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母子等医療費助成金交付申請書 注意事項

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Academic year: 2018

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(1)

野田市では、

妊産婦の妊娠に係る疾患

(医師が認定したものに限る。

出産を起因とするもので出産後 2 か月以内の疾患を含む。

)に関する

費用の一部を助成しています。

以下の条件全てに該当する者。

・申請時、野田市 の住民基本台帳に登録されている妊産婦。

・医療費が発生した時、野田市 の住民基本台帳に登録されている妊産婦。 ・生活保護世帯に属さない者 。

※ 申請は、 医療費を支払った日の翌日から起算して 2 年以内 にお願いします。

社会保険各法に基づく医療に 要する費用のうち、受診者の自己負担に相当する額。 医療機関の証明が必要です。 ただし、付加 給付その他の給付がある場合には、当該給付 を控除した額とし、入院時の食事療養費については、標準負担額とします。 保険診療 分が対象です。

助成を受けるためには

→申請が必要です。

医療費が高額になった場合、まず各自の保険組合に高額療養 費の申請をし、保険給 付決定通知 書 が来てから保健センターに申請してください。保険組合の中には、自 分で申請しなければならないところもあ りますの で、会社や保 険組合にお問い合わ せください (限度額適用認定をして いる方を除く)。 領収書は、当申請でも使います ので原本は保管しておいてください。確定申告については、この後でお願いします。 次に医療機関、保険組合に証明をしてもらい、本人記入欄に 記入し、下記の添付資 料を添えて申請してください。

◆ 申請先:野田市保健センター・野田市関宿保健センター

(郵送でも受付しますが、書類等が不備の場合は受付できません。) ◆ 申請時の持ち物: ・申請書 [申請者、医療機関、保険組合(該当する方)]の記

(2)

・領収書(原本)

・保険証(コピー可) 限度額適用認定証があればそちらも お 持ちください。

・振込先の通帳

・印鑑(朱肉を使用するもの)

・高額療養 費があった場合は決定通知書(コピー可) (同じ月で妊産婦以外に家族で高額療養費があったらその領

収書 コピー可 )

◆ 申請書の表面の「診療点数票」欄に医療機関の証明を お願いします。

薬局で証明をもらう場合は 何の薬かわかるもの(領収書の明細書 や薬の説明書 等)も一緒にお願いします。

◆ 裏面の医療付加金等の証明は、加入健康保険組合の証明をお願いします。なお、 野田市国民健康保険及び全国健康保険協会 (協会けんぽ)の保険に加入されて いる方は、申請書の裏面にある「医療付加金等の証明書」欄の証明は不要 です。 ◆ お預かりした領収書の中には 、助成対象外のものもあります。 領収書は ご希望

により 返却しますが、 対象となった領収書は、受付印及び助成金額を記入しま す。 支給金額を記載した交付決定通知書もお送りします。審査等がありますの で1か月程度お時間がかかります。

◆ 交付申請書は 野田市保健センター 、関宿保健センター 窓口 か野田市のホームペ ージよりダウンロードできます 。

◆ 上記以外については、条例・施行規則によります。

問い合わせ:

野田市保健センター ℡: 04- 7125‐ 1188 野田市関宿保健センター

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