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【医療保険】訪問看護療養費の請求について
（国民健康保険及び後期高齢者医療）
目 次 １ 請求書類の各種様式および作成について ………11 ２ 訪問看護療養費明細書の記載上の注意点について ………13 ３ 東日本大震災に係る一部負担金免除明細書の記載方法について ………16 ４ 国民健康保険 訪問看護療養費請求書の記載方法について ………17 ５ 後期高齢者 訪問看護療養費請求書の記載方法について ………19 ６ 訪問看護療養費総括表の記載方法について ………11 ７ 総括表、請求書及び明細書の編綴方法について ………14岩手県国民健康保険団体連合会
１ 請求書類の各種様式および作成について （１）訪問看護療養費明細書（様式第四） ・訪問看護療養費明細書（様式第四）（以下、明細書）は、国民健康保険（以下、国保） と後期高齢者医療（以下、後期高齢）共通様式です。基本的に、利用者 1 人につき 1 枚作成します。月の途中において保険者番号に変更があった場合、給付割合の変更があ った場合は、保険者番号ごとに、それぞれ別の明細書を作成します。 ・様式については、国の告示で示されたものを使用してください。電子計算機の場合は、 欄の名称を簡略化して記載しても差し支えありません。 ・記載方法については、３ページをご覧ください。 （２）訪問看護療養費請求書（様式第二、様式第三） ・請求書は「国民健康保険用（様式第二）」と「後期高齢者医療（様式第三）」の二種類 あり、保険者や市町村別に、（１）訪問看護療養費明細書の件数や金額等を集計する用 紙です。 ・国保の請求書は保険者別に１枚ずつ、後期高齢の請求書は、後期高齢者医療保険者番号 （後期高齢者医療の各市町村の番号）別に 1 枚ずつ、いずれも黄色の紙で作成します。 ・記載方法については、国保用は７ページ、後期高齢用は９ページをご覧ください。 （３）訪問看護療養費総括表 ・総括表は、国保、後期高齢それぞれの当月請求の件数や金額等を総計する用紙です。１ 回の請求につき国保、後期高齢それぞれに１枚を添付します。 ・記載方法については、11 ページをご覧ください。 （４）編綴方法について ・国保、後期高齢ごとに最上部に総括表を添付して、その下に保険者単位に取りまとめた 請求書と明細書を編綴してください。 ・請求書と明細書は、保険者単位に左上部をホッチキスまたは綴りひも等で綴じてくだ さい。異なる月の明細書（月遅れ分、返戻後の再請求分）がある場合も、当月分と合わ せて１枚の請求書の下にまとめてください。クリップ留めは、他の保険者への請求と混 合する恐れがありますので、ご遠慮願います。 ・詳細については、14 ページをご覧ください。 （５）返戻依頼、取り下げ方法について ・当月提出の明細書について、事務返戻扱いとして支払前の返戻（当月返戻）を希望され る場合は、所定の返戻依頼様式に必要事項を記入の上、当月の２０日頃までに御依頼願 います。なお、事故防止のため、電話等による口頭の返戻依頼はご遠慮いただいてお りますので、必ず所定の様式で御依頼ください。
・返戻依頼様式は、岩手県国保連合会のホームページからダウンロードしてください。 （トップページ→医療機関・柔整施術所の皆様へ→関係様式ダウンロード→「診療（調 剤）報酬明細書取下げ依頼書(当月提出分及び県外保険者分)」様式） ・当月提出以前の明細書の返戻依頼につきましては、直接保険者へ御相談願います。（国 保の場合は該当市町村及び各国保組合へ、後期高齢の場合は後期高齢者医療広域連合へ 御相談ください。） （６）返戻となった（取り下げした）明細書の再請求方法について ・保険者や本会から返戻となった明細書で、再請求が必要な場合につきましては、返戻付 せんの内容を確認の上、整備して次月以降の請求に含めて再請求してください。 ・再請求の際は、原則として新しく明細書を作成せず、返戻となった明細書を黒若しく は青色のインク又はボールペン等で訂正し、返戻付せんを後ろに添付してください。 やむを得ず新しく明細書を作成した場合は、訂正前の古い明細書の添付は不要ですが、 返戻付せんは明細書の後ろに添付してください。 （７）請求書類提出先 〒020-0025 盛岡市大沢川原三丁目７番３０号 岩手県国民健康保険団体連合会 審査課訪問看護療養費担当 （８）問い合わせ先 ・【医療保険】訪問看護療養費明細書、請求書、総括表の記載方法について →国保連合会 訪問看護療養費担当 電話番号 019-623-0952 ＦＡＸ 019-623-4340 （９）その他 ・保険者が被用者保険（全国保険協会岩手支部（協会けんぽ）等）の明細書、及び生活保 護に係る明細書の提出先は、社会保険診療報酬支払基金となりますのでご注意願います。 ～10日 明細書提出 ～20日 国保連に依頼 返戻可 翌月10日～ 保険者に取り 下げ依頼
２ 訪問看護療養費明細書の記載上の注意点について ※明細書各欄の記載方法につきましては、厚生労働省の示した記載要領に則って記載願 います。 ※本文中の①から⑭の表記箇所は、５ページを参照してください。 ①指定訪問看護の行われた年月を記載してください。 ②岩手県の県番号「０３」を記載してください。 ③貴ステーションの７桁のコード番号を記載してください。（例：01.9012.3） ④「保険種別、単併区分、本家区分、給付割合」欄には、下記の例を参考に該当箇所に丸 印を付けてください。 国保一般の場合 退職の場合 後期高齢の場合 ①国保一般で７割の場合。 給付割合 ※本家区分は、世帯主は「２.本人」、それ以外は 「６.家族」に○を付けてください。 10 9 8 7（ ） ②70歳以上、国保一般または低所得で８割の場合。 給付割合 (特例による１割負担の者を含む） 10 9 8 7（ ） ③70歳以上国保、上位所得で７割の場合。 給付割合 10 9 8 7（ ） ④国保の未就学児で８割の場合。 給付割合 10 9 8 7（ ） 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 2 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高齢一 0 高齢７ 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 2 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高齢一 0 高齢７ 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 2 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高齢一 0 高齢７ 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 2 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高齢一 0 高齢７ ①退職者本人で７割の場合。 給付割合 10 9 8 7（ ） ②退職者家族で７割の場合。 給付割合 10 9 8 7（ ） 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 2 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高齢一 0 高齢７ 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 2 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高齢一 0 高齢７ ①後期高齢者で９割の場合。 給付割合 10 9 8 7（ ） ②後期高齢者で７割の場合。 給付割合 10 9 8 7（ ） 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 2 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高齢一 0 高齢７ 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 2 本 人 4 六 歳 6 家 族 8 高齢一 0 高齢７
⑤保険者番号は、右詰めで記載してください。（15 ページの保険者一覧参照） ⑥国民健康保険被保険者証、退職医療被保険者証等の記号・番号を記載してください。 ・後期高齢者医療の被保険者番号は、番号のみ８桁です。 ⑦特定医療費（指定難病）等で医療費助成がある場合は、公費負担者番号・受給者番号を 記載してください。なお、給付割合欄につきましては、法定給付どおりの記載をお願 いいたします。 （例:特定医療費（指定難病）併用レセプトにおいて、国保 70 歳未満の方の場合、自己 負担割合が２割でも「８」に○は付けず、法定給付どおり「７」に〇を付してくださ い。） ⑧療養を受けた方の氏名・性別及び生年月日を記載してください。 ⑨訪問した住所を、都道府県名から記載してください。なお、集合住宅等の場合は部屋番 号までを記載してください。 ⑩法別 51、52、54 公費の支払いがある場合は、公費受給者証記載の適用区分に応じて特 記を記載してください。（16 ページ参照）また、70 歳未満の国保の被保険者で限度額認 定証等の提示があった場合は、所得区分に応じて特記を記載してください。（16 ページ 参照） ⑪合計金額を記載してください。 ⑫高額療養費が現物給付された場合に一部負担金の額を記載してください。 ⑬第１公費に係る合計金額を記載してください。ただし、金額が保険に係るものと同じ場 合は省略しても差し支えありません。 ⑭第１公費に係る一部負担金額を記載してください。 ⑮70 歳以上の方で低所得の区分が記載された限度額適用・標準負担額減額認定証または 特定医療費（指定難病）受給者証、特定疾患医療受給者証または小児慢性特定疾患医療 受診券等が提示された場合は、高額療養費が現物給付された場合に限り、備考欄に「低 所得Ⅰ」・「低所得Ⅱ」の記載をしてください。
①
②
③
④
⑦
⑤
⑧
⑨
⑥
⑩
⑪
⑫
⑬
⑭
⑮
ターミナルケア療養費（20,000 円）を算定した場 合は、「死亡の状況」欄に記載が必要となります。 情報提供療養費（1,500 円）を算定した場合は、「提 供した情報の概要」及び「情報提供先の市町村の名称」 欄に記載が必要となります。３ 東日本大震災に係る一部負担金免除明細書の記載方法について ①明細書右上余白に「災１」と朱書きしてください。 ②公費負担医療の受給者証をお持ちの場合でも、医療保険に係る一部負担金の支払いが免 除されていますので、公費負担医療の対象になりません。このため、本来、医療保険と 公費負担医療の併用明細書として請求するものであっても、公費負担者番号及び公費受 給者番号を記載することなく、医療保険単独明細書として請求してください。 ③負担金額欄に「免除」と黒字で記載してください。 6 平成 年 月分 訪 問 給 付 公費負担者 番 号 ② 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 ・ ・ 生 1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害 特記事項 訪問日 1 他① 1 2 3 4 5 6 7 2 他② 8 9 10 11 12 13 14 3 従 15 16 17 18 19 20 21 4 特地 22 23 24 26 26 27 28 5 介 29 30 31 6 支援 7 同一日 保 険 円 ※高額療養費 ① ② 備考 1.この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 2.※印の欄は、記入しないこと。 様 式 第 四 保 険 者 番 号 10 9 8 7（ ） ○ 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書都道府県番号 訪問看護ステーショ ンコード 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 公費負担医療 受給者番号② 2 本 人 4 六 歳 3 家 族 8 高齢一 0 高齢７ 公費負担者 公費負担医療 番 号 ① 受給者番号① 被 保 険 者 証 ・ 補 保 険 者 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 合 計 請 求 円 ※ 決 定 円 氏 名 特 記 訪問看護 ステー ションの 住所地及 び名称 訪問した 住所 職業上の理由 ※公費負担金額 円 負担金額 免除 備 考 円 ※ 円 円 ※公費負担金額 円 円 ※ 円 円 災１
記載例
朱書きで「災１」と記載して ください。 黒字で「免除」と記載してください。 公費負担医療の対象となりませんので、 「１単独」としてください。①
②
③
４ 国民健康保険 訪問看護療養費請求書の記載方法について ※本文中の①から⑦の表記箇所は８ページを参照してください。 ①指定訪問看護が行われた年月を記載してください。再請求の明細書等、当該訪問月以外 の明細書が請求書中に入っていても当該訪問月を記載してください。（例：５月訪問分 の請求書の下に、返戻となった３月訪問分の明細書を入れた際も、請求書の訪問月は「５ 月」となります。） ②訪問看護ステーションの７桁のコード番号を記載してください。（例：01.9012.3） ③６桁の保険者番号と保険者名を記載してください。（17 ページの保険者一覧参照） ④請求書を提出する提出年月日を記載してください。 ⑤貴ステーションの所在地及び名称、指定訪問看護事業者等の氏名を記載し、本会に届出 している印鑑を押印してください。 ⑥請求区分毎に、件数、日数、金額、負担金額の合計を記載してください。負担金額（患 者負担金）については、請求書の下にホッチキス等で綴じられている各明細書の、負担 金額が表示されている分のみ合計して記載してください。 ⑦公費負担医療に係る請求がある場合は、再掲欄に公費分明細書の件数、日数、金額、負 担金額の合計を再掲してください。負担金額（患者負担金）については、請求書の下に ホッチキス等で綴じられている公費併用明細書の、公費分患者負担金額を合計して記載 してください。
種別 0 3 6 下記のとおり請求する。 印 国民健康保険 00 03 01 02 67 03 金 額 負担金額 （患者負担金） 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 氏 名 基本利用料 金 額 負担金額 （患者負担金） 長期高額件 数（再掲） 日 数 自 立 支 援 医 療 ２１ 感染症法第３７条の２ １０ 保険者 番号 国 民 健 康 保 険 一 般 被 保 険 者 退 職 者 ７割 70歳以上 70 本 人 6歳未満 ７割 被扶養者 一般被保険者 6歳未満 ８割 ７割 平成 年 月分 訪問看護療養費請求書 県番号 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 所 在 地 、 名 称 及 び 電 話 番 号 区 分 件 数 保険者 殿 平成 年 月 日 ス テ ー シ ョ ン コ ー ド 国 民 健 康 保 険 返戻（この欄は 記入しないでく ださい） 一 般 被 保 険 者 請 求 （ 再 掲 ） 退 職 者 特 定 疾 患 ５１ 区 分 件 数 日 数 請 求 ７割 ８割 一般・ 低所得 難 病 医 療 ５４
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
５ 後期高齢者 訪問看護療養費請求書の記載方法について ※本文中の①から⑦の表記箇所は 10 ページを参照してください。 ①指定訪問看護が行われた年月を記載してください。再請求の明細書等、当該訪問月以外 の明細書が請求書中に入っていても当該訪問月を記載してください。（例：５月訪問分 の請求書の下に、返戻となった３月訪問分の明細書を入れた際も、請求書の訪問月は「５ 月」となります。） ②訪問看護ステーションの７桁のコード番号を記載してください。（例：01.9012.3） ③「３９」を含めた８桁の保険者番号（市町村毎の代表番号）及び市町村名を記載してく ださい。（17 ページの保険者一覧参照） ④請求書を提出する提出年月日を記載してください。 ⑤訪問看護ステーションの所在地及び名称、指定訪問看護事業者等の氏名を記載し、本会 にお届けいただいている印鑑を押印してください。 ⑥請求区分毎に、件数、日数、金額、負担金額の合計を記載してください。負担金額（患 者負担金）については、請求書の下にホッチキス等で綴じられている各明細書の、負担 金額が表示されている分のみ合計して記載してください。 ⑦公費負担医療に係る請求がある場合は、再掲欄に公費分明細書の件数、日数、金額、負 担金額の合計を再掲してください。負担金額（患者負担金）については、請求書の下に ホッチキス等で綴じられている公費併用明細書の、公費分患者負担金額を合計して記載 してください。
種別 0 3 6 3 9 下記のとおり請求する。 印 後期高齢者医療 件 数 日 数 ス テ ー シ ョ ン 長期高額件 数（再掲） 金 額 負担金額 (患者負担金） 指 定 訪 問 看 護 事 業 者 氏 名 後期高齢者 医療 平成 年 月分 後期高齢者医療訪問看護療養費請求書 県番号 訪 問 看 護 ス テ ー シ ョ ン の 所 在 地 、 名 称 及 び 電 話 番 号 区 分 件 数 市町村 殿 平成 年 月 日 コ ー ド 後期高齢者医療 保険者 番号 ９割 ７割 区 分 請 求 39 自 立 支 援 医 療 ２１ 返戻（この欄は 記入しないでく ださい） 特 定 疾 患 ５１ ７割 ９割 請 求 （ 再 掲 ） 感染症法第３７条の２ １０ 日 数 金 額 負担金額 (患者負担金） 基本利用料 難 病 医 療 ５４
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
６ 訪問看護療養費総括表の記載方法について ※本文中の①から⑦の表記箇所については、国保分は 12 ページ、後期分は 13 ページを参 照してください。 ①訪問年月を記載してください。 ②訪問看護ステーションの７桁のコード番号を記載してください。（例：01.9012.3） ③訪問看護ステーションの所在地及び名称、指定訪問看護事業者等の氏名、電話番号を記 載してください。 ④今月提出の明細書の件数、日数、請求金額の合計を、請求区分、県内、県外ごとに集計 して記載してください。 ⑤上記④の合計を記載してください。 ⑥請求先となる県内市町村名、国保組合名を〇で囲んでください。県外保険者分について は、該当都道府県名を記入し、請求書冊数を記載してください。 ⑦県内及び県外保険者の請求書冊数を、それぞれ記載してください。
件数 日数 点 数 件数 日数 70 入 外 入 外 入 外 入 外 入 00 外 44 33 入 外 青森 冊 千葉 冊 入 宮城 冊 東京 冊 外 秋田 冊 愛知 冊 入 山形 冊 冊 67 外 福島 冊 冊 44 栃木 冊 冊 33 冊 冊 （注２）訪問看護ステーションについては、点数欄を金額に読みかえること。 医 科 歯 科 調 剤 訪問看護ステーション 遠 野 一 関 矢 巾 医療機関 コ ー ド 田野畑 普 代 花 巻 宮 古 雫 石 葛 巻 請 求 先 名 （県内） 盛 岡 奥 州 山 田 岩 泉 岩 手 大船渡 大 槌 八幡平 洋 野 野 田 県 内 県 外 軽 米 高 田 久 慈 北 上 区 分 点 数 平成 年 月分診療報酬請求総括票 様式第2号 保険医療機関の所在地及び名称 退 職 者 在 宅 末 期 医 療 総 合 診 療 料 計 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 在 宅 末 期 医 療 総 合 診 療 料 6 歳 未 満 7割 8割 退 職 本 人 7割 被 扶 養 者 一般・ 低所得 7割 7割 8割 開 設 者 氏 名 電 話 番 号 歳 以 上 一 般 被 保 険 者 国 民 健 康 保 険 一 般 被 保 険 者 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 計 割 （注１）件数・日数・点数欄は、請求書の合計を記入のこと。 県 外 冊 冊 請求冊数 県 内 6 歳 未 満 合 計 紫 波 西和賀 請 求 先 名 （県外） 住 田 医師国保 九 戸 一 戸 平 泉 金ケ崎 滝 沢 釜 石 二 戸
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
入 外 入 39 外 44 33 青森 冊 宮城 冊 秋田 冊 山形 冊 福島 冊 栃木 冊 冊 冊 冊 冊 冊 冊 冊 冊 医療機関コード 請 求 冊 数 冊 冊 冊 冊 八幡平 奥 州 金ケ崎 滝 沢 請 求 先 名（ 県 外 ） 県 外 冊 県 内 冊 普 代 請 求 先 名（ 県 内 ） 一 関 冊 洋 野 野 田 宮 古 大船渡 冊 一 戸 北 上 遠 野 紫 波 二 戸 電 話 番 号 県 外 区 分 冊 九 戸 盛 岡 東京 冊 高 田 冊 千葉 冊 愛知 冊 軽 米 様式第2号 調 剤 医 科 開 設 者 氏 名 平 泉 住 田 大 槌 山 田 矢 巾 西和賀 （注２）訪問看護ステーションについては、点数欄を金額に読みかえること。 冊 冊 冊 釜 石 田野畑 （注１）件数・日数・点数欄は、請求書の合計を記入のこと。 合 計 雫 石 葛 巻 岩 手 花 巻 久 慈 岩 泉 後 期 高 齢 者 医 療 後 期 高 齢 9割 7割 在 宅 時 医 学 総 合 管 理 料 在 宅 末 期 医 療 総 合 診 療 料 点 数 県 内 訪問看護ステーション 平成 年 月分診療報酬請求総括票 件数 日数 点 数 件数 歯 科 日数 保険医療機関の所在地及び名称
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
７ 総括表、請求書及び明細書の編綴方法について ※国保、後期それぞれで以下の①～②の作業を行います。 （１）国保分 ①請求書と明細書は、保険者毎に取りまとめ、左上部をホッチキス等で綴じてください。 ②保険者毎の束となった請求書の最上部に総括表を添付し、クリップ留め、または輪ゴム でまとめてください。 国 民 健 康 保 険 一 般 被 保 険 者 70 70 歳以上 一般・ 低所得 ７割 00 一般被保険者 ７割 03 6 歳未満 ８割 退 職 者 01 本 人 ７割 02 被扶養者 ７割 67 03 6 歳未満 ８割 明細書は、請求書の区分の記載 順に綴ります。 月遅れ分、災害分、公費併用分レセプトがあ る際は、請求書のすぐ下に綴ってください。 ホッチキス、または綴り紐で 左上を綴じてください。 公費併用分 災害分 月遅れ分 70 歳以上 8 割 ○○市国保請求書 70 歳以上 7 割 未就学児 8 割 一般 7 割 退職 本人 退職 被扶養者 退職 未就学児 ○○市国保請求書 総括表 □□町国保請求書 △国保組合請求書 クリップ留め、または輪ゴム でまとめてください。
（２）後期高齢分 ①請求書と明細書は、保険者毎に取りまとめ、左上部をホッチキス等で綴じてください。 後期高齢者医療 ９割 39 ７割 ②保険者毎の束となった請求書の最上部に総括表を添付し、クリップ留め、または輪ゴム でまとめてください。 公費併用分 災害分 月遅れ分 後期○○市請求書 後期 9 割 後期 7 割 月遅れ分、災害分、公費併用分レセプトがあ る際は、請求書のすぐ下に綴ってください。 ホッチキス、または綴り紐で 左上を綴じてください。 後期☆☆町請求書 後期□□市請求書 後期○○市請求書 総括表 クリップ留め、または輪ゴム でまとめてください。 明細書は、請求書の区分の記載 順に綴ります。
「特記」欄について （「訪問看護療養費請求書等の記載要領について」より抜粋） コード 略称 内 容 17 上位 70歳以上で「標準報酬月額28万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療に あっては課税所得145万円以上）の世帯」の適用区分（Ⅳ）の記載のある難病 の患者に対する医療等に関する法律に基づく医療受給者証（以下「特定医療費 受給者証」という。）又は特定疾患医療受給者証が提示された場合 18 一般 70歳以上で「標準報酬月額26万円以上（国民健康保険及び後期高齢者医療に あっては課税所得145万円未満）の世帯」の適用区分（Ⅲ）の記載のある特定 医療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合 19 低所 70歳以上で「低所得者の世帯」の適用区分（Ⅰ又はⅡ）の記載のある特定医 療費受給者証又は特定疾患医療受給者証が提示された場合 26 区ア 70歳未満で以下のいずれかに該当する場合 ① 「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧 ただし書き所得901万円超）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が （ア））が提示された場合 ② 「標準報酬月額83万円以上（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧 ただし書き所得901万円超）の世帯」の適用区分（ア）の記載のある特定医療 費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示 された場合 27 区イ 70歳未満で以下のいずれかに該当する場合 ① 「標準報酬月額53万～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、 旧ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適 用区分が（イ））が提示された場合 ② 「標準報酬月額53～79万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧 ただし書き所得600万円超～901万円以下）の世帯」の適用区分（イ）の記載の ある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受 給者証が提示された場合 28 区ウ 70歳未満で以下のいずれかに該当する場合 ① 「標準報酬月額28万～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、 旧ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適 用区分が（ウ））が提示された場合 ② 「標準報酬月額28～50万円（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧 ただし書き所得210万円超～600万円以下）の世帯」の適用区分（ウ）の記載の ある特定医療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受 給者証が提示された場合 29 区エ 70歳未満で以下のいずれかに該当する場合 ① 「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧 ただし書き所得210万円以下）の世帯」の限度額適用認定証（適用区分が （エ））が提示された場合 ② 「標準報酬月額26万円以下（国民健康保険及び退職者医療にあっては、旧 ただし書き所得210万円以下）の世帯」の適用区分（エ）の記載のある特定医 療費受給者証、特定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提 示された場合 30 区オ 70歳未満で以下のいずれかに該当する場合 ① 「低所得の世帯」の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認 定証（適用区分が（オ））が提示された場合 ② 「低所得の世帯」の適用区分（オ）の記載のある特定医療費受給者証、特 定疾患医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証が提示された場合
保険者番号一覧 国民健康保険 後期高齢者医療 盛岡市 030015 39032016 宮古市 030023 39032024 大船渡市 030031 39032032 奥州市 030049 39032156 花巻市 030056 39032057 北上市 030064 39032065 久慈市 030072 39032073 遠野市 030080 39032081 一関市 030098 39032099 陸前高田市 030106 39032107 釜石市 030114 39032115 二戸市 030130 39032131 八幡平市 030148 39032149 滝沢市 030155 39032164 雫石町 030510 39033014 葛巻町 030528 39033022 岩手町 030536 39033030 紫波町 030585 39033212 矢巾町 030593 39033220 西和賀町 030650 39033667 金ケ崎町 030684 39033816 平泉町 030734 39034020 住田町 030809 39034418 大槌町 030825 39034616 山田町 030858 39034822 岩泉町 030866 39034830 田野畑村 030874 39034848 普代村 030882 39034855 軽米町 030916 39035019 洋野町 030924 39035076 野田村 030932 39035035 九戸村 030965 39035068 一戸町 030999 39035241 岩手県医師国保組合 033019 全国土木建築国保組合 133033 中央建設国保組合 133264 全国建設工事業国保組合 133298
参考資料
「特記」欄、
「備考」欄及び「負担金額」欄の記載について
※ 記載誤り、記載不備が多いものを取り上げています。明細書各欄の記載方法につきまして は、厚生労働省の示した記載要領に則って記載願います。 事例１ 国保（７０歳未満）の「特記」欄の記載について 以下の場合の記載にご注意願います。 パターン 「特記」欄への記載 備考 ①高額長期疾病に係る特定疾病療養受 給者証（マル長）を提出した患者の 負担額が、受給者証記載の患者負担 額を超えた場合 02 長 受給者証記載の患者負担額を 超えない場合は、記載不要 ①難病の患者に対する医療等に関する 法律（公費５４）に基づく医療受給 者証の提示があった場合 ②特定疾患医療受給者証（公費５１） の提示があった場合 ③小児慢性特定疾病医療受給者証（公 費５２）の提示があった場合 ④市町村（保険者）発行の限度額適用 認定証が提示された場合 受給者証の適用区分に応じて、 以下のとおり記載します。 （ア）＝26 区ア （イ）＝27 区イ （ウ）＝28 区ウ （エ）＝29 区エ （オ）＝30 区オ 高額療養費の現物給付や、金 額の大小に関わらず、受給者 証の適用区分の記載が必要 【記載例】 6 平成28年4月分 ０１．９０１２．３ 訪問 ３ Ｘ 給付 公費負担者 番 号 ② 国保 太郎 岩手県盛岡市大沢川原三丁目７－３０ 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平30・ＸＸ・ＸＸ生 国保連合会訪問看護ステーション 岩手県盛岡市～ 1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害 019-623-0952 特記事項 訪問日 1 他① 1 2 3 4 5 6 7 2 他② 8 9 10 11 12 13 14 3 従 15 16 17 18 19 20 21 4 特地 22 23 24 26 26 27 28 5 介 29 30 31 6 支援 7 同一日 保 険 円 ※高額療養費 ① ② 備考 1.この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 2.※印の欄は、記入しないこと。 様 式 第 四 保 険 者 番 号 Ｘ 10 9 8 7（ ） ○ 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書都道府県番号 訪問看護ステーショ ンコード 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 ０３ Ｘ Ｘ ０ ＸＸＸＸ-ＹＹＹＹＹ 公費負担医療 受給者番号② 2 本 人 4 六 歳 3 家 族 8 高齢一 0 高齢７ 公費負担者 公費負担医療 番 号 ① 受給者番号① 被 保 険 者 証 ・ 補 保 険 者 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 合 計 請 求 円 １０，０００ ※ 決 定 円 氏 名 特 記 訪問看護 ステー ションの 住所地及 び名称 26区ア 訪問した 住所 職業上の理由 ※公費負担金額 円 負担金額 備 考 円 ※ 円 円 ※公費負担金額 円 円 ※ 円 円 70 歳未満の方の場合、「備考」欄は、原 則空欄となります。事例２ 国保（７０歳以上）及び後期高齢者の、「特記」欄の記載について 以下の場合の記載にご注意願います。 パターン 「特記」欄への記載 備考 ①高額長期疾病に係る特定疾病療養受 給者証を提出又は後期高齢者医療特 定疾病療養受領証を提示（マル長） した患者の負担額が、受給者証記載 の患者負担額を超えた場合 02 長 受給者証記載の患者負担額を 超えない場合は、記載不要 ①難病の患者に対する医療等に関する 法律（公費５４）に基づく医療受給 者証の提示があった場合 ②特定疾患医療受給者証（公費５１） の提示があった場合 受給者証の適用区分に応じて、 以下のとおり記載します。 （Ⅰ）＝19 低所 （Ⅱ）＝19 低所 （Ⅲ）＝18 一般 （Ⅳ）＝17 上位 高額療養費の現物給付や、金 額の大小に関わらず、受給者 証の適用区分の記載が必要 【記載例】 6 平成28年4月分 ０１．９０１２．３ 訪問 ３ Ｘ 給付 公費負担者 番 号 ② 国保 太郎 岩手県盛岡市大沢川原三丁目７－３０ 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 ・ ・ 生 国保連合会訪問看護ステーション 岩手県盛岡市～ 1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害 019-623-0952 特記事項 訪問日 1 他① 1 2 3 4 5 6 7 2 他② 8 9 10 11 12 13 14 3 従 15 16 17 18 19 20 21 4 特地 22 23 24 26 26 27 28 5 介 29 30 31 6 支援 7 同一日 保 険 円 ※高額療養費 ① ② 備考 1.この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 2.※印の欄は、記入しないこと。 備 考 円 ※ 円 円 ※公費負担金額 円 円 ※ 円 円 ※公費負担金額 円 合 計 請 求 円 １２，０００ ※ 決 定 円 負担金額 10 9 8 7（ ） 公費負担者 公費負担医療 番 号 ① 受給者番号① 被 保 険 者 証 ・ 補 保 険 者 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 ＸＸＸＸ-ＹＹＹＹＹ 公費負担医療 受給者番号② 5 4 0 3 X X X ○ 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書都道府県番号 訪問看護ステーショ ンコード 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 2 本 人 4 六 歳 3 家 族 8 高齢一 0 高齢７ 様 式 第 四 ０３ 保 険 者 番 号 ０ Ｘ Ｘ Ｘ 訪問看護 ステー ションの 住所地及 び名称 18一般 訪問した 住所 職業上の理由 X 0 1 氏 名 特 記 2 3 4 5 6 公費 54、公費 51 の提示があった場合は、適 用区分に応じた記載が必要です。受給者証の 確認をお願いいたします。 国保（70 歳以上）および後期高齢者で、 「備考」欄に記載が必要な場合について は、事例 3 を参照ください。
事例３ 国保（７０歳以上）及び後期高齢者の、「備考」欄の記載について 以下の場合の記載にご注意願います。 パターン 「備考」欄への記載事項 備考 ①適用区分に「低所得Ⅰ（Ⅱ）」の記載 がある市町村（保険者）発行の限度 額適用認定証が提示され、高額療養 費が現物給付される場合 （適用区分に応じて） 低所得Ⅰ 低所得Ⅱ 高額療養費が現物給付されな い場合、記載不要 【記載例】 「国保７０歳以上で低所得Ⅰの限度額認定証を持っている方」 【注意点】 限度額認定証に低所得ⅠまたはⅡの記載がある場合でも、高額療養費が現物給付されない場合は、 一部負担金と「備考」欄の表示は不要となります。 6 平成28年4月分 ０１．９０１２．３ 訪問 ３ Ｘ 給付 公費負担者 番 号 ② 岩手県盛岡市大沢川原三丁目７－３０ 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 ・ ・ 生 国保連合会訪問看護ステーション 岩手県盛岡市～ 1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害 019-623-0952 特記事項 訪問日 1 他① 1 2 3 4 5 6 7 2 他② 8 9 10 11 12 13 14 3 従 15 16 17 18 19 20 21 4 特地 22 23 24 26 26 27 28 5 介 29 30 31 6 支援 7 同一日 保 険 円 ※高額療養費 ① ② 備考 1.この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 2.※印の欄は、記入しないこと。 様 式 第 四 保 険 者 番 号 Ｘ 10 9 8 7（ ） ○ 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書都道府県番号 訪問看護ステーショ ンコード 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 1 単 独 2 2 併 3 3 併 ０３ Ｘ Ｘ ０ ＸＸＸＸ-ＹＹＹＹＹ 公費負担医療 受給者番号② 2 本 人 4 六 歳 3 家 族 8 高齢一 0 高齢７ 公費負担者 公費負担医療 番 号 ① 受給者番号① 被 保 険 者 証 ・ 補 保 険 者 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 合 計 請 求 円 ９０，０００ ※ 決 定 円 氏 名 特 記 訪問看護 ステー ションの 住所地及 び名称 訪問した 住所 職業上の理由 ※公費負担金額 円 負担金額 8,000 備 考 円 ※ 円 円 ※公費負担金額 円 低 所 得 Ⅰ （ Ⅱ ） 円 ※ 円 円 保 険 円 ※高額療養費 ① ② 備 考 円 ※ 円 円 ※公費負担金額 円 低所得Ⅰ 円 ※ 円 円 ※公費負担金額 円 合 計 請 求 円 ３０，０００ ※ 決 定 円 負担金額 3,000 ※ 低所得ⅠまたはⅡで高額療養費が現物給 付され、負担金額欄に記載が必要な場合、「備 考」に適用区分の記載が必要です。
事例４ 「負担金額」欄の記載について 以下の場合の記載にご注意願います。 （１）国保 70 歳以上（S19.4.1 以前生れ）の場合 以下の表のとおり自己負担限度額が異なり、高額療養費が現物給付された場合は「負担金額」欄へ の記載が必要となります。 本人家族欄 （負担割合） 限度額認定証等の 適用区分 自己負担限度額‐① 「負担金額」欄に 記載される額 備考 ※2 0 高齢 7 （3 割） 17 上位 44,400 円 支払いを受けた 一部負担金の額 148,000 円 ８高齢一 （2 割）※1 18 一般 12,000 円 60,000 円 19 低所 （低所得Ⅰ） （低所得Ⅱ） 8,000 円 40,000 円 ※1 S19.4.1 以前生れの方は、1 割を指定公費として国が公費で負担していることから、本来の 2 割負担ではな く 1 割負担となっています。 ※2 利用者の給付割合をそれぞれ３割 または 1 割（※1 記載の本来の負担割合）とした場合の、高額療養費が現 物給付される目安の請求金額を記載しています。 【記載例①】「国保 70 歳以上（S19.4.1 以前生れ）で、低所得Ⅰの限度額認定証等が提示された場合」 6 平成28年4月分 ０１．９０１２．３ 訪問 ３ Ｘ 給付 公費負担者 番 号 ② 国保 太郎 岩手県盛岡市大沢川原三丁目７－３０ 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平17・ＸＸ・ＸＸ生 国保連合会訪問看護ステーション 岩手県盛岡市～ 1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害 019-623-0952 特記事項 訪問日 1 他① 1 2 3 4 5 6 7 2 他② 8 9 10 11 12 13 14 3 従 15 16 17 18 19 20 21 4 特地 22 23 24 26 26 27 28 5 介 29 30 31 6 支援 7 同一日 保 険 円 ※高額療養費 ① ② 備考 1.この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 2.※印の欄は、記入しないこと。 備 考 円 ※ 円 円 ※公費負担金額 円 低 所 得 Ⅰ 円 ※ 円 円 ※公費負担金額 円 合 計 請 求 円 ４５，０００ ※ 決 定 円 負担金額 4,500 ＸＸＸＸ-ＹＹＹＹＹ 公費負担医療 受給者番号② 氏 名 特 記 訪問看護 ステー ションの 住所地及 び名称 訪問した 住所 職業上の理由 公費負担者 公費負担医療 番 号 ① 受給者番号① 被 保 険 者 証 ・ 補 保 険 者 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 1 単 独 2 2 併 3 3 併 2 本 人 4 六 歳 3 家 族 8 高齢一 0 高齢７ 様 式 第 四 ０３ 保 険 者 番 号 ０ Ｘ Ｘ Ｘ 10 9 8 7（ ） ○ 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書都道府県番号 訪問看護ステーショ ンコード 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 本来負担すべき請求金額の２割（9,000 円）が低所得 Ⅰの限度額を超え、高額療養費が現物給付された場合 に該当するため、負担金額の記載が必要となります。 記載する負担金額は、実際に支払いを受けた一部負 担金の額となるため、1 割分である 4,500 円の記載が必 要となります。 事例３に記載のとおり、低所得 Ⅰ、またはⅡの限度額認定証が提示 され、高額療養費が現物給付された 場合は記載が必要となります。 ⇒一般・上位の際は、高額療養費 が現物給付された場合でも記 載が不要です。
（２）国保 70 歳以上（S19.4.2 以降生れ）の場合 以下の表のとおり自己負担限度額が異なり、高額療養費が現物給付された場合は「負担金額」欄へ の記載が必要となります。 本人家族欄 （負担割合） 限度額認定証等の 適用区分 自己負担限度額‐① 「負担金額」欄に 記載される額 備考 ※2 0 高齢 7 （3 割） 17 上位 44,400 円 支払いを受けた 一部負担金の額 148,000 円 ８高齢一 （2 割） 18 一般 12,000 円 60,000 円 19 低所 （低所得Ⅰ） （低所得Ⅱ） 8,000 円 40,000 円 ※1 S19.4.2 以降生れの方は、本来の 2 割負担が適用となっています。 ※2 利用者の給付割合をそれぞれ３割 または 2 割（※1 記載の窓口負担割合）とした場合の、高額療養費が現物 給付される目安の請求金額を記載しています。 【記載例②】「国保 70 歳以上（S19.4.2 以降生れ）で、低所得Ⅰの限度額認定証等が提示された場合」 6 平成28年4月分 ０１．９０１２．３ 訪問 ３ Ｘ 給付 公費負担者 番 号 ② 国保 太郎 岩手県盛岡市大沢川原三丁目７－３０ 1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平20・ＸＸ・ＸＸ生 国保連合会訪問看護ステーション 岩手県盛岡市～ 1 職務上 2 下船後3月以内 3 通勤災害 019-623-0952 特記事項 訪問日 1 他① 1 2 3 4 5 6 7 2 他② 8 9 10 11 12 13 14 3 従 15 16 17 18 19 20 21 4 特地 22 23 24 26 26 27 28 5 介 29 30 31 6 支援 7 同一日 保 険 円 ※高額療養費 ① ② 備考 1.この用紙は、日本工業規格Ａ列４番とすること。 2.※印の欄は、記入しないこと。 備 考 円 ※ 円 円 ※公費負担金額 円 低 所 得 Ⅰ 円 ※ 円 円 ※公費負担金額 円 合 計 請 求 円 ４５，０００ ※ 決 定 円 負担金額 8,000 ＸＸＸＸ-ＹＹＹＹＹ 公費負担医療 受給者番号② 氏 名 特 記 訪問看護 ステー ションの 住所地及 び名称 訪問した 住所 職業上の理由 公費負担者 公費負担医療 番 号 ① 受給者番号① 被 保 険 者 証 ・ 補 保 険 者 手 帳 等 の 記 号 ・ 番 号 1 単 独 2 2 併 3 3 併 2 本 人 4 六 歳 3 家 族 8 高齢一 0 高齢７ 様 式 第 四 ０３ 保 険 者 番 号 ０ Ｘ Ｘ Ｘ 10 9 8 7（ ） ○ 訪 問 看 護 療 養 費 明 細 書都道府県番号 訪問看護ステーショ ンコード 1 社･ 国 2 公 費 3 後 期 4 退 職 請求金額の 2 割（9,000 円）が低所得Ⅰの限度額を超 え、高額療養費が現物給付された場合に該当するため、 負担金額の記載が必要となります。 記載する負担金額は、実際に支払いを受けた一部負 担金の額となるため、２割分である 8,000 円の記載が 必要となります。 事例 3 に記載のとおり、低所得 Ⅰ、またはⅡの限度額認定証が提示 され、高額療養費が現物給付された 場合は記載が必要となります。 ⇒一般・上位の際は、高額療養費 が現物給付された場合でも記 載が不要です。
