別表 Ａ
変更
箇所
□
□ □
□
□
□
□
□
□ 仮設工事 □有 □無
□ 手作業 機械作業 併用
□ 土工事 □有 □無
□ 手作業 機械作業 併用
□ 基礎工事 □有 □無
□ 手作業 機械作業 併用
□ 本体構造 工事 □有 □無
□ 手作業 機械作業 併用
□ 本体付属品 工事 □有 □無
□ 手作業 機械作業 併用
□ そ 他 工事 □有 □無
□ 手作業 機械作業 併用
□ □ 工程に け → → 順序
□そ 他
そ 他 場合 理由 □
□ □ □
□ 備考 特定建設資材廃棄物 種類 再資源化等をす た 施設 名称 中間処理業者名 コンク ト塊 →
ｽ ｧ ﾄ･ｺ ｸ ﾄ → 建設発生木材 →
□欄に 当箇所に を付す と
□ □
注 仮設 土工 基礎 本体構造 本体付属品 そ 他
□ □ □ □ □ □
□ ｽ ｧ ﾄ･ｺ ｸ ﾄ塊
トン
□ □ □ □ □ □
□建設発生木材
トン
□ □ □ □ 工事 工程 順序
解体工事
工作物に用いら た建設資材 量 見込 解体工事
トン 廃
棄 物 発 生 見 込 量
特定建設資材廃棄物 種類 と 量 見込 全工事 並びに特定建設資 材 使用 工作物 部分 新築 維持 修繕工事 及び特定建設資 材廃棄物 発生 見込 工作物
部分 維持 修繕 解体工事
種類 量 見込
使用す 部分又 発生 見 込 部分 注
□コンク ト塊
□ 手作業
基礎 □ 手作業
本体構造 □ 手作業
トン
本体付属品 □ 手作業
そ 他 □ 手作業
そ 他
工
程
と
作
業
内
容
及
び
解
体
方
法
工程 作業内容
分別解体等 方法 解体工事
仮設 □ 手作業
土工
障害物 □有 □無 前面道路 幅員 約 ｍ 通学路 □有 □無
そ 他
特定建設資材へ 付着 物解体維持修繕工 事
有 □飛散性 ｽ ｽﾄ □非飛散性 ｽ ｽﾄ □無
そ 他
工作物に関 す 調査 結果及び工 事着手前に 実施す 措 置 内容
工作物に関す 調査 結果 工事着手前に実施す 措置 内容 作業場所 作業場所 □十分 □不十分
そ 他 搬出経路
使用す 特定建設資材 種類
(新築･維持･修繕工事
□コンク ト □コンク ト及び鉄 ら成 建設資材 □ スフ ト コンク ト □木材
工作物に関 す 調査
結果
工作物 状況 築年数 年 そ 他
周辺状況 周辺にあ 施設 □住宅 □商業施設 □学校 □病院 □そ 他 敷地境界と 最短距離 約 ｍ
建築物以外 に係 解体工事又 新築工事等 土木工事等
分別解体等
計画等
工作物 構造 解体工事
□鉄筋コンク ト造 □そ 他
