多良間村低炭素地域づくり事業化計画策定業務委託
公募型プロポーザル
様 式 集
この様式集は、以下の原則に従って使用してください。 ①必要なページを切り取って使用する。 ②情報量に公平を期すため、文字の大きさは原則として 10 ポ以上とする。 ③予め表などのサンプルが示されている場合、適宜、削除・追加して使用する。 ④企画提案書の斜体文字は、補助的に記載しているものなので、提出する時は削除する。 【構 成】 □ 表紙 □（様式１）参加申込書 □（様式２）質問書 ※ 企画提案の提出書類一式 □（様式８）参加辞退届 □多良間村返信用 ＜審査結果（不可）通知書＞ ＜プロポーザル選定結果通知書＞ ＜プロポーザル非選定結果通知書＞ □（様式３）企画提案書 ［提案１］～［提案８］ □（様式４）会社概要書 □（様式５）業務実績書 □（様式６）業務実施計画 □（様式７）業務実施体制 □（自由形式）業務見積書（様式１） 平成２６年 月 日 多良間村長 伊良皆光夫 殿 住 所 商 号 代表者氏名 ㊞ （共同企業体の場合はその旨記載すること）
「多良間村低炭素地域づくり事業化計画策定業務委託」
公募型プロポーザル参加申込書
「多良間村低炭素地域づくり事業化計画策定業務委託」公募型プロポーザルへ の参加を申し込みます。 なお、プロポーザル実施要項の参加資格要件をすべて満たすこと、及び企画提 案書等のすべての記載事項は、事実と相異ないことを誓約します。（様式２） 平成２６年 月 日 多良間村長 伊良皆光夫 殿
質 問 書
「多良間村低炭素地域づくり事業化計画策定業務委託」公募型プロポーザルに 関して、以下の事項について質問致します。 質問箇所 質問内容 ページ タイトル ※ページの欄には、「要項 p○」「仕様書 p○」のように記載してください。 ※郵送、FAX、電子メールのいずれかで提出してください。また、質問した場合は、必ず電話 にて、提出したことをお伝えください。 ※質問が無い場合は、質問書を提出する必要はありません。 【質問者】 会社名 質問者氏名 連絡先（電話番号） ＦＡＸ番号 【提出先】 多良間村総務財政課 照屋 〒901-0392 沖縄県宮古郡多良間村字仲筋 99-2 電話 0980-79-2011 FAX 0980-79-2120 電子メール teruken@miyako-ma.jp平成２６年 月 日 多良間村長 伊良皆光夫 殿 住 所 商 号 代表者氏名 ㊞ （共同企業体の場合はその旨記載すること）
提 出 書 類 一 式
「多良間村低炭素地域づくり事業化計画策定業務委託」公募型プロポーザルの 企画提案書等を一式、次ページ以降に示します。（様式３）
企 画 提 案 書
［提案１］ 本村の地域特性を把握するための調査項目、調査手法、調査する理由（計画への反映）等を 例えば下表のような形式でＡ４サイズ１枚に提案する。 調査項目 調査手法 調査する理由 自然的 特性 地勢 気象 社会的 特性 産業 土地利用［提案２］ 本村の住民等の意識意向を把握するために必要なアンケート対象、件数、調査項目を、例え ば下表のような形式でＡ４サイズ１枚に提案する。 アンケート 対象 サンプリング 方法 件数 発送・回収 方法 調査項目（概要）
［提案３］ 本村のエネルギー消費特性を、例えば下表のような形式で部門別・エネルギー種別にＡ４サ イズ１枚に提案する。 調査項目 調査手法 民生家庭 部門 電気 ガス 灯油 運輸部門 ガソリン 軽油
［提案４］ 本村の再生可能エネルギーの利用可能量の推計手法について、例えば下表のように再生可能 エネルギー種別にＡ４サイズ１枚に提案する。 調査項目 調査手法 太陽光発電 風力発電
［提案５］
環境省が提示する「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜初版＞（平成 24 年７月環
境省地球環境局）」を用いて、提案する事業化の再生可能エネルギー量を簡易推計し、その推 計結果を切り貼りなどしてＡ４サイズ５枚以内に記載する。
［提案６］
業務の目的や本村の地域特性、エネルギー消費特性、再生可能エネルギーの利用可能量の推 計等を踏まえ、本村が目指すべき事業化をＡ４サイズ２枚以内に提案する。
［提案７］
［提案８］
計画を推進するための方策について、推進体制のあり方や管理手法、関係者の役割などをＡ ４サイズ１枚に提案する。
（様式４）
会 社 概 要 書
会社名 所在地 代表者名 設立年月日 資本金（千円） 従業員数 有資格者 （業務内容） 注：共同企業体を構成する場合は、代表者、構成員の会社概要をそれぞれ提出すること。（様式５）
業 務 実 績 書
※１ 記載する実績は、最大２件までとします。 ２ 再委託された業務（下請け業務）は対象外とします。 ３ Ａ４サイズ 1 枚にまとめてください。 【実績その１】 業 務 名： 履行期間 発注機関： ［業務概要及び技術的特徴］ ［本業務に活かされるポイント］ 【実績その２】 業 務 名： 履行期間 発注機関： ［業務概要及び技術的特徴］ ［本業務に活かされるポイント］（様式６）
業 務 実 施 計 画
※１ 策定委員会の回数を設定してください。 ２ 議事内容（案）も策定委員会の回数分だけ記載してください。 ３ 調査項目の調査期間は矢印等で図示してください。 ４ Ａ４サイズ 1 枚にまとめてください。 ［事業スケジュール（案）］ 調査項目 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月 地域特性の把握 住民等の意識調査 エネルギー消費特性の把握 再生可能エネルギーの利用可能量の推計 再生可能エネルギー事業化の検討・候補 地の選定 事業効果の評価 計画の推進方法の検討 計画書の取りまとめ・計画策定 策定委員会（開催日に印を付ける） ［策定委員会の議事内容（案）］ 会 議 開催 年月 主な議事内容（案） 第 1 回 委員会 第２回 委員会（様式７）
業 務 実 施 体 制
「多良間村低炭素地域づくり事業化計画策定業務委託」の実施体制については、次の とおりです。 予定技術者名 所属・役職 保有資格 担当する分担業務の内容 管理技術者 照査技術者 － － － － 担当技術者 1) 2) 3) 注：所属・役職については、企画提案書の提出者以外の企業等に所属する場合は、企業名等も記載す ること。（自由形式）
業 務 見 積 書
「多良間村低炭素地域づくり事業化計画策定業務委託」の業務見積書については、自 由形式で作成して提出してください。 その際、調査項目ごとの人日数（リンク）を明確にするとともに、経費の根拠を添付 してください。（様式８） 多良間村長 伊良皆光夫 殿 平成２６年 月 日 住 所 商 号 代表者氏名 ㊞ （共同企業体の場合はその旨記載すること）
参 加 辞 退 届
「多良間村低炭素地域づくり事業化計画策定業務委託」公募型プロポーザルへの参 加を申し込みましたが、都合により参加を辞退します。＜審査結果（不可）通知書＞ 多総財第 号 平成２６年 月 日 様 多良間村長 伊良皆光夫
プロポーザル参加資格審査結果通知書
時下ますますご清祥のこととお慶び申し上げます。 日頃より、当村の環境エネルギー行政にご理解とご協力を賜り、厚くお礼申し上げ ます。 さて、先般、参加申込みいただきました「多良間村低炭素地域づくり事業化計画策 定業務委託」に係る公募型プロポーザル参加資格につきまして、審査の結果、参加資格 を有しないと認められたのでお知らせいたします。 記 （参加資格がないと認めた理由） 問合せ先 〒906-0602 沖縄県宮古郡多良間村字仲筋 99-2 多良間村総務財政課 照屋 電話 0980-79-2011 FAX 0980-79-2120 電子メール teruken@miyako-ma.jp＜プロポーザル選定結果通知書＞ 多総財第 号 平成２６年 月 日 様 多良間村長 伊良皆光夫
プロポーザル選定結果通知書
このたび実施いたしました「多良間村低炭素地域づくり事業化計画策定業務委託」 に係る公募型プロポーザルにおいて、各参加事業者から提出された提案書等を厳正に審 査した結果、御社の提案が総合的に最も高い評価でした。 つきましては、「多良間村低炭素地域づくり事業化計画策定業務委託」に係る最終受 託候補者として決定したので通知します。 問合せ先 〒906-0602 沖縄県宮古郡多良間村字仲筋 99-2 多良間村総務財政課 照屋 電話 0980-79-2011 FAX 0980-79-2120 電子メール teruken@miyako-ma.jp＜プロポーザル非選定結果通知書＞ 多総財第 号 平成２６年 月 日 様 多良間村長 伊良皆光夫
