 の 形 よ り単 角 子 宮 あ る い は双 角 子 宮 の 可 能 性 が 考 え られ た.以 上 のMRI画 像 の 所 見 か ら,右 副 角 妊 娠,双 角 子 宮 妊 娠 あ るい は 間 質 部 妊 娠 の 可 能 性 が考 え られ た. 妊 娠11週3日,軽 度 の右 下 腹 痛 を 自覚 す る よ う に な り,内 診 上 右 付 属 器 に 圧 痛 の あ る胡 桃 大 の軟 らか い 腫 瘤 を触 知 した.MRI検 査 の 所 見 を念 頭 に お き再 度 経 膣超 音 波 検 査 を実 施 した とこ ろ,依 然 と して 子 宮 内 に は 胎 嚢 を 認 め ず,図2の ご と く子 宮 の 右 側 方 の 圧 痛 部 に一 致 して 直 径1.7cm(妊 娠 5週 相 当)の 胎 嚢 様 の 像 を 認 め,そ の 内 部 に は 出 血 に よ る と思 わ れ る高 輝 度 エ コ ー 部 分 お よび 胎 芽 と思 わ れ る像 が 存 在 した が,胎 児 心 拍 は確 認 で き (1) (z) (1) (z) 図2妊 娠11週3日 の 経 膣 超 音 波 断 層検 査 像 子 宮 の右 側 方の 圧 痛 部 に一 致 して 直径1 .7cm(妊 娠 5週 相 当)の 胎 嚢 様 の 像 を認 め た . →;胎 嚢 様 像 を伴 う腫 瘤 像 ☆:子 宮
1996年1月 佐藤他 15 A:経 腹超 音波 ガ イ ド下 の ゾ ンデ 診 ゾ ンデ は左 角 に は 入 るが 妊 娠 腫 瘤 内 に は挿 入 され な か っ た. A:開 腹 時所 見 →:子 宮 右 側 の妊 娠 腫 瘤 4 .〆 孟 ㌔げ、 a 縮毒 執饗 遡 鴨 汽 '紳 ぎ ヒ ﹂ 一 B:子 宮鏡像 左卵管開 口部のみ確認 され左単角子宮の所見 を示 し た. 図3妊 娠11週5日 、 、、 ＼k、
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ガ 詫 、 一 , B:組 織 所見(×100) →:絨 毛 組 織 の 筋 層 内へ の 直接 浸 潤 像 図4妊 娠12週0日 な か っ た.こ の 腫 瘤 の 全 周 は 子 宮 筋 層 と同 輝 度 な 充 実 組 織 の壁 で 囲 まれ,足 方 にお い て 子 宮 筋 層 と 連 続 して お り,MRI所 見 と同様 に子 宮 体 部 と腫 瘤 外 周 の 間 に は"く ぼ み"が 認 め られ た.ま た 胎 嚢 様 像 と子 宮 内膜 との 間 に連 続 性 は な か っ た.両 側 卵 巣 は腫 瘤 と は別 に確i認さ れ,右 卵 巣 に は 黄体 嚢 胞 と思 わ れ る嚢 胞 像 が 存 在 した.ま た,右 下 腹 部 の 自発 痛 は 翌 日よ り消 失 した が,圧 痛 は 引 き続 き 認 め られ た. 経 膣 超 音 波 検 査 で 胎 嚢 様 像 と子 宮 内 膜 との 間 に 連 続 性 を認 め な か っ た こ とか ら,双 角 子 宮 妊 娠 は 否 定 的 で あ り,右 副 角 妊 娠 を も っ と も疑 っ た が, 間 質 部 妊 娠 を完 全 に 否 定 す る こ とは で き なか っ た. そ こ で,血 中hCGが24,0001U/L前 後 で 横 ば い ∼ や や 低 下 傾 向 で あ る こ と,経 膣超 音波検査上 胎 児 心 拍 が依 然 確 認 され な い こ と よ り流 産 と判 断 し, 間 質 部 妊 娠 の 否 定,胎 嚢 の経 膣 的 排 出 の 可 能 性 の 判 定 を 目的 と して 妊 娠11週5日 に子 宮 鏡 検 査 お よ び 子 宮 内膜 掻 爬 術 を実 施 し た.経 腹 超 音 波 ガ イ ド 下 の ゾ ンデ 診 で は,図3Aの よ うに ゾ ン デ は 左 角表1副 角 妊娠100例 の転 帰 転帰 症例 数 備考 破裂 をお こ した症例 SO/100 43例 は妊娠6カ 月 まで に破裂 破裂前 に胎児死 亡が確認 された症 例 18/100 11例 は妊娠6カ 月 まで に死 亡 破 裂前 あるいは胎 児死亡が 確認 される 前 に開 腹 さ れ た 症 例(帝 王 切 開 を 除 く) 23/100 妊娠末 期まで継 続 し帝 王切 開を施行 した症例 13/100 10例 は生児 に は入 るが 妊 娠 腫瘤 内 に は 挿 入 さ れ ず,ま た 掻 爬 物 に は 肉 眼 的 に も迅 速 病 理 組 織 検 索 に お い て も絨 毛 組 織 は 認 め られ な か った.掻 爬 後 の 子 宮 鏡 検 査 で は,図3Bの よ う に 左 卵 管 開 「1部の み 確 認 され 左 単 角 子 宮 の 所 兄 を示 し,胎 嚢 や 絨 毛 は視 認 で き な か っ た.胎 嚢 様 像 と子 宮 内 腔 の 交 通 が 否 定 され た こ とか ら間 質 部 妊 娠 は 完 全 に 否 定 され,非 交 通 性 の 副 角 を有 す る左 単頸 単 角 子 宮,副 角 妊 娠 流 産 と診 断 し,妊 娠12週0日,開 腹 術 を施 行 した. 開 腹 時所 見:子 宮 は超 鶏 卵 大 で 軟 ら か く,図4A の よ う に そ の 右 側 に胡 桃 大 の 赤 禍 色 の 腫瘤 を 認 め 子 宮 峡 部 と筋 性 組 織 で連 続 して い た.妊 娠 腫 瘤 の 頂 部 に は一 部 破 裂 が あ り,血 液 の 流 出 を認 め た. 右 の 卯 管,卯 巣 固 有 靱 帯,円 靱 帯 は妊 娠 腫 瘤 よ り 起 始 して お り,右 の 卵 巣 に は妊 娠 黄 体 が 存 在 した. 左 側 の 付 属 器 に は,異 常 を 認 め な か っ た.術 中 妊 娠 腫 瘤 を切 開 して み た が,血 腫 で 充 満 して お り, 壁 に は 肉眼 的 に絨 毛 組織 が 認 め られ た.右 卵 巣 を 残 し,右 副 角 お よび卵 管 を 切除,右 円 靱 帯 を副 角 切 除 部 に縫 合 し手 術 を終 了 した. 摘 出物 所 見:肉 眼 所 兄 で は 主 角 内 腔 との 交 通 は 肉 眼 的 に は 認 め られ な か っ た.組 織 所 兄 で は 図4B に示 す よ う に 脱 落 膜 は ほ とん ど認 め ら れ ず,絨 毛 組 織 の 筋 層 内へ の 直 接 浸 潤 像 を認 め た. 術 後 経 過:Hb7.3g/d1と 高 度 の 貧 血Lを認 め た が 鉄 剤 の 投 与 に て 回 復 し,退 院 時(術 後18[目)に はHb11.59/d1ま で 回 復 した.Pentti(1983)は 単 角 子 宮 の 約60%に 尿 路 系 の 異 常 を 合 併 した と報 告 して い る がe術 後9[目 に施 行 した 経 静 脈 的 腎 孟 尿 管 造 影 で は と くに異 常 を 認 め な か っ た. 考 察 表1に,本 邦 に お け る副 角 妊 娠 の報 告 例100症 例 の 転 帰 を ま とめ た.100症 例 の うち50例 は 破 裂 を起 こ し,そ の うち43例 は妊 娠6ヵ 月 まで に破 裂 を き た して い る.ま た18例 は 胎 児 死 亡 を起 こ し,そ の うち11例(61%)が 妊 娠6ヵ 月 ま で に 胎 内 死 亡 し て い る.こ の よ う に,副 角 妊 娠 は 妊 娠 中期 まで に 破 裂,ま た は胎 児 死 亡 の 転 帰 を と る こ とが 多 い. 帝 王 切 開 術 に て 生 児 を得 た 症 例 も10例(10%) あ るが,破 裂 の 際 の 腹 腔 内 出 血 は卯 管 妊 娠 の場 合 よ り も大 量 で あ る こ とが 予 想 され,大 塚 ら(1940) に よ り母 体 死 亡 例 も報 告 さ れ て い る.こ れ らの こ と よ り本 症 は 早 期 診 断 し,中 絶 す べ き疾 患 で あ る と考 え られ て い る. しか し,副 角 妊 娠 の 術 前 診 断 は非 常 に 困 難 で術 前 に確 定 診 断 され た 本 邦 で の 報 告 例 は 表2に 示 す 16例 に す ぎ な い.こ れ らの 過 去 の 報 告 例 で は副 角 妊 娠 の 診 断 に 有 用 な 検 査 と して,ま ず 超 音波 検 査, 子 宮 鏡 検 査,腹 膣 鏡 検 査,子 宮 卵 管 造 影,MRIな どが 施 行 され て き て い る が,副 角 妊 娠 の 術 前 診 断 方法 は確 立 さ れ て い な い. 今 回 わ れ わ れ は,経R超 音波 検 査 とMRI検 査 に よ り間 質 部 妊 娠 を完 全 に 否 定 で き な い もの の 副 角 妊 娠 を 強 く示 唆 す る所 兄 を得 た .さ らに,子 宮 鏡 検 査 を 行 うこ とで,間 質 部 妊 娠 の 可能 性 を除 外 し副 角妊 娠 と診 断 し得 た.こ の こ とか ら,子 宮 外 妊 娠 が 疑 わ れ た場 合,副 角 妊 娠 とい う疾 患 の 可 能 性 を 念 頭 に お き,経 膣 超f-1波 検 査 を施 行 す る こ と が 肝 要 で あ る と考 え られ た.す なわ ち,子 宮 外妊 娠 を疑 う症 例 の 超 音 波 検 査 に お い て ,子 宮外 胎嚢 像 の 全 周 が 子宮 筋 層 と同 じ輝 度 の 壁 で お お わ れ て い る こ と・ 胎 嚢 像 と'-r-il'1頸部 内 膜 ・ 」宮 体 部 内膜 との連 続 性 が な い こ と,妊 娠 腫 瘤 と 子宮 体 部 との 間 に 青 江 ら(1992)の い う"く ぼ み"を 認 め る こ と(間 質 部 妊 娠 で は"く ぼ み"の な い こ とが 多い とい わ れ て い る)な ど 副 角 妊 娠 に特 徴r白 ヒさ れ る
1996年1月 佐 藤他 17 所 見 を確 認 す る こ とが 重 要 で あ る と思 わ れ る.子 宮 外 妊 娠 の う ち,副 角妊 娠 と間 質 部 妊 娠 との 鑑 別 診 断 に お い て は 子 宮 鏡 検 査 あ るい は子 宮 卵 管 造 影 は 有 効 で あ る と思 わ れ るが,い ず れ も要 約 と して は挙 児 希 望 が な い こ と,あ るい は胎 児 死 亡 が確 認 で きて い る こ とが 必 要 とな ろ う. 子 宮 鏡 検 査 で は卵 管 開 口部 が 対 側 の み で,単 角 子 宮 の 所 見 を示 せ ば,通 常 間 質 部 妊 娠 を否 定 す る こ とが で き る.ま た 副 角腔 内 との 肉 眼 的 交 通 の 有 無 か ら経 膣 的 な 胎 児 排 出 の 可 能 性 を判 定 で き る. た だ し本 邦 で 報 告 され て い る100例 中 主 角 と副 角 との 間 に 交 通 の確 認 され た もの は5例 に 過 ぎず, 経 膣 的 に排 出 され た報 告 は な い.子 宮 卵 管 造 影 は 手 技 的 に は 容 易 で あ り,間 質 部 妊 娠 の 否 定,主 角 と副 角 の 交 通性 の 判 定 と同 時 に主 角側 卵 管 の 疎 通 性 を も知 る こ とが で き る.超 音 波 検 査 に子 宮 鏡 検 査 あ る い は 子 宮 卵 管 造 影 を 組 み 合 わ せ る こ と に よ り,ほ とん どの 副 角 妊 娠 の 診 断 は つ く と思 わ れ る. 実 際,副 角 妊 娠 の 術 前 診 断16症 例 中 本 症 例 を含 め て9症 例(56%)に お い て,こ の 方 法 に よ り診 断 され て い る(表2). 表2の16症 例 中3症 例(19%)に お い て腹 腔 鏡 検 査 が 施 行 され て い る.腹 腔 鏡 検 査 で は,円 靱 帯 と卵 管 の 妊 娠 腫 瘤 へ の 付 着 部 位(澤 崎 他,1971), あ る い は超 音波 検 査 と同 様 子 宮 体 部 と妊 娠 腫 瘤 と の 間 の"く ぼ み"の 有 無 に よ り間 質 部 妊 娠 と鑑 別 可 能 と思 わ れ るが 確 実 で は な い.ま た,双 角子 宮 妊 娠 との鑑 別 お よび 副 角 と主 角 との 交 通 性 の判 定 につ い て は ほ とん ど無 力 で あ る.し か し,腹 腔 鏡 検 査 は 妊 娠 そ の もの に対 して 非 侵 襲 的 で あ り,強 い 妊 娠 継 続 希望 の あ る症 例 で は治 療 方針 を決 め る う え で 有 用 と考 え られ る. 今 回 の 症 例 で は,入 院 か らMRI検 査,超 音 波 検 査 お よび 子 宮 鏡 検 査 を 施 行 し,副 角 妊 娠 と診 断 し て 開 腹 術 に 至 る ま で8日 間 を要 し,開 腹 時 に は副 角 の0部 か ら少 量 の 出 血 が 認 め られ 破 裂 寸 前 で あ っ た.表2に 示 した 他 の 副 角 妊 娠 の 術 前 診 断15例 で は,い ず れ の 診断 方 法 を 用 い た 場 合 で も本 症 例 よ り短 期 間 で 診 断 に 至 っ て お り,副 角 妊 娠 の 破 裂 の 場 合 に は 大 量 の 出 血 を伴 う可 能 性 が あ る こ とか ら も,よ り早 急 に 診 断 を 下 す こ とが 肝 要 か と考 え られ る. 妊 娠 時 に お け るMRI検 査 の 適 応 につ い て は, 一 定 した 見解 は 得 られ て い な い.現 在 の ところ実 験 に よ り細 胞 毒 性 や 突 然 変 異 原性 の な い こ とが 確 認 され て い るが,一 般 的 に は 妊 娠15週 以 降 の 症 例 表2副 角妊娠 と術 前 診 断 の つ い た症 例 報告者 報告 年度 診 断 のた め に行 った検 査
D&C USG(+ゾ ンデ 診) 子宮鏡 HSG 腹腔鏡 MRI
1 加藤 1972 O 0 2 高倉 1983 0 ○(○) 0 3 中 山(孝) 1983 0 O 0 4 中 山(孝) 1983 0 0 S 江見 1985 0 6 牛島 1986 0 ○(○) 0 7 亀谷 1987 0 ○ 8 熊谷 1988 0 0 0 9 村 田 1988 0 ono} 10 倉林 1989 0 0 11 船津 1989 0 0 0 12 張 1989 0 0 0 0 13 大本 1990 0 0 0 14 青江 1992 0 15 粉川 1994 0 ○ 16 著者 1994 0 0 0 CI
に 限 っ て い る施 設 が 多 い.妊 娠 継 続 の 希 望 が な い 場 合 あ る い は 継 続 の 希 望 が あ っ て も15週 以 降 で あ れ ば,そ の 優 れ た軟 部 組 織 コ ン トラ ス トに よ り超 音 波 検 査 を 補 う検 査 法 とな る 可 能 性 が 示 唆 され て い る.MRI検 査 は超 音 波 検 査 と比 較 して,骨 ・脂 肪 ・ガ ス に よ る影 響 を う けず 深 部 の 描 出 が 可 能 で あ る点 で優 れ て い るが,経 時 的 な 変 化 を追 う こ と が で きな い と い う 欠 点 が あ る.さ ら にMRIで は 血 液 は 出血 して か らの 時 間 経 過 に伴 っ て 変 化 す る 特 徴 あ る 信 号 を 呈 す る こ と が 知 ら れ て お り (Gomorieta1.,1985),胎 嚢 内 血 腫 や 血 性 腹 水 を 特 異 的 に診 断 す る こ とが で き る とい う利 点 よ り副 角 妊 娠 を 含 め た 子 宮 外 妊 娠 の 診 断 に貢 献 す る可 能 性 が 示 唆 され て い る.実 際 わ れ わ れ は7症 例 の 卵 管 妊 娠 に 対 して 造 影MRI検 査 を 行 い5症 例 に お い て卵 管 を描 出 で き.卵 管 と血 腫 の 位 置 関 係 か ら術 前 に卵 管 妊 娠 と診 断 され た こ とを 報 告 して い る(門 間 他,1995).MRI検 査 で 卯 管 に 血 腫 が描 出 され た場 合,卵 管 妊 娠 と間 質 部 妊 娠 あ る い は 副 角 妊 娠 との 鑑 別 は比 較 的 容 易 か と考 え られ る.し か しな が ら本 症 例 で は,副 角 妊 娠 に 対 す るMRI検 査 の 経 験 が な か った こ と もあ り,MRI検 査 の み で は 副 角 妊 娠 の 確 定 診 断 に 至 らず,間 質 部 妊 娠 の 可 能 性 を 除 外 す る た め に経 膣 超 音 波 に よ る精 査 お よ び 子 宮 鏡 検 査 の 併 用 を要 した.副 角妊 娠 は比 較 的 まれ な疾 患 で は あ る が,今 後MRI検 査 を積 極 的 に 行 い確 定 診 断 を容 易 に す べ く症 例 を 蓄 積 した い. 破 裂 前 に 副 角 妊 娠 と診 断 さ れ た 場 合,基 本 的 に は た だ ち に 開 腹 して 副 角摘 除 術 を施 行 す べ きで あ る.し か し,保 存 的 治 療 の 希 望 が あ る場 合 に つ い て は,慎 重 に 対 処 す る必 要 が あ る.本 邦 で は 副 角 妊 娠 にMTX療 法 を 行 っ た症 例 の 報 告 は な い が, Strohmereta1.(1992)は,副 角 妊 娠 に対 す る MTX療 法 の 成 功 例 を報 告 して い る.し か し,卵 管 妊 娠 に お い て もMTX療 法 巾 の 破 裂 例 が あ る こ と,副 角 妊 娠 の 破 裂 に よ る出 」血は 卵 管 妊 娠 の そ れ よ り激 烈 で あ る と予 想 され る こ と を考 え れ ば,や は り慎 重 に な ら ざ る を得 な い と思 わ れ る.腹 腔 鏡 下 の 副 角 摘 出 術 も乎技 が 難 し くな る可 能性 が 考 え られ,ま た術 中 の 出 血量 が卵 管 妊 娠 の 場 合 よ り も 大 量 とな る こ とが 予 想 さ れ る た め,適 応 と な り に くい と思 わ れ る. 本 邦 で の 副 角 妊 娠 の 報 告 例100症 例 中10症 例(10 %)に お い て,帝 王 切 開 術 に よ っ て 生 児 を得 て い る(表1).妊 娠 初 期 よ り副 角 妊 娠 と診 断 を 受 け, 厳 重 な 妊 娠 管 理 の う え,生 児 を 得 た例 は い まだ 報 告 を み な い が,粉 川 ら(1994)は 妊 娠29週 に副 角 妊 娠 と診 断 し,厳 重 な 経 過 観 察 の の ち,妊 娠32週 に破 裂 の た め 帝 王 切 開 術 を施 行 して生 児 を 得 た症 例 を報 告 して い る.こ の よ う に,副 角 妊 娠 は 本 来 子 宮 内 妊 娠 で あ り,妊 娠 継 続 の 可 能 性 もそ の 他 の 子 宮 外 妊 娠 に 比較 す れ ば か な り高 い と思 わ れ る. そ の た め,診 断 時 に 胎 児 が 生 きて お り,本 人 お よ び 家 族 に強 い 妊 娠 継 続 の 希 望 が あ る場 合 に は慎 重 な 対 処 が 必 要 と な る.こ の 際,妊 娠8週 か ら16週 に破 裂 し大 量 出 血 を きた す 間 質 部 妊 娠 との 鑑 別 が まず 問題 とな ろ う.腹 腔 鏡,MRI検 査 な ど妊 娠 継 続 に対 して よ り非 侵 襲 的 な検 査 が 考 え られ る が, 必 ず し も確 実 に副 角 妊 娠 と間 質 部 妊 娠 を鑑 別 で き る とは 限 らな い.し た が っ て,患 者 お よび 家 族 に 対 して 間 質 部 妊 娠 が 完 全 に は 否 定 で き な い こ と, 副 角 妊 娠,間 質 部 妊 娠 い ず れ に して も高 頻 度 に破 裂 が 予 想 され る こ と,そ の 場 合 大 量 出 血 に よ り母 体 生 命 に 対 して も危 険 が 伴 う こ とを 十 分 に 説 明 し た う え で 妊 娠 継 続 の 意 志 を確 認 す る必 要 が あ る. この よ う な説 明 を受 け て も妊 娠 継 続 の 意 志 が あ る 場 合 は,緊 急 手 術 に 対 応 で き る病 院 に 入 院 の う え, 母 児 の状 態 を慎 重 に経 過 観 察 し,胎 外 生 活 が 可 能 な 妊 娠 週 数 に な れ ば 帝 王 切 開 術 を行 う とい っ た 治 療 方 針 も1つ の 選 択 肢 と な りう る だ ろ う.ど の よ う な タ イプ の 副 角 妊 娠 が 胎 児 が 成 熟 す る 妊 娠 末 期 まで 継 続 し う るの か を検 討 して い くた め に は,副 角 妊 娠 の 妊 娠 初 期 破 裂 前 の 診 断 症 例 を集 積 す る こ とが 必 要 と思 わ れ る. 結 語 超 音 波 検 査 を は じめ とす る診 断 技 術 の 進 歩 に よ り,子 宮 外 妊 娠 は破 裂 前 に 診 断 し,そ の 妊 娠 部 位 を確 定 す べ き疾 患 とな っ た.そ の 際,ま れ な疾 患 で は あ るが,副 角 妊 娠 も鑑 別 診 断 の1つ と して 入 れ て お く必 要 が あ る と思 わ れ る.今 回 術 前 に診 断 し得 た 副 角妊 娠 の1症 例 を報 告 し,そ の 診 断 方法 お よ び 治 療 法 につ き考 察 を 加 え た.
】9 佐 藤他 1996年1 副 角 妊 娠 の1例.尾 道 市 民 病 院 医 誌,5:93,1990. 12)大 塚 芳 彦 他:副 角 妊 娠 破 裂 の1例 .日 産 婦 熊 本 会 誌, 2:566,1940. 13)澤 崎 千 秋 ・柳 澤 洋 二:着 床 部 位 の 異 常.現 代 産 婦 人 科 学 大 系,17A,P.371∼341,中 山 書 店,東 京,1971. 14)門 間 千 佳 他:子 宮 外 妊 娠 のMagneticResonance Imaging(MRI)像 の 特 徴.臨 床 産 婦 人 科,49:247, 1995. 15)高 倉 賢 二 他:術 前 に 診 断 の つ い た 副 角 妊 娠 の1例.産 と女希,50:2111,198383. 16)張 素 瑛 他:奇 形 子 宮 の 妊 孕 性 に つ い て 一と く に 副 角'r一 宮 に お い て 一.産 婦 の 実 際,38:1235,1989. 17)牛 島 博 他:副 角 妊 娠 の1例.臨 婦 産,38:1235,1989. 文 献
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unicornuate uterus with rudimentary horn., Int. J.
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