平成３１年度用 委託設計事務所実態調査票記入要領
●入力方法について （黄色）のセル 回答を入力して下さい。 選択 （黄色＋「選択」）のセル 回答をリストから選択して下さい。 （灰色）のセル 自動入力欄ですので、入力しないで下さい。 ●入力上の注意！ ・別途指定のある場合を除き、調査票には審査基準日における内容を記載してください。 ※審査基準日とは 調査票提出日の直前の営業年度の終了日（財務諸表等の決算日）となります。 ・調査票に虚偽の記載をした場合、記入漏れや記入誤りがある場合などは、本課が実施する設計業務 委託等の指名に影響を及ぼすおそれがありますので、ご注意ください。 ⑪常勤職員数 ⑫年間平均実績高 ・消費税を含まない額を記入して下さい。 ・千円未満は四捨五入して、千円単位で入力してください。 ・金額が「0」の場合でも、空白にせず、「0」を入力して下さい。（記入漏れにご注意ください！） ・「測量」、「建築関係建設コンサルタント」、「土木関係建設コンサルタント」、「地質調査」、 「補償関係コンサルタント」の業務区分による業務内容は別表２によります。 ・「直前１年度分決算」の欄には、審査基準日において確定した決算を含む過去１年間の決算を記入 して下さい。 ・「直前２年度分決算」の欄には、直前１年度分決算の前の１年間の決算を記入して下さい。 ・年間実績高には、元請けだけではなく、ＪＶ・協力・下請けとして受注したものも含めて下さい。 （JVの場合は、出資比率等に応じた受注額を算入してください） ・「建築関係建設コンサルタント」の記入欄について、「全体(公共＋民間)」及び「公共のみ」の２つの 記入欄があるので、記入の際は間違えないようにして下さい。 ⑬自己資本額 ・千円未満は切り捨てて下さい。 備考欄に別企業名（設計事務所等名）を必ず記載して下さい。 して下さい。 は記載しないで下さい。 なお、別企業（設計事務所等）に常勤職員として所属している職員については、「⑱職員一覧表」の ・別表１に掲げる免許等を有する技術系職員数及び事務系職員の人数をそれぞれ該当する欄に記入 ・自社の常勤職員数のみ記載し、非常勤職員、友好・協力関係にある別企業（設計事務所等）の職員数 決算日 決算日 決算日 調査票提出日 直前２年度分決算 直前１年度分決算 ※損益計算表などの業務実績高が分かるものの写しを添付ください。（詳細は実態調査依頼通知を参照 ください）●株主資本 ・「株主資本」の欄には、払込済資本金に新株式申込証拠金、資本剰余金、利益剰余金、自己株式申込 証拠金を加え自己株式を減じた額を記載して下さい。 ・有限会社である場合においては、出資払込金、出資申込証拠金の額を記載して下さい。 ・組合である場合においては、組合の基本財産と組合員の払込資本金に利益剰余金を加えた額の合計 額を記載して下さい。 【個人（青色申告）の方】 確定申告控えにある貸借対照表から、 （ 事業主借 ＋ 元入金 ＋ 青色申告特別控除前の所得金額 ） － 事業主貸 で出た金額を個人事業者における「株式資本」として下さい。 その他、評価・換算差額等、新株予約権という概念が個人事業者の財務諸表にない 【個人（白色申告）の方】 確定申告書の控えから確認できないため、自己資本額は「０」となります。 ※ただし、白色申告の個人が青色申告にある貸借対照表のフォームを用いて 任意で貸借対照表を作成した場合は、それをもとに自己資本額をご記入下さい。 ●評価・換算差額等 ・「評価・換算差額等」の欄には、その他有価証券評価差額金、繰延ヘッジ損益、土地再評価差額金 があった場合には、その合計を記載して下さい。 ●新株予約権 ・「新株予約権」の欄には、新株予約権があった場合にはその額を記載して下さい。 ※法人及び個人（青色申告）の方は、確定申告の際に税務署へ提出した直前の１年分の貸借 対照表の写しの提出をお願いします。 ※個人（白色申告）の方は、貸借対照表を作成し提出をお願いします。 （青色申告にある貸借対照表のフォームを用いて作成したものでも可） ⑭設計競技等（過去３年間）の当選 ・県及び地方公共団体が実施した設計コンペ及び設計プロポーザルに当選している場合は、 過去３年間（平成２７年１０月１日～平成３０年９月３０日まで）の実績を記入してください。 ⑮～⑰過去3年間に行った主要業務の実績 ・⑮には公共発注分（国・県・市町村・公社等）、⑯には民間発注分の、構造系を除く主要な業務の実績 を、それぞれ記入してください。 ・⑰には公共・民間を問わず、構造系の主要な業務の実績を記入してください。 ・過去３年間（平成２７年１０月１日～平成３０年９月３０日まで）の実績を記入してください。 ⑱職員一覧表 ・職員の技術職か事務職の別、各保有免許、実務経験及びCPD取得状況に記入ください。 ・CPDは、過去１年間（平成２９年１０月１日～平成３０年９月３０日まで）の取得状況を記入ください。 ※CPD取得単位証明書（実績証明書）の写しを添付ください。（詳細は実態調査依頼通知を参照ください） ため、それぞれ「0」とし、そのまま「株式資本」の金額が「自己資本額 計」となります。
別表１
免許等の名称 有資格者 一級建築士 建築士法による一級建築士の免許を受けている者 構造設計一級建築士 一級建築士として５年以上構造設計の業務に従事した後、国土交通大 臣の登録を受けた登録講習機関が行う講習の課程を修了した者（新建 築士法の施行前においてもその実施が認められている講習（いわゆる 「みなし講習」）受講者を含む。） 設備設計一級建築士 一級建築士として５年以上設備設計の業務に従事した後、国土交通大 臣の登録を受けた登録講習機関が行う講習の課程を修了した者（新建 築士法の施行前においてもその実施が認められている講習（いわゆる 「みなし講習」）受講者を含む。） 二級建築士 建築士法による二級建築士の免許を受けている者 建築設備士 建築士法に基づく建築設備資格者を定める告示（昭和60年建設省告示第1526号）による建築設備士の登録を受けている者 建築積算士 公益社団法人日本建築積算協会が行う建築積算士試験に合格し、登録を受けている者 消防法（昭和23年法律第186号）による甲種消防設備士又は乙種消防 設備士の免状の交付を受けている者 その他別表２
業務区分 業務内容 測量 測量一般、地図の調整、航空測量 建築関係建設コンサルタント 建築一般、専門（意匠、構造、暖冷房、衛生、電気、建築積算、機械設 備積算、電気設備積算、工事監理（建築）、工事監理（電気）、工事監理 （機械）、調査、耐震診断、地区計画及び地域計画） 土木関係建設コンサルタント 土質及び基礎、鋼構造物及びコンクリート、河川・砂防及び海岸、電力 土木、道路、トンネル、施工計画・施工設備及び積算、建設環境、建設 機械、地質、造園、港湾及び空港、鉄道、電気・電子、農業土木、森林 土木、水産土木、都市計画及び地方計画、その他 地質調査 地質調査 補償コンサルタント 土地調査、土地評価、物件、機械工作物、営業・特殊補償、事業損失、 補償関連、総合補償部門、不動産鑑定標記について、下記により報告します。
（回答年月日）
長崎県土木部建築課長
あて
①
郵便番号
②
住所
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ③
商号又は名称
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ④
代表者氏名
⑤
事務所登録年月日
から
まで
事務所登録番号
事業形態
⑥
電話番号
⑦
メールアドレス
⑧
平成３１年度の県建築課・営繕課発注の
設計委託業務等への参加意思の有無
→無しの場合、２枚目以降の入力は必要ありません。
参加希望で電子入札ICカードの利用者登録の有無
→有りの場合は有効期限を、無しの場合は登録予定日を記入ください。
（※平成31年4月からの設計業務等の委託の電子入札の参加に必要となります。）
利用者登録の有無 有りの場合の有効期限 無しの場合の登録予定日有り
平成32年10月10日
平成３１年度用 委託設計事務所実態調査票
095-800-0000
850-0000
南島原市○○町
ﾏﾙﾏﾙｾｯｹｲｼﾞﾑｼｮ○○設計事務所
ﾏﾙﾏﾙ ﾏﾙﾏﾙ代表取締役 ○○ ○○
平成28年10月1日
作成者名：○○ ○○
事務所名：○○設計事務所
記
平成 ３０年 ２月 １０日
有り
平成33年9月30日
FAX番号
法人
abcdefgh@abcd.co.jp095-000-0000
999999
参加意思が 半角数字で入力して下さい。 半角カナで入力してください。 会社名に（株）（有）等が入っている場合は、 省略して入力して下さい。 例） （株）○○設計事務所 →ﾏﾙﾏﾙｾｯｹｲｼﾞﾑｼｮ フリガナは、氏名のみを半角カナで入力して、 姓と名の間は空けて下さい。 半角数字で入力して下さい。 半角数字で入力して下さい。 半角数字で入力して下さい。 平成３１年度の県設計委託業務等への 参加意思があるかどうかを選択ください。⑨
参加希望業務
構造 暖冷房 設備 衛生 設備 調査 ○ 選択 選択 選択 (注) ・入札参加に希望する業務に「○」を選択して下さい。⑩
営業年数
○○ 年 (注) ・事務所設立から平成３０年９月３０日に至るまでの営業年数を記入して下さい。ただし、１年未満の端数は切り捨てて下さい。 希望業務 ○ 希望 ○ 建築意匠 電気 設備 ○ 工事監理 （建築） 選択 耐震診断⑪ 常勤職員数 1 人 1 人 2 人 2 人 6 人 人 人 人 1 人 1 人 1 人 (注) ・常勤職員のみ計上して下さい。 ・同一の者が構造設計一級建築士、設備設計一級建築士、一級建築士及び二級建築士の資格を有する場合は上位の資格の欄に 人数を計上して下さい。（その他の資格は重複可） ・各分野の担当を兼務（例えば、建築と電気設備兼務）している場合には、いずれかの専門分野へ計上して下さい。 職員数の計上方法について 上の表は、以下の事務所の例で記入したものです。 常勤職員数 7人 氏名 ○○設計事務所の場合 非常勤職員数 3人 → 構造設計一級建築士と建築積算士にそれぞれ記入 （下位である一級建築士は計上しない） アルバイト数 2人 → 一級建築士と建築積算士に記入 → 二級建築士に記入 → 担当分野（建築）の「その他の技術者」に記入 （１名で計上する） → 二級建築士（建築）と建築設備士（電気）にそれぞれ記入 → 設備設計一級建築士（機械）と建築設備士（機械）にそれぞれ記入 事務系 Ｇ氏 → 事務系職員に記入 計 事務系 職員数 総職員数 分野 各分野の職員数 内 下記資格者数 内 その他の技術者数 人 一級建築士 二級建築士 建築積算士 技術系職員 人 建築設備士 1 7 電気設備 1 人 設備設計一級建築士 人 建築設備士 建築 4 人 構造設計一級建築士 1 機械設備 1 人 設備設計1一級建築士 保有資格 建築 Ａ氏 構造設計一級建築士、一級建築士 建築積算士 Ｂ氏 一級建築士、建築積算士 インテリアプランナー Ｃ氏 二級建築士 Ｄ氏 木造建築士、浄化槽設備士、 インテリアプランナー 税理士 電気設備 Ｅ氏 二級建築士、建築設備士、 第３種電気主任技術者 機械設備 Ｆ氏 設備設計一級建築士、建築設備士、 一級管工事施工管理技士 各分野の技術系職員数を 記入して下さい。 例） Ｃ氏とＥ氏が二級建築士 の資格を保有しており、Ｅ 氏は電気設備分野の職員 です。 このＥ氏の場合は、以下 のとおり計上してください。 ・建築の「内 下記資格者 数」の二級建築士に１名 ・電気の「内 下記資格者 数」の建築設備士に1名 ・「各分野の職員数」の電 気設備に１名 常勤職員のみを対象とするため、非常勤職員、アルバイト、他の設計 事務所との兼務者を含めないで下さい。 １人の人が上位・下位の関係にある資格を保有する場合、上位の資格のみ記入して下さい。 例） 一級建築士及び二級建築士の資格を保有する場合、一級建築士のみ考慮します。 建築分野担当者で、左記の資格を有しない人の数を記入します。 この場合はＤ氏のみ（1名で計上）です。
⑫
年間平均実績高
直前２年度分決算（千円） 直前１年度分決算（千円） 平成28
年10
月 から 平成29
年10
月 から 平成29
年9
月 まで 平成30
年9
月 まで0
（全体） （全体）123,389
（公共のみ） （公共のみ）22,264
0
0
0
0
123,389
⑬
自己資本額
※ 「自己資本額」と「資本金」は異なるので注意して下さい。
※ 株主資本、評価・換算差額等、新株予約権の欄に金額記入の際は、「平成３１年度用 委託設計事務所
実態調査票記入要領の⑬自己資本額」を必ず確認して下さい。
123,321
0
0
0
0
直前２ヶ年間の 年間平均実績高 業務区分 土木関係建設コンサルタント その他 地質調査 補償関係コンサルタント0
0
123,456
20,321
0
0
123,321
24,207
0
123,456
0
測量 建築関係建設コンサルタント 合計株主資本
16,435
（千円）評価・換算差額等
0
（千円）自己資本額 計
16,435
（千円）新株予約権
0
（千円） 単位は「千円」です。 小数点第１位を四捨五入して下さい。 例）123,455,789円→ 123,456（千円）小数点以下を切り捨て
て下さい。
例）16,435,790円 → 16,435（千円）
⑭ 設計競技等（過去３年間）の当選
(注) ・過去３年間とは、平成27年10月1日から平成30年9月30日の期間です。 ・共同企業体で当選した場合、「備考」の欄に各構成員を記入して下さい。 設計業務名 発注形態 発注者 備考 ○○庁舎設計の業務委託 設計プロポーザル ○○県 JV(○○設計事務所、○○設計事務所、○○設計事務所） ○○高校普通教室棟設計の業務委託 設計コンペ ○○県○○市 選択 選択 選択 選択⑮
過去3年間に行った主要業務の実績（構造系を除く）
(国・県・市町村・公社等の公共発注分）
受注 業務 受託金額 形態 内容 用途 (税込み） 主要構造 平成 階数 3 1 27 年 15,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 2 月 (千円) 主要構造 平成 階数 1 0 28 年 2,000 （ ○○○設計事務所 ） 延べ床面積(㎡) 5 月 (千円) 主要構造 平成 階数 2 0 29 年 1,000 （ ○○○設計事務所 ） 延べ床面積(㎡) 6 月 (千円) 主要構造 平成 階数 1 0 27 年 6,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 2 月 (千円) 主要構造 平成 階数 5 1 27 年 4,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 3 月 (千円) 主要構造 平成 階数 2 0 28 年 5,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 3 月 (千円) 主要構造 平成 階数 3 1 29 年 4,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 3 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) 1 ○○○工事設計業務 ●●県 ・単独 設計コンセプト 備考 （元請け等事務所名） 構造・階数・規模 完成(予定） No 業務名 発注者 施設の概要 RC造 ○○○○ ・新築設 計 事務所・庁舎 等 RC造 ○○○○ RC造 ○○○○ プロポー ザル 2,000.00 1,200.00 S造 ○○○○ ○○○賞 500.00 3 □□□工事設計業務 ●●市 ・協力 ・増築設 計 事務所・庁舎 等 500.00 4 ●●●工事設計業務 ●●町 ・単独 ・改修設 計 工場・倉庫等 2 △△△工事設計業務 ●●県 ・協力 ・新築設 計 事務所・庁舎 等 5 ▲▲▲工事設計業務 ●●公社 ・単独 ・改修設 計 事務所・庁舎 等 RC造 ○○○○ 4,500.00 2,000.00 6 ■■■工事設計業務 ●●公社 ・単独 ・解体設 計 事務所・庁舎 等 RC造 ○○○○ 1,200.00 選択 選択 選択 選択 7 ○○○工事監理業務 ●●県 ・単独 ・工事監 理 事務所・庁舎 等 RC造 9 選択 選択 選択 10 選択 選択 選択 選択 8 選択 協力会社として参画した場 合等は、元請け等の事務所 名を記入して下さい。 ル、受賞したものは備考設計コンペ・プロポーザ に記入して下さい。 新築・改修：延床面積 増築：増築面積 を記入して下さい。 監理業務についても 記入して下さい。 ・構造系（構造設計、耐震診断、耐震改修設計） については、⑰に記入して下さい。 ・ここの記載の業務で意匠と構造も自社で実施し た場合には、⑰にも重複して記入して下さい。 主要業務を１０件以内で記入して下さい。 （セル等をコピーして１１件以上記入しないで下さ⑯
過去3年間に行った主要業務の実績（構造系を除く）
(民間発注分）
受注 業務 受託金額 形態 内容 用途 (税込み） 主要構造 平成 階数 3 1 27 年 15,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 2 月 (千円) 主要構造 平成 階数 1 0 28 年 2,000 （ ○○○設計事務所 ） 延べ床面積(㎡) 5 月 (千円) 主要構造 平成 階数 2 0 29 年 1,000 （ ○○○設計事務所 ） 延べ床面積(㎡) 6 月 (千円) 主要構造 平成 階数 1 0 27 年 6,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 2 月 (千円) 主要構造 平成 階数 5 1 27 年 4,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 3 月 (千円) 主要構造 平成 階数 2 0 28 年 5,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 3 月 (千円) 主要構造 平成 階数 3 1 28 年 4,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 3 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) (注) ・受注形態の欄には、単独・ＪＶ又は協力（協力事務所として参画）のいずれかを選択して下さい。 ・受注形態のＪＶ・協力のいずれかを選択した場合は、発注者の下段（ ）に、元請け等の事務所名を記入して下さい。 ・階数は左欄に「地上階数」を、右欄に「地下階数」を記入して下さい。） ・設計コンペ、プロポーザル及び各自治体独自の賞（例えば、景観賞など）の採用・受賞作品はその旨、備考欄に明示して下さい。 ・平成27年10月1日から平成30年9月30日までの実績を記入してください。 1 ○○○工事設計業務 ●●社 ・単独 設計コンセプト 備考 （元請け等事務所名） 構造・階数・規模 完成(予定） No 業務名 発注者 施設の概要 RC造 ○○○○ ・新築設 計 事務所・庁舎 等 RC造 ○○○○ RC造 ○○○○ プロポーザ ル 2,000.00 1,200.00 S造 ○○○○ ○○○賞 500.00 3 □□□工事設計業務 ●●法人 ・協力 ・増築設 計 事務所・庁舎 等 500.00 4 ●●●工事設計業務 ●●● ・単独 ・改修設計 工場・倉庫等 2 △△△工事設計業務 ●●社 ・協力 ・新築設計 共同住宅・マンション等 5 ▲▲▲工事設計業務 ●●社 ・単独 ・改修設 計 事務所・庁舎 等 RC造 ○○○○ 4,500.00 2,000.00 6 ■■■工事設計業務 ●●社 ・単独 ・解体設計 事務所・庁舎等 RC造 ○○○○ 1,200.00 選択 選択 選択 選択 7 ○○○工事監理業務 ●●社 ・単独 ・工事監 理 事務所・庁舎 等 RC造 9 選択 選択 選択 10 選択 選択 選択 選択 8 選択 設計コンペ・プロポー ザル、受賞したものは備 考に記入して下さい。 新築・改修：延床面積 増築：増築面積 を記入して下さい。 監理業務について も記入して下さい。 ・構造系（構造設計、耐震診断、耐震改修設計）に ついては、⑰に記入して下さい。 ・ここに記載の業務で意匠も構造も自社で実施し 主要業務を１０件以内で記入して下さい。 （セル等をコピーして１１件以上記入しないで下さい。） 協力会社として参画した場 合等は、元請け等の事務所 名を記入して下さい。⑰
過去3年間に行った主要業務の実績（構造系） ※耐震診断等含む
(公共発注、民間発注問わず）
受注 業務 受託金額 形態 内容 用途 (税込み） 主要構造 平成 階数 4 0 28 年 2,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 3 月 (千円) 主要構造 平成 階数 4 0 27 年 2,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 3 月 (千円) 主要構造 平成 階数 4 0 27 年 5,000 （ ） 延べ床面積(㎡) 2 月 (千円) 主要構造 平成 階数 4 1 29 年 4,000 （ ○○○設計事務所 ） 延べ床面積(㎡) 9 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) 主要構造 平成 階数 年 （ ） 延べ床面積(㎡) 月 (千円) 件 ほか 1 ○○耐震診断業務 ●●県 ・単独 S造 RC造 RC造 選択 選択 選択 選択 選択 選択 3 ○○○耐震改修工事設計業務 ●●県 ・単独 耐震改修設計 学校 5 備考 ２棟 6,000.00 2 ○○優先度調査業務 ●●県 ・単独 耐震診断 学校 耐震診断 （元請け等事務所名） 構造・階数・規模 完成(予定） No 業務名 発注者 学校 RC造 施設の概要 業務概要 5,000.00 3,000.00 4 ●●●新築工事設計業務 ●● ・協力 構造設計 事務所・庁舎等 4,500.00 6 選択 選択 選択 選択 選択 選択 選択 選択 7 選択 選択 選択 選択 9 選択 選択 選択 10 選択 選択 選択 8 複数の建物の診断業務 ・階数：最大の階数 ・延べ床面積：合計 を記入し、備考欄に棟数 ・構造系（構造設計、耐震診断、耐震改修設計）に ついて、公共発注・民間発注問わず、記入してくだ さい。 ・ここに記載の業務で意匠も自社で実施した場合に 業務内容を ・構造設計 ・耐震診断 ・耐震改修設計 主要業務を１０件まで記入して下さい。 それ以上ある場合は、右下に件数のみ（ほか○○件）記入⑱ 職員一覧表 （その１） 種別 取得単位 所属（大学・学部・学科名） 役職・学年 ●●工事の設計業務 建築士会CPD 26 日本建築家協会CPD 建築施工管理CPD 30年 その他の建築CPD （意匠・構造 ） 2月（昭和58年2月7日 ） （ ） （ ） 年 建築設備士CPD 建築士会CPD 日本建築家協会CPD 建築施工管理CPD 41年 その他の建築CPD （ 経理 ） 3月（ ） （ ） （ ） 年 建築設備士CPD 建築士会CPD 日本建築家協会CPD 建築施工管理CPD 年 その他の建築CPD （ ） 月（ ） （ ） （ ） 年 建築設備士CPD 建築士会CPD 日本建築家協会CPD 建築施工管理CPD 年 その他の建築CPD （ ） 月（ ） （ ） （ ） 年 建築設備士CPD 建築士会CPD 日本建築家協会CPD 建築施工管理CPD 年 その他の建築CPD （ ） 月（ ） （ ） （ ） 年 建築設備士CPD 建築士会CPD 日本建築家協会CPD 建築施工管理CPD 年 その他の建築CPD （ ） 月（ ） （ ） （ ） 年 建築設備士CPD 建築士会CPD 日本建築家協会CPD 建築施工管理CPD 年 その他の建築CPD （ ） 月（ ） （ ） （ ） 年 建築設備士CPD (注) ・本表は、建築コンサルタント業務に従事している方を記載して下さい。 ・専門担当業務には、技術系は「意匠・構造・積算、電気、機械」、事務系は「経理・総務・営業」等を記入して下さい。 ・「法令による免許等」の欄には、業務に関し法律又は命令による免許又は技術若しくは技能の認定を受けたものを記入して下さい。（例：○○建築士） ・「実務経歴」の欄には、最近のものから記入し、建築コンサルタント業務に従事した職種及び地位を記入して下さい。 ・建築士法による建築士事務所登録上の管理建築士は、備考欄にその旨、記入して下さい。 ・CPDについては、H29.10.1～H30.9.30までに取得した単位数を記入して下さい。 ・同一講習で二種類以上の単位が付与される場合は、片方にのみ計上を行い重複計上は行わないで下さい。 選択 選択 選択 選択 選択 選択 実務 年数 CPD取得状況（注） 実務経歴 管理建築士 備考 （管理建築士の是 非） 13 31 技術 法令による免許等 (専門担当業務）生年月 技術 (取得年月日） 氏名 一級建築士 事務 ●● ●● 選択 昭和 事務 ●● ●● 昭和 選択 選択 選択 大学に所属している場合 ※任意 ●●大学●学部●学科 講師 ・開設者又は職員で、大学に教授・准教授・講師等又は学生として所属している方がいれば、所属及び役職・学年を記載してください（本項目の記載は任意です）。 H29/10/1～H30/9/30の期間に取得したCPDの実績を記入して下さい。 建築士会CPD・・・・・・・・・建築士会連合会CPDの取得状況 日本建築家協会CPD・・・日本建築家協会（JIA）CPDの取得状況 建築施工管理CPD・・・・・建設業振興基金CPDの取得状況 その他の建築CPD・・・・・建築CPD運営会議のCPDの取得状況 建築設備士CPD・・・・・建築設備士関係団体CPD協議会CPDの取得状況 ※同一講習で二種類以上の単位が付与される場合は、片方にのみ計上 を行い重複計上は行わないで下さい。 管理建築士については、備 考欄に記入して下さい。 「大学に所属している場合」のセ ルの記入は、任意です。 ページ数が足りない場合は、下の方に2ページ目以降 の記入欄を用意していますので、印刷範囲を広げてくだ さい。 ※なお、内部で集計をしているため、このシート内の行・ 列の「削除」「追加」は、行わないようお願いします。
