第一種 電気工事士免状交付申請手続き案内
認定用
福岡県在住の方のみ
【申請書関係】
①免状交付申請書
（申請時に福岡県在住（住民票が福岡県内）の方のみ） 申請書備考のとおり、必要事項を正確に記入してください。 ②認定申請書
③資格を証明する書類の写し
電気主任技術者免状写し、高圧電気工事技術者合格書写し ④実務経験証明書 （注１）（注２）をご参照下さい。
電気主任技術者、電気事業主任技術者免状所持者 → ５年以上 高圧電気工事技術者試験合格者 → ３年以上 工事の内容、施設の種類、規模等についてできるだけ詳しく記入して下さい。 ※実務経験証明書１～４の実務内容に該当しない方は実務経験証明書５に 実務内容を記入して下さい。 ⑤住民票１通（申請前3ヶ月以内のもの。申請者本人のみの記載でよい。）
⑥写真２枚
申請書提出前６ヵ月以内に撮影され、無帽で正面から上半身を写したもの。 サイズ → 縦４㎝×横３㎝ （スピード写真可） 裏面に氏名を記入し、申請書下欄に貼付して下さい。 ⑦手数料
５，９００円 上記の金額の福岡県領収証紙を納付書に貼り、住所氏名を記入して下さい。 福岡県領収証紙は、県庁売店（地下１階）及び福岡銀行の主な支店で販売し ています。（※現金、収入印紙、切手等では受け付けられません。） ⑧宛先票
免状送付用の封筒に貼付するものですので、正確に記入して下さい。【申請先（提出先）】
〒８１２－８５７７ 福岡市博多区東公園７番７号 福岡県商工部工業保安課 高圧ガス電気係 電話０９２－６４３－３４３９※手続きは全て郵送で出来ます。その際は、必ず書留又は簡易書留とし、封筒の表
に「第一種電気工事士免状交付申請書在中」と朱書きして下さい。
宛先票
→
免状の送り先 を記載し、切 り取って同封 して下さい。 〒 ― 住所 氏名 様（注１）実務経験証明書について １ 認められる実務経験 （１）一般用電気工作物の電気工事 ・第二種電気工事士免状取得者が一般用電気工作物の電気工事に従事した期間 ・証明者は電気工事業法に基づく登録・届出がなされていること （第二種電気工事士免状の写しを申請時に提出して下さい。） （２）契約電力５００KW 以上の自家用電気工作物の電気工事 電気主任技術者の指導・監督のもとで契約電力５００KW 以上の自家用電気工作物の電 気工事（軽微な工事を除く。）に従事した期間 （３）契約電力５００KW 未満の自家用電気工作物における簡易電気工事 経済産業局長が交付する認定電気工事従事者資格認定証所有者が、契約電力５００KW 未満の自家用電気工作物のうち電圧６００V 以下の部分の簡易電気工事に従事した期間 （認定電気工事従事者資格認定証の写しを申請時に提出して下さい。） （４）電気主任技術者（旧電気事業主任技術者含む）による電気工作物の維持、運用 ２ 認められない実務経験 電圧５万ボルト以上で使用する架空電線路に係る工事、保安通信設備に係る工事並びに 電気工事士法施行令第１条、電気工事士法施行規則第２条及び第２条の２で規定する「軽 微な作業」や「特殊電気工事」については、実務経験とは認められません。 （注２）実務経験証明書の証明者について ・実務経験として認められる工事を施工した当時に雇用されていた会社の代表権を有する者 （以下「証明者」という。）の証明が必要です。 ただし、営業所長、支店長等に実務経験の証明行為が委任され、委任状の提出がある場合 はその者の証明でも可。（委任状が必要です。） ・２社以上にまたがって経験年数を満たす場合は、それぞれの証明者の証明が必要です。 ・証明者印は屋号印（角印）ではなく、個人の場合は丸印（認印で可）、法人の場合は登記印 （実印）を押印すること。
免状交付までの日数は、当課が申請を受理してから２週間程度かかりま
す。（試験の合格発表後３ヶ月の繁忙期は、1 ヶ月以上かかることがあ
りますので、ご了承ください。
）
様式第 様式第 様式第 様式第２２２２（（（（第第６第第６６６条関係条関係条関係）条関係））） 太枠内 太枠内太枠内太枠内ににに記入に記入記入記入してして下してして下下さい下さいさい。さい。。。 第一種電気工事士免状交付申請書第一種電気工事士免状交付申請書第一種電気工事士免状交付申請書第一種電気工事士免状交付申請書 平成平成平成平成 年年年 年 月 月月 月 日日日日 福岡県知事福岡県知事福岡県知事福岡県知事 殿殿殿 殿 申請者申請者申請者 申請者 電気工事士法第電気工事士法第電気工事士法第４電気工事士法第４４４条第条第２条第条第２２項２項項項のののの規定規定により規定規定によりにより第一種電気工事士免状により第一種電気工事士免状第一種電気工事士免状第一種電気工事士免状のののの交付交付を交付交付ををを受受受受けたけたけたけた いのでいのでいので、いので、、、次次次次のとおりのとおり申請のとおりのとおり申請申請申請しますしますします。します。。。 住 住 住 住 所所所 所 （ （ （ （ﾌﾘｶﾌﾘｶﾌﾘｶﾌﾘｶﾞﾞﾞﾞﾅﾅﾅﾅ）））） 氏 氏 氏 氏 名名名 名 生年月日 生年月日 生年月日 生年月日 （（（T（TTT・・・S・S・SS・・H・HHH）） ）） 年年年 年 月 月月 月 日生日生日生 日生 ◎ ◎◎ ◎電気工事士電気工事士電気工事士 電気工事士 免状免状免状を免状ををを受受受受けけけけ るるる資格る資格資格資格 １ １ １ １ 第一種電気工事士試験第一種電気工事士試験第一種電気工事士試験に第一種電気工事士試験にに合格に合格合格合格 ２ ２２ ２ 認定認定認定認定 ※※※※ 受受受受 付 付付 付 欄欄欄欄 ※※※ 経※ 経経経 過 過 過過 欄欄欄欄 整理番号 整理番号整理番号 整理番号 交付番号 交付番号交付番号 交付番号 交付年月日 交付年月日交付年月日 交付年月日 証紙番号 証紙番号証紙番号 証紙番号 手数料金額 手数料金額手数料金額 手数料金額 ５５５、５、、９００、９００９００９００円円円円 （ （ （ （備考備考備考備考）））） １１１１ このこのこのこの用紙用紙用紙用紙のののの大大大きさは大きさは、きさはきさは、、日本工業規格、日本工業規格日本工業規格Ａ日本工業規格Ａ４ＡＡ４４４とすることとすることとすることとすること。。。 。 ２２２２ ◎◎◎◎印欄印欄印欄印欄にはにはには、には、該当、、該当該当する該当するする事項する事項を事項事項ををを○○○○でで囲でで囲囲囲みみみみ、、、これを、これをこれをこれを証明証明証明証明するする書類するする書類書類を書類ををを添付添付添付添付することすることすることすること。。。。 ３３３３ ※※※※印欄印欄印欄印欄にはには、にはには、、記入、記入記入しないこと記入しないことしないこと。しないこと。。。 ４４４ この４ このこのこの申請書申請書申請書申請書にはにはには、には、住民票及、、住民票及住民票及び住民票及びびび写真写真写真写真（（（（このこの申請書提出前このこの申請書提出前申請書提出前申請書提出前６６６月以内６月以内月以内に月以内ににに撮影撮影した撮影撮影したしたした縦縦縦縦４４４４㎝㎝㎝㎝ 横横横３横３３３㎝㎝㎝㎝のものでのものでのものでのもので、、裏面、、裏面裏面に裏面にに氏に氏氏名氏名名名をを記入をを記入記入すること記入することすることすること。）。）。）。）２２２２枚枚を枚枚をを添付を添付添付すること添付することすること。すること。。。 日中連絡の取れる連絡先 自宅又は 携帯 TEL（ ） ― 勤務先 名 称 TEL（ ） ― のりしろ のりしろ 写真貼付欄 ４㎝×３㎝ （裏面に氏名記入） 写真貼付欄 ４㎝×３㎝ （裏面に氏名記入）
様式第１（第５条関係） 第３項第２号 電気工事士法第４条 の認定申請書 第４項第３号 平成 年 月 日 福岡県知事 殿 申請者 住 所 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 氏 名 印 生年月日(T.S.H) 年 月 日生 電気工事士法第４条第３項第２号の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。 申請に係る電気工事士免状の種類 第一種電気工事士免状 試験、検定、免許、 免状又は認定の種類 電気工事等に関して合格 した試験、検定、免許、 免状又は認定 資格取得年月日 年 月 日 電気工事士法施行規則第２条の４第１項に規定 する電気に関する工事の経験年数 年 電気工作物の工事、維持又は運用に関する実務 の経験年数 年 屋内配線又は屋側配線業務の経験年数 年 名称 ◎ 電 気 工 事 に 関 す る 資 格 修了した講習 修了年月日 年 月 日 ※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄 （備考） １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ ○印欄には、該当する事項を○で囲むこと。 ３ ◎印欄の記載事項については、記載した事項を証明する書類を添付すること。 ４ ※印欄には、記入しないこと。 ５ この申請書には、履歴書を添付すること。 ６ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合におい て、署名は必ず本人が自署するものとする。
実務経験証明書１（認定・電気主任技術者用）
フリガナ 氏 名 生年 月日 大正 昭和 平成 年 月 日 現住所 〒 （TEL： ― ― ） 名 称 現在の勤務先の 名称及び所在地 所在地 〒 （TEL： ― ― ）実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
｛ ｝内の該当するものに○をつけて下さい。 期 間 職 務 の 内 容 年 月 ～ 年 月 ＜自家用電気工作物における電気工事＞ 第（ ）種電気主任技術者免状取得＜昭和・平成 年 月 日＞ ①電気主任技術者の指導・監督のもとで、作業者として最大契約電力 ５００ｋW 以上の自家用電気工作物の｛新設・増設・改修｝電気工事 に従事し、主に｛低圧屋内配線の分岐回路・コンセントの設置・ 照明器具取付・引込線の新設・点滅器の取付・その他｝等の工事を行 った。 ②実施件数（ ）件 ③その他の工事内容（上記、その他該当の方のみ記入） （ ） ④主な現場 受電電圧 ： ｋV 最大契約電力： ｋW （ ）工事・現場 主な現場 受電電圧 ： ｋV 最大契約電力： ｋW （ ）工事・現場 通算期間 年 月 上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 平成 年 月 日 所在地（〒 － ） 会社名（事業所名） 代表者氏名 印実務経験証明書２（認定・電気主任技術者用）
フリガナ 氏 名 生年 月日 大正 昭和 平成 年 月 日 現住所 〒 （TEL： ― ― ） 名 称 現在の勤務先の 名称及び所在地 所在地 〒 （TEL： ― ― ）実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
｛ ｝内の該当するものに○をつけて下さい。 期 間 職 務 の 内 容 年 月 ～ 年 月 ＜自家用電気工作物における電気工事＞ 第（ ）種電気主任技術者免状取得＜昭和・平成 年 月 日＞ ①電気主任技術者として最大契約電力５００ｋW 以上の自家用電気工作 物全般について、保安規程に基づき、工事、維持、運用の保安の監督 を実施するとともに、自らも｛新設・増設・改修｝電気工事に従事し、 主に｛低圧屋内配線の分岐回路・コンセントの設置・ 照明器具取付・引込線の新設・点滅器の取付・その他｝等の工事を行 った。 ②実施件数（ ）件 ③その他の工事内容（上記、その他該当の方のみ記入） （ ） ④主な現場 受電電圧 ： ｋV 最大契約電力： ｋW （ ）工事・現場 主な現場 受電電圧 ： ｋV 最大契約電力： ｋW （ ）工事・現場 通算期間 年 月 上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 平成 年 月 日 所在地（〒 － ） 会社名（事業所名） 代表者氏名 印実務経験証明書３（認定・高圧電気工事技術者試験合格者用）
フリガナ 氏 名 生年 月日 大正 昭和 平成 年 月 日 現住所 〒 （TEL： ― ― ） 名 称 現在の勤務先の 名称及び所在地 所在地 〒 （TEL： ― ― ）実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
｛ ｝内の該当するものに○をつけて下さい。 期 間 職 務 の 内 容 年 月 ～ 年 月 ＜一般用電気工作物における電気工事＞ 高圧電気工事技術者試験合格 ＜昭和・平成 年 月 日＞ ①主任電気工事士の監督のもとで、作業者として、 一般用電気工作物の｛新設・増設・改修｝電気工事に従事し、 主に｛低圧屋内配線の分岐回路・コンセントの設置・照明器具取付・ 引込線の新設・屋内外配線の敷設・点滅器の取付・その他｝等の工事 を行った。 ②実施件数（ ）件 ③その他の工事内容（上記、その他該当の方のみ記入） （ ） 通算期間 年 月 上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 平成 年 月 日 所在地（〒 － ） 会社名（事業所名） 代表者氏名 印実務経験証明書４（認定・高圧電気工事技術者試験合格者用）
フリガナ 氏 名 生年 月日 大正 昭和 平成 年 月 日 現住所 〒 （TEL： ― ― ） 名 称 現在の勤務先の 名称及び所在地 所在地 〒 （TEL： ― ― ）実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
｛ ｝内の該当するものに○をつけて下さい。 期 間 職 務 の 内 容 年 月 ～ 年 月 ＜自家用電気工作物における電気工事＞ 高圧電気工事技術者試験合格 ＜昭和・平成 年 月 日＞ ①電気主任技術者の指導・監督のもとで、作業者として最大契約電力 ５００ｋW 以上の自家用電気工作物の｛新設・増設・改修｝電気工事 に従事し、主に｛低圧屋内配線の分岐回路・コンセントの設置・ 照明器具取付・引込線の新設・点滅器の取付・その他｝等の工事を行 った。 ②実施件数（ ）件 ③その他の工事内容（上記、その他該当の方のみ記入） （ ） ④主な現場 受電電圧 ： ｋV 最大契約電力： ｋW （ ）工事・現場 主な現場 受電電圧 ： ｋV 最大契約電力： ｋW （ ）工事・現場 通算期間 年 月 上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 平成 年 月 日 所在地（〒 － ） 会社名（事業所名） 代表者氏名 印実務経験証明書５（認定用）
フリガナ 氏 名 生年 月日 大正 昭和 平成 年 月 日 現住所 〒 （TEL： ― ― ） 名 称 現在の勤務先の 名称及び所在地 所在地 〒 （TEL： ― ― ）実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
期 間 職 務 の 内 容 年 月 ～ 年 月 該当するものにチェックして下さい。 □ 第（ ）種電気主任技術者免状取得＜昭和・平成 年 月 日＞ □ 高圧電気工事技術者試験合格 ＜昭和・平成 年 月 日＞ 通算期間 年 月 上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 平成 年 月 日 所在地（〒 － ） 会社名（事業所名） 代表者氏名 印記入例 実務経験証明書１（認定・電気主任技術者用）
フリガナ フクオカ タロウ 氏 名福岡 太郎
生年 月日 大正 昭和 平成 ５０年 １月 １日 現住所 〒８１２－８５７７ 福岡市博多区東公園７番７号 （TEL：０９２―６４３―３４３９） 名 称 ○○電気株式会社 現在の勤務先の 名称及び所在地 所在地 〒８１２－８５７７ 福岡市博多区東公園７番７号 （TEL：０９２―６４３―３４３９）実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
｛ ｝内の該当するものに○をつけて下さい。 期 間 職 務 の 内 容 平成１４年 １月 ～ 平成１９年 １月 ＜自家用電気工作物における電気工事＞ 第（３）種電気主任技術者免状取得＜昭和・平成 年 月 日＞ ①電気主任技術者の指導・監督のもとで、作業者として最大契約電力 ５００ｋW 以上の自家用電気工作物の｛新設・増設・改修｝電気工事 に従事し、主に｛低圧屋内配線の分岐回路・コンセントの設置・ 照明器具取付・引込線の新設・点滅器の取付・その他｝等の工事を行 った。 ②実施件数（３０）件 ③その他の工事内容（上記、その他該当の方のみ記入） （ ） ④主な現場 受電電圧 ： ６．６ｋV 最大契約電力： ６００ｋW （ ○ ○ ビ ル ）工事・現場 主な現場 受電電圧 ： ６．６ｋV 最大契約電力： ８００ｋW （ ○ ○ 病院 ）工事・現場 通算期間 ５年 ０月 上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 平成 年 月 日 所在地（〒８１２－８５７） 会社名（事業所名）福岡市博多区東公園７番７号 代表者氏名 代表取締役 福岡 次郎 印 代 表 取 締役印 法人の場合は代表者印、個人 の場合は認印を押印して下 さい。 受電電圧、最大契約電力を 記載して下さい。 現場名を記載して下さい。記入例 実務経験証明書２（認定・電気主任技術者用）
フリガナ フクオカ タロウ 氏 名福岡 太郎
生年 月日 大正 昭和 平成 ５０年 １月 １日 現住所 〒８１２－８５７７ 福岡市博多区東公園７番７号 （TEL：０９２―６４３―３４３９） 名 称 ○○電気株式会社 現在の勤務先の 名称及び所在地 所在地 〒８１２－８５７７ 福岡市博多区東公園７番７号 （TEL：０９２―６４３―３４３９）実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
｛ ｝内の該当するものに○をつけて下さい。 期 間 職 務 の 内 容 平成１４年 １月 ～ 平成１９年 １月 ＜自家用電気工作物における電気工事＞ 第（３）種電気主任技術者免状取得＜昭和・平成 年 月 日＞ ①電気主任技術者として最大契約電力５００ｋW 以上の自家用電気工作 物全般について、保安規程に基づき、工事、維持、運用の保安の監督 を実施するとともに、自らも｛新設・増設・改修｝電気工事に従事し、 主に｛低圧屋内配線の分岐回路・コンセントの設置・ 照明器具取付・引込線の新設・点滅器の取付・その他｝等の工事を行 った。 ②実施件数（３０）件 ③その他の工事内容（上記、その他該当の方のみ記入） （ ） ④主な現場 受電電圧 ： ６．６ｋV 最大契約電力： ６００ｋW （ ○ ○ ビ ル ）工事・現場 主な現場 受電電圧 ： ６．６ｋV 最大契約電力： ８００ｋW （ ○ ○ 病院 ）工事・現場 通算期間 ５年 ０月 上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 平成 年 月 日 所在地（〒８１２－８５７） 会社名（事業所名）福岡市博多区東公園７番７号 代表者氏名 代表取締役 福岡 次郎 印 代 表 取 締役印 法人の場合は代表者印、個人 の場合は認印を押印して下 さい。 受電電圧、最大契約電力を 記載して下さい。 現場名を記載して下さい。記入例 実務経験証明書３
（認定・高圧電気工事技術者試験合格者用）
フリガナ フクオカ タロウ 氏 名福岡 太郎
生年 月日 大正 昭和 平成 ５０年 １月 １日 現住所 〒８１２－８５７７ 福岡市博多区東公園７番７号 （TEL：０９２―６４３―３４３９） 名 称 ○○電気株式会社 現在の勤務先の 名称及び所在地 所在地 〒８１２－８５７７ 福岡市博多区東公園７番７号 （TEL：０９２―６４３―３４３９）実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
｛ ｝内の該当するものに○をつけて下さい。 期 間 職 務 の 内 容 平成１４年 １月 ～ 平成１９年 １月 ＜一般用電気工作物における電気工事＞ 高圧電気工事技術者試験合格 ＜昭和・平成６０年 １月 １日＞ ①主任電気工事士の監督のもとで、作業者として、 一般用電気工作物の｛新設・増設・改修｝電気工事に従事し、 主に｛低圧屋内配線の分岐回路・コンセントの設置・照明器具取付・ 引込線の新設・屋内外配線の敷設・点滅器の取付・その他｝等の工事 を行った。 ②実施件数（約 300）件 ③その他の工事内容（上記、その他該当の方のみ記入） （単相三線式改修工事 ） 通算期間 ５年 ０月 上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 平成 年 月 日 所在地（〒８１２－８５７） 会社名（事業所名）福岡市博多区東公園７番７号 代表者氏名 代表取締役 福岡 次郎 印 代 表 取 締役印記入例 実務経験証明書４
（認定・高圧電気工事技術者試験合格者用）
フリガナ フクオカ タロウ 氏 名福岡 太郎
生年 月日 大正 昭和 平成 ５０年 １月 １日 現住所 〒８１２－８５７７ 福岡市博多区東公園７番７号 （TEL：０９２―６４３―３４３９） 名 称 ○○電気株式会社 現在の勤務先の 名称及び所在地 所在地 〒８１２－８５７７ 福岡市博多区東公園７番７号 （TEL：０９２―６４３―３４３９）実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
｛ ｝内の該当するものに○をつけて下さい。 期 間 職 務 の 内 容 平成１４年 １月 ～ 平成１９年 １月 ＜自家用電気工作物における電気工事＞ 高圧電気工事技術者試験合格 ＜昭和・平成６０年 １月 １日＞ ①電気主任技術者の指導・監督のもとで、作業者として最大契約電力 ５００ｋW 以上の自家用電気工作物の｛新設・増設・改修｝電気工事 に従事し、主に｛低圧屋内配線の分岐回路・コンセントの設置・ 照明器具取付・引込線の新設・点滅器の取付・その他｝等の工事を行 った。 ②実施件数（３０）件 ③その他の工事内容（上記、その他該当の方のみ記入） （ ） ④主な現場 受電電圧 ： ６．６ｋV 最大契約電力： ６００ｋW （ ○ ○ ビ ル ）工事・現場 主な現場 受電電圧 ： ６．６ｋV 最大契約電力： ８００ｋW （ ○ ○ 病院 ）工事・現場 通算期間 ５年 ０月 上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 平成 年 月 日 所在地（〒８１２－８５７） 会社名（事業所名）福岡市博多区東公園７番７号 代表者氏名 代表取締役 福岡 次郎 印 代 表 取 締役印 法人の場合は代表者印、個人 の場合は認印を押印して下 さい。 受電電圧、最大契約電力を 記載して下さい。 現場名を記載して下さい。記入例 実務経験証明書５（認定用）
フリガナ フクオカ タロウ 氏 名福岡 太郎
生年 月日 大正 昭和 平成 ５０年 １月 １日 現住所 〒８１２－８５７７ 福岡市博多区東公園７番７号 （TEL：０９２―６４３―３４３９） 名 称 ○○電気株式会社 現在の勤務先の 名称及び所在地 所在地 〒８１２－８５７７ 福岡市博多区東公園７番７号 （TEL：０９２―６４３―３４３９）実 務 経 験 の 期 間 及 び 内 容
期 間 職 務 の 内 容 平成１４年 １月 ～ 平成１９年 １月 該当するものにチェックして下さい。 □ 第（ ）種電気主任技術者免状取得＜昭和・平成 年 月 日＞ □ 高圧電気工事技術者試験合格 ＜昭和・平成 年 月 日＞ 左記の期間中、高低圧の（６KV 以下）架空電線路の新設・増設工事及 び引込み線の新設・増設工事等に作業員として従事した。 主な作業内容は １．架空電線路の架線及び張替工事 （施工件数 ５０件） ２．引込み線の新設及び張替工事 （施工件数 １００件） ３．その他の改修工事（柱上変圧器取替等） （施工件数 ５０件） 計 ２００件実施 通算期間 ５年 ０月 上記のとおり、実務経験を有することを証明します。 平成 年 月 日 所在地（〒８１２－８５７） 会社名（事業所名）福岡市博多区東公園７番７号 代表者氏名 代表取締役 福岡 次郎 印 代 表 取 締役印 法人の場合は代表者印、個人 の場合は認印を押印して下 さい。様式第54号（第68条）（本庁、財務担当所） 科 目 電気工事士試験及び免状交付申請書 証紙金額 ５，９００円 お願い 納入義務 者は右の 太ワクの ところだ けを記入 して下さ い。 納入義務者 住所氏名 切 り 取 り 線 摘 要 第一種電気工事士免状交付 受 付 月 日 印 受付者印
