山 梨 肺 癌 研 究 会 会 誌 31巻 2018
肺癌診療初心者が経験 した早期肺腺癌5例 の診断 と治療
富士吉 田市 立病 院 心臓 血管呼吸器外 科 國光 多望
山
梨大学 医学部 第2外 科 佐藤 大輔 椙村 彩 内田 嚴 松岡 弘泰 市原 智史 松原 寛知
要 旨:高 分 解 能CT(HRCT)で す りガ ラ ス状 結 節(ground glass nodules;GGN)を 呈 した 早 期 肺 腺
癌5例 の 診 断 と治 療 にっ い て 検 討 した。 症 例 は、 女 性 が1例 で80代 、他4例 は70代 男 性 で あ っ た。1例 は他 院 に て経 過 観 察 とな り、他 の4例 は 全 て 完 全 鏡 視 下肺 葉 切 除 術 と リンパ 節 郭 清 を施 行 した 。 病 理 診 断 は全 例 が 置 換 型 腺 癌 主 体 の肺 癌 で 、術 前 画 像 診 断 と術 後 の 病 理 診 断 は ほ ぼ 同 等 で あ り、4例 中3例 にEGFR遺 伝 子 変 異 を 認 め た。 高齢 者 で あ って も手 術 は有 効 な 治 療 の選択肢 で あ る と考 え られ た。 キ ー ワ ー ド:早 期 肺 腺 癌 、 す りガ ラ ス 状 結 節(ground glass nodules;GGN) は じめ に 本 報 告 にお け る早 期 肺 腺 癌 と は 、 高 分 解 能CT(HRCT)で す りガ ラ ス 影 を 呈 す る 病 変 で 、2017年 に 改 訂 され たTNM分 類 で T1に 収 ま る病 変 と した 。 す り ガ ラ ス影 を 呈する 早 期 肺 腺 癌 に は 、上皮 内腺 癌 、微 小 浸潤 性 腺 癌 、 浸 潤 性 腺 癌 が あ り、 連 続 スペ ク トラ ム を形 成 す る 異型 腺 腫様 過 形 成1）や、 器 質 化 肺 炎が 鑑 別疾 患 とな る2)。 一 般 的 に 成 長 速 度 は 遅 く、患 者 の 年 齢 を考 慮 しな が ら確 定 診 断 、 治 療 を 決 断 す る必 要 が あ る。 医 師11年 目で2017年6月 か ら本 格 的 な 外 来 診 療 を 始 め た 呼 吸 器 外 科 医 が 経 験 し た 、早 期 肺 腺 癌 の5例 の 診 断 と治 療 につ い て 検 討 す る。 症 例 症 例 は2017年6,月 以 降 に 当 科 で す りガ ラ ス状 結 節(ground glass nodules;GGN) 病 変 に 対 して 早 期 肺 腺 癌 を疑 い 、確 定 診 断 と治 療 を勧 め た5症 例 で あ る。女 性 が1例 で80代 、他4例 は70代 男 性 で あ っ た。経 過 観 察 期 間 は 当 科 初 診 か ら手 術 日ま で の 期 間 で 、 長 く て2年 半 、 短 い と2ヶ 月 で あ っ た 。5症 例 全 て 単 一 病 変 で 、pure GGN が1例 、part-solid GGNが4例 、 全 体 径 は1.1cmか ら3.8cm、 浸 潤 径 は0.4cmか ら1.3cmで あ っ た(表1)。 結果 手術 と診断結果 を表2に 示 す。症例5は 治療 目的 に他院 を紹介 し、他 院 にて経過観 察 の方針 となった。他 の4例 は全 て完全 鏡 視 下 肺 葉切 除術 と リンパ 節郭 清 を施 行 し た。 病理診 断 では置換型 腺癌 主体の肺癌 で 、 症例2は 浸 潤部 が無 く上皮 内癌 の診断 とな った。その他 の3例 は概 ね術前 の画像所 見 と術後病 理診 断は 同等で あった。全 例2群 リンパ節 までに転移 を認 めなか った。4例 中3例 にEGFR遺 伝 子変異 を認 め、PD-L1 は4例 全 て陰性 であ った。 手術 を行 った4 例 は、重 篤 な合 併症 な く周術 期 を経過 した。
-４４-平 成30年4月1日 表1.症 例 症例 性 令 部位 径(cm) 全 体/浸 潤 cTNM 経過観察期間 診断方法 1 70M 右S6 1.7/0.4 cTlmiNOMO 2年5ケ 月 外科生検 2 73M 左S3 2.7/0.5 cTlmiNOMO 1年1ケ 月 外科生検 3 70M 右S2 3.8/1.3 cTlbNOMO 2ケ 月 外科生検 4 80F 右S2 1.8/0.8 cT1aNOMO 9ケ 月 外科生検 5 77M 左S6 1.1/0.0 cTisNOMO (1年) 経過観察 表2.術 式 と病 理 診 断結 果 症例 術式 病理診断 径(cm) 全 体/浸 潤 EGFRm PD-L1 pTNM 1 胸 腔 鏡 下 右 肺 下葉 切 除術 ND2a-1 置換 型 腺癌 (75%) 1.5/0.4 (一) <1% pTlmiNOMO 2 胸腔 鏡 下 左肺 上 葉切 除術 ND2a-1 上皮 内腺 癌 (置換 型腺 癌) 2.0/0.0 Ex 21 L858R <1% pTisNOMO 3 胸腔 鏡 下 右 肺 上葉 切 除 術 ND2a-1 置 換型 腺 癌 (60%) 4.0/2.0 Ex 19 E746-A750 del <1% pTlbNOMO 4 胸 腔 鏡 下 右 肺 上葉 切 除術 ND2a-1 置換 型 腺癌 （ 60%) 1.5/0.7 Ex 19 E746-A750 del <1% pTlaNOMO 5 他院にて経過観 察
-45-山梨 肺 癌 研 究 会 会 誌 31巻 2018 考察 日本CT検 診学会 が提 示す る肺 結節 の判 定基 準 と経過観察 の考 え方3)では、GGN病 変 の場 合全体径 が15mm以 上 、充実部 が 5mm以 上 で確 定診 断 を推 奨 してい る。 今 回検 討 した5例 では、症 例1か ら4が この 基 準 に 当て はま った。 手 術 を行 った結 果 、 全例 が早期肺腺 癌 であ り、TNM分 類 に よ る 臨床 病 期 と病理 病 期 は ほぼ 同 等 で あっ た。 す りガ ラス影 を呈す る病 変 では、肺 腺 癌 の他 、連続 スペ ク トラ ムを形 成す る異型 腺腫 様過 形成 や、器 質化 肺炎 が鑑別疾 患 と な るが、臨床所 見 のみで の鑑別 は困難 で あ る。しか し、術前診 断が 困難 な こ とが多 く、 外科 的 生検 と治 療 を か ね て手 術 を行 う事 が少 な くない。一方す りガ ラス状 結節 を呈 す る肺 腺癌 は低 悪 性度 で 予後 が 良好 な事 が 多 く進 行 もゆっ く りであ る。75歳 以降 の 後期 高齢 者の場 合には 、併 存疾 患や 日常 の 活 動 度 な どに よっ ては 治療 を しない とい う選 択肢 もあ り得 るた め 、総 含的 な判断 が 必 要 とな る。 一方、系統 的 切除を行 うこと で組織 型 や脈 管侵 襲、 リンパ節転移 な どの 病 理 学 的 所 見や 遺 伝子 変異 の 情 報 を得 る こ とが出来 、予後 予測や そ の後 の治療法選 択 に役 立つ。本報 告の4症 例で は、重篤 な 合 併症 な く根 治術 が可能 で あ り、全例 が術 前診 断通 り早 期肺 腺癌 で あった。慎重 な画 像 の評価 と、個 々の症例 にあわせ た判 断が 必要 で あるが、80代の患 者 であ っても手術 は有 効 な治 療 の選 択 肢 で あ る と考 え られ た。 結語 早 期肺 腺 癌 の4例 と疑 い1例 を経 験 し た。術 前画像診 断 と術 後 の病 理診 断は ほぼ 同等 で 、4例中3例 にEGFR遺 伝 子変異 を 認 めた。高齢 者で あって も手術 は有効 な治 療 の選択 肢で ある と考 え られ た。 引 用 文 献 1)日 本 肺 癌 学 会 編.肺 癌 取 扱 い規 約 第8 版.東 京: 金 原 出版; 2017 2)楠 本 昌彦.肺 野 結 節. 画 像 診 断 2014; 34: 832-835. 3)日 本CT検 診 学 会 肺 が ん 診 断 基 準 部 会 編. 低 線 量CTに よ る肺 が ん 検 診 の 肺 結 節 の 判 定 基 準 と経 過 観 察 の 考 え 方 第5版.
