がん患者と非がん初診患者の 怠感の比較
多次元 怠感尺度を用いて
平 井 和 恵， 高 階 淳 子， 石 田 和 子
細 川
舞， 田 村 遵 一， 神 田 清 子
要 旨 【目 的】 治療期／慢性期のがん患者, および非がん初診患者 ( 合診療部外来初診患者のうち, がんの既往 や疑いのない者) の 怠感を比較し, 各々の特徴について 察する. 【対象・方法】 質問紙調査. 怠感は CFS を用いて測定し, 怠感以外の症状として発熱・嘔気・下痢・睡眠障害・疼痛・呼吸困難の有無を問う た. 有効回答が得られたがん患者 283名, 非がん初診患者 353名を 析の対象とし t検定を行った. 【結 果】 がん患者ではその他の症状の有無により 怠感に有意差があったが, 非がん初診患者では発熱と睡眠 障害がある場合のみ有意差があった. 非がん初診患者は, その他の症状の有無に関わらず 怠感は日常生活 に著明な支障を表すレベルにあったが, 主訴に挙げた者はわずか 4.8％であった. 【結 語】 がん患者の 怠感は, その他の症状のコントロール状況が反映する. 非がん初診患者は主訴に挙げなくても 怠感が強い ことを 慮する必要がある.（Kitakanto Med J 2008；58：189∼195） キーワード： 怠感, がん患者, 非がん初診患者, 尺度 １．背 景 怠感は, だるい」「しんどい」「何もしたくない」な ど, 体験する患者によって表現の仕方が様々な主観的症 状である. それは 康を障害された人々において広く一 般に経験されるものであり, とくにがん患者にとっては 最も頻繁に経験される症状である. しかし, 怠感は本 人が訴えない限り注意を払われることは少なく, また患 者も痛みや発熱などの症状と同様には訴えないことが多 い.さらに, 怠感は身体的・精神的な側面などが複雑に 絡み合った多次元的な症状であるとされるが, 主観的な ものであるゆえに把握が困難であり, 康を障害された 人々の 怠感の特徴に焦点をあてた報告は少ない. A 病院の 合診療部では, 臓器別ではなく患者の症状 に応じた診療を行っており, 康上の問題を抱える者な ら誰でも受診可能であることから診断名が不明の患者が 多数受診する. 2004年度の初診患者 2,133人の受診動機 のうち上位を占めたのは, 腹痛 (8.6％), 頭痛・頭重感 (8.5％), 検査値異常 (6.7％) 等であり, 怠感は 8番目に 頻度の高い主訴 (4.7％) であった. また受診動機として は別の主訴を挙げていても, 現症としては 怠感を知覚 している患者が非常に多い印象を受けた. 合診療部に おける診察の結果, 確定される診断名は多岐にわたるが, がん以外の診断を受ける場合が圧倒的に多い. そのため, 合診療部の初診患者のうち, がん以外の診断を受けた 患者 (以後, 非がん初診患者とする) の 怠感と, 代表的 ながん患者集団である, 治療期・慢性期にあるがん患者 の 怠感を比較することで, 各々の特徴を明確にするこ とができると えた. そこで,本研究では,治療期・慢性期にあるがん患者お よび非がん初診患者の 怠感を, 多次元 怠感尺度を用 いて測定し比較することで, 各々の 怠感の特徴につい て 察することを目的とした. ２．方 法 １）対象：A・B病院に入院中または外来通院中で,治療 １ 群馬県前橋市昭和町3-39-21 群馬大学大学院医学系研究科博士後期課程 ２ 秋田県秋田市本道1-1-1 秋田大学医学部保 学 科 ３ 群馬県前橋市昭和町3-39-22 群馬大学医学部附属病院 ４ 群馬県渋川市金井2854 独立行政法人国立病院機構西群馬 病院 ５ 群馬県前橋市昭和町3-39-21 群馬大学大学院医学系研究科 平成20年２月22日 受付 論文別刷請求先 〒236-0004 横浜市金沢区福浦3-9 横浜市立大学医学部看護学科 平井和恵期または慢性期にあるがん患者 400名, A 病院の 合診 療部外来を初めて受診した患者 377名. がん患者の選定 基準は, ①医師によりがん告知がなされており, ②脳転 移や精神障害などによる認知能力低下がないことであ り, がんの部位や治療法についてはできるだけ多岐にわ たるよう 慮した. ２）データ収集：自記式調査票を用いた質問紙法により 行った. 怠感は,Cancer Fatigue Scale(CFS) を用いた
多次元評価により測定した. また, 怠感以外の症状と して,疼痛・発熱・呼吸困難・睡眠障害・嘔気・下痢の 6 項目について, その有無を問うた. がん患者の調査時点 の PS (Performance Status) は, 患者自身が判定した. 非 がん初診患者の転帰については外来初診患者カードから 情報を得た.
３）測定用具：CFS (Cancer Fatigue Scale) は, 2000年 に, がん患者を対象に日本で開発された唯一の多次元 怠感尺度であり,身体・精神・認知の 3つの下位尺度で構 成される 3次元 5段階尺度である. 質問項目は身体的 怠感として「身体がだるいと感じますか」「おっくうに感 じますか」など 7項目,精神的 怠感として「物事に興味 がもてますか」「物事に集中することはできますか」など 4項目,認知的 怠感として「不注意になったと感じます か」「 える速さは落ちたと感じますか」など 4項目の全 15項目であり, 得点は各々の下位尺度得点およびそれら の 合得点により示され, 得点が高いほど 怠感が強い ことを示す. 合得点の 18点を cut off pointとした場 合, 日常生活への障害が著明になるとされている. ４）データ収集場所：関東地区のがん診療連携拠点病院 である A 病院・B病院の 2箇所 ５）データ 析：統計ソフト SPSSver14.0Jを 用し, が ん・非がん初診患者間および症状の有無間での 怠感の 違いについて, t検定を用いて 析した. ６）データ収集期間：2005年 7∼11月 ７）倫理的配慮：本研究の実施については,2病院の倫理 審査委員会の承認を受け実施した. 対象者に対しては, 説明文書を用いて①研究への参加は患者の自由意志に基 づくものであり, 参加後であってもいつでも参加を中止 してよいこと, ②調査に参加しなくても通常の医療・看 護を受けられ何ら不利益を被ることはないこと, ③回答 は無記名で行い, その保管や取り扱いの際も十 な注意 を払い, 回答者が特定されることはないこと, ④研究結 果は 表される可能性があることを説明し, 参加協力へ の同意が得られた者を対象とした. ３．結 果 有効回答が得られたがん患者 283名, 非がん初診患者 353名 ( 合診療部外来初診患者のうち,がんの既往や疑 いのある者を除外した者) を 析の対象とした. １）対象者の概要 対象者の背景は表 1に示す通りであり, 平 年齢はが ん患者 58.7歳, 非がん初診患者 43.2歳であった. がん患 者については,入院中 116名 (41.0％)・外来通院中 167名 (59.0％) であり,がんの部位は「乳房」112名 (39.6％)・ 「血液造血器」および「耳鼻・咽頭・頸部」が各々32名 (11.3％), 次いで「肺」, 消化器」, 泌尿器」, その他の順 であった.治療内容は化学療法 114名 (40.3％)・放射線療 法 74名 (26.1％)・ホルモン療法 44名 (15.5％)・その他 および経過観察中 51名 (18.0％) であった. Performance Status(ECOG)は「0: 無症状で社会活動ができ,制限を 受けることなく発病前と同等に振舞える」121名 (42.8％), 「1: 軽度の症状があり, 肉体労働は制限を受けるが, 歩 行・軽労働や座業は行える」116名 (41.0％), 2: 歩行や 身の回りのことはできるが, 時に少しの介助がいること もある. 軽労働はできないが日中の 50％以上は起きてい る」31名 (11.0％), 3: 身の回りのある程度のことはで きるが, しばしば介助がいる. 日中の 50％以上は就床し ている」15名 (5.3％) であった. 非がん初診患者の主訴 は,腹痛 40名 (11.3％),頭痛 36名 (10.2％),めまい 26名 表１ 対象の背景 n＝283 n＝353 がん患者 非がん初診患者 項目 人数 (％) 人数 (％) 性別 男 性 111 (39.2) 176 (49.9) 女 性 172 (60.8) 177 (50.1) 年齢 18∼39 歳 22 ( 7.8) 180 (51.0) 40∼59 歳 134 (47.4) 92 (26.1) 60歳以上 127 (44.7) 81 (22.9) 出現している症状 疼 痛 74 (26.1) 132 (37.4) 発 熱 18 ( 6.4) 17 ( 4.8) 呼吸困難 18 ( 6.4) 10 ( 2.8) 睡眠障害 63 (22.3) 9 ( 2.5) 下 痢 23 ( 8.1) 10 ( 2.8) 嘔 気 29 (10.2) 16 ( 4.5)
(7.4％), 咳嗽 25名 (7.1％) などの順に多く, 怠感は 17 名 (4.8％) で 9 番目に多い主訴であった.転帰 (診断また は紹介) は, 消化器科 58名 (16.4％), 脳神経科 39 名 (11.0％), 耳鼻科 33名 (9.3％), 呼吸器科 31名 (8.8％) な どの順に多かった. ２）がん患者―非がん初診患者の 怠感の比較 図 1は, がん患者および非がん初診患者の各々が CFS を用いて評価した 怠感の平 値を比較したものであ る. t検定の結果, がん患者と非がん初診患者間では 合 的 怠感および全ての下位尺度において有意差を認め (p＜0.05), がん患者よりも非がん初診患者の 怠感の方 が強かった. ３）がん患者・非がん初診患者別にみた，その他の症状 の有無と 怠感 図 2は,がん患者・非がん初診患者の各々について,特 定の自覚症状の有無によって 怠感に違いがあるかを示 したものである.がん患者の場合,疼痛・発熱・呼吸困難・ 睡眠障害・嘔気・下痢の全ての症状において,症状あり群 はなし群より有意に 怠感が強かった. また, いずれの 症状においても, 症状あり群の 合得点は 18点以上で あるのに対し, 症状なし群では 18点未満であった. 一方, 非がん初診患者では, 発熱・睡眠障害がある場合を除き, 図１ がん患者―非がん初診患者の 怠感の比較 図２―１ 疼痛の有無による比較 図２―２ 発熱の有無による比較
症状の有無により 怠感に有意差はなかった. また, 下 痢の場合を除いては, 症状の有無に関わらず, 合得点 はいずれも 18点以上であった. ４）その他の症状を有するがん患者―非がん初診患者間 の 怠感の比較 図 3は, その他の症状を有する患者に限定した場合, がん患者-非がん初診患者の 怠感に違いがあるかを示 したものである.疼痛・睡眠障害を有する場合, 怠感は がん患者より非がん初診患者の方が有意に強かった. 一 方, 下痢を有する場合は, がん患者の方が有意に強かっ た. ４． 察 疼痛・発熱・呼吸困難・睡眠障害・嘔気・下痢は,がん およびがん治療に関連する代表的な症状である. 非がん 初診患者で症状の有無により 怠感に有意差があったの は, 発熱の場合の身体的 怠感, 睡眠障害の場合の全測 面の 怠感であったのに対し, がん患者ではこうした症 図２―４ 睡眠障害の有無による比較 図２―３ 呼吸困難の有無による比較 図２―５ 下痢の有無による比較 図２―６ 嘔気の有無による比較
状が存在する全ての場合において, 身体的 怠感・ 合 的 怠感が有意に強かった. さらに疼痛・睡眠障害があ る場合は精神的 怠感・認知的 怠感, 呼吸困難がある 場合は認知的 怠感, 下痢がある場合は精神的 怠感に おいても有意に強かった.これらのことから,治療期・慢 性期にあるがん患者にとって, こうした症状の存在は, 知覚される 怠感に影響を及ぼし, また, その程度は日 常生活が著明に障害される程度であることが示された. 一方, がん患者であっても, こうした症状がない, あるい はコントロール状態が良好である場合, 怠感はさほど 深刻でない程度であることも示された. 治療期・慢性期 にあるがん患者では, 既に一定期間以上, 病状や治療に よる影響を受けており, 何らかの症状あるいは 怠感そ のものがあったとしても, 症状に対する治療や自 なり のセルフケアによってコントロールされた 怠感を知覚 していることも推察される. 同時に, がんおよびがん治 療に関連する症状を適切にコントロールすることは, 怠感をコントロールする上でも重要な意味をもつことが 確認された. また, 集団として捉えた場合, 治療期または慢性期に あるがん患者よりも, 非がん初診患者の 怠感のほうが 有意に強かった. 非がん初診患者では発熱と睡眠障害を 除いては, その他の症状の有無によって知覚される 怠 感の程度に差はなく, 合的 怠感は, 症状の有無に関 わらず 18点以上であった (下痢を除く). これらの結果 より, 体調の異状を感じて初めて受診する患者は, 受診 動機が何であれ, 基本的に日常生活への障害が著明とな るレベルの強い 怠感を自覚していたことが伺えた. し かし, 本研究対象となった非がん初診患者のうち, 問診 時の自覚症状として 怠感をあげた者はわずか 4.8％で あり, 初診患者は直接の受診動機となった症状が他にあ れば, 怠感を自覚していても訴えない, あるいはそれ が 怠感という症状であることを認識しにくい可能性が あることも示唆された. このため, 外来初診患者は受診 動機に関わらず, 基本的に強い 怠感を知覚しているこ とを 慮して対応する必要があると える. なお, 症状を有する場合に限局すると, 発熱・呼吸困 難・嘔気を有する場合の 怠感は,がん患者・非がん初診 患者で差がないが,疼痛・睡眠障害を有する場合は,非が ん初診患者の 怠感の方が有意に強いことが示された. とくに非がん初診患者で睡眠障害を有する場合の 合的 怠感は 32点と, 他の症状を有する場合に比べても著 しく高値であり, その転帰は 9 人中 8人が精神科受診と なっていた.前野らは,頭痛・全身 怠感を主訴にプライ マリ・ケアを受診した患者におけるうつ病の頻度はきわ めて高く, 特に他の医療機関の受診歴がある場合, 病悩 期間が長い場合, 強い症状を訴える場合には注意が必要 である と述べている. また, 森田らが 合診療部外来で SDS を用いて行った調査において, 康診断書希望者と 比較して 診で異状を指摘された患者は, 無症状でもう つ傾向の増強がみられ, さらに何らかの臨床症状が加わ るとその傾向が強まること, とくに主訴が 怠感の場合 にうつ傾向が最も強い ことを述べている. 本研究では 怠感を主訴とする非がん初診患者の転帰について特定 の傾向を見出すことはできず, 睡眠障害を主訴とし精神 科受診の転帰となった 9 名のうち 怠感も訴えていた者 は 1名のみであった. しかし実際は 9 名全員が日常生活 が著明に支障されるレベルの 怠感を伴っており, 睡眠 障害を主訴とする患者については, 怠感についても注 意を払う必要性が示唆された. 身体疾患の患者がうつに罹患する割合は 10％を超え, プライマリ・ケアにおいて最も有病率の高い病態の一つ であることが指摘されている . 本研究により, 患者は 怠感を知覚していても自ら訴えることが少ないことがあ らためて確認されたが, がん患者が症状を有する場合, また非がん初診患者では症状の有無を問わず強い 怠感 表２ 症状を有するがん・非がん初診患者間の 怠感の比較 症状 区 n 身体的 怠感 精神的 怠感 認知的 怠感 合的 怠感 がん 74 6.1±5.4 8.2±3.1 2.8±2.7 17.1±8.6 疼痛 ＊ ＊ ＊ 非がん初診 132 8.6±6.3 8.8±3.3 4.2±3.7 21.5±10.4 がん 18 12.8±6.1 8.9±3.4 4.9±3.1 26.7±9.5 発熱 非がん初診 17 11.7±5.9 8.1±3.4 4.6±3.8 24.4±10.3 がん 18 12.5±6.6 8.9±3.8 6.4±3.5 27.8±10.9 呼吸困難 非がん初診 10 12.1±6.9 9.3±3.4 4.5±4.6 25.9±11.6 がん 63 10.7±7.5 8.8±3.7 4.4±3.4 23.9±12.2 睡眠障害 ＊ 非がん初診 9 14.3±4.9 10.3±2.8 7.3±3.4 32.0±7.9 がん 23 10.2±6.5 10.2±3.0 4.7±2.9 25.1±10.3 下痢 ＊ ＊ 非がん初診 10 6.5±5.0 7.9±3.2 2.1±4.4 16.5±10.0 がん 29 11.1±6.3 7.9±3.4 4.1±3.3 23.1±10.8 嘔気 非がん初診 16 8.4±6.1 7.9±3.9 3.4±3.6 19.7±11.1 数値は平 値±SD t検定 p＜0.05
を知覚している可能性を 慮する必要性が確認された. とくに睡眠障害や疼痛を有する場合には, うつの可能性 も 慮し,身体的 怠感だけでなく,精神的・認知的 怠 感の変化についても意図的に把握していく必要性が示唆 された. ４）本研究の限界 本研究は治療期・慢性期にあるがん患者, 合診療部 外来を初めて受診した患者を対象に行ったが, 強い 怠 感のために本研究への参加協力を断った患者がいた可能 性があり, 研究対象の特性が十 反映されていない可能 性がある. これは患者の 怠感について研究するとき常 に避けられない問題であるが, 本研究においてもこの問 題を内包する可能性がある. また, 対象となったがん患 者・非がん初診患者ともに様々な背景・症状を有する患 者であった. このため, 本研究では, 複数の変数間の影響 を排除して 析することは困難であり, 他の変数の影響 を 慮した結果・ 察を表せておらず,がん患者,非がん 初診患者の 怠感の概観を比較するにとどまる. 今後は に, 対象の選定条件を限定したデータ収集を行い, 検 討する必要がある. ５．結 論 1) CFS を用いて 怠感を測定した場合,治療期・慢性 期にあるがん患者よりも非がん初診患者の 怠感の方 が有意に強い. 2) 非がん初診患者では, 発熱と睡眠障害以外では症状 の有無により 怠感に有意差がなかった. また下痢を 除いては症状の有無に関わらず, 合的 怠感は日常 生活に支障を与える程度であった. 3) がん患者にとって,疼痛・発熱・呼吸困難・睡眠障害 嘔気・下痢・の存在は知覚される 怠感に影響を及ぼ すが, こうした症状がない, あるいはコントロール状 態が良好である場合, 怠感はさほど深刻でない程度 であった. 4) 症状を有する場合に限局すると, 疼痛・睡眠障害を 有する場合, 非がん初診患者の 怠感の方が有意に強 いことが示された. 謝 辞 本研究の実施にあたり快くご協力くださいました A 病院・B病院のスタッフの皆様,および患者様方に心から 感謝申し上げます. ７．文 献
1. Winningham ML. et al: Fatigue and the cancer experi-ence; the state of knowledge,Oncol Nurs Forum 21 (1): 23-36. 1994.
2. Toru Okuyama. et al: Development and validation of the Cancer Fatigue Scale; a brief, three-dimensional, self-rating scale for assessment of fatigue in cancer patients, J Pain Symptom Manage 19 (1): 5-14. 2000. 3. Toru Okuyama. et al.: Fatigue in ambulatory patients
with advanved lung cancer; prevalence, correlated fac-tors, and screening, J Pain Symptom Manage 22 (1): 553-564. 2001. 4. 前野哲博,山田 志,佐藤武他 : 頭痛・全身 怠を主訴に プライマリ・ケアを受診した患者におけるうつ病の有病 率, 日本 合診療医学会会誌. 8 (1. suppl): 50. 2003. 5. 森田浩之,宇野嘉弘,和田祐爾他 : 合診療外来での主訴 とうつ状態, 日本 合診療医学会会誌. 8 (1. suppl): 56. 2003. 6. JCPTD : WPA/PTD うつ病性障害の診断と治療 (簡易 版), 中根允文 (監訳): うつ病性障害の疫学と影響, 1-3.
Quantitative Comparison of Fatigue
between Cancer and Non-Cancer Patients
Kazue Hirai,
Junko Takagai,
Kazuko Ishida,
Mai Hosokawa,
Junichi Tamura,
and Kiyoko Kanda
1 Gunma University, Graduate School of Medicine 2 Akita University, School of Health Sciences 3 Gunma University Hospital
4 National Hospital Organization Nishigunma National Hospital
5 Gunma University, School of Health Sciences, Graduate School of Medicine
【Objective】 This study was aimed to compare the characteristics of fatigue between cancer patients during the treatment/chronic phase and patients who were initially diagnosed with conditions other than cancer. These included patients who presented at the Department of General Medicine,patients without a history of cancer or in whom cancer was not suspected. 【Subjects and M ethods】 Valid replies to a questionnaire obtained from 283 and 353 patients with and without cancer,respectively,were compared using a t-test. Fever, nausea, diarrhea, sleep disorder, pain and dyspnea were assessed in addition to fatigue,which was assessed using the CFS. 【Results】 Fatigue significantly differed from the presence of the other symptoms among the cancer patients, whereas only fever and sleep disorder significantly differed among the non-cancer patients. Among the latter,fatigue obviously hindered routine activities regardless of other symptoms, yet only 4.8％ described fatigue as the chief complaint. 【Conclusion】 Fatigue experienced by the cancer patients reflected the degree of control over the other symptoms. That the severity of fatigue is high in non-cancer patients should always be taken under consideration, even if they do not describe fatigue as the chief complaint.（Kitakanto Med J 2008；58：189∼195）
