様 式 集
…
【様式１－１（新小学１年生用）
】学校給食における食物アレルギー調査のお願い
１
……
【様式１－２（新規発症者用）
】学校給食における食物アレルギー調査のお願い
２
…
【様式１－３（新中学１年生用）
】学校給食における食物アレルギー調査のお願い
３
………
【様式２】学校生活管理指導表
４
………
【様式３】学校給食食物アレルギー対応食実施申請書
５
………
【様式４】食物アレルギー面談記録票
６
………
【様式５】決定通知書
７
………
【様式６】食物アレルギー対応食解除申請書
８
………
【様式７（表）
、
（裏）
】食物アレルギー等個別の取組プランおよび記録票
９
………
【様式８】食物アレルギー等対応児童生徒一覧表
１２
………
【様式９】実習を伴う学習活動における食物アレルギー対応確認書
１３
…………
【様式１０】宿泊を伴う校外学習における食物アレルギー対応確認書
１５
………
【様式１１】学校給食対応表
１７
………
【様式１２】学校給食作業工程表
１８
………
【様式１３】学校給食食物アレルギー対応食受取簿
１９
………
【様式１４】食物アレルギー緊急時チェックシート
２０
………
【様式１５】緊急時個別対応マニュアル（食物アレルギー）
２２
………
【様式１６】学校での教職員がエピペン○
Rを使用することへの依頼書
２６
………
【参考資料】アレルギー対応シミュレーション（校内研修会資料例）
２７
【様式１－１（新１年生用）】 平成 年 月 日 保護者各位 秋田市立 学校 校長 学校給食における食物アレルギー調査のお願い 日ごろより学校給食について、ご理解をいただき、誠にありがとうございます。 さて、先日の就学時健康診断の際に提出していただきましたお子様の「就学時健康診断票」に 「食物アレルギーがある」と記載されていました。 つきましては、下記食物アレルギー調査票に必要事項をご記入いただき、 月 日（ ） に開催する新入学保護者説明会の際に提出していただきますよう、お願いいたします。 学校給食における対応をご希望の方はその旨、３にご記入ください。後日改めてご連絡させて いただきます。 ※食物アレルギーとは、原因となる食物を食べた後に、皮膚のかゆみ、じんま疹、湿疹、腹痛な どのアレルギー症状が引き起こされる現象です。 きりとり ＜保護者記入→学校へ＞
食物アレルギー調査票
・ の欄にご記入ください。 児童氏名 保護者氏名 連 絡 先 （日中） １ 食物アレルギーの原因となる食品と摂取後に起こる症状および対処法についてご記入くださ い。 食 品 名 症 状 対 処 法 医療機関受診の有無 例 たまご 湿疹 軟こうをぬる 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 ２ アナフィラキシーショック（血圧低下や意識障害等）の症状を発症したことがありますか。 （○をつけ、「はい」と答えた方は必要事項をご記入ください。） はい いいえ → 回 数 回 最後の発症年月 年 月 その時の原因 その時の症状 ３ 学校給食で配慮してほしいことなどがありましたら、ご記入ください。 ※本調査票は、封筒に入れ、厳封の上、提出くださいますよう、お願いいたします。【様式１－２（新規発症者用）】 平成 年 月 日 保護者各位 秋田市立 学校 校長 学校給食における食物アレルギー調査のお願い 日ごろより学校給食について、ご理解をいただき、誠にありがとうございます。 子どもさんが安心して学校生活を送ることができるよう、食物アレルギーについての調査にご 協力をお願いいたします。 つきましては、下記食物アレルギー調査に必要事項をご記入いただき、 月 日（ ） まで、学級担任に提出していただきますよう、お願いいたします。 なお、学校給食における対応をご希望の方には、後日改めてご連絡させていただきます。 ※食物アレルギーとは、原因となる食物を食べた後に、皮膚のかゆみ、じんま疹、湿疹、腹 痛などのアレルギー症状が引き起こされる現象です。 きりとり ＜保護者記入→学校へ＞
食物アレルギー調査票
・ の欄にご記入ください。 児童生徒氏名 保護者氏名 連 絡 先 （日中） １ 食物アレルギーの原因となる食物と摂取後に起こる症状および対処法についてご記入くださ い。 食 品 名 症 状 対 処 法 医療機関受診の有無 例 たまご 湿疹 軟こうをぬる 有 無 有 無 有 無 有 無 ２ アナフィラキシーショック（血圧低下や意識障害等）の症状を発症したことがありますか。 （○をつけ、「はい」と答えた方は必要事項をご記入ください。） はい いいえ → 回 数 回 最後の発症年月 年 月 その時の原因 その時の症状 ３ 学校給食で配慮してほしいことなどがありましたら、ご記入ください。 ※本調査票は、封筒に入れ、厳封の上、提出くださいますよう、お願いいたします。【様式１－３（新中学１年生用）】 平成 年 月 日 保護者の皆様へ 秋田市立 学校 校長 学校給食における食物アレルギー調査のお願い 日ごろより学校給食について、ご理解をいただき、誠にありがとうございます。 子どもさんが安心して学校生活を送ることができるよう、食物アレルギーについての調査にご 協力をお願いいたします。 つきましては，下記のとおり調査票に必要事項を記入し、 月 日（ ）の入学説明会 の際にご提出いただきますよう、お願い申し上げます。 学校給食における対応をご希望の方はその旨、３にご記入ください。後日改めてご連絡させて いただきます。 なお、本票は小学校において食物アレルギー対応を実施されている方および保健調査票に「食 物アレルギーがある」と記載されている方に配布させていただいております。 きりとり ＜保護者記入→学校へ＞
食物アレルギー調査票
・ の欄にご記入ください。 児童生徒氏名 保護者氏名 連 絡 先 （日中） １ 食物アレルギーの原因となる食品と摂取後に起こる症状および対処法についてご記入くださ い。 食 品 名 症 状 対 処 法 医療機関受診の有無 例 たまご 湿疹 軟こうをぬる 有 無 有 無 有 無 有 無 有 無 ２ アナフィラキシーショック（血圧低下や意識障害等）の症状を発症したことがありますか。 （○をつけ、「はい」と答えた方は必要事項をご記入ください。） はい いいえ → 回 数 回 最後の発症年月 年 月 その時の原因 その時の症状 ３ 学校給食で配慮してほしいことなどがありましたら、ご記入ください。 ※本調査票は、封筒に入れ、厳封の上、提出くださいますよう、お願いいたします。※保護者の方は、子どもさんの学校名、学年、学級、氏名、生年月日等を記入してから依頼してください。 【様式２】＜保護者が主治医に依頼→学校へ＞
提出年月日
平成
年
月
日
学校
年
組
氏名
男・女
平成
年
月
日生（
歳）
裏 病型・治療 学校生活上の留意点 ★保護者 電話： Ａ．食物アレルギー病型（食物アレルギーありの場合のみ記載） Ａ．給食 １．即時型 １．管理不要 ２．口腔アレルギー症候群 ２．保護者と相談し決定 緊 ３．食物依存性運動誘発アナフィラキシー 急 Ｂ．食物・食材を扱う授業・活動 時 Ｂ．アナフィラキシー病型（アナフィラキシーの既往ありの場合のみ記載） １．配慮不要 連 ★連絡医療機関 １．食物（原因 ） ２．保護者と相談し決定 絡 医療機関名： ２．食物依存性運動誘発アナフィラキシー 先 ３．運動誘発アナフィラキシー Ｃ．運動（体育・部活動等） ４．昆虫 １．管理不要 ５．医薬品 ２．保護者と相談し決定 電話： ６．その他（ ） Ｄ．宿泊を伴う校外活動 Ｃ．原因食物・診断根拠 該当する食品の番号に○をし、かつ（ ）内に診断根拠を記載 １．管理不要 １．鶏卵 （ ） ２．食事やイベントの際に配慮が ２．牛乳・乳製品 （ ） ［診断根拠］該当するもの全てを（）に記載 必要 記載日 ３．小麦 （ ） ①明らかな症状の既往 ４．ソバ （ ） ②食物負荷試験陽性 Ｅ．その他の配慮・管理事項 年 月 日 ５．ピーナッツ （ ） ③ＩｇＥ抗体等検査結果陽性 （自由記載） ６．種実類・木の実類 （ ） 医師名 ７．甲殻類（エビ・カニ） （ ） ８．果物類 （ ）（ ） 印 ９．魚類 （ ）（ ） １０．肉類 （ ）（ ） 医療機関名 １１．その他１ （ ）（ ） １２．その他２ （ ）（ ） Ｄ．緊急時に備えた処方薬 １．内服薬（抗ヒスタミン薬、ステロイド薬） ２．アドレナリン自己注射（「エピペン 」） ３．その他（ ） 病型・治療 学校生活上の留意点 記載日 年 月 日 Ａ．病型 Ａ．屋外活動 １．通年性アレルギー性鼻炎 １．管理不要 医師名 ２．季節性アレルギー性鼻炎（花粉症） ２．保護者と相談し決定 印 主な症状の時期： 春 、 夏 、 秋 、 冬 Ｂ．治療 Ｂ．その他の配慮・管理事項 医療機関名 １．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬（内服） （自由記載） ２．鼻噴霧用ステロイド薬 ３．その他（ ）●学校における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を教職員全員で共有することに同意しますか。
学
校
生
活
管
理
指
導
表
（
ア
レ
ル
ギ
ー
疾
患
用
）
食 物 ア レ ル ギ ー （ あ り ・ な し ） ア ナ フ ィ ラ キ シ ー （ あ り ・ な し ） （ あ り ・ な し ） ア レ ル ギ ー 性 鼻 炎 ）【様式３】＜保護者記入→学校へ＞
学校給食食物アレルギー対応食実施申請書
平成
年
月
日
年
組
児童生徒氏名
保 護 者 氏 名
印
食物アレルギーによる学校給食への対応について、下記のとおり生活管理指導表
を添えて申請します。
記
ふりがな 児童生徒 年 年 生年 平成 氏 名 組 月日 年 月 日 性 別 男 ・ 女 組 〒 電話 住 所 番号 電話 緊 急 番号 連 絡 先 電話 番号 かかりつ 電話 けの病院 番号 (主治医)希望する対応内容（希望する内容に○をしてください）
対応内容１：自分で除去
２：除去食や代替食の提供希望
３：弁当持参
４：その他
※希望内容について詳細を記載してください。 除去食等 の対応【様式４】 ＜学校記入＞
食物アレルギー対応面談記録票
児 童 生 徒 年 組 保 護 者 氏 名 氏 名 住所 電話番号 １ 面談実施日 平成 年 月 日（ ） ２ 食物アレルギーを起こす原因食品と摂取時に起こる症状 アレルゲン 主な症状 ３ 運動後の発症について □ある 食事との関連（ ） □ない ４ アナフィラキシーの既往歴 □ある 年齢 回数 原因 □ない ５ 現在アレルギー疾患の治療のために使用している薬 □ある →記入する □ない ６ アレルギー症状を起こしたときの、対処方法など ○学校給食や学級生活での対応内容（決定事項）【様式５】 ＜学校記入→保護者へ＞
平成
年
月
日
年
組
さん
保護者
様
秋田市立
学校
校長
印
決
定
通
知
書
平成
年
月
日付けで申請のあった食物アレルギーによる学
校給食への対応について、下記のとおり決定したので通知します。
記
対 応 開 始 日 平成
年
月
日（
）
給
食
で
の
Ａ：自分で除去
対
応
内
容
Ｂ－１：主食、飲用牛乳の停止
Ｂ－２：副食（おかず）の除去食
Ｃ：代替食
Ｄ：弁当持参
Ｅ：その他(
)
対応内容の説明
そ
の
他
担
当：
電話番号：
【様式６】＜保護者記入→学校へ＞
食物アレルギー対応食解除申請書
平成
年
月
日
年
組
児童生徒氏名
保 護 者 氏 名
印
標記の件について、下記のとおり申請いたします。
記
ふりがな児童生徒
年組
年
組
氏
名
【給食停止】
（
全解除・牛乳解除・パン解除・米飯解除・おかず解除
）
対応解除
（
その他：記載
）
内
容
【資料の配布】
（
詳細献立表必要なし
）
（
その他：記載
）
解除理由
・給食停止の解除は、本票を提出後、対応可能な日から解除を行います。
・食物アレルギーの原因食品の解除については、医師による診断書等の提出の必要
はありませんが、医師の診断によるもののみといたします。（解除理由にその旨記
載してください。）
【様式７（表）】＜学校記入＞
食物アレルギー等個別の取組プランおよび記録票
※小学校では、卒業後の進学先の学校へ本票の写しを送付するなど、確実に取組内容を引き継ぐ。 ※転出の場合は、保護者の了承を得て転出先の学校に引き継ぐ。 ※中学校でも本票を用い、新たに個別の取組プランを作成する。 児童生徒 保護者 氏 名 氏 名 生 年 住 所 〒 月 日 平成 年 月 日 学校名 年 １ ２ ３ ４ ５ ６ 組 担任印■緊急連絡先
優先順位 氏 名 続柄 電 話 番 号 １ 自宅・職場・携帯 ２ 自宅・職場・携帯 ３ 自宅・職場・携帯 ４ 自宅・職場・携帯■アレルギー症状など
原因食品 症 状 頻度 原因食品 症 状 頻度 原因 食品 ＊頻度 ＊頻度 ①必ず出る ②ほとんど出る ③時々出る アナフィラキシー既往歴 有 ・ 無 緊急時 有 ・ 無 保管場所（下に記入） の処方 薬 □内服薬 □エピペン○R（アドレナリン自己注射薬） □その他（ ） 緊急時 の対応■医療機関連絡先
か か り つ け 医 療 機 関 変更後 電 話 番 号 主 治 医 名 診 療 科【様式７（裏：小学校用）】＜学校記入＞
■保育所・幼稚園での対応
通園(所)名 園(所)での給食 有 ・ 無 （毎日弁当） 給食の対応■家庭での食事の対応
食 事 の 工 夫 や 栄養のとり方 など■運動などへの対応
■学校生活の記録
学 年 小 １ 小 ２ 小 ３ 生活管理指導表提出 年 月 日 年 月 日 年 月 日 給食の対応 食物を扱う 活 動 で の 配慮事項等 特記事項 (１年間の様 子） 学 年 小 ４ 小 ５ 小 ６ 生活管理指導表提出 年 月 日 年 月 日 年 月 日 給食の対応 食物を扱う 活 動 で の 配慮事項等 特記事項 (１年間の様 子）【様式７（裏：中学校用）】＜学校記入＞
■小学校での対応
小 学 校 名小学校
給食の対応■家庭での食事の対応
食 事 の 工 夫 や 栄養のとり方 など■運動などへの対応
■学校生活の記録
学 年 中 １ 中 ２ 中 ３ 生活管理指導表提出 年 月 日 年 月 日 年 月 日 給食の対応 食物を扱う 活 動 で の 配慮事項等 特記事項 (１年間の様 子）【様式８】＜学校記入＞
平成
年度食物アレルギー等対応児童生徒一覧表
№（
）
■学校での対応内容■
１
献立表に基づき自分で除去
２
完全弁当持参
３
一部弁当持参
４
弁当持参と除去食
５
除去食と通常の給食
６
代替食と通常の給食
７
給食での対応なし。日常生活に配慮が必要
※備考欄には学級生活における配慮事項などについて記載する。 № 年 組 児童生徒氏名 アレルゲン 給食での対応など 備 考 （原因食品） １ ２ ３ ４ ５ ６ ７【 様 式 ９ 】 ＜ 学 校 記 入 → 保 護 者 → 学 校 へ ＞
実 習 を 伴 う 学 習 活 動 に お け る 食 物 ア レ ル ギ ー 対 応 確 認 書
秋 田 市 立 学 校 （ フ リ ガ ナ ） 学 年 ・ 学 級 年 組 児 童 生 徒 氏 名 担 任 名 （指 導 者 名） 印 実 施 日 時 平 成 年 月 日 （ ） 校 時 教 科 等 家 庭 科 ・ 生 活 科 ・ 総 合 ・ 学 活 ・ 理 科 （ ○ 印 ） ク ラ ブ（ ） 部 活（ ）そ の 他（ ） 単 元 名 （ 実 習 内 容 ） 料 理 名 等 ア レ ル ゲ ン （ 食 品 名 ） 対 応 【 活 動 の 流 れ と 対 応 ・ 注 意 事 項 】 作 業 手 順 （ 全 体 ） 注 意 事 項 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ 室 に お け る 動 線 上 記 の 対 応 に 同 意 し ま す 。 （ 押 印 の 上 、 学 級 担 任 に お 届 け く だ さ い 。） 緊 急 連 絡 先 保 護 者 名 ○印 ℡実 習 を 伴 う 学 習 活 動 に お け る 食 物 ア レ ル ギ ー 対 応 確 認 書
記 入 例
秋 田 市 立 学 校 （ フ リ ガ ナ ） 学 年 ・ 学 級 年 組 児 童 生 徒 氏 名 担 任 名 （指 導 者 名） 印 実 施 日 時 平 成 年 月 日 （ ） 校 時 教 科 等 家 庭 科 ・ 生 活 科 ・ 総 合 ・ 学 活 ・ 理 科 （ ○ 印 ） ク ラ ブ（ ） 部 活（ ）そ の 他（ ） 単 元 名 （ 実 習 内 容 ） 料 理 名 等 ア レ ル ゲ ン （ 食 品 名 ） 対 応（ 代 替 食 品 等 ） み そ し る を 作 ろ う わ か め 汁 煮 干 し 昆 布 【 活 動 の 流 れ と 対 応 ・ 注 意 事 項 】 作 業 手 順 （ 全 体 ） 対 応 ・ 注 意 事 項 ① 煮 干 し の 頭 と 腹 わ た を 取 り 除 く ・「 煮 干 し 」 の 代 替 で 「 昆 布 」 を 使 用 す る 。 ・ 煮 干 し の 「 頭 ・ は ら わ た 」 は 、 ﾋﾞﾆｰﾙ袋 に 入 れ 、 前 方 ご み 箱 に 入 れ る 。 ② 鍋 に 水 を 入 れ て 、 ① を 入 れ る 。 ③ 野 菜 等 を 洗 う 。 ・ 洗 い 場 に は 行 か ず 、調 理 台 で 材 料 を 切 る 。 ④ だ し を と る 。 ・ 隣 の 台 に 近 寄 ら な い よ う に す る 。 ⑤ 切 っ た 実 を 入 れ る 。 ⑥ み そ を 入 れ る 。 ⑦ 盛 り つ け ・ 試 食 ・ 食 器 に 、 煮 干 し の だ し が 入 ら な い よ う に す る 。 器 具 が 隣 の 班 と 混 同 し な い よ う に す る 。 お か わ り は 禁 止 す る 。 ⑧ 後 か た づ け ・ 洗 い 場 に は 行 か な い 。 調 理 台 周 辺 の 後 か た づ け を す る 。 調 理 室 に お け る 動 線 洗 い 場 ③ ⑥ ② ⑤ 卓 入 口 ① ④ ご み 上 記 の 対 応 に 同 意 し ま す 。 緊 急 連 絡 先 保 護 者 名 ○印 ℡【 様 式 １ ０ 】 ＜ 学 校 記 入 → 保 護 者 → 学 校 へ ＞
宿 泊 を 伴 う 校 外 学 習 に お け る 食 物 ア レ ル ギ ー 対 応 確 認 書
学 校 名 学 校 （ ふ り が な ） 学 年 ・ 学 級 年 組 児 童 生 徒 氏 名 担 任 名 １ 食 物 ア レ ル ギ ー に 関 す る 情 報 に つ い て （ 保 護 者 が 記 入 ） 原 因 食 品 食 べ た と き の 症 状 症 状 が 出 現 し た と き の 普 段 の 対 応 ア ナ フ ィ ラ キ シ ー の 有 □ 原 因（ ） 既 往 無 □ 薬 剤 持 参 の 有 無 有 □ 無 □ 薬 剤 名 （ ） 持 参 量 （ ） １ 回 使 用 量 （ ） 使 用 上 の 注 意 主 治 医 緊 急 時 医 療 機 関 名 主 治 医 名 紹 介 状 有 □ 無 □ ２ 校 外 学 習 に つ い て 校 外 学 習 の 名 称 行 き 先 学 習 ・ 見 学 内 容 学 習 ・ 見 学 内 容 に 伴 う リ ス ク 施 設 ・ 学 校 側 の 対 応 児 童 生 徒 の 準 備 や 対 応 策３ 食 事 対 応 に つ い て （ 学 校 が ， 旅 行 業 者 ・ 宿 泊 施 設 と 協 議 し た 後 に 記 入 ） 日 付 食 事 場 所 メ ニ ュ ー 食 事 で の 対 応 内 容 緊 急 時 搬 送 先 ／ 除 去 食 代 替 食 そ の 他 朝 ・ 昼 ・ 夜 ／ 除 去 食 代 替 食 そ の 他 朝 ・ 昼 ・ 夜 ／ 除 去 食 代 替 食 そ の 他 朝 ・ 昼 ・ 夜 ／ 除 去 食 代 替 食 そ の 他 朝 ・ 昼 ・ 夜 ／ 除 去 食 代 替 食 そ の 他 朝 ・ 昼 ・ 夜 ／ 除 去 食 代 替 食 そ の 他 朝 ・ 昼 ・ 夜 ※ 業 者 の 作 成 し た 対 応 表 を 添 付 も 可 上 記 の 対 応 に 同 意 し ま す 。 緊 急 連 絡 先 保 護 者 名 ○印 緊 急 連 絡 先 ℡
学校給食対応表
（ 食 物 ア レ ル ギ ー 対 応 ）年
組
■氏名
■平成
年
月
日 （
）
■献立名
■アレルゲン（食物アレルギー原因食物）
■提供の内容（どちらかに○）
【 除去食 】
【 代替食 】
確 認 者 サ イ ン 教 頭 学級担任 栄養教諭等 調理担当おかわりはありません
【様式１１】 ＜学校記入＞
「学校給食対応表」の活用について
◎本表は、誤配や誤食を防ぐためのものです。
・対応表は給食室で記入します。
・
「対応一覧表」などとともに確認してください。
■学級担任の先生へ
○「学校給食食物アレルギー対応表」と「学校給食対応一覧表」
で対応食について確認してから、対象児童生徒に提供してく
ださい。
○「学校給食対応表」と配食された給食の内容が異なっている
場合、すみやかに職員室に申し出てください。
○間違いなく対象児童生徒に対応食を受け渡し、喫食した状況
を確認した後、「学校給食対応表」にサインし、給食時間終
了後、栄養教諭等もしくは教頭先生に届けてください。
■給食担当の先生へ
○調理作業前に、除去食や代替食の有無やその内容を確認し、
本表を作成します。
○対応食を調理した人が「調理担当者」欄にサインします。
○対応食を調理した調理員以外の栄養教諭等（未配置校や不在
の場合は、他の調理員または学校給食支援員）が、対応食の
内容や配食学級に間違いがないか、再度点検し、サインしま
す。
■教頭先生へ
○対応食が確実に当該児童生徒に配食されたことを対応一覧表など
で確認の上、「学校給食対応表」にサインしてください。表は給食
担当者が保管します。
【様式１２】＜学校記入＞
学校給食作業工程表
★作成のポイント
・作業工程表を作成するにあたっては、献立名、担当者名、タイムスケジュール、衛生管理点が記載されていること。
・汚染区域、非汚染区域、どちらの区域で作業するのか、明確に記載すること。
・食物アレルギー対応食については、誰が、いつ、どのように作業を実施するのかを明記すること。
★活用のポイント
・事前に作成し、調理開始前に綿密な打合せを行い、調理のシミュレーションや調理員間の共通理解を図る。
・調理作業中に担当者や時間の変更があった場合には、赤字等で修正するなど正確に記載し、次回の参考にする。
献立名
担当者
8:00
8:30
9:00
9:30
10:00
10:30
11:00
11:00
12:00
12:30
【様式１３】＜共同調理場・給食センター記入→学校→共同調理場・給食センター＞
（共同調理場・給食センター⇔受配校）
学校給食食物アレルギー対応食受取簿
学校
■平成
年
月
日（
）
■本日の食物アレルギー対応食の有無
有
無
■食物アレルギー対応食の内容等
学 級 調理場確認者 受配校確認者 名 前 対 応 食 ※サインする ※サインする 年 組 【アレルゲン等】 ① ② ① ② （例） 秋田太郎 卵スープ→野菜スープ １ １ 【卵除去 】 【 】 【 】 【 】 【 】【様式１４】
＜学校記入＞食物アレルギー緊急時チェックシート
□給食時間 開始（ 時 分）～ 終了（ 時 分） □給食後～発症までの行動 ： □発症時刻 ( 時 分）主訴： □観察開始時刻 ( 時 分） □処置時刻 ( 時 分）内容： □内服時刻 ( 時 分) アレジオン・ステロイド・クラリチン・セレスタミン □吸入時刻 ( 時 分） □エピペン使用時刻 ( 時 分） □救急車要請時刻 ( 時 分） □救急車到着時刻 ( 時 分） □にチェックを入れる際に時刻を横に記入していくこと。 発症日 年 月 日（ ） 年 組 児童生徒氏名 その他 □保護者連絡時刻 ( 時 分） □保護者到着時刻 ( 時 分) □主治医連絡時刻 ( 時 分) □搬送先連絡時刻 ( 時 分) □事後措置(救急車内、病院での処置等含） □ ぐ っ た り 全 身 の □ 意 識 も う ろ う 症 状 □ 尿 や 便 を も ら す □ 脈 が 触 れ に く い または 不 規 則 □ 唇 や 爪 が 青 白 い □ の ど や 胸 が 締 め 付 け ら れ る □ 数 回 の 軽 い 咳 □ 声 が か す れ る 呼 吸 器 □ 犬 が 吠 え る よ う な 咳 の 症 状 □ 息 が し に く い □ 持 続 す る 強 い 咳 込 み □ ゼーゼー、ヒューヒュー す る 消 化 器 □ 持 続 す る 強 い 腹 痛 □ 中 等 度 の 腹 痛 □ 軽 い 腹 痛 の 症 状 □ 繰 り 返 す 嘔 吐 □ 1 ～ 2 回 の 嘔 吐 □ 吐 き 気 □ 1 ～ 2 回 の 下 痢 目 ･口 ･ □ 目 の か ゆ み 、 充 血 鼻 ･顔 面 □ 顔 全 体 の 腫 れ □ 口の中の違和感、唇の腫れ の 症 状 □ ま ぶ た の 腫 れ □ くしゃみ、鼻水、鼻づまり 皮 膚 の 上 記 の 症 状 が □ 強 い か ゆ み □ 軽 度 の か ゆ み 症 状 □ 全 身 に 広 が る じ ん ま 疹 □ 数 個 の じ ん ま 疹 １ つ で も あ て は ま る 場 合 □ 全 身 が 真 っ 赤 □ 部 分 的 な 赤 み １ つ で も あ て は ま る 場 合 １ つ で も あ て は ま る 場 合 ①ただちにエピペン®を使用する ②救急車を要請する(119番通報) ③その場で安静を保つ ( 立たせたり、歩かせたりしない） ④その場で救急隊を待つ ⑤可能なら内服薬を飲ませるただちに
救急車で医療機関へ搬送
①内服薬を飲ませ、エピペン®を準備する ②速やかに医療機関を受診する（救急車 の要請も考慮) ③医療機関に到着するまで、5分ごと 症状の変化を観察し、 に 1つでもあてはまる症状がある場合、 エピペン®を使用する速やかに
医療機関を受診
①内服薬を飲ませる ②少なくとも1時間は5分 ごと に症状の 変化を観 察し 、症状の 改善がみ られ ない場合 は医療機 関を受診する安静にし
注意深く経過観察
１１９通報のポイント ①救急車をお願いします。 ②○○中学校です。住所は、秋田市○○△△町1－1、電話番号は□□□－□□□□です。 ③名前は○○○○ ○才男子が、給食後に食物アレルギーの症状を起こしています。 ④エピペンを携帯しています。（使用の有無）市立○○総合病院に連絡しています。 ↓５分ごとに観察 時刻 血圧 SpO2 脈拍□ ぐ っ た り 全 身 の □ 意 識 も う ろ う 症 状 □ 尿 や 便 を も ら す □ 脈 が 触 れ に く い または 不 規 則 □ 唇 や 爪 が 青 白 い □ の ど や 胸 が 締 め 付 け ら れ る □ 数 回 の 軽 い 咳 □ 声 が か す れ る 呼 吸 器 □ 犬 が 吠 え る よ う な 咳 の 症 状 □ 息 が し に く い □ 持 続 す る 強 い 咳 込 み □ ゼーゼー、ヒューヒュー す る 消 化 器 □ 持 続 す る 強 い 腹 痛 □ 中 等 度 の 腹 痛 □ 軽 い 腹 痛 の 症 状 □ 繰 り 返 す 嘔 吐 □ 1 ～ 2 回 の 嘔 吐 □ 吐 き 気 □ 1 ～ 2 回 の 下 痢 目 ･口 ･ □ 目 の か ゆ み 、 充 血 鼻 ･顔 面 □ 顔 全 体 の 腫 れ □ 口の中の違和感、唇の腫れ の 症 状 □ ま ぶ た の 腫 れ □ くしゃみ、鼻水、鼻づまり 皮 膚 の 上 記 の 症 状 が □ 強 い か ゆ み □ 軽 度 の か ゆ み 症 状 □ 全 身 に 広 が る じ ん ま 疹 □ 数 個 の じ ん ま 疹 １ つ で も あ て は ま る 場 合 □ 全 身 が 真 っ 赤 □ 部 分 的 な 赤 み １ つ で も あ て は ま る 場 合 １ つ で も あ て は ま る 場 合 ①ただちにエピペン®を使用する ②救急車を要請する(119番通報) ③その場で安静を保つ ( 立たせたり、歩かせたりしない） ④その場で救急隊を待つ ⑤可能なら内服薬を飲ませる
ただちに
救急車で医療機関へ搬送
①内服薬を飲ませ、エピペン®を準備する ②速やかに医療機関を受診する（救急車 の要請も考慮) ③医療機関に到着するまで、5分ごとに 症状の変化を観察し の 症状が1つでもあてはまる場合、エピ ペン®を使用する速やかに
医療機関を受診
①内服薬を飲ませる ②少なくとも1時間は5分 ごと に症状の 変化を観 察し 、症状の 改善がみ られ ない場合 は医療機 関を受診する安静にし
注意深く経過観察
119通報のポイント ①救急車をお願いします。 ②○○中学校です。住所は、秋田市○○△△町1－1、電話番号は888-8888です。 ③名前は○○○○ １３才男子が、給食後に食物アレルギーの症状を起こしています。 ④エピペンを携帯しています。（使用の有無）市立○○総合病院に連絡しています。 ⑤折り返しの連絡先は、「 氏名 電話番号 」です。食物アレルギー緊急時チェックシート（記入例）
□給食時間 開始（ 12時 30 分）～ 終了（ 12時 55 分） □給食後～発症までの行動 ：給食後、鬼ごっこをして遊んだ。 □発症時刻 ( 13時 35 分）主訴：右眼瞼の発疹、結膜充血 □察開始時刻 ( 13時 37 分） □処置時刻 ( 13時 37 分）内容：洗眼、うがい □内服時刻 ( 13時 40 分）アレジオン・ステロイド・クラリチン・セレスタミン □吸入時刻 ( 時 分） □エピペン使用時刻 ( 時 分） □救急車要請時刻 ( 13時 57 分） □救急車到着時刻 ( 14時 5 分） □にチェックを入れる際に時刻を横に記入していくこと。 1 3 : 3 5 1 3 : 3 5 1 3 : 4 5 【用語解説】SpO2 「経皮的動脈血酸素飽和度」といい、動脈血中の ヘモグロビンが酸素とどのくらい結合しているか をパーセントで表したもので、90％未満になった 場合には、呼吸不全を疑う。 ※ SpO2は「パルスオキシメータ」によって測定でき る。「パルスオキシメータ」は、プローブと呼ば れる器具を指先に装着したり、耳たぶにシールを 貼ることによって、脈拍数と経皮的動脈血酸素飽 和度を計測する医療機器であり、緊急時に身体状 況 を 把 握 す る 際 役 立 つ と 考 え ら れ る。（右：パルスオキシメータの使用例） 発症日 ○年 ○月 ○日（ ○ ） ○年 ○組 児童氏名 ○ ○ ○ ○ その他 □保護者連絡時刻 ( 13時 39 分) □保護者到着時刻 ( 14時 7 分） □主治医連絡時刻 ( 13時 58 分) □搬送先連絡時刻 ( 14時 3 分) □事後措置(救急車内、病院での処置等含） 14:15 救急車にて病院へ。 14:25 処置開始。瞼の腫れ引いてきた。 1 3 : ５ 0 1 3 : ５ ５ 1 3 : 5 ５ 1 3 : 4 0 ↓５分ごとに観察 時刻 血圧 SpO2 脈拍 13:30 97% 118 13:45 96% 116 13:50 96% 120 13:55 94% 122 14:00 94% 120 14:05エピペン
○
Rの使用方法
※当該児童に声をかけながら、声に出して次の対応を行います。
■２人で確認をします。
■○○さんのエピペン
○Rです。
■利き手にエピペン
○Rを
グーで持ちました。
■安全キャップを外し
ます。
■位置を確認します。
■○○さん、太ももに
エピペン
○Rを打ちます
よ。
■エピペン
○Rを打ちま
す。
■１，２，３，４，５
■○時○分エピペン
○R打
ちました。
■エピペン
○Rをケースに
しまいます。
■注射部位をもみます。
教頭先生に連絡して、 救急車を呼んでもらって ください。エピペンとAED を持ってきてください。 ■想定される事後措置 ・教育委員会への報告 ・保護者説明 ・原因究明 ・再発防止策の検討 ・個別の取組プランおよび記録票への追加記入、整備 ・主治医への報告 ・日本スポーツ振興センター災害共済給付申請 ・校内体制の見直し【様式１５】
＜学校記入＞緊急時個別対応マニュアル
（食物アレルギー）
１
アレルギー反応を発症した児童生徒への対応は複数の教職員
で行う。
２
決して当該児童生徒から離れない。
３
他の児童生徒には、混乱や動揺を起こさないようにすると
ともに、誤った情報が伝わらないよう指導する。
ふりがな年
組 氏 名
ふりがな保護者名
住
所
アレルゲン・症状等
緊急搬送先
○○病院小児科
○○○－○○○○
主治医(エピペン
○R処方医)
△△医療センター□□□－□□□□
ふりがな
年
組
氏名
平成
年
月
日生まれ
アレルゲン・症状等
○緊急連絡先
１
２
３
※「個別の取組プラン」の緊急連絡先を記載する。○対応フローチャート
は過去に起こしたことがある症状 □ ぐ っ た り 全 身 の □ 意 識 も う ろ う 症 状 □ 尿 や 便 を も ら す □ 脈 が 触 れ に く い または 不 規 則 □ 唇 や 爪 が 青 白 い □ の ど や 胸 が 締 め 付 け ら れ る □ 数 回 の 軽 い 咳 □ 声 が か す れ る 呼 吸 器 □ 犬 が 吠 え る よ う な 咳 の 症 状 □ 息 が し に く い □ 持 続 す る 強 い 咳 込 み □ ゼーゼー、ヒューヒュー す る 消 化 器 □ 持 続 す る 強 い 腹 痛 □ 中 等 度 の 腹 痛 □ 軽 い 腹 痛 の 症 状 □ 繰 り 返 す 嘔 吐 □ 1 ～ 2 回 の 嘔 吐 □ 吐 き 気 □ 1 ～ 2 回 の 下 痢 目 ･口 ･ □ 目 の か ゆ み 、 充 血 鼻 ･顔 面 □ 顔 全 体 の 腫 れ □ 口の中の違和感、唇の腫れ の 症 状 □ ま ぶ た の 腫 れ □ くしゃみ、鼻水、鼻づまり 皮 膚 の 上 記 の 症 状 が □ 強 い か ゆ み □ 軽 度 の か ゆ み 症 状 □ 全 身 に 広 が る じ ん ま 疹 □ 数 個 の じ ん ま 疹 １ つ で も あ て は ま る 場 合 □ 全 身 が 真 っ 赤 □ 部 分 的 な 赤 み １ つ で も あ て は ま る 場 合 １ つ で も あ て は ま る 場 合 ①ただちにエピペン®を使用する ②救急車を要請する(119番通報) ③その場で安静を保つ (立たせたり、歩かせたりしな い） ④その場で救急隊を待つ ⑤可能なら内服薬を飲ませるただちに
救急車で医療機関へ搬送
①内服薬を飲ませ、エピペン®を準備する ②速やかに医療機関を受診する（救急車 の要請も考慮) ③医療機関に到着するまで、5分ごと 症状の変化を観察し の症状 が一つでもあてはまる場合、エピペン® を使用する速やかに
医療機関を受診
①内服薬を飲ませる ②少なくとも1時間は5分 ごとに症状の変化を観 察し、症状の改善がみ られない場合は医療機 関を受診する安静にし
注意深く経過観察
○職員の動き
発症した児童生徒 アレルギー症状がある 原因食品を食べた 原因食品にふれた （食物の関与が疑われる） （可能性を含む） （可能性を含む） ◆第一発見者が行うこと◆ ①子どもから目を話さず、一人にしない □応急処置 ②助けを呼び、人を集める ○原因食物を口に入れた ③エピペン® と本人持参の内服薬を持ってくるよう指 →口から出し、口をすすぐ 示する ○皮膚、眼への付着→洗い流す ※エピペン® 注射優先順位 ～ （学校で協議の上、決定する） 連絡 応援要請 報告 報告 職 員 室 指示 指示 教 頭 エピペン®・ＡＥＤの準備 ○救急処置 情報収集 ○全体の総括 ○バイタルチェック ○職員への指示 ○内服介助 ○エピペン® 準備 ○吸入介助 ○主治医(学校医)と 教務主任 学年部、全校への指示 の連絡 保健主事 全体記録 管理職不在時 職 員 救急車誘導、担任不在の学級 への補充 ・教務、学年主任が 養護教諭不在時 救急車を要請する。 ・直ちに管理職に状 ・教頭、教務主任が 況報告を行う。 代行する 。 ○食材料表準備 ○保護者連絡 ○経時記録 ○ 薬 剤 お よ び エ ○様態観察 ピ ペ ン®使 用指 示(承諾) ○保護者へ救急搬 送について再連 絡 ○○病院小児科外来 ○○○－□□□□ ○救急車への同乗 ○○医療センター ○○○－□□□□ （小児科◎◎先生） □救急車同乗時の持ち物□ エピペン®(使用済も)、携帯、学校生活管理指導表、食材料表、 個別対応マニュアル、緊急時チェックシート ○他の児童へのケア ○救急車誘導 ○他の児童の健康観 察 学年部※ 救 急 車 待 機
校 長 発見者 栄養教諭等 養護教諭 学級担任※ 救 急 車 要 請
※ 救 急 車 到 着
後続発生への対応【様式１６】
＜保護者記入→学校へ提出＞学校での教職員がエピペン○
Rを使用することへの依頼書
学校長様
私は、担当医師から十分な説明を受け、子どもにエピペン○
Rの処方
を受けています。
エピペン○
Rの効果や危険性、使用法について理解し、家庭において
はエピペン○
R注射が可能な体制になっています。学校の教育活動に
おいては、万一、アナフィラキシー症状が発現した場合を想定して
エピペン○
Rを学校に携帯することとしました。
アナフィラキシー症状発現により、一刻も早くエピペン○
Rが投与さ
れる必要があり、本人が注射できない場合は、教職員の方にエピペ
ン○
Rを注射していただくことをお願いします。なお、この書類は在
校中、毎年提出します。
以下のことを確認いたします。
１）エピペン○
Rの訓練が本人、および保護者におこなわれている
２）使用期限などの管理は保護者がおこなう
３）エピペン○
Rの保管場所は本人と保護者および学校が協議して
決める
平成
年
月
日
児童生徒氏名
年
組
氏名
保護者署名
住所
氏名
印時刻 と 経過 担任の動き 学年部の動き ７年部の動き 12:35 給食開始直後、児 童Ａ(4-3)が口腔内 の違和感を訴え た。 「気持ち悪い。」 ※この時点でアレル ギーを疑うのは極め て難しいが、エピペ ンを持っている児童 の場合はアレルギー だ と 思っ て 行動す る。 直ちに携帯電話で職 員室に異変を報告。 同時に、児童に付き添 い、保健室へ移動。 隣の学級に、留守中の 給食指導を依頼。 【基本対応 1】 給食指導を継続す るとともに、児童 の健康状態を注意 深く観察。 ※発症児童の給食は片 づけずに現状保存。(摂 取量を確認するため。) 教頭・養護教諭はエピペン®を準 備し、保健室へ。 栄養教諭は献立表を確認、3 部コ ピー。 12:36 保健室到着。 唇が腫れてきた。 食物アレルギー症状 が疑われた。 保護者に携帯電話を 使用して連絡。 養護教諭・栄養教諭はマニュア ルに沿って応急処置。 養護教諭は主治医へ連絡。 12:40 複数の児童が次々 に体の不調を訴え てきた。 Ｂ(3-3)，Ｃ(4-1)， Ｄ(5-3) 誤食ではなく、食材 への混入を疑い、複 数発症時の対応へ切 り替える。 ※ナッツの疑い? 【基本対応 1】 保護者に携帯電話を 使用して連絡。 【複数対応に変更】 児童のそばを離れず、 経過を観察。 記録用紙に記入。 学年主任は学年部 に伝達。 未発症の同アレル ギー児童は、会議 室へ移動。 Ｅ(4-3)、Ｆ(2-4)、 Ｇ（2-2） 教務主任は学年主任を招集す る。（状況説明、後続発症者への 注意喚起） 栄養教諭は技能技師(２名)と給 食主任を招集。３名で会議室対 応。 12:45 Ａが息苦しさを訴 えてきた。エピペ ン®を打つことを 選択。 ※この頃から保護者 が続々到着すると思 われる。 ショック体位に変換。 声を掛けながら体を 固定。 エピペン®注射補助。 エピペン®注射補 助。 教頭はハンズフリー機能を使っ て救急車を要請。 校長はエピペン®注射。 教頭は市教委へ第1 報。 養護教諭は搬送先病院へ連絡。 救急隊への申し送り準備。 職員2 名、救急車および保護者 の誘導。（玄関外、廊下） 12:47 救急車到着 ※救急車には一人ず つしか乗れない。 【優先順位】 ① 重症者 ②エピペン注射順 マニュアル、エピペン ®（使用済も）、食材 表、記録、携帯電話を 持ち、救急車に同乗。 教務主任は、児童が昼休みに教 室から出ないよう、校内放送で 指示。 養護教諭は救急隊へ症状等を申 し送り。 12:50 Ｅが激しい腹痛と 吐き気を訴えた。 (4-3 担任不在) 保護者に連絡。 E を側臥位に体位変換。嘔吐の 準備。動かせなければ会議室で 対応。 12:57 搬送開始 ※救急車到着によ り、過呼吸等急を要 しない疾患の発症が 予測される。 アレルギーでない場 合、会議室で対応。 他児童のケア 13:10 発症者搬送完了 ※症状の重症度にか かわらず､全員を病 院へ搬送。 市教委へ第２報。事後措置開始。 栄養教諭は原因究明開始。 マスコミ対応（窓口は教頭） 14:30 他児童観察終了 ※食物アレルギー は、食後 2 時間以内 に発症することが多 い。 病院からマニュアル を受け取り、帰校（タ クシー券使用可） 教頭へ報告。 学年主任は学年部 へ伝達。 発生事案について 学級指導。(全担 任) 教務主任は学年主任へ他の児童 への指導事項を伝達。 教頭は担任帰校用タクシー券を 準備。 放課後 A,C 入院 B,D,E 受診後帰宅 F,G 他発症なし 搬送児童の私物を整理し、保護者に連絡の 上、学年主任とともに家庭(病院)訪問。 F、G の担任は保護者連絡。 教頭は記録整理。 17:00 発症者の症状を確認し教頭へ報告。 市教委へ第3 報(発症児の経過報 告) 翌 日 発症者の健康観察、保 護者からの連絡等教 校長他、入院児童へ面会。 全体統括 校長 外部機関との連絡・調整 教頭 職員統括 教務 応急処置 担任、養護教諭、栄養教諭 H○.○.○ 食物アレルギー対応委員会資料 ※自分の動きに印を付けながら確認しましょう。 ・ＡからＧは児童生徒名、（１－１）などは在籍する学級を表しています。 【活用例】各校の実態に合わせて作成し、学校全体の流れを確認してみる。
