入 札 参 加 資 格 確 認 書 類 届 出 書 （ 工 事 ）
年 月 日 （あて先）市原市水道事業管理者
住 所 又 は 所 在 地 商 号 又 は 名 称 代 表 者 又 は 受 任 者 職 ・ 氏 名
下記入札の公告を熟読して、入札参加資格があると十分確認して入札に参加するとともに、次の事項につい て誓約します。
・地方自治法施行令第１６７条の４第１項の規定に該当する者でないこと並びに申請書類の内容について事実と 相違ないこと。
・関係法令及び市原市水道事業の入札に関する諸規程を順守すること。 ・連合等による入札の公正を害するような行為を絶対にしないこと。
記 １．件名等（公告の件名と場所を記載）
件 名
場 所
２．建設業許可等の情報
申請する建設工事の種類 建設業の許可区分 市原市の等級格付 経審(最新)の総合評定値（Ｐ）
□ 特定 □ 一般 ランク 点
３．配置予定主任技術者又は監理技術者（２名まで記載可）
氏 名 資 格 監理技術者証交付番号
４．公告の参加資格要件に該当する工事実績（公告で工事実績を要件にしていない場合は記入不要）
工 事 件 名 発 注 機 関 契 約 金 額 履行期間
千円 年 月 日～ 年 月 日まで
千円 年 月 日～ 年 月 日まで
５．担当者連絡先
担当者氏名 電 話 番 号
ＦＡＸ番号 Ｅ-mail
６．配置予定主任技術者（監理技術者）の工事従事状況
（役割の欄には、「主任（監理）技術者」または「現場代理人」のを記載すること） （記載欄が足りない場合は行を追加すること）
氏名（ ）
工事件名 発注機関 契約金額（千円） 役割 完了予定日
氏名（ ）
工事件名 発注機関 契約金額（千円） 役割 完了予定日
＜添付資料＞
□ 建設業許可通知書の写し
□ 最新の経営規模等評価結果通知書及び総合評定値通知書（経審）の写し
□ 主任（監理）技術者の国家資格又は監理技術者資格者証の写し
□ 公告の参加資格要件に該当する工事実績を確認できる工事請負契約書の写し（発注者・工事名・契約金額 等を記載の頁）、施工実績が確認できる書類（コリンズの工事カルテ、設計書、図面等） 及び工事完了が確認 できる書類（竣工登録をしたコリンズの工事カルテ、工事完成認定書等）
※公告で工事実績を入札参加資格要件にしていない場合は添付不要
□ その他（公告に特別の記載がある場合）
＜注意事項＞
１ 入札参加資格の確認については、本届出書及び添付された書類に基づいて行います。ただし、電子入札システ ムを使用して提出できなかった書類がある場合、又は記載内容に変更がある場合は公告に記載されている期 日までに（再）提出することができます。
２ 提出された届出書等で資格を判断できないときは、記載担当者にヒアリング等を行う場合があります。
３ この届出書記載の配置予定技術者は、開札後の入札参加資格の確認（事後審査）の際まで拘束するものでは ありません。ただし、事後審査において認められた配置予定技術者の変更は、特別の事情がある場合を除き認 めません。また、配置予定技術者は、直接的かつ恒常的に雇用している者を記載してください。
４ 落札が決定すると、電子入札システムにより「落札者決定通知書」が発行されます。当該通知書を公告に記載 する契約担当課に持参して、契約に関する指示を受けてください。
