平成２０年７月 申 請 希 望 者 へ 学 生 支 援 課
平成２０年度後期分授業料免除の申請手続きについて
授業料免除は、経済的理由により授業料の納付が著しく困難であると認められる者に対し、選考 のうえ、授業料の全額又は半額を免除する制度です。審査は、各期ごとに本人の申請に基づき行い ます。 【申請者の条件】 （１） 経済的理由によって授業料の納入が困難であり、かつ、学業優秀と認められる者。 （２）平成２０年４月１日以降、学資を主として負担している者（以下「学資負担者」という。）が死亡 し、又は本人若しくは学資負担者が火災・地震・風水害等の災害を受け、授業料の納入が著 しく困難であると認められる者。 ※ただし、次の者については選考の対象としません。Those who correspond to any of the conditions below can’t apply. ① 今年度の後期分の授業料をすでに納入している者。
Those who have already paid tuition fee for this year.
② 在籍期間が修業年限を超えている者。（留年者。ただし、病気・留学など特別な理由があ ると認められるものを除く。）
Those who have been held back.
③ 留学生で国や政府からの奨学金を受給している者
International students who receive scholarship from Government of Japan or of home countries.
④ 国立大学法人長岡技術科学大学３０周年記念奨学金の給付を受けている者 Those who are awarded with NUT 30th Anniversary Memorial Scholarship.
記 １．申請受付 期 間 平成20年8月18日（月） ～ 平成20年9月2日（火） 平成20年9月3日（水） 平成20年9月4日（木） 平成20年9月5日（金） 場所 学生支援課窓口 ２０７講義室 ３０６講義室 ２１０講義室 時 間 8時30分～17時15分 13時00分 ～ 16時10分 ※ 受付期間以後は受け付けません。 上記受付期間で都合が悪い者は事前に奨学支援係窓口で相談してください。
※ 「授業料免除願」と「家庭調書」は必ず期間内に提出し、添付書類で申請期間までに用意で きないものがある場合は申し出てください。 ２．提出書類 （１）授業料免除願（本学所定の用紙） （２）家庭調書（本学所定の用紙） （３）最新の所得証明書（家族全員分の平成19年分所得証明書、市区町村で発行） （４）その他に必要とする書類（別表１参照） ３．記入要領ほか 間違って記入したときは、二本線（ ）で抹消して訂正してください（訂正印は不要です。）。 修正液は使用しないでください。 （１） 授業料免除願（本学所定の用紙） ▽ 本人氏名及び保証人氏名・住所等は、それぞれ自署してください。 同じ筆跡と思われるものは申請を受け付けません。 ▽ 保証人は、特別の事情がない限り父母のいずれかを選んでください。 （私費外国人留学生は、保証人の欄を記入する必要はありません。） ▽ 住所欄は、都道府県名から記入してください。 ▽ 理由欄は、申請者本人が具体的に記入してください。 （２） 家庭調書（本学所定の用紙） ＊４ページの「家庭調書の記入例」も参照してください。 ▽ 内容は申請時現在の状況で記入してください。 ▽ 太線枠内は記入しないでください。 ▽ 「前回の免除状況」欄には、平成20年度前期の授業料免除判定結果について該当するもの を選んでください。 ▽ 「就学者を除く家族」欄は、同一生計を営む就学者以外の家族全員を記入してください。 （私費外国人留学生は、現在日本で同居している家族を記入してください。本国にいる家族 は記入しないでください。） ▽ 父または母が死亡・生別の場合は、理由とその年月を職業・勤務先欄に記入してください。 ▽ 年度途中で就職・退職した方がいる場合は、その年月も記入してください。 ▽ 家族に就学者がいる場合は、「本人を除く就学者」欄の「設置区分」、「学校種別」、「通学区 分」の該当する数字に○を付け、「在学学校名」を正確に記入してください。 ▽ 「収入状況」欄には、給与所得者の場合は所得証明書の収入金額を、給与以外の所得者の 場合は所得証明書の所得金額を千円未満の端数を切り捨てて記入してください。年の途中 で就職した者、転職した者の所得（収入）金額は、記入しないでください。 ▽ 本人のアルバイト等の年間収入は、平成20年における金額及び見込額を記入してください。 ▽ 「母子・父子世帯」欄は、父または母が死亡・生別の場合に「就学者を除く家族」欄に記入の 上、この欄にも記入してください。 ▽ 「障害者のいる世帯」欄は、障害者手帳や医師の証明書により記入してください。
▽ 「主たる家計支持者別居の世帯」欄は、主たる家計支持者が単身赴任等で別居のために特 別に支出してる住居費、水・光熱費、家具・家事用品の年間支出見込額を記入してください。 ▽ 「火災・風水害等の被害を受けた世帯」欄は、り災証明書等により簡潔に記入してください。 （３） 所得証明書（平成１９年中の所得、市町村が発行） ▽ 同一生計を営む、本人を含む家族全員（18歳以上）の所得証明書が必要です。（所得がない 人も ０ 円であるという証明が必要です。なお、18歳以上でも、高校生や高専生の場合は、所 得証明書を提出する必要ありません。） ▽ 所得証明書は、発行日付が2ヶ月以内のものを添付してください。 （４） 各種証明書 ▽ 同一生計を営む本人を含む各家族が、次ページの表の各区分に該当する場合、それに対応 する証明書等が必要です。
《 別 表 １ 》 各 種 証 明 書 に つ い て
家 族 の そ れ ぞ れ が 下 記 の 区 分 に 該 当 す る 場 合 、 証 明 書 等 を 提 出 し て く だ さ い 。 ※ 提 出 欄 ・ ・ ・ ◎ ： 全 員 が 提 出 し ま す ○ ： 該 当 者 が 提 出 し ま す 区 分 証 明 書 等 発 行 先 等 ※ 提 出 家 族 全 員 ( 申 請 者 本 人 を 含 む 、 高 校 生 ・ 高 専 生 を 除 い た １ ８ 歳 以 上 の 者 ） 最 新 （ 平 成 １ ９ 年 分 ） の 所 得 証 明 書 （ 所 得 が ￥ ０ 円 で あ っ て も 証 明 書 が 必 要 と な り ま す 。） 市 区 町 村 役 場 ◎ 給 与 所 得 者 （ パ ー ト ・ ア ル バ イ ト も 含 む ） 発 行 印 の あ る 源 泉 徴 収 票 の 写 ( 平 成 1 9 年 分 、 同 族 会 社 の 役 員 と な っ て い る 者 は 、 会 社 の 決 算 報 告 書 ( 内 訳 含 む ) も 添 付 す る こ と ) 勤 務 先 ○ 給 与 以 外 ( 農 ・ 林 ・ 水 産 ・ 商 ・ 工 業 等 ) ・ 不 動 産 ・ 配 当 ・ 雑 所 得 の あ る 者 受 付 印 の あ る 確 定 申 告 書 の 写 及 び 確 定 申 告 書 の 収 支 内 訳 書 等 の 写 。 青 色 申 告 の 場 合 は 青 色 申 告 決 算 書 の 写 も 必 要 。 ( 平 成 1 9 年 分 ) 税 務 署 市 区 町 村 役 場 ○ 転 作 奨 励 金 を 交 付 さ れ た 者 と も 補 償 金 交 付 確 定 通 知 書 農 業 経 営 確 立 助 成 補 助 金 確 定 通 知 書 農 協 市 区 町 村 役 場 ○ 年 金 （ 恩 給 ） 受 給 者 厚 生 年 金 ・ 国 民 年 金 老 齢 年 金 ・ 退 職 年 金 母 子 年 金 ・ 遺 族 年 金 障 害 者 年 金 ・ そ の 他 年 金 支 払 通 知 書 の 写 源 泉 徴 収 票 の 写 の い ず れ か で 最 新 の 年 金 改 定 通 知 書 の 写 の 金 額 が わ か る も の 。 ※ 支 払 通 知 書 の 場 合 は 年 間 の 支 払 回 数 を 余 白 に 記 入 の こ と 。 市 区 町 村 役 場 都 道 府 県 保 険 課 社 会 保 険 庁 等 そ の 他 ○ 平 成 １ ９ 年 １ 月 以 降 に 就 職 ・ 転 職 し た 者 給 与 明 細 書 の 写 （ 最 近 ３ ヶ 月 分 以 上 ） 又 は 年 収 見 込 証 明 書 （ 賞 与 の 有 無 を 明 記 ） 勤 務 先 ○ 失 業 者 雇 用 保 険 受 給 資 格 証 明 書 の 写 職 業 安 定 所 ○ 扶 養 さ れ て い な い 無 職 の 者 （ 1 8 歳 ～ 6 0 歳 ） 無 職 ・ 無 収 入 証 明 書 民 生 委 員 等 ○ 生 活 保 護 受 給 世 帯 生 活 保 護 決 定 （ 変 更 ） 通 知 書 の 写 社 会 福 祉 事 務 所 ○ 身 体 障 害 者 、 被 爆 者 障 害 者 （ 被 爆 者 ） 手 帳 の 写 ○ 「 要 介 護 3 」 以 上 の 認 定 を 受 け 、 6 ヶ 月 以 上 状 況 が 継 続 し て い る 者 要 介 護 認 定 通 知 書 介 護 サ ー ビ ス の 領 収 書 （ 最 近 ６ ヶ 月 分 以 上 ） 市 区 町 村 役 場 介 護 保 険 施 設 等 ○ 長 期 療 養 者 ( 申 請 時 現 在 、 6 ヶ 月 以 上 療 養 中 の 者 又 は 今 後 6 ヶ 月 以 上 の 療 養 を 必 要 と 認 め ら れ る 者 ) 医 師 の 診 断 書 と 最 近 ６ ヶ 月 分 以 上 の 医 療 費 等 の 支 出 証 明 書 （ 領 収 書 等 で 支 払 内 訳 の 分 か る も の ） 及 び 還 付 金 ・ 保 険 金 等 の 支 給 明 細 書 医 師 等 保 険 会 社 等 ○ 学 資 負 担 者 が 単 身 赴 任 等 に よ り 別 居 し て い る 場 合 単 身 赴 任 等 が 証 明 で き る 書 類 及 び 別 居 に よ り 支 出 し て い る 住 居 ・ 光 熱 水 費 等 の 領 収 書 勤 務 先 等 ○ 平 成 2 0 年 4 月 以 降 に 学 資 負 担 者 が 死 亡 し た 場 合 死 亡 診 断 書 又 は そ れ を 証 明 で き る 書 類 保 険 金 支 払 証 明 書 医 師 等 保 険 会 社 等 ○ 6 ヶ 月 以 内 に 火 災 地 震 ・ 風 水 害 等 の 被 害 を 受 け た 世 帯 り 災 証 明 書 及 び 被 災 額 を 証 明 で き る 書 類 保 険 金 支 払 証 明 書 、 修 繕 費 等 の 領 収 書 市 区 町 村 役 場 消 防 署 等 保 険 会 社 等 ○ 本 人 以 外 の 高 校 生 以 上 の 就 学 者 在 学 証 明 書 ( 予 備 校 生 , 農 業 大 学 校 生 , 職 業 能 力 開 発 大 学 校 生 , 大 学 の 研 究 生 等 は 就 学 者 と み な さ な い た め 、 必 要 あ り ま せ ん 。 ） 在 学 し て い る 学 校 ○ 本 人 が 申 請 時 に 実 施 し て い る ア ル バ イ ト が あ る 場 合 ア ル バ イ ト 等 収 入 証 明 書 （ 本 学 所 定 の 用 紙 ） 又 は 源 泉 徴 収 票 の 写 （ 平 成 １ ９ 年 分 ） ア ル バ イ ト 先 ○学 力 の基 準
学 年 修 得 単位数 成 績 区 分 第 １ 学 年 高等学校最終２か年の評定平均値が３.５以上の者 第 ２ 学 年 ３２ 前年度における修得単位の評定平均値が２.1以上の者 第 ３ 学 年 (第１学年入学) ６５ 前年度までに修得した単位数のうち評定平均値が２.1 以上の者 第 ３ 学 年 (第３学年入学) 出身学校最終２か年において修得した単位数のうち評 定平均値が２.１以上の者 学 部 学 生 第 ４ 学 年 ３２ 前年度における修得単位の評定平均値が２.1以上の者 修 士 第 １ 学 年 大学最終２か年において修得した単位数のうち評定平 均値が２.１以上の者 修 士 第 2 学 年 １５ 前年度における修得単位の評定平均値が２.1以上の者 博 士 第 １ 学 年 大学院２か年において修得した単位数のうち評定平均 値が２.１以上の者 博 士 第 ２ 学 年 ６ 前年度における修得単位の評定平均値が２.1以上の者 大 学 院 学 生 博 士 第 ３ 学 年 １０ 前年度までに修得した単位数のうち評定平均値が２.1 以上の者 １ 評 定 平 均 値 は 、 学 部 第 １ 学 年 に あ っ て は ５ 段 階 評 価 、 学 部 第 ２ 学 年 以 上 に あ っ て は ３ 段 階 評 価 に よ り 取 扱 う も の と し 、 そ の 評 定 平 均 値 が 小 数 点 第 ２ 位 以 下 の 端 数 を 生 じた 場 合 は、 小 数 点 第 ２ 位 を 四 捨 五 入 す るも の と す る。 ２ ３ 段 階 評 価 の 評 定 平 均 値 は 、 修 得 単 位 １ 単 位 に つ い て 、 次 に よ り 換 算 合 計 し た 数 を 修 得 単 位 数 で 除 し て 得 た 数 と する。 ア． 学 業 成 績 優 （ Ａ） は ３ イ． 学 業 成 績 良 （ Ｂ） は ２ ウ ． 学 業 成 績 可 （ Ｃ） は １ なお、 他 の 段 階 評 価 を 採 用 し て い るも の は 、 同 様 の 方 法 に よ り 取 扱 う も の と する。 例 ： ３ 単 位 の 科 目 を Ａ 、 ２ 単 位 の 科 目 を Ａ 、 １ 単 位 の 科 目 を Ｂ で 取 得 し た 場 合 、 評定平均値： （３〔単位〕×３〔Ａ〕＋２〔単位〕×３〔Ａ〕＋１〔単位〕×２〔Ｂ〕）／（３＋２＋１）＝２．８と な る 。平成 年 月 日
平成２０年度 後期分
授 業 料 免 除 願
長岡技術科学大学長 殿 所 属 課程 専攻 第 学年 入学年度 （西暦） 年 月 学籍番号 本人氏名（自署） 同住所 〒 電話番号(自宅又は携帯） 保証人氏名（自署） 同住所 〒 電話番号 下記により、授業料免除を御許可くださるよう保証人の連署をもって申請します。 記 理由（申請者本人が具体的に記入のこと）〔授業料免除用〕
家 庭 調 書
学 籍 番 号 （ふりがな） 前 回 の 全額免除 ・ 半額免除 通学 1．自宅通学 本人氏名 免除状況 不許可 ・ 申請なし 区分 2．自宅外通学 就 学 者 を 除 く 家 族 （ 別 居 者 に ×、 主 た る 家 計 支 持 者 に ○ ） 続柄 氏 名 年齢 職業・勤務先 給与所得 千円 給与所得以外の所得 千円 父 母 本 人 を 除 く 就 学 者 続柄 氏 名 年齢 設置区分 在 学 学 校 通学区分 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 1．自宅通学 2．自宅外通学 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 1．自宅通学 2．自宅外通学 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 1．自宅通学 2．自宅外通学 １．国立 ２．公立 ３．私立 学校名 （ 年） 1.小学校 2.中学校 3.高 校 4.大 学 5.高等専門学校 6.専修学校（高等課程） 7.専修学校（専門課程） 1．自宅通学 2．自宅外通学 収 入 状 況 本人 千円 父 千円 母 千円 千円 千円 千円 本人の奨学金受給状況 給与所得 平成19年度に受給していた 奨学金 ※ 給与所得とは、「給料・賃金」「役員報酬」「専従者給与」「年金・恩給」「失業給付金」「生活扶助費」等 であり、前年１年間（１～１２月）の収入金額（源泉徴収票の支払金額）を記入すること。（千円未満切捨て） 名称（ ） 給与以外の所得 種類 第一種、 第二種 併 用、 その他 その他の雑所得 月額 円 臨時所得 受給開始年月 計 年 月より ※ 給与以外の所得とは、「商業」「工業」「農・林業」「漁業」等 その他の雑所得とは、「家賃・地代」「利子・配当」「内職」等 臨時所得とは、「退職金」「保険金」「資産譲渡所得」「山林所得」等 であり、前年１年間（１～１２月）の所得金額（確定申告書の所得金額）を記入すること 受給額（年額） 千円 特 別 控 除 関 係 母子・父子世帯 父無 死亡・離婚・別居 （ 年 月） 母無 死亡・離婚・別居 （ 年 月） ０ ：該当せず １ ：該 当 家族数 人 障害者のいる世帯 続柄 （ ） 手帳番号 （ ） 続柄 （ ） 手帳番号 （ ） 人 学力 ０：不適格 １：適 格 長期療養者のいる世帯 続柄 （ ） 療養期間 年 月から 続柄 （ ） 療養期間 年 月から 合計 千円 生活保護 １：有 り 独立生計者 １：有 り 主たる家計支持者別居 の世帯 住居・光熱水費等 千円 合計 千円 申請区分 １：一般 ２：家計 ３：学力 ４：事由 ５：事情（家計支持者死亡） ６：事情（災害） ７：事情（その他） 火災・風水害・盗難等の 被害を受けた世帯 被害年月日・内容 （平成 年 月 日） 合計 千円 被害額 千円 ※ 欄は、大学認定欄のため記入しないこと。所属・学年 課程・専攻 年 氏 名 １．賃 金： 円（ 日額 ・ 月額 ・ 年額 ） ２．期 間： 年 月 日～ ３．日 数： 平成 年 月 日 所 在 地 会社名 （代表者名） 印 日 ／ 月 長岡技術科学大学
アルバイト等収入証明書
記 上記の者の賃金支払(見込)額等は、下記のとおりであることを証明します。所属（系） 官 職 推薦者氏名 ４．本人の経済的状況等 私費外国人留学生授業料免除推薦書 記 ５．その他特記事項等 下記により、平成20年度後期分授業料免除について推薦します。 １．推薦する学生の課程（専攻）、学年、氏名、国籍 ２．本学入学前の経歴等 平成 年 月 日 長岡技術科学大学長 殿 年 月 日 入国 ３．推薦理由
（ふりがな） ながおか たろう 全額免除 ・ 半額免除 1．自宅通学
