以下の①、②、③、④の書類を提出してください
取り寄せ先等 ① 出身高校 教務課（証明書発行機） ② 家族構成に関する証明書 取り寄せ先等 住民票 該当者 必要書類 取り寄せ先等 ③ ④ 所得等に関する書類 該当者 必要書類 取り寄せ先等 １給与所得者（パート、専従者含む） ○源泉徴収票（前年分） 勤務先 ○源泉徴収票（前年分） ２同族会社役員 ○役員個人及び会社の確定申告書（前年分） 勤務先 ○会社の決算書 ア） ３前年途中・本年転職・就職した者 ○現職の給与明細書（最近３か月分）又は 給与所得 （パート、専従者含む） 月額見込証明書 勤務先 ４年金・恩給受給者 ○公的年金の源泉徴収票（前年分）又は 社会保険事務所 年金改訂通知書の写等 ５扶助料、生活保護受給者 ○生活保護受給証明書 福祉事務所 （保護受給額の記載してあるもの） ６児童扶養手当 ○児童扶養手当受給証明書等 市区町村の役所 ７雇用保険（失業給付金）受給者 ○雇用保険失業給付金受給証明書又は 公共職業安定所 資格者証の写 １商業・工業・林業・水産業 イ） ○確定申告書（前年分）又は市町村県民税申告書 （前年分）で受付印の押印がしてあるものの写 ○転作奨励金の交付を受けている者（証明書） 市区町村の役所 ３その他の職業（不動産業、著述業等） 雑所得（利子、配当、家賃等） 退職時の勤務先 生命保険会社 山林所得を証明できるもの ○医師の診断書（治療期間の明記されているもの） ○治療費（自己負担分）の記載された領収書の写 オ） 特殊事情 ４就学者 ※高校生以下は不要 ○在学証明書又は学生証の写し 在学校 ５身体障害者のいる世帯 ○身体障害者手帳の写 都道府県 市区町村の役所 該当者 【学部生】 同居、別居を問わず生計を一にする者全員分 【大学院生のうち独立生計者】 本人（含配偶者）分 ウ） 臨時的な所得 申請前６月間における退職金・保険 金・資産譲渡による所得及び山林所得 ○退職金受給証明書・保険金支払証明書・資産譲 渡による所得及び 市区町村の役所 ○確定申告書（前年分）又は市町村県民税申告書 （前年分）で受付印の押印がしてあるものの写 ○確定申告書（前年分）又は市町村県民税申告書 （前年分）で受付印の押印がしてあるものの写 ３主たる家計支持者が単身赴任等で別 居している世帯（手当の支給されてい る場合を除く） ○別居者の家賃、水道光熱費の領収書等の写（最近６カ月分） ○家計支持者別居の控除申請書（別紙４） エ） 就労可能で無職無収入者 ○無職無収入の申立書（理由書） 家計支持者が作成 様式任意 １長期療養者の世帯（６か月以上又は 見込） 病院等 ２東日本大震災において学資負担者 が死亡または風水害等の災害を受け た世帯 ○罹災証明書（必須） ○被害額証明書もしくは災害復旧に要した領収書 等の写（必須） ○死亡証明書等の写 市区町村の役所・警察 又は消防署 病院等 給与以外の所得 ２農 業 所得証明書 【学部生】 就学者以外のすべての者 無職、年金収入の者も必要です 市区町村発行の最新の状況が分かる 「所得証明書」、又は「（非）課税証明書」 【大学院生】 家計支持者と本人 配偶者がいる方は配偶者分も添付証明書類一覧表
必要書類 成績関係書類 学部１年生は高校の調査書 学部２年生以上は学業成績証明書 大学院修士課程１年生は出身大学の学部成績証明書 大学院修士課程２年生は出身大学の学部成績証明書と修士１年次の成績証明書 大学院博士後期課程１年生は出身大学院の修士課程成績証明書 大学院博士後期課程２年生以上は出身大学院の修士課程成績証明書と博士後期課程成績証明書様式1の記入例 一橋大学学生委員会 御中 このたび下記により奨学金の学内選考に申し込みます。 年齢 入学年 氏名 一橋 太郎 印 ２０才 一橋大学
○○
学部研究科 学部修士 博士 1 年 本人住所 〒187-0045 携帯電話（連絡先） 090（1234） 5678 E-Mail [email protected] 家族住所 〒101-8439 東京都千代田区一ツ橋2-1-2 電話番号 03 30XX 該当する事項に○で囲んでください。「別・同居」欄は別居者に×印をしてください。 今年度大学が実施した健康診断を受診しましたか？ 受診した ・ 受診してない 別・同居 続柄 年齢 職 業 賞与の 有無 × 父 55 公務員 ○×県庁課長 有・無 千円 0 千円②、③、④ア-１ 母 50 専業主婦 無職 有・無 0 0 ②、③ 祖母 国立 よしこ 88 無 無職 有・無 0 ②、③、 ④ア-4 有・無 有・無 有・無 年齢 本人 20 一橋大学 ○学部 ２年 弟 18 国・公・私 立 ○○大学 □□学部 １年 国・公・私 立 △△専修学校高等課程 １年 国・公・私 立 △△専修学校専門課程 １年 国・公・私 立 平成２５年４月１日 7,600 1,240 東日本大震災で、家屋が甚大な被害を受け、復旧に未だ時間と費用がかかり、仕送りや学費を見込めない。 母親は祖母の世話で、働いていません。また、祖母は、平成○年から病気を患い障害者手帳を交付されてます。学内選考用奨学金申請書
②家計支持者無職の場合（平23年10月）理由 会社倒産のため、求職活動をしているが見つからない （4212 ）小平市学園西町1-29-1 A○○○号室
氏名 一橋 花子 ①父または母 死亡 ・ 生別 の場合（平5年10月） ②養育費受け取りの 有 ・ 無 ③児童手当受給の 有 ・ 無 弟は今年から私立大学に進学しましたが、家から遠いため別居することになりました。 勤務先・役職 平成25 年 給与所得の収入金額 （税込） 給与以外の所得の額 （税込） 一橋 一郎 フリガナ 男 ・ 女 学籍番号 家 族 及 び 所 得 氏名 別紙１ チェックリ ストの必要 書類 自宅・自宅外 通学別 家庭からの仕送りが見込めない私はアルバイトを今年から始めましたが、勉強時間を確保するためには就労できる 就 学 者 を 除 く 家 族 家 庭 事 情 ※ 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い ◎奨学金を希望するに至った家庭事情・理由や特に説明を要することを記入。 就 学 者 時間に制約があるため月２万円程度の収入です。 一橋 太郎 在学学校名等 学年 自宅・自宅外 イチハシ タロウ （【家計支持者別居の場合】別紙４及び添付書類を提出してください） （別紙1④エ、オ-５参照） 自宅・自宅外 自宅・自宅外 自宅・自宅外 一橋 次郎 1234567A 別紙１の④ ア）に該当 した方はこ の欄に記入 別紙１の④イ）、 ウ）に該当した方 はこの欄に記入 様式４とそ の証明書 を提出 大学生以 上は証明 書添付 別 紙１④オ-4） 有の場合は 様式３にも 記入して ください 専修学校は 「高等」「専 門」課程ま で記入して ください（様式 １） 平成 年 月 日 一橋大学学生委員会 御中 このたび下記により一橋大学基金「東日本大震災〈平成25年度入学者〉奨学金」の学内選考に申し込みます。 年齢 入学年 氏名 印 才 年 一橋大学 学部研究科学部修士 博士 年 本人住所 〒 -（選考結果などの連絡先） 携帯電話 （ ） E-Mail ＠ 家族住所 〒 電話番号 （ ） 該当する事項に○で囲んでください。「別・同居」欄は別居者に×印をしてください。 今年度大学が実施した健康診断を受診しましたか？ 受診した ・ 受診してない 別・同居 続柄 年齢 役職 賞与の 有無 父 有・無 千円 千円 母 有・無 有・無 有・無 有・無 有・無 年齢 本人 一橋大学 国・公・私 立 国・公・私 立 国・公・私 立 国・公・私 立 書類の不備・問合せ、学内選考の結果連絡などのた め連絡先（携帯電話かメールアドレス）を必ず記入して ください。 ④家計支持者無職の場合（ 年 月から）理由： 家 庭 事 情 ※ 詳 細 に 記 入 し て く だ さ い ◎奨学金を希望するに至った家庭事情・理由や特に説明を要することを記入。 就 学 者 を 除 く 家 族 ・ 予 備 校 生 を 含 む 氏名 職業 給与所得の収入金額（税込） 給与以外の所得の額（税込） 就 学 者 通学別 在学学校名等 学年 自宅・自宅外 自宅・自宅外 自宅・自宅外
学内選考用奨学金申請書
フリガナ 男 ・ 女 学籍番号 ①父または母 死亡 ・ 生別 の場合（ 年 月） ②養育費受け取りの 有 ・ 無 ③児童手当受給の 有 ・ 無 自宅・自宅外 家 族 及 び 所 得 自宅・自宅外 氏名様式 ２ 平成 年 月 日 所属学部 学部・研究科、学年 年 学籍番号 氏名 希望財団名一橋大学基金「東日本大震災〈平成25年度入学者〉奨学金」 給 与 1. ２. この奨学金を希望する理由 ３. 給与タイプの奨学金を希望する場合はその理由 ４. 自己アピール （性格） （学業成績、進捗状況） （卒業後の将来について） （その他） ５. 経済支援状況について ・学生支援機構奨学金、民間・地方奨学金を受給している（該当する方を○で囲んでください） ※ はい ・ いいえ ※「はい」の場合はその種別と金額を記入してください 開始年月日 平成 年 月～ 平成 年 月～ 月額 （貸与・給与） 円 （貸与・給与） 円 6 ＊ 罹災証明書及び被災額証明書もしくは災害復旧に要した領収書等の写しを必ず添付してください。 平成 年 月～ 大学院生のみ、研究(フィールドワーク等)で特に学費が必要な場合は、その理由を簡素に記入してください。 月額 ５０，０００円（上限）
学内選考用奨学金申請書の参考資料
奨学金が必要な理由（日本学生支援機構奨学金を申請・受給していない場合はその理由も記入してください） 第１種奨学金 円（月額）受給中、予約採用、申請中 第２種奨学金 円（月額）受給中、予約採用、申請中 民間団体等奨学財団名 日本学生支援機構（旧日本育英会） 平成 年 月～様式 ３ 注）収入計＝支出計になるように記入してください。 収 入 支 出 収入 千円 千円 収入の主なもの 千円 日常小遣い、家・親族仕送り等 千円 借入れ返済金 千円 奨学金 千円 貯金預け入れ 千円 預貯金引出 千円 その他支出 千円 借入れ金 千円 その他収入 千円 収入計 千円 支出計 千円 収 入 支 出 収入 3,000 千円 2,400 千円 収入の主なもの 2,200 千円 日常小遣い、家族・親族への仕送り等 300 千円 借入れ返済金 200 千円 奨学金 1,200 千円 貯金預け入れ 0 千円 預貯金引出 300 千円 その他支出 100 千円 借入れ金 500 千円 その他収入 200 千円 収入計 5,200 千円 支出計 5,200 千円 奨学金選考資料（学生支援課23.4） （親族からの仕送り ） （養育費、児童手当 など ） 奨学金選考の参考にさせていただく資料です。 本人を含む家計を同一にしている家族全員の生活に係る収入と支出状況を、前年度実績等を参 考にしながら 今後１年間を想定して収支見込み（４月～翌年３月）を作成してください。 食費・水道光熱費・住居費・衣料費・通信費等 食費・水道光熱費・住居費・衣料費・通信費等
家計状況等報告書（参考資料）
（ 家賃収入、地代 ） （ 農作物売上収入 など ） （ ） （ ） （ ） （ ） 教育費(授業料,書籍代,住居通学費等)記入例：あくまでも例です書ける範囲・内容で記入しください。
教育費(授業料,書籍代,住居通学費等)（様式４） 所属 学部 学年 学籍番号 氏名 家計支持者別居の場合 単位：円 家賃 電気代 ガス代 水道料金 その他 月合計 備考 １か月前 月 ２か月前 月 ３か月前 月 ４か月前 月 ５か月前 月 ６か月前 月 有 ・ 無 総計
最近６ケ月分の領収書等の写しを添付してください
家計支持者別居の控除申請書
単身赴任手当又はこれに相当する手当支給の有無学内選考用奨学金申請チェックリスト
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生計を一にする全員分の住民票は準備できましたか。
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家族に複数の収入がある方がいる場合は、確定申告書控（写）を準備で
きましたか。
家族に平成２４年の途中及び平成２５年に就職及び転職した方がいる場
合は、年収見込証明書（事業主発行）又は、給与明細(最近３か月)(写)
の準備ができましたか。
家庭状況報告書（様式３）の記入は終わってますか。
家族に恩給・年金・児童扶養手当等を受給している方がいる場合は、年
金源泉徴収票（写）・年金の振込通知（写）、児童扶養手当の支払い額
決定通知（写）等の証明書（写）を準備できましたか。
以上をチェックしたら、別紙１でチェックし、書類の確認をしてくださ
い。
家計支持者が別居の場合は、控除申請書（様式４）の添付が必要です。
必要書類について記載してます。申請書を提出する前に不足書類がないようこの用紙で確認して ください。学内選考用奨学金申請書（様式１）の記入・押印が終わってますか。
学内選考用奨学金申請書の参考資料（様式２）の記入は終わってます
か。
成績証明書（学部１年生は出身高校の調査書）は準備できましたか。
就学者を除く家族全員の所得証明書は準備できましたか。
家族に給与所得者がいる方は、前年の源泉徴収票（写）を準備できまし
たか。
罹災証明書及び被害額証明書は準備できましたか。
（別紙 1）
