指定地域密着型サービス事業者
指定地域密着型介護予防サービス事業者
指定申請の手引き
市原市役所保健福祉部
高齢者支援課
平成２８年６月改訂版
手引きの内容
はじめに………２
指定申請の手続き
１ 指定申請について………４
２ 指定基準等の概要について………５
３
地域密着型サービス事業所の代表者等に必要な研修の体系
……２３
４ 申請書類作成上の留意点について………２４
５ 関連手続きについて………２５
６ 指定通知書及び事業所番号について………２６
７ 指定を受けた後の注意事項について………２６
８ 指定申請に必要な書類について………２９
９ 変更届出に必要な書類について………３０
10 地域密着型サービス等の指定申請様式等一覧………３１
は じ め に
１ 指定制度について
介護保険法に基づく指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予
防サービス事業者となるには、市町村長の指定を受ける必要があります。
指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者は、
要介護（要支援）認定を受けた被保険者に対して、指定地域密着型サービス及び指
定地域密着型介護予防サービスを提供したときは、
当該被保険者が保険給付を受け
るべき地域密着型サービス費及び地域密着型介護予防サービス費の支払いを、
被保
険者に代わり受けることができる（法定代理受領）ようになります。
また、サービスの種類によっては、介護保険法に基づく指定申請とは別に、老人
福祉法、
生活保護法など関連法令等に基づく申請や届出などが必要な場合がありま
す。
２ 指導・監査等について
指定地域密着型サービス事業者若しくは指定地域密着型介護予防サービス事業
者であった者、当該指定に係る事業所の従業者であった者は、市町村長による指
導・監査を受けることとなり、
場合により指定の取消処分を受けることがあります。
不正の手段により指定を受けた場合、指定は取り消されます。また、支払いを受
けた介護保険給付費の全額または一部を、返還していただくことがあります。
３ 介護給付費の請求について
指定申請の際には、申請に係る事業に係る「地域密着型サービス費及び地域密着
型介護予防サービス費の請求に関する事項」を記載した書類（
「介護給付費算定に
係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」）の
提出が必要です。
定員超過利用や人員基準欠如に該当する場合、所定単位数を減算して、介護報酬
を算定することとなりますのでご留意ください。
介護給付費の請求は、市町村からその審査・支払に関する事務の委託を受けた千
葉県国民健康保険団体連合会に対して行うこととなります。
４ 指定地域密着型サービス等事業者の指定の流れ（概略）
事業者 市 県 国保連合会 【参考】 公募への申込書 又は事前協議申出書 指定申請 (介護給付費算定に係 る体制等届出を含む) 公募審査又は事前協 議 申請受付 老人福祉法に基づく 認可申請など 生活保護法に基づく 手続きなど 事業者審査 (現場調査、市原市地 域包括支援センター 運営協議会※からの 意見聴取を含む) 指定決定 県へ届出 市町村事業所台帳へ の登録 指定通知・公示 都道府県事業所台 帳への登録 事業所番号付番 指 定 情 報 等 の 受領 事業の開始 サービスの提供 介護報酬請求 審査 介護報 酬支払 い 老人福祉法に基づく 届出など 認可申請等の処理 届出等の処理 事前届出 (地域密着型特定施設入 居者生活介護の場合) 事業支援計画上の定員 総数等との整合性 県から必要に 応じ助言・勧告 選定又は事前協議終 了 事業所の建設等指定申請の手続き
１ 指定申請について
指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の
指定は、事業を行う者の申請により、地域密着型サービス及び地域密着型介護予防
サービスの種類に係る地域密着型サービス事業及び地域密着型介護予防サービス
事業を行う事業所ごとに行います。
認知症対応型共同生活介護及び地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護は
年度ごとに施設整備等を実施する事業者を公募する予定であり、公募に基づくもの
以外の指定申請は受け付けていません。
夜間対応型訪問介護
、
小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護、認知症対
応型通所介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護
は、整備数等を制限していません。（整備の補助対象となる事業所については公募
する場合もあります。
）ただし、
「市原市指定地域密着型サービス等事業所開設に係
る事前協議実施要領」に基づき、事前協議を行うことが必要です。
⑴ 事前相談
指定地域密着型サービス等事業者の指定申請を予定している事業者にあって
は、地域密着型サービス事業所等の整備（施設や事業所の新築・増改築など）に
着手する前に、必ずご相談ください。事前相談は、随時受け付けておりますが、
必ず電話連絡し、日時の予約の上で来庁してください。
なお、指定申請の受付締切日等については、相談への対応ができない場合もあ
りますのでご了承ください。
※ 市原市役所 保健福祉部 高齢者支援課 管理係（電話番号）0436-23-9873
⑵ 指定日
年２回 ４月１日、１０月１日
※指定にあたっては、市町村が行う介護保険の被保険者その他関係者及び学識経
験を有するものなどで組織する「市原市地域包括支援センター運営協議会（指
定地域密着型サービス事業者及び地域密着型介護予防サービス事業者の指定
等に関することを所掌する）」から意見を聴取するものとします。この審査会
が不定期開催のため、指定日について必ず事前にお問い合わせください。
⑶ 受付期間
市が指定する日まで
※原則、新規で指定を受けようとするときは、４ヶ月前までに高齢者支援課へご
相談ください。なお、急を要する事情がある場合はこの限りではありません。
※指定更新の場合は、指定を受けようとする前々月の１日から１５日まで受付
⑷ 受付の方法
電話で日時を予約した上で、対面方式で受付を行います。
※保健福祉部 高齢者支援課 管理係 （電話番号）0436-23-9873
⑸ 受付場所
市原市役所本庁舎
2 階 保健福祉部高齢者支援課
⑹ 指定審査
申請の受付後、再度内容を確認し、審査を行いますが、介護保険法第
78 条の
2 第 4 項各号及び第 115 条の 12 第 2 項各号の規定に該当する場合は、指定は行
いませんのでご注意ください。
⑺ 申請書
「８ 指定申請に必要な書類について（２５ページ）
」を参照してください。
様式等が定まっているものについては、市原市のウェブページ（アドレス
http://www.city.ichihara.chiba.jp）からダウンロードして所定の様式により
提出してください。ただし、事業所の平面図については、参考様式にこだわらず、
出来る限り実際の部屋等の形状の分かる設計図面などを提出してください。
２ 指定基準等の概要について
市原市では、指定地域密着型サービス等事業者の指定にあたって、市原市指定地
域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成
25 年条例第 3 号）、市原市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設備及
び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果的な
支援の方法に関する基準等を定める条例（平成
25 年条例第 4 号）、市原市指定地
域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める規則（平成
25 年規則第 24 号）及び市原市指定地域密着型介護予防サービスの事業の人員、設
備及び運営並びに指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効果
的な支援の方法に関する基準等を定める規則（平成
25 年規則第 25 号）に定める
基準を適用することとします。なお、地域密着型通所介護については、当面の間指
定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成
18 年厚生
労働省令第
34 号）を市の条例とみなすものとします。
指定申請を行う事業者にあっては、当該基準を遵守するとともに、
介護保険法
（平
成
9 年法律第 123 号）、介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）、介護保険法
施行規則（平成
11 年厚生省令第 36 号）などの基本法令や関係法令、関係通知等
を入手の上、内容を把握してください。関係法令等の一部は市のホームページから
ダウンロードできます。
なお、
指定に際し、
適正な運営を確保するため市原市が必要と判断した場合には、
条件を付すことがあります。
【人員基準及び設備基準の概要】
(1) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
① 人員基準
区分 職種・資格要件等 配置基準 管理者 なし 常勤専従１。 ただし、事業所の管理上、支障がない場合 は、当該事業所の他の業務等との兼務可、 又は同一敷地内にある他事業所等に従事 可 オ ペ レ ー タ ー （ 提 供 時 間 帯 を 通 じ て 専 ら 利 用 者 か ら の 通 報 を 受 け 付 け る 業 務 に 当 た る 従 業 者） 看護師、介護福祉士、医師、保健 師、社会福祉士、准看護師、又は 介護支援専門員（利用者の処遇に 支障のない場合で、看護師等との 連携を確保されている場合にはサ ービス提供責任者の業務に三年以 上従事した経験を有する者で可） 専従１以上確保されるために必要な数以 上。 1 人以上は常勤。 ただし、利用者の処遇に支障がない場合 は、当該事業所の、定期巡回サービス、訪 問看護サービス、同一敷地内の指定訪問介 護事業所、指定訪問看護事業所、指定夜間 対応型訪問介護事業所の職務又は利用者 以外の者からの通報を受け付ける業務に 従事可。 計 画 作 成 責任者 利用者に対する、定期巡回・随時 対応型訪問介護看護計画の作成に 従事する者。 （看護師・介護福祉士等） 1 人以上 訪 問 介 護 員等 定 期 巡 回 サ ー ビ ス を 行 う 訪 問 介 護員等 訪 問 介 護 員 等 は、介護福祉士 又 は 介 護 保 険 法 第 ８ 条 第 ２ 項 に 規 定 す る 政 令 で 定 め る 者※１ 交通事情、訪問頻度等を勘案し、利用者に 適切に定期巡回サービスを提供するため に必要な数。 随 時 訪 問 サ ー ビ ス を 行 う 訪 問 介 護員等（提供時間 帯 を 通 じ て 専 ら 随 時 訪 問 サ ー ビ ス の 提 供 に 当 た る従業者） 専従１以上確保されるために必要な数以 上。 ただし、利用者の処遇に支障がない場合 は、当該事業所の定期巡回サービス又は同 一施設内にある指定訪問介護事業所の職 務に従事可。 ※１政令で定める者とは、以下の研修課程を修了し、当該研修を修了した旨の 証明書の交付を受けた者（介護保険法施行令第３条） ・都道府県知事の行う介護員の養成に関する研修 ・都道府県知事が指定する者の行う研修であって厚生労働省令で定める基準に 適合するものとして都道府県知事の指定を受けた介護員養成研修理学療法士、作業療法士又は言語聴 覚士 実情に応じた適当数
※
常勤の者が勤務する時間は週４０時間（４週で１６０時間）が望ましい。② 設備基準
区分 基準 備品設備等 ・事業を行うために必要な広さの専用の区画を設けること。 ・指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に必要な設備及び備品等を 備えること。 ・利用者が円滑に通報し、迅速な対応を受けることができるよう、オペレー ションセンターには、①利用者の心身の状況等の情報を蓄積することがで きる機器等②随時適切に利用者からの通報を受けることができる通信機器 等を備え、必要に応じてオペレーターに当該機器等を携帯させること。 ・利用者に対しては、援助を必要とする状態となったときに適切にオペレー ションセンターに通報できる端末機器（ケアコール端末）を配布しなけれ ばならない。(2) 夜間対応型訪問介護
① 人員基準
区分 職種・資格要件等 配置基準 管理者 なし 常勤専従１。 ただし、事業所の管理上、支障がない場合 は、当該事業所の他の業務等との兼務可。 オ ペ レ ー シ ョ ン セ ン タ ー 従 業者 オペレーター（提供時間帯を通じ て専ら利用者からの通報を受け付 ける業務に当たる従業者） ・看護師、介護福祉士、医師、保 健師、社会福祉士、准看護師又は 介護支援専門員。（利用者の処遇に 支障のない場合で、看護師等との 連携が確保されている場合にはサ ービス提供責任者の業務に三年以 上従事した経験を有する者で可） 専従１以上。 ただし、利用者の処遇に支障がない場合 は、当該事業所の、定期巡回サービス、訪 問看護サービス、同一敷地内の指定訪問介 護事業所、指定定期巡回・随時対応型訪問 介護看護事業所の職務又は利用者以外の 者からの通報を受け付ける業務に従事可。 面接相談員（利用者の面接その他 の業務を行う従業者） ・看護師、介護福祉士、医師、保 健師、社会福祉士又はこれらと同 等の知識経験を有する者を配置す るよう努めること １以上。 訪 問 介 護 員等 定 期 巡 回 サ ー ビ ス を 行 う 訪 問 介 護員等 訪 問 介 護 員 等 は、介護福祉士 又 は 介 護 保 険 法 第 ８ 条 第 ２ 項 に 規 定 す る 政 令 で 定 め る 者※ 交通事情、訪問頻度等を勘案し、利用者に 適切に定期巡回サービスを提供するため に必要な数。 随 時 訪 問 サ ー ビ ス を 行 う 訪 問 介 護員等（提供時間 帯 を 通 じ て 専 ら 随 時 訪 問 サ ー ビ ス の 提 供 に 当 た る従業者） 専従１以上確保されるために必要な数以 上 ただし、利用者の処遇に支障がない場合 は、当該事業所の定期巡回サービスに従事 可。 ・他の指定訪問介護事業所との連携を図る ことにより、当該事業所の効果的な運営 を期待できる場合であって、利用者の処 遇に支障がないときは、他の指定訪問介 護事業所の訪問介護員等によっても可。 ※政令で定める者とは、以下の研修課程を修了し、当該研修を修了した旨の証 明書の交付を受けた者（介護保険法施行令第３条） ・都道府県知事の行う介護員の養成に関する研修 ・都道府県知事が指定する者の行う研修であって厚生労働省令で定める基準に② 設備基準
区分 基準 備品設備等 ・事業を行うために必要な広さの専用の区画を設けること。 ・指定夜間対応型訪問介護の提供に必要な設備及び備品等を備えること。 ・利用者が円滑に通報し、迅速な対応を受けることができるよう、オペレー ションセンターには、①利用者の心身の状況等の情報を蓄積することがで きる機器等②随時適切に利用者からの通報を受けることができる通信機器 等を備え、必要に応じてオペレーターに当該機器等を携帯させること。 ・利用者に対しては、援助を必要とする状態となったときに適切にオペレー ションセンターに通報できる端末機器（ケアコール端末）を配布しなけれ ばならない。(3) 地域密着型通所介護
① 人員基準
区分 職種・資格要件等 配置基準 管理者 常勤専従１ ただし、事業所の管理上支障がない場合は以 下の兼務可 ①当該事業所の他の職務 ②同一敷地内にある他の事業所、施設等の職 務 従業者 生活相談員 社会福祉法第１９条第１項 各号のいずれかに該当する者 又はこれと同等以上の能力を 有すると認められる者 提供時間数に応じて専従１以上 （確保すべき勤務時間数の計算式） 提供日ごとに確保すべき勤務延時間数＝提供 時間数 看護師又は准看護師 単位ごとに専従１以上 介護職員 提供する単位ごとに専従１以上、単位ごとに 提供時間数及び利用者数から算出される確保 すべき勤務延時間数を確保するのに必要な数 以上 （確保すべき勤務延時間数） ・利用者数１５人まで 単位ごとに確保すべき勤務延時間数＝平均提 供時間 ・利用者数１６人以上 単位ごとに確保すべき勤務延時間数＝（（利用 者数―１５）÷５＋１）×平均提供時間数 ※平均提供時間数＝利用者ごとの提供時間数 の合計÷利用者数 機能訓練指導員 理学療法士、作業療法士、言 語聴覚士、看護職員、柔道整復 師又はあん摩マッサージ指圧 師の資格を有する者 専従１以上 ※常勤の者が勤務する時間は週４０時間（４週で１６０時間）が望ましい。②設備基準
区分 基準 食堂及び機能訓練室 それぞれ必要な広さを有するものとし、その合計した面積が、３㎡× 利用定員以上。ただし、食事の提供及び機能訓練に支障がない広さを 確保できる場合は、同一の場所とすることができる。 相談室 遮へい物の設置等により相談の内容が漏えいしないように配慮され ていること。 静養室、事務室 静養室及び事務室を有すること。 その他 消火設備その他の非常災害に際して必要な設備並びにサービスの提 供に必要なその他の設備及び備品等を備えること。 設備については、専ら当該事業の用に供するものであること。 ただし、利用者に対するサービスの提供に支障がない場合は兼用可。 指定地域密着型通所介護事業所の設備を利用し、夜間及び深夜に指定地域密着型通所介護以 外のサービス（宿泊サービス）を提供する場合、当該サービスの内容を当該サービスの提供 の開始前に市原市長に届け出るものとする。(4) 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）
① 人員基準
区分 職種・資格要件等 配置基準 管理者 適切な認知症対応型通所介護を 提供するために必要な知識及び 経験を有する者であって、厚生 労働大臣が定める研修を修了し ている者 常勤専従１。ただし、管理上支障がない場合、 以下の兼務可。 ① 当該事業所の他の職務に従事すること。 ② 同一敷地内の他の事業所・施設等の職務 に従事すること。 従業者 生活相談員 提供時間数に応じて専 従１以上。 生活相談員又は看 護職員又は介護職 員のうち１以上は 常勤であること。 看護職員（看護師・准看護師） 又は介護職員 （介護職員は資格要件なし） 提供する単位ごとに、 専従１以上、提供時間 数に応じて単位ごとに １人以上確保するため に必要な数以上 機能訓練指導員 （理学療法士、作業療法士、言 語聴覚士、看護職員、柔道整復 師又はあん摩マッサージ指圧師 の資格を有するもの） 提供する単位ごとに、１以上。 ただし、当該認知症対応型通所介護事業所の 他の職務との兼務可。 利用定員 １２人以下※
常勤の者が勤務する時間は週４０時間（４週で１６０時間）が望ましい。② 設備基準
区分 基準 食堂及び機能訓練室 それぞれ必要な広さを有し、合計した面積が、利用定員×３㎡以上。 ただし、食事の提供及び機能訓練に支障がない広さを確保できる場 合には、食堂及び機能訓練室を同一の場所とすることも可。 相談室 遮へい物の設置等により相談の内容が漏洩しないよう配慮されてい ること。 静養室・事務室 静養室及び事務室を有すること。 その他 消火設備その他非常災害に際して必要な設備並びにサービスの提供 に必要な設備及び備品等を備えること。 設備については、専ら当該事業の用に供するものであること。 ただし、利用者に対する当該事業の提供に支障がない場合は兼用可。(5) 小規模多機能型居宅介護
① 人員基準
区分 職種・資格要件等 配置基準 代表者 特別養護老人ホーム、老人デイサー ビスセンター、介護老人保健施設、 指定小規模多機能型居宅介護事業 所、指定認知症対応型共同生活介護 事業所、指定複合型サービス事業所 等の従業者若しくは訪問介護員等 として、認知症である者の介護に従 事した経験を有する者又は保健医 療サービス若しくは福祉サービス の経営に携わった経験を有する者 であって、厚生労働大臣が定める研 修を修了している者 管理者 特別養護老人ホーム、老人デイサー ビスセンター、介護老人保健施設、 指定小規模多機能型居宅介護事業 所、指定認知症対応型共同生活介護 事業所、指定複合型サービス事業所 等の従業者又は訪問介護員等とし て、３年以上認知症である者の介護 に従事した経験を有する者であっ て、厚生労働大臣が定める研修を修 了している者 常勤専従１以上 ただし、管理上支障がない場合、以下の兼 務可。 ① 当該事業所の他の職務に従事すること。 ② 併設する指定認知症対応型共同生活介 護事業所、指定地域密着型特定施設、指 定地域密着型介護老人福祉施設、指定介 護療養型医療施設（療養病床を有する診 療所に限る）の職務 ③ 同一敷地内の指定定期巡回・随時対応型 訪問介護看護に従事すること 従業者 計画作成担当者（介護支援専門員） 厚生労働大臣が定める研修を修了 している者 小規模多機能型居宅介護計画の作成に専従 １以上。 ただし、利用者の処遇に支障がない場合は、 以下の兼務可。 ① 当該事業所の他の職務に従事すること。 ② 併設する指定認知症対応型共同生活介 護事業所、指定地域密着型特定施設、指 定地域密着型介護老人福祉施設、指定介 護療養型医療施設（療養病床を有する診 療所に限る）の職務に従事すること。 介護従事者 １以上は常勤であること、かつ１以上は看護師又は准看護師である こと。 ただし、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定地域密着型特 定施設、指定地域密着型介護老人福祉施設、指定介護療養型医療施 設が併設している場合において、各々の施設等の人員に関する基準 を満たす従業員を置いているときは、当該指定小規模多機能型居宅 介護事業所の従事者は当該各併設施設等の職務に従事可。 夜 間 及 び 深 夜 の 時間帯以外 常勤換算方法で、「通いサービス」の利用者の数 が３又はその端数を増すごとに１以上及び「訪 問サービス」の提供にあたる者１以上。夜 間 及 び 深 夜 の 時間帯 夜間及び深夜勤務１以上及び宿直勤務１以上。 ただし、宿泊サービスの利用者がいない場合で あって、訪問サービスを提供する連絡体制が整 備されていれば、宿直勤務並びに夜間及び深夜 勤務の従業者を置かないことができる。
※
常勤の者が勤務する時間は週４０時間（４週で１６０時間）が望ましい。② 登録定員
区分 基準 登録定員 ２９人以下（１８人以下※） 「通いサービス」の利用定員 登録定員の２分の１から１５人（１２人※）の範 囲内において事業者が定める１日あたりの利用 者の数の上限（登録定員が２５人を超える事業 所に合っては下表のとおり） 登録定員数 利用定員数 ２６人又は２７人 １６人 ２８人 １７人 ２９人 １８人 「宿泊サービス」の利用定員 「通いサービス」の利用定員の３分の１から９ 人（６人※）の範囲内において事業者が定める１ 日あたりの利用者の数の上限③ 設備基準
区分 基準 居間及び食堂 それぞれ必要な広さを有し、合計した面積が、「通いサービス」の利用定 員×３㎡以上。ただし、同一の場所とすることも可。 宿泊室 【個室】 １の宿泊室の定員は１名とする。ただし、利用者の処遇上必要と認めら れる場合は、２名とすることも可。 １の宿泊室の床面積は、７．４３㎡以上。 【個室以外の宿泊室を設ける場合】 概ね７．４３㎡×（「宿泊サービス」の利用定員－個室の定員数）以上。 構造上、利用者のプライバシーが確保されたもの。この場合、居間もプ ライバシーが確保されたものであれば、個室以外の宿泊室に含めても可。 台所、浴室 台所及び浴室を有すること。 設備及び備品等 消火設備その他非常災害に際して必要な設備並びにサービスの提供に必 要な設備及び備品等を備えること。 設備については、専ら当該事業の用に供するものであること。 ただし、利用者に対する当該事業の提供に支障がない場合は兼用可。 利用者の家族との交流の機会の確保や地域住民との交流を図る観点から、その立地につい ては、住宅地の中にあること又は住宅地と同程度に家族や地域住民との交流の機会が確保 される地域の中にあること。※（ ）内人数等はサテライト型の場合
(6) 認知症対応型共同生活介護
① 人員基準
区分 職種・資格要件等 配置基準 代表者 特別養護老人ホーム、老人デイサービ スセンター、介護老人保健施設、指定 認知症対応型共同生活介護事業所等の 従業者若しくは訪問介護員等として、 認知症である者の介護に従事した経験 を有する者又は保健医療サービス若し くは福祉サービスの提供を行う事業の 経営に携わった経験を有する者であっ て、厚生労働大臣が定める研修を修了 している者 管理者 特別養護老人ホーム、老人デイサービ スセンター、介護老人保健施設、指定 認知症対応型共同生活介護事業所等の 従業者若しくは訪問介護員等として、 ３年以上認知症である者の介護に従事 した経験を有する者であって、厚生労 働大臣が定める研修を修了している者 共同生活住居（１ユニット）ごとに常勤 専従１以上。ただし、管理上支障がない 場合、以下の兼務を可とする。 ① 当該共同生活住居の他の職務に従事 すること。 ② 同一敷地内にある他の事業所、施設 の職務に従事すること。 ③ 一の事業所の複数の共同生活住居を 兼務すること。 従業者 介護従事者 （ ユ ニ ッ ト ご と の員数） ・１以上の者は常 勤 夜間及び深夜の時 間帯以外 常勤換算方法で、利用者の数が３又はそ の端数を増すごとに１以上。 夜間及び深夜の時 間帯 夜間及び深夜の時間帯を通じて職務に従 事する者１以上（宿直不可）。 計画作成担当者 ・保健医療サービス又は福祉サービス の利用に係る計画の作成に関して知 識及び経験を有する者であって、認 知症対応型共同生活介護計画の作成 を担当するのに適当と認められる者 ・厚生労働大臣が定める研修を修了し ている者 ・介護支援専門員以外の計画作成担当 者を置く場合は、特別養護老人ホー ムの生活相談員や老人保健施設の支 援相談員として認知症高齢者の介護 サービスに係る計画の作成に関し実 務経験を有すると認められる者 ・共同生活住居（ユニット）ごとに専従 １以上。ただし、利用者の処遇に支障 がない場合、当該共同生活住居（ユニ ット）における他の職務に従事できる。 ・１ユニットだけの事業所においては、 介護支援専門員とすること。また、複 数のユニットを持つ事業所において は、１以上は介護支援専門員とするこ と。（ただし、併設する指定小規模多機 能型居宅介護事業所又は看護小規模多 機能型居宅介護事業所の介護支援専門 員との連携を図ることにより当該指定 認知症対応型共同生活介護事業所の効 果的な運営を期待することができる場 合であって、利用者の処遇に支障がな いときは、これを置かないことができ る。）※
常勤の者が勤務する時間は週４０時間（４週で１６０時間）が望ましい。② 設備基準
区分 基準 共同生活住居 （ユニット） １又は２の共同生活住居を有すること。ただし、事業所の効率的運営に 必要と認められる場合は３。 共同生活住居の入居定員は５人以上９人以下。 居間及び食堂 それぞれ必要な広さを有すること。ただし、同一の場所とすることも可。 居室 【個室】 １の居室の定員は１名とする。ただし、利用者の処遇上必要と認められ る場合は、２人とすることも可。 １の居室の床面積は、７．４３㎡以上 台所、浴室 台所及び浴室を有すること。 設備及び備品等 消火設備その他非常災害に際して必要な設備並びに利用者が日常生活を 営む上で必要な設備を設けること。 立地は、利用者の家族との交流の機会の確保や地域住民との交流を図る観点から、その立 地については、住宅地の中にあること又は住宅地と同程度に家族や地域住民との交流の機 会が確保される地域の中にあること。(7) ユニット型地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
① 人員基準
区分 職種・資格要件等 配置基準 従業者 管理者 常勤専従１。ただし、管理上支障がない場合、 以下の兼務可。 ①同一敷地内にある他の事業所、施設等の職 務に従事すること。 ②本体施設の職務に従事すること。 医師 健康管理及び療養上の指導を行うために必要 な数。 （サテライト型居住施設にあっては、本体施 設の医師により入所者の健康管理が適切に行 われると認められるときは、置かないことも 可。） 生活相談員 常勤１以上 （サテライト型居住施設にあっては、常勤換 算方法で１以上） 介護職員及び看護職員（看護師・ 准看護師） （１施設２以上、厚生労働大臣が 定めるユニットケア研修（ユニッ トリーダー研修）を修了している こと。） ・総数は、常勤換算方法で、入所者の数が３ 又はその端数を増すごとに１以上。 ・介護職員のうち１以上は常勤。 ・看護職員の数は１以上とし、うち１以上は 常勤。（ただし、サテライト型居住施設にあ っては、常勤換算方法で１以上） 栄養士 １以上。 サ テ ラ イ ト 型 居 住 施 設 に あ っ て は、本体施設の栄 養士、機能訓練指 導 員 又 は 介 護 支 援 専 門 員 に よ り 入 所 者 の 処 遇 が 適 切 に 行 わ れ る と 認 め ら れ る と きは、置かないこ とも可。 機能訓練指導員 （日常生活を営むのに必要な機 能を改善し、又はその減退を防止 するための訓練を行う能力を有 する者） １以上。 当該指定地域密着型介護 老人福祉施設の他の職務 に従事可。 介護支援専門員 常勤専従１以上。 ただし、入所者の処遇に支 障がない場合は、当該指定 地域密着型介護老人福祉 施設の他の職務に従事可。 従業者は、専ら当該指定地域密着型介護老人福祉施設の職務に従事するものでな ければならない。ただし、入所者の処遇に支障がない場合は、この限りでない。※
常勤の者が勤務する時間は週４０時間（４週で１６０時間）が望ましい。② 設備基準
区分 基準 ユ ニ ッ ト 居室 ・居室の定員１人。 ただし、入居者への介護の提供上必要と認められる場合は、２人とす ることができる。 ・居室は、いずれかのユニットに属するものとし、当該ユニットの共同 生活室に近接して設けること。 ただし、１ユニットの入居定員は、概ね１０人以下。 ・１の居室の床面積は、次のいずれかを満たすこと。 (ⅰ) １０．６５㎡以上を標準とすること。 (ⅱ) ただし、居室定員を但し書きにより２人とした場合にあっては、２ １．３㎡以上を標準とすること。 これらの場合には、入居者同士の視線の遮断の確保を前提とした上 で、居室を隔てる壁について、天井との間に一定の隙間が生じても 差し支えない。 ・ブザー又はこれに代わる設備を設けること。 共同生活室 ・共同生活室は、いずれかのユニットに属するものとし、当該ユニット の入居者が交流し、共同で日常生活を営むための場所としてふさわし い形状を有すること。 ・１の共同生活室の床面積は、２㎡×（共同生活室が属するユニットの 入居定員）以上。 ・必要な設備及び備品を備えること。 洗面設備 ・居室ごとに設けるか、又は、共同生活室ごとに適当数設けること。 ・介護を必要とする者が使用するのに適したものとすること。 便所 ・居室ごとに設けるか、又は、共同生活室ごとに適当数設けること。 ・ブザー又はこれに代わる設備を設けるとともに、介護を必要とする者 が使用するのに適したものとすること。 浴室 介護を必要とする者が入浴するのに適したものとすること 医務室 ・医療法第１条の５第２項に規定する診療所とし、入居者を診療するた めに必要な医薬品及び医療機器を備えるほか、必要に応じて臨床検査 設備を設けること。 ただし、サテライト型居住施設については、医務室を必要とせず、入 居者を診療するために必要な医薬品及び医療機器を備えるほか、必要 に応じて臨床検査設備を設けることで足りる。 廊下幅 ・１．５ｍ以上とすること。ただし、中廊下の幅は、１．８ｍ以上とす ること。なお、廊下の一部を拡張すること等により、入居者、従業者 等の円滑な往来に支障が生じないと認められるときは、これによらな いことができる。 その他 消火設備その他非常災害に際して必要な設備を設けること。 ・浴室、医務室、廊下、消火設備その他非常災害に際して必要な設備については、専ら当※ ユニット型地域密着型特別養護老人ホーム【参考】
（
「特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準」による）
① 設備基準
区分 基準 建物 ・建物（入居者の日常生活のために使用しない附属の建物を除く。）は、 耐火建築物とすること。 ただし、入居者の日常生活に充てられている場所を２階以上の階及 び地階のいずれにも設けていないユニット型地域密着型特別養護老 人ホームの建物は、準耐火建築物とすることができる。 ※都道府県知事が認める場合の例外規定あり ユ ニ ッ ト 居室 ・居室の定員１人。 ただし、入居者への介護の提供上必要と認められる場合は、２人と することができる。 ・居室は、いずれかのユニットに属するものとし、当該ユニットの共 同生活室に近接して設けること。 ただし、１ユニットの入居定員は、概ね１０人以下。 ・地階に設けてはならないこと。 ・１の居室の床面積は、次のいずれかを満たすこと。 (ⅰ)１０．６５㎡以上 (ⅱ)居室定員を但し書きにより２人とした場合にあっては、２１．３ ㎡以上 ・寝台又はこれに代わる設備を備えること。 ・１以上の出入口は、避難上有効な空地、廊下、共同生活室又は広間 に直接面して設けること。 ・床面積の１４分の１以上に相当する面積を直接外気に面して開放で きるようにすること。 ・必要に応じて入居者の身の回り品を保管することができる設備を備 えること。 ・ブザー又はこれに代わる設備を設けること。 共同生活室 ・共同生活室は、いずれかのユニットに属するものとし、当該ユニッ トの入居者が交流し、共同で日常生活を営むための場所としてふさ わしい形状を有すること。 ・地階に設けてはならないこと。 ・１の共同生活室の床面積は、２㎡×（共同生活室が属するユニット の入居定員）以上。 ・必要な設備及び備品を備えること。 洗面設備 ・居室ごとに設けるか、又は、共同生活室ごとに適当数設けること。 ・介護を必要とする者が使用するのに適したものとすること。 便所 ・居室ごとに設けるか、又は、共同生活室ごとに適当数設けること。 ・ブザー又はこれに代わる設備を設けるとともに、介護を必要とする 者が使用するのに適したものとすること。医務室 ・医療法第１条の５第２項に規定する診療所とし、入居者を診療する ために必要な医薬品及び医療機器を備えるほか、必要に応じて臨床 検査設備を設けること ただし、サテライト型居住施設については、医務室を必要とせず、 入居者を診療するために必要な医薬品及び医療機器を備えるほか、 必要に応じて臨床検査設備を設けることで足りる。 調理室 ・火気を使用する部分は、不燃材を用いること。 ・サテライト型居住施設の調理室については、本体施設の調理室で調 理する場合であって、運搬手段について衛生上適切な措置がなされ ているときは、簡易な調理設備を設けることで足りる。 ・ユニット及び浴室は、３階以上の階に設けてはならない。 ただし、次のいずれにも該当する建物に設けられるユニット又は浴室については、この 限りでない。 ① ユニット又は浴室のある３階以上の各階に通ずる特別避難階段を２以上（防災上有 効な傾斜路を有する場合又は車いす若しくはストレッチャーで通行するために必要な 幅を有するバルコニー及び屋外に設ける避難階段を有する場合は１以上）有すること。 ② ３階以上の階にあるユニット又は浴室及びこれらから地上に通ずる廊下その他の通 路の壁及び天井の室内に面する部分の仕上げを不燃材料でしていること。 ③ ユニット又は浴室のある３階以上の各階が耐火構造の壁又は特定防火設備により防 災上有効に区画されていること。 その他の設備等 ・廊下の幅は、１．５ｍ以上とすること。ただし、中廊下の幅は、１． ８ｍ以上とすること。なお、廊下の一部を拡張すること等（拡張スペ ースを設けるなど）により、入居者、職員等の円滑な往来に支障が生 じないと認められるときは、これによらないことができる。 ・廊下、共同生活室、便所その他必要な場所に常夜灯を設けること。 ・廊下及び階段には手すりを設けること。 ・階段の傾斜は、緩やかにすること。 ・ユニット又は浴室が２階以上の階にある場合は、１以上の傾斜路を設 けること。ただし、エレベーターを設ける場合は、この限りでない。 サテライト型居住施設の位置 本体施設とサテライト型居住施設との間の距離は、両施設が密接な連携を確保できる範 囲内とする。
(8) 看護小規模多機能型居宅介護（複合型サービス）
① 人員基準
区分 職種・資格要件等 配置基準 代表者 特別養護老人ホーム、老人デイサー ビスセンター、介護老人保健施設、 指定小規模多機能型居宅介護事業 所、指定認知症対応型共同生活介護 事業所、指定複合型サービス事業所 等の従業者若しくは訪問介護員等 として、認知症である者の介護に従 事した経験を有する者又は保健医 療サービス若しくは福祉サービス の経営に携わった経験を有する者 であって、厚生労働大臣が定める研 修を修了している者又は保健師若 しくは看護師 管理者 特別養護老人ホーム、老人デイサー ビスセンター、介護老人保健施設、 指定小規模多機能型居宅介護事業 所、指定認知症対応型共同生活介護 事業所、指定複合型サービス事業所 等の従業者若しくは訪問介護員等 として、３年以上認知症である者の 介護に従事した経験を有する者で あって、厚生労働大臣が定める研修 を修了している者又は保健師若し くは看護師 常勤専従１以上 ただし、管理上支障がない場合、以下の兼 務可。 ① 当該事業所の他の職務に従事すること。 ② 併設する指定認知症対応型共同生活介 護事業所、指定地域密着型特定施設、指 定地域密着型介護老人福祉施設、指定介 護療養型医療施設（療養病床を有する診 療所に限る）の職務若しくは同一敷地内 の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看 護に従事すること 従業者 計画作成担当者（介護支援専門員） 厚生労働大臣が定める研修を修了 している者 登録者に係る居宅サービス計画及び看護小 規模多機能型居宅介護計画の作成に専従１ 以上。 ただし、利用者の処遇に支障がない場合は、 以下の兼務可。 ① 当該事業所の他の職務に従事すること。 ② 同一敷地内にある指定認知症対応型共 同生活介護事業所、指定地域密着型特定 施設、指定地域密着型介護老人福祉施 設、指定介護療養型医療施設（療養病床 を有する診療所に限る）の職務に従事す ること。 介護従事者 １以上は常勤の保健師又は看護師であること。 「通いサービス」及び「訪問サービス」の従業者のうち常勤換算で ２．５以上が保健師、看護師又は准看護師であること。 ただし、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定地域密着型特 定施設、指定地域密着型介護老人福祉施設、指定介護療養型医療施 設が併設している場合において、各々の施設等の人員に関する基準 を満たす従業員を置いているときは、当該指定看護小規模多機能型夜 間 及 び 深 夜 の 時間帯以外 常勤換算方法で、「通いサービス」の利用者の数 が３又はその端数を増すごとに１以上。及び「訪 問サービス」の提供にあたる者２以上。 夜 間 及 び 深 夜 の 時間帯 夜間及び深夜勤務１以上。及び宿直勤務１以上。 ただし、宿泊サービスの利用者がいない場合で あって、訪問サービスを提供する連絡体制が整 備されていれば、宿直勤務又は夜間及び深夜勤 務の従業者をおかないことができる。
※
常勤の者が勤務する時間は週４０時間（４週で１６０時間）が望ましい。② 設備基準
区分 基準 登録定員 ２９人以下 「通いサービス」の利用定員 登録定員の２分の１から１５人の範囲内において事業者 が定める１日あたりの利用者の数の上限（登録定員が２ ５人を超える事業所に合っては下表のとおり） 登録定員数 利用定員数 ２６人又は２７人 １６人 ２８人 １７人 ２９人 １８人 「宿泊サービス」の利用定員 「通いサービス」の利用定員の３分の１から９人の範囲 内において事業者が定める１日あたりの利用者の数の上 限③ 設備基準
区分 基準 居間及び食堂 それぞれ必要な広さを有し、合計した面積が、「通いサービス」の利用定 員×３㎡以上。ただし、同一の場所とすることも可。 宿泊室 【個室】 １の宿泊室の定員は１名とする。ただし、利用者の処遇上必要と認めら れる場合は、２名とすることも可。 １の宿泊室の床面積は、７．４３㎡以上。 【個室以外の宿泊室を設ける場合】 概ね７．４３㎡×（「宿泊サービス」の利用定員－個室の定員数）以上。 構造上、利用者のプライバシーが確保されたもの。この場合、居間はプ ライバシーが確保されたものであれば、個室以外の宿泊室の面積に含め ても可。 台所、浴室 台所及び浴室を有すること。 設備及び備品等 消火設備その他非常災害に際して必要な設備並びにサービスの提供に必 要な設備及び備品等を備えること。 設備については、専ら当該事業の用に供するものであること。 ただし、利用者に対する当該事業の提供に支障がない場合は兼用可。 利用者の家族との交流の機会の確保や地域住民との交流を図る観点から、その立地につい ては、住宅地の中にあること又は住宅地と同程度に家族や地域住民との交流の機会が確保 される地域の中にあること。３ 地域密着型サービス事業所の代表者等に必要な研修の体系【参考】
（国の基準等により義務付けられている研修）
【※本表は、市の高齢者支援課で作成した概念図であり、研修の詳細については、県担当課
にお問合せください。また、要綱や様式は、県担当課のＨＰなどから入手してください。】
職種 ｻｰﾋﾞｽ の種類 代表者 管理者 計画作成担当者 認 知 症 対 応 型 共 同 生活介護 千葉県認知症介護サービス 事業開設者研修 千葉県認知症対応型サービ ス事業管理者等研修 千葉県認知症介護実践研修 （実践者） 「千葉県認知症介護サービス事 業開設者研修事業実施要綱」 「千葉県認知症対応型サービス 事業管理者等研修事業実施要綱」 「千葉県認知症介護研修事業実 施要綱」 （千葉県 高齢者福祉課） 電話 043-223-2446 （千葉県 健康福祉指導課） 電話 043-223-2606 （千葉県 健康福祉指導課） 電話 043-223-2606 認 知 症 対 応 型 通 所 介護 なし 千葉県認知症対応型サービ ス事業管理者等研修 なし 「千葉県認知症対応型サービス 事業管理者等研修事業実施要綱」 （千葉県 健康福祉指導課） 電話 043-223-2606 小 規 模 多 機 能 型 居 宅介護 千葉県認知症介護サービス 事業開設者研修 千葉県認知症対応型サービ ス事業管理者等研修 千葉県小規模多機能型サー ビス等計画作成担当者研修 【介護支援専門員】※注 「千葉県認知症介護サービス事 業開設者研修事業実施要綱」 「千葉県認知症対応型サービス 事業管理者等研修事業実施要綱」 「千葉県小規模多機能型サービ ス等計画作成担当者研修事業実 施要綱」 （千葉県高齢者福祉課） 電話 043-223-2446 （千葉県 健康福祉指導課） 電話 043-223-2606 （千葉県高齢者福祉課） 電話 043-223-2446 看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 千葉県認知症介護サービス 事業開設者研修 千葉県認知症対応型サービ ス事業管理者等研修 千葉県小規模多機能型サー ビス等計画作成担当者研修 【介護支援専門員】※注 「千葉県認知症介護サービス事 業開設者研修事業実施要綱」 「千葉県認知症対応型サービス 事業管理者等研修事業実施要綱」 「千葉県小規模多機能型サービ ス等計画作成担当者研修事業実 施要綱」 （千葉県高齢者福祉課） 電話 043-223-2446 （千葉県 健康福祉指導課） 電話 043-223-2606 （千葉県高齢者福祉課） 電話 043-223-2446 ※注 小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護の計画作成担当者は、「千 葉県小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修」の受講申請にあたり「千葉県認知 症介護実践研修（実践者研修）」（平成１６年度以前は「千葉県痴呆介護実務者研修（基 礎課程）」）を修了している必要があります。なお、「千葉県認知症対応型サービス事業 管理者等研修」を修了している場合は、実践者研修も修了していることとなりますので、 ご注意ください。 ※ 上段＝研修名 ／ 中段＝研修実施要綱 ／ 下段＝県の担当課・問合先(28 年度)４ 申請書類作成上の留意点について
提出書類の体裁は、必ず以下に記す内容のとおり整えてください。
① 全体にページを付け、目次を付けてください。
② 大項目ごとに仕切り紙を入れ、提出書類の項目名インデックスを付け、全体を
ファイル等で綴ってください。
③ ファイルの表紙には、
「平成○○年度【サービス種別】指定申請書」または「平
成○○年度【サービス種別】指定更新申請書」
、法人名を記入してください。ま
た、同様にファイルの背表紙にも記載を行ってください。
④ 書類は原則としてＡ４版とし、図面でＡ３版のものはＺ折りしてください。
⑤ 文字の大きさは明朝体１２ポイントを基準としてください。（表題や強調等の
ため書体、ポイントを変更することは可です。
）
指 定 申 請 書 ⑴ 法 人 登 記 簿 謄 本 ⑵ 法 人 の 印 鑑 証 明 ⑶ 定 款 及 び 寄 附 行 為 等 左 側 で 綴 じ る -1- ページの表記項目ごとに仕切り紙を入れ、文
字表記のインデックスを付ける
平成○○年度 【サービス種別】指定申請書 法 人 名 ○ ○ 事 業 所 名 ○ ○タイトルを記入する
※指定申請書と指定更新申請書
でタイトルを変えること
体裁が適切でない申込書は受付でき かねますので、御了承ください。５ 関連手続きについて
⑴ 老人福祉法に基づく届出（認可）
申請する地域密着型サービス事業所及び地域密着型介護予防サービス事業所
の種類により、介護保険法による指定申請とは別に、老人福祉法に基づく届出が
必要です。その場合、介護保険法による指定申請と同時に老人福祉法に基づく届
出を行ってください。
なお、届出及び設置認可申請は、千葉県知事（健康福祉部高齢者福祉課）宛て
となります。
○老人福祉法に基づく届出（認可）等の概要
サービスの種類 必 要 な 届 出 等 定期巡回・随時対応型訪問 介護看護 老人居宅生活支援事 業開始届 夜間対応型訪問介護 地域密着型通所介護 老人デイサービスセンター等 設置届（老人デイサービスセン ター・老人短期入所施設など） 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 看護小規模多機能型居宅介 護 地域密着型介護老人福祉施 設入所者生活介護 特別養護老人ホームの設置認 可の申請⑵ 生活保護法に基づく手続き
生活保護法による指定介護機関の申請・届出については、介護保険法に基づく
指定又は開設許可を受ければ、生活保護法に基づく指定を受けたものとみなされ
ることになりました。そのため、生活保護法に基づく指定の手続は不要です。生
活保護法のみなし指定を希望しない介護機関につきましては、
生活保護法の指定
を不要とする旨の申出書
を介護保険法に基づく介護サービス事業者の指定申請
時に千葉県健康福祉部保険指導課へ提出してください。
（ただし、地域密着型介
護老人福祉施設及び介護老人福祉施設を除く。
）
⑶ 建築基準法、消防法、都市計画法など他法令等に基づく規制、手続き等
指定申請を行うために、地域密着型サービス事業所等を整備（新築・増改築等）
するにあたっては、建築基準法、消防法及び都市計画法などに基づく申請や協議
などを事前に行う必要があります。
また、サービスの種類、設置する設備等の種類や事業所の設置場所などにより、
農地法に基づく農地転用、農振法に基づく農用地区域の指定解除、保安林に係る
手続き、埋蔵文化財に係る手続きなど、その他法令等に基づく規制等がある場合
がありますので注意してください。
⑷ 介護給付費の請求・受領に関して
【問合せ先】
千葉県国民健康保険団体連合会 介護保険課（電話番号）043-254-7409
６ 指定通知書及び事業所番号について
審査の上、指定を行ったときは、指定通知書を交付します。指定通知書の再発行
はしませんので、取り扱いには十分注意してください。
事業所番号は、指定事業所及び施設ごとに、都道府県が付番するものです。
地域密着型サービス事業所については、市から県への指定申請情報の提供により、
市が付番します。付番は、以下の原則に従って行われます。
① 事業所の名称ごとに、別の事業所番号となります。
（事業所の所在地が異な
る場合、同一の名称は使えません。
）
② 同一の所在地、同一の名称の事業所については、同一の事業所番号となりま
す。
（同一名称で、異なる種類のサービスについて指定を受けている場合）
７ 指定を受けた後の注意事項について
⑴ 変更届、廃止・休止・再開届について
指定地域密着型（介護予防）サービス事業者は、当該指定に係る事業所の名称
及び所在地その他介護保険法施行規則第
131 条の 13 又は第 140 条の 30 に定め
る事項に変更があったときは、10 日以内にその旨を市長に届け出る必要があり
ます（介護保険法第
78 条の 5、第 115 条の 25）。また、当該指定地域密着型（介
護予防）サービス（指定地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を除く）の
事業を廃止し、休止し、若しくは再開するときは、そうしようとする日の
30 日
※ 通院等乗降介助のサービスを提供するには、指定申請とは別に、「介護
給付費算定に係る体制等に関する届出書」（道路運送法による許可書の写
しを添付）が必要です。
〔変更の届出が必要な事項〕
サービスの種類 変更の届出が必要な事項 定期巡回・随時対応型訪 問介護看護 ① 事業所・施設の名称 ② 事業所・施設の所在地 ③ 申請者の名称 ④ 主たる事業所の所在地 ⑤ 代表者の氏名、住所及び職名 ⑥ 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ⑦ 事業所・施設建物の構造、専用区画等 ⑧ 事業所・施設の管理者の氏名及び住所 ⑨ 運営規程 ⑩ 当 該 申 請 に 係 る 地 域 密 着 型 介 護 サ ー ビ ス 費 の 請 求 に 関 す る 事 項 ⑪ 役員の氏名及び住所 ⑫ 連携する訪問看護事業所の名称及び所在地 夜間対応型訪問介護 ① 事業所・施設の名称 ② 事業所・施設の所在地 ③ 申請者の名称 ④ 主たる事業所の所在地 ⑤ 代表者の氏名、住所及び職名 ⑥ 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ⑦ 事業所・施設建物の構造、専用区画等 ⑧ 事業所・施設の管理者の氏名及び住所 ⑨ 運営規程 ⑩ 当 該 申 請 に 係 る 地 域 密 着 型 介 護 サ ー ビ ス 費 の 請 求 に 関 す る 事 項 ⑪ 役員の氏名及び住所 地域密着型通所介護 ① 事業所・施設の名称 ② 事業所・施設の所在地 ③ 申請者の名称 ④ 主たる事業所の所在地 ⑤ 代表者の氏名、住所及び職名 ⑥ 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ⑦ 事業所・施設建物の構造、専用区画等 ⑧ 事業所・施設の管理者の氏名及び住所 ⑨ 運営規程 ⑩ 当該申請に係る地域密着型介護（介護予防）サービス費の請求 に関する事項 ⑪ 役員の氏名及び住所 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 （介護予防を含む）小規模多機能型居宅介護 （介護予防を含む） ① 事業所・施設の名称 ② 事業所・施設の所在地 ③ 申請者の名称 ④ 主たる事業所の所在地 ⑤ 代表者の氏名、住所及び職名 ⑥ 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ⑦ 事業所・施設建物の構造、専用区画等 ⑧ 事業所・施設の管理者の氏名及び住所 ⑨ 運営規程 ⑩ 協力医療機関の名称及び診療科目名並びに当該協力医療機関 との契約の内容 ⑪ 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及 び支援体制 ⑫ 当該申請に係る地域密着型介護（介護予防）サービス費の請求 に関する事項 ⑬ 役員の氏名及び住所 ⑭ 併設施設の状況等 ⑮ 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 認知症対応型共同生活介 護（介護予防を含む） 地域密着型介護老人福祉 施設入所者生活介護 ① 事業所・施設の名称 ② 事業所・施設の所在地 ③ 申請者の名称 ④ 主たる事業所の所在地 ⑤ 代表者の氏名、住所及び職名 ⑥ 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ⑦ 事業所・施設建物の構造、専用区画等 ⑧ 事業所・施設の管理者の氏名及び住所 ⑨ 運営規程 ⑩ 協力医療機関の名称及び診療科目名並びに当該協力医療機関 との契約の内容 ⑪ 当 該 申 請 に 係 る 地 域 密 着 型 介 護 サ ー ビ ス 費 の 請 求 に 関 す る 事 項 ⑫ 役員の氏名及び住所 ⑬ 併設施設の状況等 ⑭ 本体施設、本体施設との移動経路等 ⑮ 介護支援専門員の氏名及びその登録番号 看護小規模多機能型居宅 介護（複合型サービス） ① 事業所・施設の名称 ② 事業所・施設の所在地 ③ 申請者の名称 ④ 主たる事業所の所在地 ⑤ 代表者の氏名、住所及び職名 ⑥ 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等
⑪ 協力医療機関の名称及び診療科目名並びに当該協力医療機関 との契約の内容 ⑫ 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及 び支援体制 ⑬ 当該申請に係る地域密着型介護サービス費の請求に関する事 項 ⑭ 役員の氏名及び住所 ⑮ 介護支援専門員の氏名及びその登録番号
