公益社団法人 北海道勤労者医療協会 勤医協中央病院
2016.5
37
No.
地域の救急医療を
担うために
2
地
域
の
救
急
医
療
を
担
う
た
め
に
体
制
づ
く
り
受
け
入
れ
を
断
ら
な
い
勤 医 協 中 央 病 院 の 救 急 セ ン タ ー は、 「 救 急 搬 送 の 受 け 入 れ を 断 ら な い」という目標を掲げ、救急科専門 医 1人を含む専任チームで救急医療 に 取 り 組 ん で き ま し た。 2 0 1 4 年 度 の 救 急 車 搬 入 数 は、 前 年 度 か ら 2099 台増加して 7410 台。 2015 年 度 は 8310 台 と 伸 び 続け、搬送エリアは南区や清田区を 含む市内全域のほか、 夕張や北広島、 江別、小樽にも及びます。 2015 年 4月からは脳神経救急 疾患も積極的に受け入れ、 2 0 1 6 年度からはステントを使った頸動脈 治療 （ C A S ） にも着手しています。広域か
ら
の
受
け入れ急増
の
背景
当 院 の 救 急 科 専 門 医 は 1人 で す が、他診療科の医師と道内外の病院 か ら の 非 常 勤 医 師 や 後 期 研 修 医 を 積 極 的 に 迎 え 入 れ て 医 師 15人 体 制 （ 2016 年 3月 末 現 在 ） を 築 き、 全診療科の協力を得ながら、多職種 のチーム医療による充実した救急医 療体制の確立を進めています。 救急センター長で救急科科長の田地域を支え
る病院だか
ら
こそ
「断らな
い
体制」
を
勤医協中央病院の救急車搬入数は年々増 加し、救急車が重なって到着することも 珍しくなくなりました。救急センターで は医師を舵取り役に看護師、 看護補助者、 事務員、検査スタッフなどのチーム医療 を展開し、マンパワーの充実を図ってい ます。日本における救急医療体制は、重症度に 応じて第一次、第二次、第三次救急医療の 3段階体制をとっています。 救急患者の多くが第ニ次救急医療機関に 運ばれていますが、高齢患者数の増加に伴 い、複数の疾患を持つ治療の難しい患者さ んが増えています。 しかし、複数の診療科の介入が必要な病 態に対応可能な体制を持つ第ニ次救急医療 機関は限られていることから、救急車の受 け入れに制限が生じています。また、札幌 市 で は「 け が（ 災 害 ） 当 番 病 院 」 を 輪 番 制 で 確 保 し て い ま す が、 190 万 人 都 市 で あ りながら 2病院で対応 する日もあります。 第二次救急医療 入院治療や手術を必要とする重症患者 第一次救急医療 外来で対処し得る帰宅可能な軽症患者 第三次救急医療 第二次救急医療まででは対応できない一刻を 争う重篤な救急患者 対応 対応 主に民間の救急指定病院 診療所や当番病院、休日夜間急病セン ターなど 対応 ※北海道では 9 施設（そのうち札幌市内に 5 施設） が指定されている 複数診療科にわたる高度な処置が24時間 できる救命救急センターのある医療機関
勤医協中央病院 救急患者受け入れ数の推移
救急患者を診ることができない
第二次救急医療機関が増えている
救急患者の来院後の動き日本の救急医療体制
口大医師は「搬入傷病者の 6人に 1 人は外傷患者です。院外心肺停止者 （ O H C A ） も 受 け 入 れ、 蘇 生 に 取 り組みます。救急患者さんを一刻も 早く診ることが、地域を支える医療 につながると確信しています」と説 明します。 0 500 1000 1500 2000 （受入数） 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3（月）2014年度
2013年度
2012年度
2015年度
救急車搬入数
ウォークイン受入数
帰宅 4291人 入院 3635人 その他 51人 転院 333人 43.7％が 当院に入院 しています 医師 医師 医師 医師 看護師 医師 ER 専属事務員 3,205台 7,410台 5,301台 8,310台 20,387人 20,229人 19,170人 9,103人 ※2015年度は札幌市消防局が搬送する傷病者数の 約 1 割強を勤医協中央病院で受け入れています 感染 416人 新生物 147 血液 34人 内分泌 272人 精神 318人 神経 161人 眼科 9人 耳鼻科 223人 循環器 719人 呼吸器 952人 消化器 749人 皮膚科 60人 筋骨 448人 腎 421人 婦人科 6人 損傷・中毒 2018人 その他 1357人 2015 年度 救急患者の疾患別内訳4
帰宅
転院
入院
当 院 が 2013 年 に 救 急 セ ン タ ー を立ち上げる際に、東区にある札幌東 徳洲会病院の救急センターを田口セン ター長が視察しています。同院は救急 科専門医 2人と研修医数人のローテー シ ョ ン で、 「 断 ら な い 救 急 医 療 」 を 実 践している第ニ次救急医療機関です。 救 急 科 医 長 の 松 田 知 倫 医 師 は「 全 て の 救 急 患 者 さ ん を 受 け 入 れ て い た ら、 自 然 と E R 型 救 急 医 療 体 制 が 構 築されました。手術室運用の効率化や 検査体制の見直しを行う一方で、院内 トリアージを導入するなど、病院全体 が救急科を支えてくれたからこそ実現 できたことです。年間の救急車搬入数 が 1万台を超え、これ以上は厳しいと 思っていたところ、勤医協中央病院が 救 急 医 療 に 力 を 入 れ て く れ た こ と か ら、頼もしい仲間ができたと喜びまし た。相互に補完し合う病院として密接 に連携を図りたいと思っています」と 話しています。 松田医長は、救急科専門医の責任と 役割について、札幌東徳洲会病院の方 針 と 重 ね な が ら 説 明 し ま す。 「 救 急 車 ●救急搬送もウォークイン患者も全て受け入れる ●看護師がウォークイン患者のトリアージを行う ●ER 専属の事務員が受け付け・案内、文書作成、転院サポー トなどを行う ●研修医たちは主に軽症患者に対応し、上級医・指導医たち は救急搬送されてきた中等症・重症の患者に対応する ●必要に応じて、各診療科や専門病院にバトンタッチする ●救急搬送の段階でソーシャルワーカーや退院支援看護師が 介入し、転院をサポートしたり、経済的問題などの生活療 養相談に応じる ●救急総合外来には多様な症例が集まるため密度の濃い臨床 経験を積むことができる 後日、専門医の 外来を受診 応急処置後に転院し 専門病院などで 引き続き入院加療を行う第二次救急医療機関同士
の
に
力
を
注ぐ
勤医協中央病院
が
目指す
全ての救急患者を受け入れる仕組み
による搬送の場合は、救急隊員が患者 さんの重症度を判断し、受け入れ要請 の電話を病院に入れますが、病院は患 者さんを直接診察せずに受け入れの是 非を判断しています。しかし、高齢者 の場合は重症度の判断は簡単ではあり ません。また、患者さんは病院を選べ ず、選んだとしてもそれが最も良い選 択肢だとは限らない。だからこそ、当 院は全ての救急患者を全科総力戦で受 け入れます。当院の役目は、救急患者 さんを一刻も早く診ること、目の前の 患者さんに緊急処置が必要か否かの判 断と診断・初期治療を行うこと、患者 さん別に病院選定を行うことです。必 要な治療が継続できる病院やご本人や ご家族が希望する病院へ転院する際の 手続きも、当院が責任を持って行って います」 。また、 「不足している救急医 の育成も急務です。救急外来での経験 の蓄積がスキルアップにつながると思 います」と現場での研修医の指導にも 力を注いでいます。 田口センター長は「札幌東徳洲会病 院には、当院にはない小児科・脳神経 外科・耳鼻咽喉科・皮膚科・歯科口腔 外科があります。院内トリアージや院 内連携の質が高く、当院が目指すべき 救急医療があります。多くを学び、共 に手を携えて、 地域の救急機能を維持 ・ 強化できるように努めたい」と考えて います。地域医療を
共
に
支え守
る仲間
地域医療を守る最後のとりでとなるために
救急患者さ
んを
断らな
い
理由
・
連携 協働体制
ER
救急科医師 救急総合外来緊急処置
診断
初期治療
救急センター
24時間365日対応札幌東徳洲会病院など、地域の救急病院
連携・協働 相互に補完 救急患者 が発生 急に具合が 悪くなった 院内トリアージ ウォークイン （自力で救急総合外来受診） 勤医協中央病院1978 年、網走市に生まれる。2005 年に旭川医 科大学卒業、札幌東徳洲会病院で初期臨床研修を 積み、そのまま同病院の救急総合診療部、外傷部 を経て、市立札幌病院で第三次救急医療の研修を 積む。2013 年 10 月に救急科医長に就任。日本 救急医学会救急科専門医／ Infection Control Doctor ／臨床研修指導医 1975 年、帯広市に生まれる。2000 年に北海道大学 医学部卒業後、市立札幌病院救命救急センター、手稲 渓仁会病院救急部、札幌医科大学附属病院高度救命救 急センター、市立札幌病院外科、手稲渓仁会病院心 臓血管外科・胸部外科、恵佑会札幌病院外科を経て、 2012 年から勤医協中央病院救急診療部に勤務。日本 救急医学会救急科専門医／日本外科学会外科専門医 26 の診療科を持つ 325 床の急性期病院。2007 年 4 月に救急総合 診療部を立ち上げ、独自に ER 型の救急医療を発展させました。救 急車搬入数は道内で最も多く 2012 年度は年間 1 万台を超えていま す。救急センターは1日50台の救急車の受け入れが可能です。また、 厚生労働省の「医療機関における外国人患者受け入れ環境整備事業」 の拠点病院として指定されています。2016 年 1 月には東北以北で 初めて国際的な医療施設評価認証である JCI 認証を取得。提供する 医療の質が国際水準に達していることを保証するもので、日本では わずか 13 施設です。
自分
の
技術を
フ
ル活用し
て
救急処置を施し
バ
トン
を渡す
の
が
救急科専門医と
し
て
の
私
の
役割
で
す
全
て
の
救急患者さ
んを受
け入れ
る
こと
が
救急医療
の
あ
る
べ
き姿だと
思
っ
て
い
ます
札幌市東区北 33 条東 14 丁目 3 番 1 号 TEL：011‐722‐1110 もっとも身近な救急医療パートナー札幌東徳洲会病院
医療法人 徳洲会札幌東徳洲会病院
松田
知倫
救急科医長
勤医協中央病院
田口
大
救急
セ
ン
タ
ー長・救急科科長
Matsuda
Taguchi
救急センター6
院内トリアージ
を
導入
救急総合外来で
ER 看護体制
当 院 に は 救 急 車 に よ る 搬 入 に 加 え て、 ウォークイン（自力で救急総合外来受診）の 患 者 さ ん が 来 院 さ れ て い ま す が 2015 年 度は 2万 387 人（前年度は 2万 229 人） と年々増加傾向にあります。救急総合外来で は受付後に看護師が問診・観察を行い、総合 診療科の医師や研修医が診察を担当していま す が、 「 同 じ 症 状 で も、 救 急 車 で 運 ば れ て く るとすぐに診ることができるが、歩いて来院 した場合は待ち時間が長く重症化に気づきに くい」という問題がありました。 そ の 解 決 の た め に 2016 年 4月 1日 か ら導入したのが「院内トリアージ」です。看 護師による問診や観察の質を上げ、患者さん のバイタルサイン（心拍や血圧などの生命兆 候）や症状から緊急度を判断し、受診の優先 順位をガイドラインに従って決定するシステ ム で す。 外 来 を 担 当 す る 医 師 や 看 護 師 ら は、 模擬患者さんのトリアージレベルを決定する 実践シミュレーションも行い、実践的で有効 E R で は 患 者 さ ん の 増 加 に 伴 い、 こ れ ま で 看護師 1人体制だった深夜帯を 2人にし、 24時 間常時 2人以上を配置しています。また、看護 師の援助や環境整備を看護補助者（救命救急士 養成学校卒業者）が行うなど、救急看護を手厚 くする体制を整えました。 谷 間 百 恵 主 任 は「 E R の 看 護 師 は 限 ら れ た 時 間 の 中 で 患 者 さ ん を 観 察 し、 今 す べ き こ と、 次 に 何 を す れ ば 良 い か を 予 測 し な が ら 動 き ま す。 専 門 の 知 識 や 技 術 が 必 要 に な る こ と か ら、 救急看護認定看護師や他院で長年救急看護に関 わってきたベテラン看護師が中心になって学習 会を重ねていますが、習得すべきことは、まだ ま だ あ り ま す。 E R で は、 医 師 と 看 護 師 が 直 接ディスカッションしながら治療を進めますの で、毎日が学びの場です。看護の質をさらに高 めたいと思っています」と話します。 E R 看 護 の 第 一 の 目 的 は「 救 命 」 で す が、 当院では「患者さんの今後の生活」にも配慮す る こ と を 重 要 視 し て い ま す。 「 患 者 さ ん か ら よ り多くの情報を引き出し、事務員やソーシャル ワーカーに提供するなど、生きるための支援に も力を注いでいます」 。 ※毎月 1回事例検討会を開催する ❶ 患 者 到 着 後、 「 第 一 印 象 に よ る 重 症 感 」 を 評価する ❷ 感染性疾患のスクリーニングを実施する ❸ 緊急度レベルを確認するための問診・評価 を行う ❹ 緊急度を判定する ❺ 問診・評価内容を電子カルテに入力する ❻ 診察待ちや、治療の場所を指定する ❼ 症状緩和の手段を提供・もしくはケアを開 始する ❽ 診察待ちの患者の再評価を行う緊急度判定の手順
潜在的に重症化する可能性のある状態準緊急
緊
急
迅速な治療が必要な状態 蘇生レベル、直ちに診療超緊急
急性期の症状だが緊急性のない状態非緊急
15分
患者さんの来院から
以
内
を
目
安
に、
トリアージ看護師は
緊急度判定
を行う
救急総合外来の
待合室で待機
問診票に記入
医事課で受け付けし、
院内トリアージ
「救命」だけでなく
「生きるための支援」も
的 な ト リ ア ー ジ を 目 指 し て 準 備 を 整 え ま し た。 宮 田 麻 紀 子 師 長 は、 「 一 見 軽 症 に 見 え る 患 者さんの中には実は重症という方もいますか ら、私たち看護師が担当する院内トリアージ は 重 要 で す。 E R を 効 果 的 に 運 用 す る た め には各専門科とのコミュニケーションを密に し、多職種が連携しながらチーム医療を展開 する必要があります。それぞれの立場の役割 をきちんとこなしていくことが、患者さんの 利益につながると確信しています」と話して います。 E R ・ H C U 看護師 谷間 百恵主任緊急度の高い患者さんを見極め、いち早く診察するために
医師
の
救急車同乗研修
消防の協力を得て
救急隊と共に学び交流する場を大切にしています
声だけのやり取りだからこそ、顔が見える関係が必要です
当院は札幌市消防局警防 部救急課と札幌市東消防署 の協力を得て「救急車同乗 研修」を実施し、 2 0 1 5 年 8月 か ら 2016 年 5 月までに、研修医や救急科 の医師ら合わせて 25人が参 加しました。 24時間の同乗を体験した救急科副科長・外科医長
救急副センター長
林
はやし浩
こう ぞう三
林浩三救急副センター長は「救急隊から制服 を借り、見習いとして同乗しました。私は胸 部外科の医師として 15年以上の経験がありま すが、救急車に同乗したのは初めてのことで す。独居高齢者の厳しい生活の実態や受け入 れ要請を断られている様子を直に肌で体験し ました。担架で運ばれてきた患者さんから生 活環境や社会背景をつかみ取るのは難しいの ですが、同乗研修後は救急隊員からの情報の 読み方や心構えが大きく変わりました」と振 り返ります。 医師が同乗研修する目的は「救急科を専攻 する研修医の育成」 「不応需減少効果」 「入電 迅速対応効果」であることから、当院では今 後も定期的に実施したいと考えています。 当 院 で は、 救 急 隊 員 と の 関 係 づ く り を 大 切 に し て い ま す。 2015 年 4月 に 脳 卒 中 診 療 を開始したのをきっかけに、迅 速な搬送の重要性や症例経過を 報告する説明会を救急隊員など に 呼 び か け て 開 催 し て い ま す が、 す で に 3回 を 数 え ま し た。 2013 年 と 2015 年 の 災 害訓練も札幌市消防局の協力を 得て大規模に実施しています。 救急隊員として 20年の経験を 持つ札幌市東消防署の上田洋明 さ ん は「 救 急 医 療 を 必 要 と し て い る 高 齢 者 が 増 え て い ま す が、独居やかかりつけ医がいな いケースでは情報がつかみにく く、複数の疾患を抱えているこ とを予測しながら受け入れを要 請します。情報が少ないと受け 入れ先がなかなか見つからない ことがあるので、なるべく多く の情報を収集し、ありのままを 伝えます。搬送途中の容態変化 を伝えるセカンドコールも重要 な情報提供になりますが、全て が 電 話 で の や り 取 り に な る の で、勤医協中央病院のように医 師と救急隊員が顔の見える関係 にあると話しやすいですね」と 話します。 札幌市では観光客の増加に伴 い、外国人が安心して診療を受 けられるように救急隊員が「多 言語音声翻訳システム」の端末 を 所 持 す る 準 備 を 進 め て い ま す。 当 院 で も 2014 年 度 の 外国人の救急搬送は 29人（前年 度 14人）と増加していることか ら、 E R での外国人対応マニュ アルを作成しています。 2015 年 10 月 10 日 災害訓練 札幌市東消防署 救急担当係長 上田洋明さん 救急車に同乗する当院研修医 2016 年 3 月 25 日 説明会患者さんの
生活環境や社会背景を
肌で感じました
●ER に搬入された傷病者や救急隊の誘導 ●受け付け、迅速な ID 作成 ●家族対応、入院手続きの説明 ●転院先の病院選定、転院準備介助 ●文書スキャナ、画像取り込み ●検体搬送、警察への書類提出など たまねぎ通信 37号 発行／公益社団法人 北海道勤労者医療協会 勤医協中央病院 発行責任者／事務長 佐藤 秀明 制作／有限会社 慶文社
