〈様式：交換４号〉

出願方法

【STEP1】オンライン登録 出願予定者は、オンライン登録を出願期間内にしてください。受付期間中にのみ、国際教育セン ターの交換留学 Web ページ内の「募集・出願」に関する項目にオンライン登録の URL を掲載しま す。 東洋大学トップページ（toyo.ac.jp）>留学・国際交流>交換留学 【STEP2】ToyoNet G の個人情報更新（英語氏名を含む） 出願者への連絡は、ToyoNet G 登録の @toyo.jp のメールアドレス、電話番号あるいは現住所へ 行います。出願期間前後で電話番号や住所が変更になる予定の方は、ToyoNet G の個人情報を、 出願期間内に最新のものに更新してください。 また、パスポートに記載されている英語表記の氏名と ToyoNetG 登録の氏名が異なる場合も、必 ず更新してください。パスポートを未取得の場合は、パスポート申請時に使用する英語表記の氏 名と ToyoNetG 登録の氏名が一致するようにしてください。 東洋大学トップページ（toyo.ac.jp）> ToyoNet-G のバナーよりログイン 【STEP3】出願書類の作成 作成例を参考に出願書類を作成してください。作成にあたり、必ず本資料 7 ページ～11 ページの 作成例を参考にし、誤りのないようご注意ください。 【STEP4】出願書類の提出 STEP1～3 終了後、手続き・書類に不備がないことを確認したうえで、書類全てを揃えて募集要項 掲載の提出窓口に出願期間内に提出してください。

20 年度第Ⅰ・Ⅱ期

交換留学願書

フ リ ガ ナ 性 別 男 ・ 女 ロ ー マ 字 氏 名 国 籍 生 年 月 日 西 暦 年 月 日 G P A （ 通 算 ） 学 籍 番 号 所 属 学部・研究科 学 科 ・ 専 攻 年 本 人 連 絡 先 住 所 〒 携 帯 番 号 携帯メールアドレス ToyoPC メールアドレス @toyo.jp 保 証 人 連 絡 先 保 証 人 氏 名 保 証 人 住 所 〒 保 証 人 電 話 番 号 保証人メールアドレス 語 学 能 力 試験の種類 スコア 受験日（yyyy/mm/dd） ※出願に求められる語学 能力のみ記入すること。そ れ以外のスコアの提出は 不要。 ※有効期限を過ぎている ものは無効のため、提出不 要。 T O E F L i B T 点 T O E F L I T P 点 I E L T S 点 そ の 他 志 望 大 学 国名 大学名 留学タイプ （A:留学先の授業料免除 B:留学先の授業料自己負担） 留学コンソーシアム 第一希望 A B ISEP UMAP 第二希望 A B ISEP UMAP 第三希望 A B ISEP UMAP 第四希望 A B ISEP UMAP 第五希望 A B ISEP UMAP ＊ISEP・UMAP 加盟校志望者：現時点での志望大学を記入した上で ISEP・UMAP に○をつけ、希望する留学期間を記入すること。 ◆上記の通り、東洋大学交換留学に出願いたします。また、交換留学派遣学生として採用された場合、交換留学遵守事項に従う こと・東洋大学指定の海外旅行保険に加入することに同意します。 本人署名 ○印 西暦 年 月 日 ◆上記の者が、東洋大学交換留学に出願することに同意します。また、留学が決定した場合、留学に係る財政的な責任及び留学 中の全ての問題について責任を負うことに同意します。 保証人署名 ○印 西暦 年 月 日 ※脱帽上半身正面

20 年度第Ⅰ・Ⅱ期

交換留学志望動機書

氏 名 学 籍 番 号

＊英語または志望言語圏の言語で記入すること。

20 年度第Ⅰ・Ⅱ期

交換留学推薦書

下記の者を、東洋大学交換留学の派遣学生として推薦します。 ※ 出 願 者 記 入 学生氏名 学籍番号 所 属 学 部 ・ 研 究 科 学科・ 専攻 年 志 望 大 学 国名 大学名 留学タイプ （A:留学先の授業料免除 B:留学先の授業料自己負担） 留学コンソーシア ム 第一希望 A B ISEP UMAP 第二希望 A B ISEP UMAP 第三希望 A B ISEP UMAP 第四希望 A B ISEP UMAP 第五希望 A B ISEP UMAP ＊ISEP・UMAP 加盟校志望者：現時点での志望大学を記入した上で ISEP・UMAP に○をつけ、希望する留学期間を記入すること。 出願者各位：出願者記入欄を全て記入したうえで、所属学部・研究科の専任教員に依頼してください。非常勤講師によ る推薦書は受け付けられません。また、推薦教員に厳封してもらうよう依頼してください（封筒の指定はありません）。 ※ 推 薦 教 員 記 入 [推薦コメント記入欄 日本語あるいは英語] 推薦教員氏名 所 属 ・ 役 職 推 薦 教 員 印 （ 署 名 可 ） 推 薦 書 記 入 日 年 月 日 推薦教員各位：国際教育センターの活動にご理解・ご協力いただきありがとうございます。本書類は、東洋大学専任教 員の方に作成していただいております（非常勤講師の方の推薦書は認めておりません）。日本語あるいは英語でご記入 のうえ（PC 入力し出力したものを貼付しても可）、厳封し、依頼学生本人に直接お渡しください。なお、推薦していた だいた場合、当該学生について、国際教育センターより問合せをさせていただく場合がありますので、予めご了承くだ さい。

20 年度第Ⅰ・Ⅱ期

交換留学語学能力証明書

氏 名 学 籍 番 号

今後の試験予定

（あれば以下に記入すること） 試 験 名 受験予定日 ※この用紙に収まるよう、縮小コピーの上、貼付してください。 ※願書の語学能力欄に記入した全ての語学能力証明書のコピーを貼付してください（証明書のコピー がないものについては、願書に記入しないでください）。 ※今後受験する予定の試験が複数ある場合は、適宜記入欄の大きさを変更し、全てのものが収まるよ うにしてください。

健康状態確認書

この書類は、本学が取り扱う海外プログラムへの申込みに際し、参加希望学生の健康状態を伺いプログラム 参加についての参考とするものです。 記入頂いた情報は、個人情報として国際教育センターが厳重に管理すると同時に、海外プログラム参加に問 題がないかどうかの判断にのみ使用し、目的外の使用はいたしません。すべての項目に記入の上、提出して下 さい。 （１）現在治療中（服薬中も含む）の疾病やけががありますか。 □あり ・ □なし ―「あり」を選んだ方は内容を記入してください。 （２）過去に入院や手術を要する疾病やけが、治療に１ヶ月以上を要した疾病やけがをしたことがありますか。 □あり ・ □なし / □治療中 ・ □完治 ―「あり」を選んだ方は内容を記入してください。 （３）日常生活に支障をきたすおそれのある既往症、障がいがありますか。 □あり ・ □なし ―「あり」を選んだ方は内容を記入してください。 （４）その他、海外派遣に際して特記すべき健康上の事情はありますか。 □あり ・ □なし ―「あり」を選んだ方は内容を記入してください。 東洋大学 国際教育センター長 殿 上記のとおり、虚偽なく記載いたしましたので提出します。 参加プログラム □交換留学 □認定留学 □協定校語学留学 □語学セミナー □海外インターンシップ・ボランティア 本人自署 印 保証人自署 印 年 月 日 年 月 日

20

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年度第Ⅰ・Ⅱ期

交換留学願書

フ リ ガ ナ トウヨウ ハナコ 性 別 男 ・ 女 ロ ー マ 字 TOYO HANAKO 氏 名 東洋 花子 国 籍 日本 生 年 月 日 西 暦 1994 年 3 月 27 日 G P A （ 合 算 ） ※不明な場合は記入不要。 3.20 学 籍 番 号 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ ０ 所 属 文 学部・研究科 哲学 学 科 ・ 専 攻 2 年 本 人 連 絡 先 住 所 〒112-8606 東京都文京区白山 5-28-20 携 帯 番 号 080-1234-**** 携帯メールアドレス [email protected] ToyoPC メールアドレス A b 1 2 3 4 5 6 7 8 9 * * @toyo.jp 保 証 人 連 絡 先 保 証 人 氏 名 東洋 太郎 保 証 人 住 所 〒 同上 保 証 人 電 話 番 号 080-1234-**** 保証人メールアドレス [email protected] 語 学 能 力 試験の種類 スコア 受験日（yyyy/mm/dd） ※出願に求められる語学 能力のみ記入すること。そ れ以外のスコアの提出は 不要。 ※有効期限を過ぎている ものは無効のため、提出不 要。 T O E F L i B T 80 点 20**/03/01 T O E F L I T P 点 I E L T S 6.5 点 20**/01/12 そ の 他 志 望 大 学 国名 大学名 留学タイプ （A:留学先の授業料免除 B:留学先の授業料自己負担） 留学コンソーシアム 第一希望 ●● ●●大学 A B ISEP UMAP 第二希望 ●● ●●大学＊＊校 A B ISEP UMAP 第三希望 ●● ●●大学＊＊校（1 学期間） A B ISEP UMAP 第四希望 ●● ▲▲大学 A B ISEP UMAP 第五希望 ●● ▲▲大学 A B ISEP UMAP ＊ISEP・UMAP 加盟校志望者：現時点での志望大学を記入した上で ISEP・UMAP に○をつけること。 ◆上記の通り、東洋大学交換留学に出願いたします。また、交換留学派遣学生として採用された場合、交換留学遵守事項に従う こと・東洋大学指定の海外旅行保険に加入することに同意します。 本人署名 ○印 西暦 20＊＊年10月25日 ◆上記の者が、東洋大学交換留学に出願することに同意します。また、留学が決定した場合、留学に係る財政的な責任及び留学 中の全ての問題について責任を負うことに同意します。 保証人署名 ○印 西暦 20＊＊年 10 月 25 日 ※脱帽上半身正面

作成例

本人直筆署名をすること。 保証人の直筆署名をしてもらうこと。 志望年度・時期を記入すること。 印鑑は別々のものを使用すること。

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年度第Ⅰ・Ⅱ期

交換留学志望動機書

氏 名 東洋 花子 学 籍 番 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 ＊英語または志望言語圏の言語で記入すること。

 交換留学志望動機を枠内に記入すること。

 枠外や裏面に記入した場合は、選考の対象外とする。

 志望言語圏の言語で記入すること。内容は、下記と同じにすること。

＊日本語で記入すること。内容は上記と同じで良い。

 交換留学志望動機を枠内に記入すること。

 枠外や裏面に記入した場合は、選考の対象外とする。

 日本語で記入すること。内容は、上記と同じにすること。

20

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年度第Ⅰ・Ⅱ期

交換留学推薦書

下記の者を、東洋大学交換留学の派遣学生として推薦します。 ※ 出 願 者 記 入 学生氏名 東洋 花子 学籍番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 所 属 文 学 部 ・ 研 究 科 哲学 学科・ 専攻 2 年 志 望 大 学 国名 大学名 留学タイプ （A:留学先の授業料免除 B:留学先の授業料自己負担） 留学コンソーシア ム 第一希望 ●● ●●大学 A B ISEP UMAP 第二希望 ●● ●●大学＊＊校 A B ISEP UMAP 第三希望 ●● ●●大学＊＊校（1 学期間） A B ISEP UMAP 第四希望 ●● ▲▲大学 A B ISEP UMAP 第五希望 ●● ▲▲大学 A B ISEP UMAP ＊ISEP・UMAP 加盟校志望者：現時点での志望大学を記入した上で ISEP・UMAP に○をつけ、希望する留学期間を記入すること。 出願者各位：出願者記入欄を全て記入したうえで、所属学部・研究科の専任教員に依頼してください。非常勤講師によ る推薦書は受け付けられません。また、推薦者に厳封してもらうよう依頼してください（封筒の指定はありません）。

※

推

薦

教

員

記

入

[推薦コメント記入欄 日本語あるいは英語]

推薦教員への依頼にあたっての注意事項

 出願者は、上部の「年度・時期」および太枠内の「※出願者記入」のみ記入した

うえで、推薦教員に「※推薦教員記入」の枠内を記入するよう依頼すること。

 推薦教員は、所属学部・研究科の専任教員に依頼すること（非常勤講師によるも

のは不可）。

 日本語・英語のいずれかで記入してもらうこと。

 厳封してもらうこと。封筒の指定は特になし。

 出願〆切に間に合うよう、余裕を持って依頼すること。

 推薦書の作成は教員の義務ではないため、成績不良や出願者のことをよく知らな

い等の理由で断られる場合があることを理解したうえで依頼すること。

 推薦書を含めた全ての出願書類を揃え、出願期間内に窓口に持参すること。

推薦教員氏名 所 属 ・ 役 職 推 薦 教 員 印 （ 署 名 可 ） 推 薦 書 記 入 日 年 月 日 推薦教員各位：国際教育センターの活動にご理解・ご協力いただきありがとうございます。本書類は、東洋大学専任教 員の方に作成していただいております（非常勤講師の方の推薦書は認めておりません）。日本語あるいは英語でご記入 のうえ（PC 入力し出力したものを貼付しても可）、厳封し、依頼学生本人に直接お渡しください。なお、推薦していた だいた場合、当該学生について、国際教育センターより問合せをさせていただく場合がありますので、予めご了承くだ

20

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年度第Ⅰ・Ⅱ期

交換留学語学能力証明書

氏 名 東洋 花子 学 籍 番 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

今後の試験予定

（あれば以下に記入すること） 試 験 名 受験予定日 ※この用紙に収まるよう、縮小コピーの上、貼付してください。 ※願書の語学能力欄に記入した全ての語学能力証明書のコピーを貼付してください（証明書のコピー がないものについては、願書に記入しないでください）。 ※今後受験する予定の試験が複数ある場合は、適宜記入欄の大きさを変更し、全てのものが収まるよ うにしてください。

 「願書」に記入した語学能力の証明書全てを貼付すること。

 出願資格として要求されていない語学能力試験のスコアについては「願

書」への記入および証明書コピーの提出不要。

 証明書を紛失したものや出願〆切時に証明書の提出ができないものにつ

いては、無効のため「願書」に記入しないこと。

 ただし、オンライン上で「受験者氏名・受験日・スコアや級」を確認で

きる場合は、そのページをプリントアウトしたものでも出願可。その場

合は、証明書が届き次第コピーを提出すること。

 出願書類提出後の、スコアの更新や再提出は認めていない。

 有効期限切れのスコアは無効のため、本用紙に貼付しないこと。

 各試験の有効期限は以下の通り。

TOEFL ITP・ TOEFL iBT・IELTS：受験日から丸 2 年

(例)2014 年 4 月 1 日に受験した場合、2016 年 3 月 31 日まで有効

有効期限切れのスコアは無効のため、本用紙に添付しないこと。

※2016 年 11 月 28 日時点で有効なスコアを提出すること。

健康状態確認書

この書類は、本学が取り扱う海外プログラムへの申込みに際し、参加希望学生の健康状態を伺いプログラム 参加についての参考とするものです。 記入頂いた情報は、個人情報として国際教育センターが厳重に管理すると同時に、海外プログラム参加に問 題がないかどうかの判断にのみ使用し、目的外の使用はいたしません。すべての項目に記入の上、提出して下 さい。 （１）現在治療中（服薬中も含む）の疾病やけががありますか。 □あり ・ □なし ―「あり」を選んだ方は内容を記入してください。 （２）過去に入院や手術を要する疾病やけが、治療に１ヶ月以上を要した疾病やけがをしたことがありますか。 □あり ・ □なし / □治療中 ・ □完治 ―「あり」を選んだ方は内容を記入してください。 （３）日常生活に支障をきたすおそれのある既往症、障がいがありますか。 □あり ・ □なし ―「あり」を選んだ方は内容を記入してください。 （４）その他、海外派遣に際して特記すべき健康上の事情はありますか。 □あり ・ □なし ―「あり」を選んだ方は内容を記入してください。 東洋大学 国際教育センター長 殿 上記のとおり、虚偽なく記載いたしましたので提出します。 参加プログラム □交換留学 □認定留学 □協定校語学留学 □語学セミナー □海外インターンシップ・ボランティア 本人自署 印 保証人自署 印 20**年 **月 **日 20**年 **月 **日 本人直筆署名をすること。 保証人の直筆署名をしてもらうこと。 印鑑は別々のものを使用すること。 参加プログラムに☑。