別記様式第１号（第５条関係）
年 月 日
（あて先）成田市長
〒 −
住所 成田市
電話番号 − 氏名
成田市省エネナビ市民モニター申請書
成田市省エネナビ市民モニターとなり，省エネナビ等の貸出しを受けることにつ いて下記のとおり申請します。
記
物品及び数量 省エネナビ：１台 エコワット：（ ）台 期間
年 月 ∼ 年 月
※ 貸出し期間は，１年以内です。
チェックリスト（「はい」「いいえ」のいずれかに○ 印を付けてください。） １．設置する場所は，自身が居住する成田市内の住宅内である。 はい ・ いいえ
２．その住宅には太陽光発電システムが設置されていない。 はい ・ いいえ
３．分電盤（ブレーカー）は単相３線式または単相２線式で，
電流容量は７５アンペア以内である。
はい ・ いいえ
４．省エネ行動・効果等の情報を市に提供することができ，個
人が特定されない範囲でその内容を公表されることに同意す
る。
はい ・ いいえ
５．裏面の注意事項を読み，理解・同意する。 はい ・ いいえ
※ チェックリストの項目全てに「はい」が付く方が申請できます。
※ 以下に記入していただくと，市民モニターとして決定後，省エネナビに設定して 貸出しいたします。（未記入でも結構です。また，貸出し後にご自身でも設定や変 更は可能です。）
契約種別
従量電灯Ｂ ・ 従量電灯Ｃ ・ 電化上手 ・ おトクなナイト８
おトクなナイト１０ ・ その他（ ）
契約容量 （ ）アンペア
目標
単位： ｋＷｈ または 円
１月目（ ）・２月目（ ）・３月目（ ）・４月目（ ）・
５月目（ ）・６月目（ ）・７月目（ ）・８月目（ ）・
別記様式第１号 裏面
成田市省エネナビ市民モニター注意事項
１．市民モニターをお願いする方には，省エネナビを１セットとエコワットを５個 まで，貸出しいたします。（エコワットのみの貸出しはいたしません。）
２．分電盤（ブレーカー）が単相３線式または単相２線式ではない場合，電流容量 が７５アンペア以内ではない場合，太陽光発電システムを設置されている住宅の 場合のいずれかに当てはまると，省エネナビの測定器が対応していないため，市 民モニターをお願いすることができません。
３．省エネナビ等の貸出し及び返却にあたっては，配送や回収等はしておりません ので，市役所までお越しいただくことになります。
４．省エネナビ等の設置及び撤去にあたっては，全てご自身やご家族等に作業して いただくことになります。
５．省エネナビ等の貸出しは無料ですが，期間中の省エネナビ等を使用するにあた ってかかる電気代や，設置のために別途器具を用意した場合などの費用はご負担 ください。
６．省エネナビ等の管理は，万全の注意をもってしてください。きちんと動作しな い，壊れてしまった，なくしてしまったなどの場合は，速やかに担当課に連絡し， その指示に従ってください。
７．営利目的での使用，第三者への貸出し，転貸し，質入，処分，改造，塗装，装 飾などは，しないでください。
８．６や７の場合，弁償などをしていただくことがあります。
９．期間終了後は，お早めにご返却ください。また，期間中に省エネナビに記録さ れたデータは消去しないでください。
１０．返却の際は，電気使用量の実績や，取り組んだ省エネの内容などを書いて報 告書を提出していただきます。他に省エネ行動に関するアンケート等のご協力を お願いすることもあります。
