街路灯移設・撤去等許可申請書
年 月 日
浦安市長 様
住所
氏名 印
街路灯の移設・撤去について、関係書類を添えて次のとおり申請します。
区 分 一時移設 一時撤去 永久移設 永久撤去
理 由
場 所 路線名 車道・歩道・その他
場 所
対象街路灯 街路灯番号 種 類 数 量
工事時期 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
添付書類 1 案内図・位置図 ②平面図・断面図 ③現場写真
④その他( )
備 考
「理由」欄には、移設・撤去をする必要が生じた原因を明確かつ簡潔に記入す ること。
「場所」欄には、市道、県道、国道等の種別を含め路線名を記入すること。 「街路灯」の「種類」欄には、街路灯の容量(ワット数)、ランプの種類、単 柱・共架の別を記入すること。
「工事時期」欄には一時的なものの場合はその時期を、永久の場合は工期を記 入すること。
