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(1)

令和3・4年度三種町森林整備関係業務入札参加資格者登録審査申請書 令和  年  月  日  三種町長 田川 政幸 様

(申請者)

事業所又は営業所の所在地 商号又は名称

代表者氏名

 三種町が行う森林整備関係業務の入札に参加する資格を得たいので「令和3・

4年度三種町森林整備関係業務入札参加資格者審査申請規程」第3条の規定によ り、関係書類を添えて審査を申請します。

1 申請区分 新規 ・ 継続

2 業務区分 森林施業・松くい虫等防除

3 業種内容  造林・素材生産・製材・木材流通・造園・その他(     ) 4 法人形態  株式会社・その他会社(     )・森林組合・協同組合

その他(      )

(1)郵便番号 :

(2)電話番号 :

(3)FAX番号 :

(4)設立年月日 : 明治・大正・昭和・平成   年  月  日設立

(5)営業年数 : ヶ年

(6)資本金 :

(7)主要銀行 : 5 添付書類

注)■印は必須です。また□印については提出する書類に*印を記してください。

■ 消費税等納税証明書(写)

□ 履歴事項全部証明書(写)

■ 財務諸表(写)

■ 森林作業員一覧表(様式10号)

■ 森林作業員が労働者災害補償保険に加入していることを証明する書類

■ 誓約書(様式5号)

□ 委任状(様式6号)

□ 認定事業体の改善計画認定通知書(写)

■ 使用印鑑届(様式7号)

□ 森林整備関係業務実績調書(様式11号)

■ 町税「全税目」納税証明書(写)または町税に滞納がない証明(写)

□ 刈払機取扱作業者特別講習修了証(写)

■ 登録証に記載の専門技術者が社員又は職員である事を証明する書類

□ 専門技術者等一覧表(様式8号)

□ 林業の専門技術者の登録証(写)

□ 松くい虫専門調査員の登録証(写)

■ チェンソー作業従事者特別講習修了証(写)

(2)

令和3・4年度三種町森林整備関係業務入札参加資格者承継審査申請書 令和  年  月  日  三種町長 田川 政幸 様

(申請者)

事業所又は営業所の所在地 商号又は名称

代表者氏名

 三種町が行う森林整備関係業務に係るすべての権利義務を承継したので、森林整備業 務の入札に参加する資格の審査について、「令和3・4年度三種町森林整備関係業務入 札参加資格者審査申請規程」第9条の規定により、関係書類を添えて申請します。

1 譲渡人の登録番号 2 業務区分譲渡人の商号又は名称 3 業種内容  譲渡人の代表者氏名 4 法人形態  承継の事由

5 承継年月日 令和  年  月  日 6 添付書類

(1)

  総会等議事録(写))

(2)

  経歴書

(3) ■ 誓約書(様式5号)

(4) □ 委任状(様式6号)

(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

注)■印は必須です。また□印については提出する書類に*印を記してください。

■ 営業譲渡又は合併した事実を証明する書面(営業譲渡契約書(写)又は)

■ 営業譲渡を受け又は合併により存続し若しくは新設された法人の役員の

■ 森林作業員一覧表(様式10号)

■ 森林作業員が労働者災害補償保険に加入していることを証明する書類

■ 使用印鑑届(様式7号)

□ 認定事業体の改善計画認定通知書(写)

■ 専門技術者等一覧表(様式8号)

□ 林業の専門技術者の登録証(写)

□ 松くい虫専門調査員の登録証(写)

■ チェンソー作業従事者特別講習修了証(写)

■ 財務諸表(写)

□ その他必要な書類

□ 刈払機取扱作業者特別講習修了証(写)

■ 登録証に記載の専門技術者が社員又は職員である事を証明する書類

■ 町税「全税目」納税証明書(写)または町税に滞納がない証明(写)

□ 森林整備関係業務実績調書(様式11号)

■ 消費税等納税証明書(写)

■ 履歴事項全部証明書(写)

(3)

令和3・4年度三種町森林整備関係業務入札参加資格者変更審査申請書 令和  年  月  日  三種町長 田川 政幸 様

(申請者)

事業所又は営業所の所在地 商号又は名称

代表者氏名

 三種町森林整備関係業務入札参加資格者登録申請書及び添付書類の記載事項に変更が あったので、「令和3・4年度三種町森林整備関係業務入札参加資格者審査申請規程」

第8条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。

1 変更事項等

2 添付書類

注1)■印は必須です。また□印については提出する書類に*印を記してください。

注2)使用印鑑を変更する場合、変更前の印鑑を「変更事項等」の「変更前」欄に押印してください。

変更事由 変更年月日

変更後 変更前

 (1)■ 誓約書(様式5号)

 (2)□ 委任状(様式6号)

 (5)□ 履歴事項全部証明書(写)

 (4)□ 専門技術者等変更届(様式9号)及び当該登録証  (3)□ 使用印鑑届(様式7号)

変更事項

(4)

令和3・4年度三種町森林整備関係業務入札参加資格者廃業(辞退)届 令和  年  月  日  三種町長 田川 政幸 様

(申請者)

事業所又は営業所の所在地 商号又は名称

代表者氏名

 廃業した(三種町が行う森林整備業務の入札に参加する資格を辞退したい)ので、

「令和3・4年度三種町森林整備関係業務入札参加資格者審査申請規程」第9条の規 定により、届け出ます。

1 廃業者・辞退者の登録番号 2 廃業者・辞退者の商号又は名称 3 廃業者・辞退者の代表者の氏名

4 届出の理由が発生した年月日    令和  年  月  日 5 届出の理由

 (1)□ 法人が合併その他の事由により解散したため

 (2)□ 「令和3・4年度三種町森林整備関係業務入札参加資格者審査申請       規程」第2条第1項に規定する参加資格を失ったため

 (3)□ 参加資格を辞退したいため

注)該当する理由の□に*印を記してください。

(5)

令和  年  月  日  三種町長 田川 政幸 様

(申請者)

事業所又は営業所の所在地 商号又は名称

代表者氏名

 当社は、三種町森林整備関係業務入札参加資格者審査申請をするにあたり、「令和 3・4年度三種町森林整備関係業務入札参加資格者審査申請規程」(以下「審査申請 規程」という。)を遵守し、一切の虚偽の申請がないことを誓約します。

 また、入札参加資格取得後に「審査申請規程」第8条から第10条に係る事実が生じ た場合には、所定の手続きを行うことを誓約します。

 なお、これに反したときは、参加資格を取り消されても異議ありません。

誓  約  書

(6)

令和  年  月  日  三種町長 田川 政幸 様

(委任者)

事業所又は営業所の所在地 商号又は名称

代表者氏名

 私は、次の者を代理人と定め、令和  年  月  日から令和  年  月  日 までの間において、三種町との間に関し、下記の権限を委任します。

(受任者(代理人))

事業所又は営業所の所在地 商号又は名称

代表者氏名 記

1 見積り又は入札に関する一切の件

2 契約の締結及び契約に定める関係書類に関する一切の件 3 業務の履行及び契約の履行に関する一切の件

4 入札保証金及び契約保証に関する一切の件 5 代金及び保証金の請求に関する一切の件 6 代金及び保証金の受領に関する一切の件 7 副代理人の選任に関する一切の件

8 上記に付帯する一切の件

委  任  状

(7)

次の印鑑を、入札、見積り、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用します ので、届出します。

備考)代理人を選任した場合は、代理人が使用する印鑑を押印してください。

令和  年  月  日 三種町長 田川 政幸 様

(申請者)

事業所又は営業所の所在地 商号又は名称

代表者氏名

使  用  印  鑑  届

使 用 印 鑑

(8)

1 技術士(林業部門)

年齢   歳   歳   歳

注)「経験年数」欄については、資格取得後の経験年数を記入してください。

2 林業技師(青年林業士)

年齢   歳   歳   歳

注)「経験年数」欄については、資格取得後の経験年数を記入してください。

3 基幹林業作業士・機関技能作業士・林業作業士

年齢   歳   歳   歳

注1)「資格区分」欄については、基幹林業作業士、基幹技能作業士、林業作業士の区分を記入してください。

注2)「経験年数」欄については、資格取得後の経験年数を記入してください。

4 林業普及指導員・林業専門技術員・林業改良指導員

年齢   歳   歳   歳

注1)「資格区分」欄については、林業普及指導員、林業専門技術員、林業改良指導員の区分を記入してください。

注2)「経験年数」欄については、資格取得後の経験年数を記入してください。

年 月 日 年

 年 月 日  年 月 日

資格取得年月日 経験年数

年 月 日 年

年 月 日 年

 年 月 日

 氏   名 住   所 生年月日 資格区分

 年 月 日 年 月 日

 年 月 日

 年 月 日 年 月 日

資格取得年月日  氏   名 住   所 生年月日

年  年 月 日

年 月 日

経験年数 年 資格区分

年 年 月 日

 氏   名 住   所 生年月日 資格取得年月日

 年 月 日 年 月 日

経験年数 生年月日

 年 月 日  年 月 日  年 月 日

 年 月 日 年 月 日 年

専 門 技 術 者 等 一 覧 表

経験年数 年 年 年 資格取得年月日

年 月 日 年 月 日 年 月 日 住   所

 氏   名

(9)

5 松くい虫専門調査員

年齢   歳   歳   歳

注)「経験年数」欄については、資格取得後の経験年数を記入してください。

 年 月 日 年 月 日 年

 年 月 日 年 月 日

経験年数

 年 月 日 年 月 日 年

 氏   名 住   所 生年月日 資格取得年月日

(10)

令和  年  月  日 三種町長 田川 政幸 様

(申請者)

事業所又は営業所の所在地

商号又は名称 代表者氏名

年齢   歳   歳   歳

注1)「理由」欄については、新規、修正、削除の別を記入してください。なお、交代の場合は、旧専門技術者を削除、新専門技術者を新規で記入してください。

注2)「資格区分」欄については、技術士(林業部門)、林業技士(青年林業士)、基幹林業作業士、基幹技能作業士、林業作業士、林業普及指導員、林業専門技術員    林業改良指導員、松くい虫専門調査員、土木施工管理技士(1、2級)・RCCM資格(森林土木)、測量士・測量士補の区分を記入してください。

注3)「経験年数」欄については、資格取得後の経験年数を記入してください。

 年 月 日

資格取得年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 生年月日

 年 月 日

専 門 技 術 者 等 変 更 届

 年 月 日

経験年数 年 年 年 資格区分

住   所 理由  氏   名

(11)

(様式10号)

特別教育受講の状況 日雇特別

 年 月 日 年 月 日 日 年

注1) 「雇用形態」欄については、役務契約の種類(常雇(役員を含め、雇用契約期間が1年を超える者又は雇用契約期間を定めないで雇われている方)、臨時雇(雇用契約期間が1ヶ月以上1年以下    の方、日雇(雇用契約期間が1ヶ月未満の方)、請負、委任等)を記入してください。

 2) 「労災保険」欄については、適用事業の種類(その他林業、木材伐出業)を記入してください。

 3) 「雇用保険」欄及び「健康保険」欄については、加入している場合、○印を記入してください。

 4) 「年金制度」欄及び「退職金制度」欄については、加入している場合、種類(厚生年金・農林年金・林業退職金共済)を記載してください。

 5) 「特別教育受講」については、受講済の場合○印を記入してください。

  ①「チェンソー」は、伐木作業等に係る労働安全衛生規則の一部を改正する省令(平成31年2月12日公布)に伴う補講修了者又は改正後の新規修了者であること。

  ②「刈払機」は、「刈払機取扱作業者に対する安全衛生教育について」(平成12年2月16日付け基発第66号労働省労働基準局長通達)による特別教育修了者であること。

 6) 「従事日数」欄については、申請日の属する月の前月末までの1年間における森林整備関係業務の従事日数を記入してください。

労災 保険

雇用 保険

社会保険等の加入状況 氏 名 住  所 生年月日 年齢

森林作業員一覧表

従事 日数

経験 年金 年数

制度

退職金

制度 チェンソー 刈払機 雇用 健康保険

雇用年月日 形態

(12)

(様式11号)

発注者 契約区分 事業名 事業の規模・内容等 施工地 請負・受託金額 着手年月日 完成年月日 千円  年 月 日  年 月 日

 注1)申請日の属する会計年度の前年度及び前々年度において公的機関が発注した森林整備業務の施工経歴を記入してください。

  2)「契約区分」欄については、事業区分(元請、下請、委託)を記入してください。なお、下請の場合は「発注者」の欄には元請業者名を記載し、事業    名の欄には下請業務名を記入してください。

  3)「事業の規模・内容等」欄については、具体的な作業の内容(植栽、下刈、除・間伐、枝打ち、本数調整伐、衛生伐、松くい虫被害木伐倒駆除、作業     道等開設、基幹作業道開設等)、面積、延長等を記入してください。

  4)「建設業法」(昭和24年5月24日法律第100号)別紙2に掲げる28業種は対象としませんが、建設工事の一部に植栽、支障木の伐採等がある場合は、

    当該金額を記入してください。

森林整備関係業務実績調書

参照

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