高度の黄疸を呈した伝染性単核症の 1 例 長汐病院内科

序 文

Epstein-Barr virus （EBV） の初感染による infec- tious mononucleosis（IM）では，顕性黄疸の頻度 は 5〜10％

^1）〜9）

とされ，高度の黄疸例は稀

^3）10）

であ る． 今回当科において， 著明な黄疸・肝内胆汁うっ 滞を来した IM 症例を経験したので報告する．

症 例

患者：28 歳 男性．

主訴：発熱，咽頭痛，黄疸．

既往歴・家族歴：特記すべきことなし．

嗜好歴：アルコール 機会飲酒．

現病歴：2003 年 10 月 23 日頃より 38℃ 以上の 発熱・咽頭痛が出現し，当院耳鼻科を受診．急性 扁桃炎の診断にて抗生物質・解熱鎮痛剤を投与さ れたが症状は軽快せず，4 日後に同科を再受診し たところ黄疸を指摘され，10 月 28 日に当科に紹 介入院となった．

入 院 時 現 症：身 長 176cm，体 重 56kg，体 温 38.9℃．眼球結膜・皮膚に黄染あり．両側扁桃腺の 腫脹を認め，小豆大の頸部リンパ節を複数触知し た．また脾腫が認められた．

入院時検査所見：白血球数は 23,700 ! µ l（異型リ ンパ球 40.0％）であった．総ビリルビン（T-bil）値 は 6.2mg ! dl で，肝胆道系酵素の上昇が認められ た．また EBV viral capsid antigen（VCA）IgM 抗 体 80 倍，EBV VCA IgG 抗体 320 倍，EB nuclear

antigen（EBNA）抗体陰性であり，EBV の初感染 と考えられた（Table 1） ．

腹部超音波検査：肝脾腫，及び最大 20×11mm 大の No. 12 リンパ節腫大が認められた．肝内・肝 外胆管の拡張所見はみられなかった．

肝生検（第 25 病日）所見：肝細胞索の配列の乱 れは軽微であり，肝実質には巣状壊死が認められ た．また zone3 を中心に胆栓・肝細胞の胆汁色素 沈着がみられ，類洞内及び門脈域にはリンパ球主 体の炎症性細胞の浸潤が高度であった．また門脈 域は浮腫状に軽度拡張している部位がみられた が，線維化は認めなかった（Fig. 1A，B） ．

入院後経過：IM の診断にて肝庇護療法を施行 し た が，入 院 10 日 後 に は T-bil 10.2（直 接 型 8.3）mg ! dl，ALP 1,590U ! l ， γ -GTP 564U ! l ま で 上昇し，その後は漸減した．発症より 10 週間後に は肝胆道系酵素値は正常化し，EBV VCA IgM 抗 体の陰性化がみられた．入院前に服用した薬剤

（cefcapene pivoxil hydrochloride・diclofenac so- dium）のリンパ球刺激試験（LST）は陰性であっ た．

考 察

乳幼児期の EBV 感染は不顕性であることが多 い

^4）

とされているが，思春期以降の EBV 初感染に おいては，発熱・扁桃炎・リンパ節腫脹・肝脾腫 等の症状を呈する IM を発症

^4）

することが少なく ない．

なお IM では，高頻度に肝機能障 害 を 併 発 す る

^3）4）9）

が，通常は肝実質障害の程度は軽く，稀には

高度の黄疸を呈した伝染性単核症の 1 例

長汐病院内科

静 間 徹

（平成 16 年 11 月 18 日受付）

（平成 16 年 12 月 3 日受理）

別刷請求先：（〒259―1193）神奈川県伊勢原市望星台 東海大学医学部生体構造機能学

静間 徹

infectious mononucleosis, intrahepatic cholestasis, jaundice Key words：

149

平成17年 2 月20日

Table  1 Laboratory findings on admission Viral markers CBC

lgM-HA antibody  （−）

WBC  23,700 /µl

HBs antigen  （−）

Lymph  39 %

lgM-HBc antibody  （−）

Atypical lymph  40 %

HCV antibody  （−）

Plt  12.1 × 10

⁴

 / µ l

HCV-RNA  （−）

Coagulation

EBV VCA-lgM  × 80

PT  79.7 %

EBV VCA-lgG  × 320

Blood chemistry

EBNA antibody  （−）

T-bil  6.2 mg/dl

Cytomegalovirus-lgM  （−）

D-bil  5.1 mg/dl

Cytomegalovirus-lgG  33.8

AST  267 U/l

Herpes simplex virus-lgM  （−）

ALT  466 U/l

Herpes simplex virus-lgG  （−）

LDH  782 U/l

Varicella-zoster virus-lgM  （−）

ALP  1,039 U/l

Varicella-zoster virus-lgG  × 128

γ-GTP  350 U/l

Paul-Bunnel test  × 14

LAP  158 U/l

immunocompetent patient においても重症肝障害 を来した症例も報告

^10）11）

されているものの，trans- aminase 値が 1,000U ! l を越えることは稀

^4）10）

であ る．また IM において顕性黄疸を来すことは少な く，その頻度は 5〜10％ 前後

^1）〜9）

とされているが，

本邦では 1.6％ 以下とする報告

^6）

もみられている．

さらに若年罹患例では黄疸を来す頻度が低く，中 高年齢層においては高くなることも報告

^7）

されて おり，罹患年齢も黄疸を来す頻度に関与する可能 性も考えられている．

前述の通り，IM においては重度の肝細胞障害 を来すことは稀であるが，IM の 3％ 以下に併発

^1）

する溶血性貧血の合併例を除けば，高度の黄疸例 は， 肝内胆汁うっ滞が関与していることが多い

^3）

と 考えられている．しかしながら，肝内胆汁うっ滞 像を呈した IM 症例の報告は稀

^{8）9）12）〜16）}

であり，肝 内胆汁うっ滞についても，組織学的検索は施行さ れていないものの，閉塞性黄疸や著明な trans- aminase の高値を認めず，ALP の高値を伴ってい ることにより，診断されている場合が多い．また 組織学的に肝内胆汁うっ滞像を呈し，T-bil 10mg ! dl 以上の黄疸を来した健常成人の IM 症例は，本 邦では検索し得た限り 1 例

^14）

しか報告されておら ず，自験例は希少な症例と思われた．

なお急性肝内胆汁うっ滞は，厚生省特定疾患治 療研究班の分類では，1 カ月以上にわたって黄疸

Fig. 1 Liver biopsy specimen（H-E stain）showing in-

filtration of lymphocytes in sinusoids（A）,focal ne- crosis and bile plugs（B）in hepatic parenchyma

（black arrow：bile plug）.

静間 徹

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感染症学雑誌 第79巻 第 2 号

が続き，多くは 6 カ月以内に消退すること，T-bil 8mg ! dl 以上・ALP の正常値上限の 2 倍以上の上 昇等が目安になる

^17）

とされている．また小葉中心 部 を 主 体 と し た 毛 細 胆 管 内 の 胆 栓，肝 細 胞・

Kupffer 細胞の胆汁色素沈着といった肝組織所見 が，診断上重視されている．さらに肝内胆汁うっ 滞が起こる機序については， その成因に拘わらず，

毛細胆管膜の流動性の低下，細胞骨格の変化，催 胆汁うっ滞因子の存在等が考えられている

^17）

が，

不明な点が多い．

IM における肝組織所見については，類洞内・

門 脈 域 の リ ン パ 球 を 主 体 と し た 高 度 の 細 胞 浸 潤

^1）2）4）

が特徴的とされているが， 肝内胆汁うっ滞像 に関しては，詳細な報告はほとんどみられていな い．また自験例で認められた門脈域の浮腫状の拡 張所見については，胆汁うっ滞による胆汁の逆流 が関与している可能性

^18）

も考えられた．

自験例では，ALP 高値（最高 1,590U ! l ）を伴う 顕性黄疸が 1 カ月以上認められ，特徴的な肝組織 所見が得られたことより，肝内胆汁うっ滞を来し た IM と診断されたが，EBV 感染以外に胆汁うっ 滞を来す他の要因があったか否かが問題となる．

なお肝炎ウイルス

^17）

の他，cytomegalovirus 感染に おいても肝内胆汁うっ滞や胆管障害を来す

^9）13）

が，

自験例では検索した限り，他のウイルスとの重複 感染は認められていない．また入院 4 日前に薬剤 の服用歴があるものの，LST が陰性で，末梢血好 酸球増多は認められなかったこと，肝組織所見は IM に一致しており，好酸球浸潤がみられなかっ たこと，薬剤が投与された時点で既に黄疸症状を 認めており，肝胆道系酵素値が多峰性の推移を示 さなかった

^19）

こと等の点から，薬物性の肝内胆汁 うっ滞が関与した可能性は低いものと考えられ た．

なお immunocompromised patient では EBV 感 染例がしばしば致死的

^8）11）

であることや，EBV 感 染 例 に お い て，浸 潤 し た CD8 陽 性 T 細 胞 に は EBV が検出され，肝細胞には検出されなかった

^8）

とする報告もみられており，B 型肝炎ウイルスと 同様

^2）8）

に，EBV が直接的に肝細胞傷害を惹起する のではなく

^13）

，宿主の immune response（特に細

胞性免疫機序）が肝障害の進展に関与するものと 考えられている

^{2）4）12）}

．また EBV 感染では，活性化 された T 細胞より種々のサイトカインが産生さ れ，肝障害が進展する機序が推定されているが，

実験系でも TNF-α・IFN-γ の他，Fas-ligand が肝 障害を誘発すること

^8）

，さらに Kimura らは，重症 肝 障 害 を 来 し た EBV 感 染 症 例 に お い て，血 清 IFN- γ ・Fas-ligand が高濃度であったことを報告

^8）

している．

なお IM における肝内胆汁うっ滞については，

酸化ストレスの関与を示唆する報告

^20）

もみられる が，肝炎ウイルス感染時と同様，発症機序につい ては不明な点が多く

^9）13）

，今後の研究課題と考え られる．

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A Case of Infectious Mononucleosis Complicated with Severe Jaundice Toru SHIZUMA

Department of Internal Medicine, Nagashio Hospital

A 28-year-old male was admitted to our hospital with tonsillitis and jaundice. Laboratory findings showed leukocytosis（rate of atypical lymphocytes was 40％） , liver dysfunction and hyperbilirubine- mia. Epstein-Barr virus（EBV）viral capsid antigen（VCA）IgM and IgG antibodies were positive, and EB nuclear antigen（EBNA）antibody was negative. Abdominal ultrasonography demonstrated hepato-splenomegaly and swelling of intraperitoneal lymph nodes. A diagnosis of infectious mononu- cleosis was made due to EBV infection. Conservative therapy was given. Total bilirubin and alkaline phosphatase increased to maximum levels of 10.2 mg ! dl and 1,590U ! l . A liver biopsy specimen re- vealed infiltration of lymphocytes in sinusoids and portal areas, focal necrosis and intrahepatic choles- tasis in parenchyma. Liver function tests returned to normal limits and EBV VCA IgM antibody be- came negative within 10 weeks from onset.

〔J.J.A. Inf. D, 79：149〜152, 2005〕

静間 徹

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