＊1聖路加看護大学大学院看護学研究科博士後期課程（St.Luke's College of Nursing,Graduate School, Doctoral Course） ＊2聖路加看護大学（St.Luke's College of Nursing）
2011年2月10日受付 2011年7月29日採用
総 説
分娩第2期の分娩体位が会陰裂傷・会陰切開に
及ぼす影響：文献レビュー
The influence of maternal position in the second stage of
labor on perineal lacerations and episiotomy: A review
篠 克 子（Katsuko SHINOZAKI）
＊1堀 内 成 子（Shigeko HORIUCHI）
＊2 抄 録 目 的 本研究の目的は，分娩第2期における様々な分娩体位が会陰裂傷・会陰切開にどのような影響がある のかに着目し，分析することである。 対象と方法 助産学，医学分野の論文を中心に検索し，分娩第2期のあらゆる分娩体位と会陰裂傷，会陰切開の関 係を量的に分析した。 結 果 分娩第2期におけるあらゆる体位が会陰裂傷・会陰切開に及ぼす影響は，以下の通りである。1）座位 はintact（無傷）の割合も高いが，同時に会陰裂傷も起こりやすいという特徴があった。これは，座位の なかでも産科的な分娩椅子を使用した研究に顕著に現れていた。2）intact（無傷）になりやすく，会陰裂 傷が起こりにくい体位は，側臥位，膝手位，蹲踞位であった。3）仰臥位群（セミファーラー位，砕石位 を含む）は会陰切開を起こす確率が高かった。 結 論 分娩第2期における産婦の多様な体位を比較すると，会陰裂傷を起こしにくい体位は側臥位・膝手位 ・蹲踞位であった。また，会陰切開を起こしやすい体位は仰臥位群であった。 キーワード：分娩体位，会陰裂傷，会陰切開，分娩第2期，フリースタイル分娩 Abstract PurposeThe purpose of this study was to analyze various maternal positions in the second stage of labor and the associ-ated occurrence of perineal lacerations and episiotomy.
Methods
the association between various maternal positions and outcomes of perineal laceration and episiotomy were then analyzed quantitatively.
Results
The findings related to maternal positions in the second stage of labor associated with perineal lacerations and episiotomies were the sitting position with mixed results of intact perineums and perineal lacerations. This was a major characteristic of using the birthing chair. Maternal positions, which were more likely to be associated with intact perineums and less with perineal lacerations, were: lateral, hands and knees and squatting. The maternal position, which was most likely to be associated with episiotomies, was the recumbent position, which included li-thotomy and, semi-recumbent.
Conclusion
The numerically highest incidence of episiotomies was in the recumbent position, which may reflect the ease of performing an incision in that position.
Key words: maternal position, perineal laceration, episiotomy, second stage of labor, alternative labor position
Ⅰ．緒 言
古来，女性の出産時の体位は，仰臥位よりも体幹 直立位によるものが多く見られた（千村，1982）。しか し，17世紀中頃フランスでFrancois Mauriceauが仰臥 位分娩を提唱し，更にイギリスでは鉗子分娩が発明さ れ，仰臥位分娩が急速に広がっていった。20世紀に入 ると世界的に分娩場所が自宅から病院などの施設へと 移っていった。そこでは，医療介入が行い易いという ことから，仰臥位あるいは砕石位分娩が主流となった。 日本では，古来より座位や蹲踞位で分娩が行われてい たが，江戸中期に産科術が急速に発達し施術に容易な 仰臥位を取り入れ出した。更に明治以降，独自に普及 した助産術が確立され，会陰保護を目的とする介助法 が適応される分娩体位として仰臥位が定着していった （永井，1984）。 1979年，仰臥位や砕石位は増大した子宮が大動静 脈を圧迫し仰臥位低血圧症候群になり易く不自然な体 位と考えたCaldeyro-Barcia（1979）はラテンアメリカ の7つの国，11のマタニティー病院で分娩体位と分娩 への影響に関する協同研究を行った。その結果，分娩 第1期では95％の母親が垂直位を好み，全産婦の25％， 初産婦の36％の分娩時間が短縮したという結果を出 した。これを受けて1982年，International Federation of Gynecology and Obstetrics（FIGO）でも上半身を挙 上できる分娩台の展示が主流を占めた。また，イギリ スでは1983年にJanet Balaskasがアクティブ・バース を提唱した。この頃から盛んに様々な分娩体位の比較 研究が行われるようになった。Gardosi，Sylvester & B-Lynch （1989）によると垂直 位の利点は，1）重力の影響，2）仰臥位低血圧症候群の
リスクの減少（Scott & Kerr, 1963；Humphrey, Chang & Wood, 1974）と胎児への酸塩基の結果改善，3）子宮 収縮を強める（Mendez-Bauer, Arroyo & Garcia Ramos, 1975），4）骨盤通過のための胎児の配列の改善（Gold, 1950），5）蹲踞位をとることによる骨盤出口部の縦径 （Borrel & Fernstrom, 1957）および横径が広がる（Rus-sell, 1969），などがあるとしている。これらの利点の 中で2）∼5）は，これまでの研究結果の見解が，ほぼ 一致しているが，1）の重力への影響に関して会陰に関 するoutcomesは研究によって異なり，同一体位であっ ても，会陰裂傷などの会陰のoutcomesに関するものは 一致をみていない。 そこで今回は，様々な分娩体位が会陰裂傷・会陰切 開にどのような影響があるのかに着目し，分析したい と考えた。
Ⅱ．用語の操作的定義
Intact：分娩後，会陰裂傷および会陰切開がない無傷 の状態をいう。 膝手位：手と膝をついた体位を示す。一般的には四つ ん這いといわれる。Ⅲ．方 法
１．対象 正常に妊娠・分娩を経過し，単胎，頭位で分娩第2 期にある産婦 ２．方法 1 ） research question件，準実験研究1件，コホート研究4件），2000年は15 件（RCT 5件，コホート研究5件，二次分析1件，SR3件） であった。 4 ） 最終的に分析対象とした文献の採択基準 ・介入群あるいは対照群のどちらかのサンプル数が 90例以上あるもの ・Outcomeの項目に，intact，会陰裂傷，会陰切開の 結果（イベント発生数，対象数）が明示しているも の。また，会陰裂傷に関しては，WHOのICD10で 分類されている，縫合の必要がある会陰裂傷第2度 以上の結果を分析対象とした。 ・RCTの場合：介入群と対照群の2群の対象の特徴が 明示され，RCTとしての質が担保されているもの これらの基準に沿って，最終的に分析対象とした文 献は24件（RCT 11件，non RCT 1件，コホート研究 9件， レトロスペクティブ記述研究 1件，SR2件）である。 地域別では，ヨーロッパ圏12件（U.K. 6件，スウェー デン3件，オランダ2件，アイルランド1件），南北ア メリカ圏7件（U.S.A 5件，U.S.Aとメキシコの共同研究 1件，ブラジル1件），アジア圏3件（日本2件，インド 1件），オセアニア圏1件（オーストラリア），アフリカ 圏1件（南アフリカ共和国）であった。 5 ） 統計解析 それぞれの論文を，分娩体位別に仰臥位群（砕石位 ・セミファーラー位を含む）と比較した。比較した分 娩体位は，座位，蹲踞位，膝手位，側臥位，垂直位 としてまとめたもの，の5グループに分けて分析した。 なお，膝手位と側臥位の分析は，垂直位としてまとめ た論文の中から研究者本人がそれぞれの体位のイベン ト数を抽出し比較した。 次に，それぞれの分娩体位のoutcomeからintact， 会陰裂傷，会陰切開の3項目を分類し，それぞれのイ ベント発生率およびχ2検定を提示した。イベント発 生数の表示のみの場合は，研究者本人が発生率の算出 し，χ2検定を行った。有意水準はp＜0.05とした。また， ITT解析を行っていないものについては研究者本人が 改めてイベント発生率を算出し，χ2検定を行った。
Ⅳ．結 果
１．座位群と仰臥位群の比較（表1） 特定の分娩体位で最も多く行われたのが，分娩椅子 （バーススツールを含む）を使用した座位群と仰臥位 群の比較を行った研究9件（RCT 8件，SR1件）であった。 分娩第2期にある産婦が，仰臥位以外の体位を取る ことによって，仰臥位群（砕石位，セミファーラー位 を含む）の分娩と比較して，会陰裂傷・会陰切開を減 少することができるか。 2 ） key words （1）日本語のキーワード ①体位に関連するキーワード：分娩体位，フリース タイル出産／分娩，アクティブバース，側臥位， 座位，蹲踞位，四つん這い，立位 ②会陰・会陰裂傷に関するキーワード：会陰，会陰 裂傷 （2）英語のキーワード ①体位に関連するキーワード：maternal position, maternal posture, patient positioning, posture, Knee-Chest position, kneeling, "hands and knees", "all fours", squatting, sitting, lateral position, stand-ing, upright position, "alternative position", supine position, dorsal position, recumbent position, "hori-zontal position", "lithotomy position".②会陰・会陰裂傷に関するキーワード：perineum, "perineal lacerations", perineal tears, "perineal trauma", "perineal outcomes", lacerations.
3 ） 文献検索
海外文献については，PubMed（1940代後半∼2010 年），Cochrane Library（1972∼2010年），CINAHL plus （1978∼2010年），PsycINFO（1600年代∼2010年），Soc
INDEX（1895∼2010年），Maternity and Infant Care （1971∼2010年）を，国内文献については医学中央雑
誌Ver.4（1983∼2010年）の検索システムを利用しコン ピュータ検索を行った。上記キーワードで検索した結 果，PubMed 218件，Cochrane Library 79件，CINAHL plus 301件，PsycINFO 12件，SocINDEX 7件，Mater-nity and Infant Care 153件，医学中央雑誌134件がヒ ットした。これら全てのタイトルとアブストラクトか ら学問領域の異なる文献を除外し，対象とした文献 はRandomized controlled trial（以下RCTと略す）17件， non RCT 1件，準実験研究2件，コホート研究9件，レ トロスペクティブ記述研究1件，レトロスペクティブ 関連研究1件，二次分析（観察研究）1件，Systematic Review（以下SRと略す）3件，合計35件の文献が選択 された。 年代別構成は，1980年代は10件（RCT 7件，準実験 研究1件，レトロスペクティブ記述研究1件，レトロ スペクティブ関連研究1件），1990年代は10件（RCT 5
intactについては，仰臥位群と比較して座位群に intactが多かったのは7件中5件で，有意差があったの は1件（Hillan, 1984）であった。残り2件（Turner, Rom-ney & Webb, 1986；Altman, Ragnar & Ekstrm, 2007） は，仰臥位群にintactが多く，2件共に有意差があった。 会陰裂傷に関しては，仰臥位群と比較して座位群に 会陰裂傷が多いという結果は8件中7件で，このうち 有意差ありは3件（Crowly, Elbourne & Ashurst, 1991； Turner, Romney & Webb, 1986；Gupta, Hofmeyr & Smyth, 2009）で あ っ た。 そ の7件 中5件（Crowly, El-bourne & Ashurst, 1991；Stewart & Spiby, 1989；Stew-art, Hillan & Calder, 1983；Turner, Romney & Webb, 1986；Gupta, Hofmeyr & Smyth, 2009）は分娩椅子を 使用していた。
会陰切開については，座位群よりも仰臥位群に会陰 切開が多いという結果は9件中8件であった。この8件 のうち有意に会陰切開が多かったものは4件（Crowly, Elbourne & Ashurst, 1991；Stewart, Hillan & Calder, 1983；Hillan, 1984；Gupta, Hofmeyr & Smyth, 2009） であった。残り1件（Altman, Ragnar & Ekstrm, 2007）は， 座位群に会陰切開が多いという結果で，有意差もあっ た。 ２．蹲踞位群と仰臥位群の比較（表2） 蹲踞位は5件（RCT2件，コホート研究1件，SR2件） であった。 intactについては，仰臥位群と比較して蹲踞位群に intactが多いという結果は2件全てで，2件（Gardosi, 表1 座位群vs仰臥位群の比較研究の一覧 著 者 対 象 者 デザイン 座位の種類 結 果 intact（無傷） 会陰裂傷 会陰切開 Crowley P. Elbourne D. & Ashurst H. et al. (1991) Ireland 初産婦。 麻酔は除外。 ※ 1,230名 RCT 分娩椅子（The Birth EZchair） 群： 仰臥位群：（横 臥あるいはセミ ファーラー位， 左側臥位も含） 634名 596名 分娩椅子群： 仰臥位群： 113/634 （21.0％） 111/596 （18.6％） NS 分娩椅子群： 仰臥位群： 96/634 （15.2％） 62/596 （10.4％） * 仰臥位群： 分娩椅子群： 350/596 （58.7％） 329/634 （51.9％） * Stewart P & Spiby H. (1989) U.K. 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 ※ 304名 RCT 分娩椅子 （obstetric chair） 群： 仰臥位群： 157名 147名 分娩椅子群： 仰臥位群： 59/157 （37.6％） 47/147 （32.0％） NS 分娩椅子群： 仰臥位群： 41/157 （26.1％） 35/147 （23.8％） NS 仰臥位群： 分娩椅子群： 40/147 （27.2％） 36/157 （22.9％） NS Stewart P. Hillan E. & Calder AA. (1983) U.K. 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 ※ 189名 RCT 分娩椅子 （The Birth EZ chair）群： 仰臥位群： 99名 90名 分娩椅子群： 仰臥位群： 18/94 （19.1%） 15/90 （16.7%） NS 分娩椅子群： 仰臥位群： 14/94 （14.9％） 12/90 （13.3％） NS 仰臥位群： 分娩椅子群： 39/90 （43.3％） 19/94 （20.2％） ** Turner MJ. Romney ML. & Webb JB. et al. (1986) U.K. 妊娠36週以上の 女性。 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 ※ 539名 RCT 分娩椅子（The Birth EZchair） 群： 仰臥位群： 226名 313名 仰臥位群： 分娩椅子群： 91/313 （29.1％） 39/226 （17.3％） * 分娩椅子群： 仰臥位群： 110/226 （48.7％） 107/313 （34.2％） * 仰臥位群： 分娩椅子群： 111/313 （35.5％） 73/226 （32.3％） NS Hillan EM. (1984) U.K. 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 ※ 500名 RCT 分娩椅子： 仰臥位群： 250名250名 分娩椅子群： 仰臥位群： 63/250 （25.2％） 44/250 （17.6％） * ☆ 分娩椅子群： 仰臥位群： 36/250 （14.4％） 29/250 （11.6％） NS ☆ 仰臥位群： 分娩椅子群： 136/250 （54.4％） 79/250 （31.6％） ** ☆ Waldenstrom U & Gottvall K. (1991) Sweden 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 ※ 294名 RCT バーススツール群： 仰臥位群： 148名146名 バーススツール群： 仰臥位群： 41/148 （27.7％） 40/146 （27.4％） NS 仰臥位群： バーススツール群： 18/146 （12.3％） 14/148 （9.5％） NS Bomfim-Hyppolito S. (1998) Brazil 初産婦，経産婦。 麻酔：記載なし。 児体重2,500g∼ 4,000g。 ※ 248名 RCT 座位群： 仰臥位群： 127名121名 座位群： 仰臥位群： 57/121 （47.1％） 56/127 （44.0％） NS 仰臥位群： 座位群： 32/121 （26.4％） 31/127 （24.4％） NS ☆ Altman D. Ragnar I. & Ekstrm A. et al. (2007) Sweden 初産婦。 麻酔含む。 ※ 271名 RCT 膝位群： 座位群： 138名133名 膝位群： 座位群： 54/106 （51％） 41/112 （37％） * 膝位群： 座位群： 92/106 （87％） 90/112 （80％） NS 座位群： 膝位群： 11/112 （10％） 2/106 （1.9％） * Gupta JK. Hofmeyr GJ. & Smyth RMD. (2009) U.K. 会陰裂傷2度 4文献会陰切開 4文献 SR (meta-analysis) 分娩椅子群： 仰臥位／砕石位群： 分娩椅子群： 仰臥位群： 283/1,513 （18.7％） 233/1,550 （15.0％） ** ☆ 仰臥位群： 分娩椅子群： 542/1,262 （42.9％） 464/1,318 （35.2％） ** ☆ 分娩椅子と仰臥位／砕 石位の比較 ※頭位，単胎，自然分娩、妊娠37∼42週 有意差あり：*p＜0.05，**p＜0.01 ☆研究者本人統計処理 有意差なし：NS (No Significant Difference)
Hutson & B-Lynch, 1989；Golay, Vedam & Sorger, 1993）共に有意差があった。
会陰裂傷については，仰臥位群と比較して蹲踞位群 に会陰裂傷が多かったのは5件中3件で，このうち2件 （Allahbadia & Vaidya, 1993；Gupta, Hofmeyr & Smyth,
2009）に有意差があった。
会陰切開については，仰臥位群に会陰切開が多 か っ た の は5件 中3件（Gardosi, Hutson & B-Lynch, 1989；Golay, Vedam & Sorger, 1993；Gupta, Hofmeyr & Smyth, 2009）で，全て有意差があった。反対に，蹲 踞位群に会陰切開が多かったのは2件（Allahbadia & Vaidya, 1993；Gupta, Hofmeyr & Smyth, 2009）で，全 て有意差があった。
３．膝手位群と仰臥位群の比較（表3）
膝手位群と仰臥位群の比較については，5件（コホー ト研究4件，レトロスペクティブ記述研究1件）で結果 を分析した。
intactに つ い て は，3件（Roberts & Kriz, 1984； Rooks, Weatherby & Ernst, 1992；Shorten, Donsante & Shorten, 2002）で，全て膝手位群にintactが多く有 意差は全てなかった。
会陰裂傷については，仰臥位群に会陰裂傷が多かっ たのは，5件中3件で，このうち有意差があったものは 1件（Gottvall, Allebeck & Ekeus, 2007）で あ っ た。 膝
手位群に会陰裂傷が多かったのは，5件中2件で，2件 （Rooks, Weatherby & Ernst, 1992；Shorten, Donsante
& Shorten, 2002）共に有意差があった。
会陰切開については，4件中全て仰臥位群に会陰切 開が多く，そのうち有意差があったものは3件（Rooks, Weatherby & Ernst, 1992；Shorten, Donsante & Short-en, 2002；木戸・杉本，2006）であった。 ４．側臥位群と仰臥位群の比較（表4） 側臥位群と仰臥位群の比較については，6件（コホー ト研究5件，SR1件）で結果を分析した。 intactについては，側臥位群にintactが多かったの は3件中3件で，そのうち有意差があったものは1件 （Shorten, Donsante & Shorten, 2002）であった。
会陰裂傷については，仰臥位群に会陰裂傷が多か ったのは4件中3件であった。このうち有意差があっ た も の は2件（Shorten, Donsante & Shorten, 2002； Gottvall, Allebeck & Ekeus, 2007）であった。側臥位群 に会陰裂傷が多かったのは，1件（Rooks, Weatherby & Ernst, 1992）のみで，有意差もあった。
会陰切開については，仰臥位群に会陰切開が多 か っ た の は，4件 中3件（Rooks, Weatherby & Ernst, 1992；Shorten, Donsante & Shorten, 2002；木戸・杉 本，2006）で，その全てに有意差があった。側臥位群 に会陰切開が多いという結果は1件（Gupta, Hofmeyr 表2 蹲踞位群vs仰臥位群の比較研究の一覧 著 者 対 象 者 デザイン 体位の種類 結 果 intact（無傷） 会陰裂傷 会陰切開・その他 Gardosi J. Hutson N. & B-Lynch C. （1989） U.K. 初産婦。 麻酔なし。 ※ 427名 RCT 垂直位（スクワ ット：バース クッションに 支えられた姿 勢，膝位，座 位を含む） 仰臥位群 218名 209名 蹲踞位群： 仰臥位群： 92/199 （46％） 55/173 （32％） ** 仰臥位群： 蹲踞位群： 64/173 （37％） 52/199 （26％） NS 仰臥位群： 蹲踞位群： 51/173 （31％） 55/199 （28％） * Allahbadia GN & Vaidya PR. (1993) India 初産婦，経産婦。 麻酔：記載なし。 ※ 200名 RCT 蹲踞位群 仰臥位群 100名100名 蹲踞位群： 仰臥位群： 7/100 （7％） 0/100 （0％） * ☆ 蹲踞位群： 仰臥位群： 13/100 （13％） 4/100 （4％） * ☆ Golay J. Vedam S. & Sorger L. (1993) U.S.A. 初産婦，経産婦。 麻酔：記載なし。 297名 コホー ト研究 蹲踞位群セミファーラー位群 184名49名 蹲踞位群： セミファーラー位群： 91/184 （49.5％） 18/49 （36.7％） NS セミファーラー位群： 蹲踞位群： 40/184 （21.7％） 17/184 （34.7％） NS セミファーラー位群： 蹲踞位群： 25/49 （51％） 15/184 （8％） ** ☆ Gupta JK. Hofmeyr GJ. & Smyth RMD. (2009) U.K. 会陰裂傷2度 2文献会陰切開 1文献 SR (meta-analysis) バースクッション 仰臥位／砕石位 仰臥位群： バースクッション： 81/530 （15.3％） 60/512 （11.7％） NS ☆ バースクッション： 仰臥位群： 55/218 （25.2％） 53/530 （10％） ** ☆ Gupta JK. Hofmeyr GJ. & Smyth RMD. (2009) U.K. 会陰裂傷2度 2文献会陰切開 2文献 SR (meta-analysis) バーススツール／蹲踞位 仰臥位 バーススツール／蹲踞位群： 仰臥位群： 30/352 （8.5％） 9/358 （2.5％） ** ☆ 仰臥位群： バーススツール／蹲 踞位群： 91/405 （22.5％） 64/405 （15.8％） * ☆ バーススツール／蹲踞位 と仰臥位の比較 バースクッションと仰臥位 ／砕石位の比較 ※頭位，単胎，自然分娩、妊娠37∼42週 有意差あり：*p＜0.05，**p＜0.01 ☆研究者本人統計処理 有意差なし：NS (No Significant Difference)
表3 膝手位群vs仰臥位群の比較研究の一覧 著 者 対 象 者 デザイン 介 入 結 果 体位の種類 intact（無傷） 会陰裂傷 会陰切開 Roberts JE & Kriz DM. (1984) U.S.A. 初産婦，経産婦。 自宅出産。 麻酔：記載なし。 ※ 772名 レトロス ペクティ ブ記述研 究 セミファーラー位群： 膝手位群： 707名65名 膝手位群： セミファーラー位群： 28/65 （43％） 277/707 （39％） NS ☆ セミファーラー位群： 膝手位群： 386/707 （55％） 33/65 （51％） NS ☆ セミファーラー位群： 膝手位群： 44/707 （6％） 4/65 （6％） NS ☆ Rooks JP. Weatherby NL. & Ernst EKM. (1992) U.S.A. ナショナル・バース ・センター（84施設， 以下NBCと略す） で出産した女性， お よ びNBCに 搬 送された女性。回 旋異常・骨盤位含 む。 妊娠37∼42週。 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 5,021名 コホート 研究 砕石位群：膝手位群： 682名289名 膝手位群： 砕石位群： 109/289 （38.1％） 235/682 （34.4％） NS ☆ 膝手位群： 砕石位群： 112/289 （38.8％） 158/682 （23.1％） ** ☆ 砕石位群： 膝手位群： 252/682 （36.9％） 20/289 （7.0％） ** ☆ Shorten A. Donsante J. & Shorten B. (2002) Australia 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 ※ 2,164名 コホート 研究 セミファーラー位群：膝手位群： 1,619名545名 膝手位群： セミファーラー位群： 295/545 （54.1％） 873/1,619 （54％） NS ☆ 膝手位群： セミファーラー位群： 242/545 （44.4％） 592/1,619 （36.6％） * ☆ セミファーラー位群： 膝手位群： 154/1,619 （9.6％） 8/545 （1.5％） ** ☆ 木戸道子， 杉本充弘 （2006） 日本 初経の別：記載 なし。 麻酔：記載なし。 ※ 1,690名 コホート 研究 仰臥位群：膝位群： 1,573名117名 会陰裂傷3度以上仰臥位群： 膝位群： 8/1,573 （0.5％） 0/117 （0％） NS ☆ 仰臥位群： 膝位群： 788/1,573 （50.1％） 12/117 （10.3％） ** ☆ Gottvall K. Allebeck P. & Ekeus C. (2007) Sweden 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 5,276名 コホート 研究 砕石位群：膝位／膝手位 群： 2,701名 1,488名 肛門括約筋裂傷砕石位群： 膝位群： 186/2,701 （6.9％） 33/1,488 （2.2％） ** ☆ 表4 側臥位群vs仰臥位群の比較研究の一覧 著 者 対 象 者 デザイン 介 入 結 果 体位の種類 intact （無傷） 会陰裂傷 会陰切開 Rooks JP. Weatherby NL. & Ernst EKM. (1992) U.S.A. NBCで出産した女 性，およびNBCに 搬送された女性。 回旋異常・骨盤位 含む。 妊娠37∼42週。 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 5,021名 コホート 研究 砕石位群：側臥位群： 2,897名682名 側臥位群： 砕石位群： 1,005/2,897 （34.7％） 235/682 （34.4％） NS ☆ 側臥位群： 砕石位群： 956/2,897 （33.0％） 158/682 （23.1％） ** ☆ 砕石位群： 側臥位群： 252/682 （36.9％） 548/2,897 （18.9％） ** ☆ Albers LL. Anderson D. & Cragin L. et al. (1996) Mexico&U.S.A. 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 ※ 695名 コホート 研究 側臥位群：砕石位群： 319376名名 側臥位群： 砕石位群： 184/319 （57.7％） 160/376 （42.6％） NS ☆ Shorten A. Donsante J. & Shorten B. (2002) Australia 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 ※ 1,972名 コホート 研究 セミファーラー位群：側臥位群： 1,619名353名 側臥位群： セミファーラー位群： 235/353 （66.6％） 873/1,619 （54％） ** ☆ セミファーラー位群： 側臥位群： 592/1,619 （36.6％） 99/353 （28.3％） ** ☆ セミファーラー位群： 側臥位群： 154/1,619 （9.6％） 19/353 （5.4％） * ☆ 木戸道子， 杉本充弘 （2006） 日本 初経の別：記載な し。 麻酔：記載なし。 ※ 2,406名 コホート 研究 仰臥位群：側臥位群： 1,573名833名 会陰裂傷3度以上仰臥位群： 側臥位群： 8/1,573 （0.5％） 2/833 （0.2％） NS ☆ 仰臥位群： 側臥位群： 788/1,573 （50.1％） 156/833 （18.7％） ** ☆ Gottvall K. Allebeck P. & Ekeus C. (2007) Sweden 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 5,153名 コホート 研究 砕石位群：側臥位群： 2,701名1,018名 肛門括約筋裂傷砕石位群： 側臥位群： 186/2,701 （6.9％） 20/1,018 （2.0％） ** ☆ Gupta JK. Hofmeyr GJ. & Smyth RMD. (2009) U.K. 会陰切開 1文献 SR (meta-analysis) 側臥位群 仰臥位群 側臥位群： 仰臥位群： 24/28 （85.7％） 25/30 （83.3％） NS ☆ ※頭位，単胎，自然分娩、妊娠37∼42週 有意差あり：*p＜0.05，**p＜0.01 ☆研究者本人統計処理
有意差なし：NS (No Significant Difference)
※頭位，単胎，自然分娩、妊娠37∼42週 有意差あり：*p＜0.05，**p＜0.01 ☆研究者本人統計処理 有意差なし：NS (No Significant Difference)
& Smyth, 2009）のみで，有意差はなかった。 ５．あらゆる体位の比較（表5） あ ら ゆ る 体 位 の 比 較 は 合 計13件（RCT 1件，non RCT 1件，コホート研究8件；このうち1件は二次分析， レトロスペクティブの記述研究1件，SR 2件）で行った。 intactについての結果は様々であった。垂直位群に intactが多いもの8件中7件と，仰臥位群にintactが多 いもの1件に大別される。垂直位群にintactが多かっ た7件の内訳は，体位を垂直位群としてまとめられた も の2件（Terry, Westcott & O'Shea, 2006；Roberts & Kriz, 1984）と特定の体位で結果を出したもの5件（Ol-son, Olson & Cox, 1990 ; Rooks, Weatherby & Ernst, 1992；Albers, Anderson & Cragin et al., 1996 ; Shorten, Donsante & Shorten, 2002 ; de Jonge, van Diem & Scheepers et al., 2007）に分けられる。その5件の体位 の内訳は側臥位2件，半座位・側臥位群1件，膝手位 1件，座位1件であった。垂直位にintactが多かった ものの中で有意差があったものは7件中3件（Terry, Westcott & O'Shea, 2006 ; Olson, Olson & Smith, 1990 ;
Albers, Anderson & Cragin, 1996）で，体位はそれぞれ 非仰臥位群，半座位・側臥位群，側臥位群であった。 会陰裂傷に関しては，仰臥位群に会陰裂傷が多かっ たのは12件中4件で，有意差があったものは1件（Terry, Westcott & O'Shea, 2006）であった。反対に垂直位群 に会陰裂傷が多いという結果は12件中8件であった。 この内訳は，垂直位群として体位をまとめたもの4件 と特定の体位4件に分けられる。垂直位に会陰裂傷が 多かった4件のうち有意差があったものは2件（池田・ 小野・堺他，2006；Gupta, Hofmeyr & Smyth, 2009）で あった。特定の体位に会陰裂傷が多かった4件は全て 有意差はなかった。この体位の内訳は半座位・側臥位 群1件，立位1件，蹲踞位1件，半座位1件であった。 会陰切開については，仰臥位群に会陰切開が多か ったのは9件全てであり，そのうち有意差があった ものは7件（de Jong, Johanson & Baxen, 1997 ; Olson, Olson & Cox, 1990 ; Shorten, Donsante & Shorten, 2002；木戸・杉本，2006；池田・小野・堺他，2006； Gupta, Hofmeyr & Smyth, 2009 ; De Jonge, Teunissen
表5 あらゆる体位の比較研究の一覧 著 者 対 象 者 デザイン 介 入 結 果 体位の種類 intact（無傷） 会陰裂傷 会陰切開 deJong PR. Johanson RB. & Baxen P. et al. (1997) South Africa. 妊娠34週の時点 で正常。 初産婦，経産婦。 麻酔なし。 ※ 517名 RCT 垂直位群： 仰臥位群： 257名260名 仰臥位群： 垂直位群： 163/260 （62.7％） 139/257 （54.1％） * ☆ 垂直位群： 仰臥位群： 24/257 （9.3％） 13/260 （ 5％） NS 仰臥位群： 垂直位群： 52/260 （20％） 19/257 （ 7.4％） ** ☆ Terry RR. Westcott J. & O' Shea L. et al. （2006） U.S.A. 妊娠37週以上。 初産婦，経産婦。 麻酔なし。 ※ 198名 non RCT 非仰臥位群（膝 位／膝手位，座 位，蹲踞位）： 仰臥位群： 98名 100名 非仰臥位群： 仰臥位群： 59/98 （60％） 22/100 （22％） ** 仰臥位群： 非仰臥位群： 52/100 （52％） 8/98 （ 8％） **
Roberts JE. & Kriz DM. (1984) U.S.A. 初産婦，経産婦。 自宅出産。 麻酔：記載なし。 ※ 847名 レトロス ペクティ ブ記述研 究 セミファーラー位群： 膝手位群： 垂直位（シムス・ 蹲踞位・立位・砕 石位）群： 707名 65名 75名 垂直位群： 膝手位群： セミファーラー位群： 35/75 （47％） 28/65 （43％） 277/707 （39％） NS セミファーラー位群： 膝手位群： 垂直位群： 386/707 （55％） 33/65 （51％） 38/75 （51％） NS セミファーラー位群： 膝手位群： 垂直位群： 44/707 （6％） 4/65 （6％） 2/75 （3％） NS Olson R. Olson C. & Cox NS. (1990) U.S.A 初産婦，経産婦。 麻酔：記載なし。 ※ 335名 コホート 研究 分娩台群（砕石位）：出産ベッド群（半 座位，側臥位）： 分娩椅子群： 94名 80名 161名 半座位・側臥位群： 分娩椅子群： 砕石位群： 63/161 （39.1％） 23/80 （28.7％） 13/94 （13.8％） ** 半座位・側臥位群： 分娩椅子群： 砕石位群： 34/161 （21.1％） 11/80 （13.8％） 11/94 （11.7％） NS 砕石位群： 分娩椅子群： 半座位・側臥位群： 56/94 （59.6％） 36/80 （45.0％） 56/161 （34.8％） ** Rooks JP. Weatherby NL. & Ernst EKM. (1992) U.S.A. NBCで出産した 女性, およびNBC に搬送された女性。 回旋異常・骨盤位 含む。 妊娠37∼42週。 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 9,980名 コホート 研究 砕石位：仰臥位： 側臥位： 座位： 蹲踞位： 膝手位： 立位： その他： 682名 1,442名 2,897名 3,767名 362名 289名 81名 460名 膝手位： 仰臥位： 側臥位： 砕石位： 座位： 蹲踞位： 立位： その他： 109/289 （38.1％） 518/1,442 （35.9％） 1,005/2,897 （34.7％） 235/682 （34.4％） 1,228/3,767 （32.6％） 113/362 （31.3％） 25/81 （30.9％） 167/460 （36.4％） 立位： 蹲踞位： 膝手位： 側臥位： 座位： 仰臥位： 砕石位： その他： 37/81 （45.7％） 146/362 （40.4％） 112/289 （38.8％） 956/2,897 （33.0％） 1,164/3,767 （30.9％） 388/1,442 （26.9％） 158/682 （23.1％） 167/460 （36.4％） 砕石位： 仰臥位： 座位： 側臥位： 蹲踞位： 立位： 膝手位： その他： 252/682 （36.9％） 415/1,442 （28.8％） 946/3,767 （25.1％） 548/2,897 （18.9％） 44/362 （12.2％） 7/81 （9.2％） 20/289 （7.0％） 86/460 （18.8％） Albers LL. Anderson D. & Cragin L. et al. (1996) Mexico & U.S.A.
初産婦，経産婦。 麻酔含む。 ※ 2,595名 コホート 研究 座位／半座位：側臥位： 砕石位： 非体制的な体位： 1,682名 319名 376名 218名 側臥位群： 半座位群： 非体制的な体位： 砕石位： 184/319 （57.7％） 835/1,682 （51.2％） 101/218 （46.3％） 160/376 （42.6％） *： 側臥位 砕石位
& Lagro-Janssen, 2004）であった。
Ⅴ．考 察
１．intactについて intactの分析結果ついては，仰臥位群（砕石位，セミ ファーラー位含む）との比較において座位群にintact が多いという結果が7件中5件，蹲踞位群に多いとい う結果が2件中2件，あらゆる体位に多いという結果 が，8件中7件であった。これらの結果より仰臥位群よ りも垂直位群にintactが多い傾向にあった。あらゆる 体位の中でも，膝手位，側臥位にintactが多い傾向に あることに注目し仰臥位群と比較してみると，膝手位 も側臥位も3件中3件，仰臥位群よりintactが多かった。 従って，座位群，蹲踞位群，膝手位群，側臥位群は仰 臥位群と比較してintactが多いといえる。この理由に は，胎児の下降が重力に逆らわずに行われること，仙 骨や尾骨の広がりが児頭下降に妨げられないこと，胎 児下降と頸管や軟産道の熟化の均衡がとれている場合 は，会陰に無理なく分娩進行するためではないかと考 えられる。 ２．会陰裂傷について 座位群では8件中7件で座位群に会陰裂傷が多いと いう傾向にあった。このうち4件は分娩椅子を使用し たもので，そのうち3件（Crowly, Elbourne & Ashurst, 1991 ; Stewart, Hillan & Calder, 1983 ; Turner, Romney & Webb, 1986）は 同 じ The Birth E-Z chair（Century Manufacturing Co, Aurora Nebraska製）であった。こShorten A. Donsante J. & Shorten B. (2002) Australia 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 ※ 2,891名 コホート 研究 セミファーラー位：側臥位： 膝手位： 膝位： 立位： 蹲踞位： 1,619名 353名 545名 38名 274名 62名 側臥位： 膝位： 立位： 膝手位： セミファーラー位： 蹲踞位： 235/353 （66.6％） 21/38 （55.3％） 150/274 （54.7％） 295/545 （54.1％） 873/1,619 （54％） 26/62 （41.9％） 蹲踞位： 膝位： 膝手位： 立位： セミファーラー位： 側臥位： 33/62 （53.2％） 17/38 （44.7％） 242/545 （44.4％） 117/274 （42.7％） 592/1,619 （36.6％） 99/353 （28.3％） セミファーラー位： 側臥位： 蹲踞位： 立位： 膝手位： 膝位： 154/1,619 （9.6％） 19/353 （5.4％） 3/62 （4.8％） 19/274 （2.6％） 8/545 （1.5％） 0/38 （0％） **： 膝手位 *： 立位 木戸道子， 杉本充弘 （2006） 日本 初経の別：記載なし。 麻酔：記載なし。 ※ 2,652名 コホート 研究 仰臥位：側臥位群： 座位群： 膝位群： 1,573名 833名 120名 117名 仰臥位群： 側臥位群： 座位群： 膝位群： 8/1,573 （0.5％） 2/833 （0.2％） 0/120 （0％） 0/117 （0％） NS ☆ 仰臥位群： 座位群： 側臥位群： 膝位群： 788/1,573 （50.1％） 55/120 （45.8％） 156/833 （18.7％） 12/117 （10.3％） ** ☆ 池田彩花， 小野芙由子， 境智佳子他 （2006） 日本 通常の経膣分娩。 初産婦，経産婦。 麻酔：記載なし。 893名 コホート 研究 フリースタイル分娩（左右側臥位， 仰臥位，膝手位， 立位，座位）： 通常分娩： 422名 471名 フリースタイル分娩： 通常分娩： 384/422 （91％） 251/471 （53.3％） _ 通常分娩： フリースタイル分娩： 210/471 （44.6％） 7/422 （1.7％） ** Gottvall K. Allebeck P. & Ekeus C. (2007) Sweden 初産婦，経産婦。 麻酔含む。 12,782名 コホート 研究 座位：砕石位： 仰臥位： セミファーラー位： 側臥位： 膝位／膝手位： 蹲踞位： バーススツール： 立位： Missing： 5,366名 2,701名 1,087名 347名 1,018名 1,488名 236名 190名 147名 202名 肛門括約筋裂傷 砕石位： 蹲踞位： バーススツール： 立位： セミファーラー位： 座位： 膝位： 側臥位： 仰臥位： 186/2,701 （6.9％） 15/236 （6.4％） 9/190 （4.7％） 5/147 （4.5％） 9/347 （2.6％） 142/5,366 （2.6％） 33/1,488 （2.2％） 20/1,018 （2.0％） 21/1,087 （1.9％） deJonge A. vanDiem MT. & Scheeoers PLH. et al. (2007) Netherland 初産婦，経産婦。 麻酔：記載なし。 ※ 1,646名 二次分析 （コホート 研究） 仰臥位群： 半座位群： 座位群： 922名 605名 119名 座位： 仰臥位： 半座位： 38/119 （31.9％） 266/921 （28.9％） 160/602 （26.6％） NS 半座位： 仰臥位： 座位： 442/602 （73.4％） 655/921 （71.1％） 81/119 （68.1％） NS Gupta JK. Hofmeyr GJ. & Smyth RMD. (2009) U.K. 会陰裂傷2度 11文献会陰切開 12文献 SR (meta-analysis) 垂直位/側臥位 砕石位/仰臥位 垂直位群： 仰臥位群： 427/2,632 （16.2%） 369/2,678 （13.8%） * 仰臥位群： 垂直位群： 967/2,453 （39.4%） 802/2,446 （32.8%） ** DeJonge A. Teunissen TAM. & Lagro-Janssen ALM. （2004） Netherland 会陰裂傷2度 4文献会陰切開 6文献 SR (meta-analysis) 非仰臥位 仰臥位 非仰臥位群： 仰臥位群： 139/749 （18.6%） 111/746 （14.9%） NS 仰臥位群： 非仰臥位群： 394/1,089 （36.2%） 252/1,003 （25.1%） * ※頭位，単胎，自然分娩、妊娠37∼42週 有意差あり：*p＜0.05，**p＜0.01 ☆研究者本人統計処理 有意差なし：NS (No Significant Difference)
垂直位／側臥位と仰 臥位／砕石位の比較
仰臥位と非仰臥位の 比較
の結果より，座位の中でも分娩椅子を使用した体位に 会陰裂傷が起こりやすい傾向にあった。 蹲踞位との比較では，5件中3件は仰臥位群に会陰裂 傷が多く，仰臥位群に会陰裂傷が多い傾向にあった。 あらゆる体位の比較では，垂直位群と仰臥位群に大 きく分けて分析し，仰臥位群に会陰裂傷が多いのは 12件中4件，垂直位群は8件であったことから，会陰 裂傷の発生頻度は垂直位群に多い傾向にあった。その 8件の体位の内訳は，垂直位群としてまとめられた群 4件，半座位・側臥位群2件，蹲踞位1件，立位1件で， これらの体位は会陰裂傷が起こりやすい体位と考えら れる。 これまでのintactと会陰裂傷の結果から考えられる ことは，座位はintactになりやすいが会陰裂傷も起こ りやすいという特徴がある。この理由について考察す る。分娩時の座位の特徴は，子宮収縮の方向と胎児重 力が一致するため陣痛と胎児重力を効果的に活用でき 胎児下降に有用である。座位の子宮内圧は154mmHg で，あらゆる体位の中で最も高い（Thomson, 1988； Bonica, 1967）。従って，胎児下降がスムーズに経過し， 会陰の伸展が良い場合はintactになりやすい。その反 面，座面に重力がかかり，分娩時間が長時間におよぶ と子宮頸部や外陰部に浮腫をきたすことがある。今回， 会陰裂傷が多かった分娩椅子を使用した研究で，5件 が分娩時間の比較をしていた。やや仰臥位群に分娩時 間が長い傾向にあったが，全て有意差はなかったこと から時間の影響は特にないと考えられる。これらのこ とから，座位においては会陰などの軟産道の熟化が伴 わなかった場合，分娩時間が長時間に及ばなくても児 頭下降が早く会陰裂傷が起こりやすいのではないかと 考えられる。 座位の中でも，分娩椅子に会陰裂傷が多かった要 因を考察する。一つの要因としては，分娩椅子（The Birth E-Z chair）は，脚のサポートとフットレストが， かたどられたもので 一旦分娩椅子に座ると分娩2期の 間は，椅子に固定されている可能性が高い。足をフッ トレストに固定されると，仙骨および尾骨が広がりに くく胎児の下降を妨げる可能性がある。また，同一体 位を持続すると外陰部および会陰部に浮腫が起こりや すく，会陰裂傷に至ったのではないかと考えられる。 次に，蹲踞位の考察に移る。蹲踞位は，2件中2件と もintactになりやすいという結果で，会陰裂傷は5件 中3件が仰臥位に起りやすかった。従って，蹲踞位は intactになりやすく，会陰裂傷は起こりにくい傾向に あるということができる。座位と蹲踞位の違いは脚を 深く曲げるかどうかである。蹲踞位の骨盤出口部の前 後径，横径は共に増加することがX線上で認められて いる（Russell, 1969）ので，蹲踞位は胎児下降や回旋を 促進する。さらに，娩出力と重力が重なるため，胎児 の下降と頸管や軟産道の熟化が不均衡をおこすと会陰 に急激な圧力がかかり裂傷の原因になりやすい。今回 の分析に使用した3件の分娩第2期所要時間は，全て 蹲踞位が有意に短かった。この結果から，軟産道の熟 化が十分であれば，会陰の伸展がよくintactとなり得 る。しかし，軟産道の熟化が十分になされないまま急 激に会陰に圧力が加わると会陰裂傷が起こりやすいと 考えられる。 膝手位については，重力が娩出力とは一致しないの で，会陰に対する圧力は垂直位ほどかからない。子宮 内圧は134mmHg（Thomson, 1988；Bonica, 1967）で蹲 踞位や座位よりも子宮内圧が低く分娩進行と軟産道の 熟化の不均衡を是正することができ，会陰裂傷が少な かったと考えられる。 側臥位も，重力が娩出力とは一致しないので，会陰 に対する圧力は垂直位ほどかからない。さらに，側臥 位 は 子 宮 内 圧 が118mmHg（Thomson, 1988；Bonica, 1967）で各体位の中で最も低い。従って，この体位も 分娩進行と軟産道の熟化の不均衡を是正することがで き，会陰裂傷が少なかったと考えられる。 今回の分析では，仰臥位をコントロール群とした座 位，蹲踞位の研究デザインは，RCTが多く信頼性が高 いと考えられる。しかし，あらゆる体位では，コホー ト研究が多く，今後はRCTの結果が期待される。 ３．会陰切開について 会陰切開については，分娩介助者の判断が介入す るためintactや会陰裂傷とはやや視点が異なる。24件 中19件が他の体位と比較して仰臥位群に会陰切開が 多いという結果から，仰臥位群は会陰切開を導きやす い体位であると考えられる。仰臥位や砕石位，セミフ ァーラー位は，他の体位と比較して分娩介助者が切開 を入れやすい体位である。この要因の一つとして，仰 臥位は下大静脈を圧迫しやすい体位であり，母児の血 液環流が悪くなる傾向がある。従って，胎児の心拍数 が低下する傾向もあり，急速遂娩の必要性に迫られ会 陰切開に至るのではないかと考えられる。
Ⅵ．結 語
1 ．仰臥位群と比較して，座位はintactになりやすいが， 会陰裂傷も起こりやすかった。この特徴は，特に分 娩椅子で著明であった。 2 ．仰臥位群と比較して，intactになりやすく会陰裂 傷が起こりにくい体位は，側臥位，膝手位，蹲踞位 であった。 3 ．仰臥位群（セミファーラー位，砕石位を含む）以 外の体位と比較して，会陰切開が起こりやすい体位 は，仰臥位群であった。 謝 辞 本研究におけるレビューの分析過程で貴重なご指導， ご助言を頂きました聖路加看護大学の田代順子教授と 博士課程クラスの皆様，統計学的な分析過程において ご指導を頂いた八重ゆかり先生に心より感謝申し上げ ます。 引用文献Albers, L.L., Anderson, D. Cragin, L., Daniels, S.M., Hunter, C. & Sedler, K.D., et al. (1996). Factores related to paerineal trauma in childbirth, Journal of
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