第
4
号 様 式 ( 第
1 2
条 関 係 )
成 田 市 病 児 ・ 病 後 児 保 育 事 業 利 用 申 込 書
年
月
日
実 施 機 関
様
保 護 者 氏 名
下 記
「 病 児・病 後 児 保 育 事 業 の 利 用 に つ い て 」
の 記 載 事 項 に つ い て 理 解 ・
同 意 の う え ， 事 業 を 利 用 し た い の で ， 次 の と お り 申 し 込 み ま す 。
（ ふ り が な ）
児 童 氏 名
年
月
日 生 （
歳
ヵ 月 ）
住 所
電 話 番 号
（
）
利 用 を 希 望 す る 理 由
１
就 労
２
傷 病
３
事 故
４
出 産
５
介 護 又 は 看 護
６ 冠 婚 葬 祭
６
そ の 他 （
）
利 用 希 望 日 時
年
月
日 (
) か ら
年
月
日 (
) ま で
午 前
午 後
時
分 か ら 午 前
午 後
時
分 ま で
緊 急 連 絡 先
氏 名
（ 続 柄 ：
） 連 絡 先 の 名 称
電 話 番 号
(
)
記
病 児 ・ 病 後 児 保 育 事 業 の 利 用 に つ い て
１ 施 設 利 用 中 に 児 童 の 病 状 等 が 悪 化 し た 場 合 に ， 実 施 機 関 の 判 断 で 緊 急 を 要 す る と き は ， 保 護 者 の 了
解 を 得 な い ま ま 医 療 機 関 を 受 診 し ， 治 療 が 行 わ れ る こ と が あ る こ と 。 な お ， そ の 際 発 生 す る 医 療 費
等 は ， 保 護 者 が 利 用 料 と は 別 に 負 担 す る こ と 。
２ 利 用 の 申 込 み に 際 し ， 実 施 機 関 が 必 要 と 認 め る と き は ， 併 設 す る 病 院 等 に お い て 児 童 の 診 察 を 求 め
る こ と が あ る こ と 。 な お ， そ の 際 発 生 す る 医 療 費 等 は ， 保 護 者 が 利 用 料 と は 別 に 負 担 す る こ と 。
３ 細 心 の 注 意 を 払 い ， 事 業 を 実 施 す る も の の ， や む を 得 ず 実 施 施 設 内 で 児 童 同 士 の 感 染 が 起 こ る 可 能
性 が あ り ， 当 該 感 染 に つ い て ， 市 及 び 実 施 機 関 は 重 過 失 で な い 限 り 責 任 を 負 わ な い こ と 。
４ 実 施 機 関 よ り 指 示 さ れ た 保 育 時 間 を 厳 守 す る こ と 。
５ 実 施 機 関 の 指 示 事 項 を 守 る こ と 。 ま た こ れ に 反 す る 場 合 は ， 今 後 の 事 業 利 用 を 制 限 す る 場 合 が あ る
