別記第１号 様式 第 ６条第１ 項
市原市被爆 者見舞金 支給申請 書
月 日
あ 先 市原市長
申請者 住 所
氏 名 印
電 話
次の おり 見舞金の 支給を受 けたい の 申請 しま す。
記
ふりがな 氏 名
生 月日 明・大・昭 月 日生 性 別 男・女
住 所 市原市
被爆者健康 手帳 交付 月日 昭・ 月 日 番号 第 号
市民 なっ た日
届出 月 日
受付日付印
振 込 先
銀行 支店
農協 支所
口座種別 普通・ 当座・そ の他
口座番号
名義人
支給申請書 被爆者見舞金 市原市
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