様式第１号(第７条関係)
（表）
平成 年 月 日 釜石市長 野 田 武 則 様
住所 名称 代表者名
釜石市中小企業被災資産復旧事業費補助金交付申請書兼請求書
平成30年度において釜石市中小企業被災資産復旧事業費補助金交付要綱第７条第２項の規定により、 関係書類を添えて補助金の交付申請及び請求を併せて行います。
記
１ 交付申請額及び請求額 円
２ 補助金振込先
金融機関名 口座種別（いずれかに〇）
支店名 普通 ・ 当座
口座名義 （フリガナ） 口座番号
３ 事業内容 申請者名及び 電話番号等
（〒 － ） 住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名 （担当者名）
電話番号 － － 被災資産の所在地
（復旧する施設設備が所在していた事業拠点の所在地を記載してください。） 業種又は取扱品目
被災資産の被災状況
（具体的に記載してください。） 復旧する被災資産の
所在地 （施設設備を復旧し事業再開を行う所在地を記載してください。） 被災資産の復旧方法
（裏） 被災資産の復旧に要した
経費（補助金交付対象経 費）
[復旧費明細] （単位：円）
名 称 数量 金 額 備 考
施設設備
合 計
※ 合計金額（Ａ）は消費税額及び地方消費税額を含んだ額とする。
※ 合計金額（Ａ）には「収支精算書」の「支出の部」の合計を記入する。 補 助 金 交 付 対 象 経
費合計（Ａ） 円（消費税額及び地方消費税額を含む。） 消 費 税 額 及 び 地 方
消費税額（Ｂ） 円
補助金交付申請額
円（税抜き・千円未満切り捨て）
（Ａ）－（Ｂ）の２分の1に相当する額で、上限額（※1）を超える場合は上限 額とする。
自己負担額
円（消費税額及び地方消費税額を含む。） ※「収支精算書」の「収入の部」合計から釜石市補助金を差し引いた額を記
入する。
内 訳 自己資金 円 借入金 円 その他 円
岩手県が実施する他 の 補 助 金 の 交 付 決 定の有無
補助金の交付決定の有無： 有 ・ 無 名称
雇用計画
（年度毎従事者数）
被災時 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度
1
※ 【補助金交付上限額】
交付対象経費が１億円に満たない場合 10,000千円 交付対象経費が１億円以上の場合 20,000千円
様式第5号の2(第10条関係)
事業実績書
１ 補助事業の名称 平成30年度釜石市中小企業被災資産復旧事業費補助事業 ２ 事業の目的 東日本大震災により被災した事業用資産の復旧を行うもの。
３ 事業の効果 事業を再開することにより、市内の経済基盤の再興及び就業機会の確保 が図られた。
４ 事業の実施期間 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 ５ 事業内容等
被災資産の復旧に要した 経費（補助金交付対象経 費）
[復旧費明細] （単位：円）
名 称 数量 金 額 備 考
施設設備
合計
※合計金額は消費税額及び地方消費税額を含んだ額とする。 補助金交付対象経
費合計（Ａ） 円（消費税額及び地方消費税額を含む。） 消 費 税 額 及 び 地 方
消費税額（Ｂ） 円
補助金交付申請額
円（税抜き・千円未満切り捨て）
（Ａ）－（Ｂ）の２分の１に相当する額で、上限額（※１）を超える場合は上限額 とする。
自己負担額
円（消費税額及び地方消費税額を含む。） 内 訳 自己資金 円
借入金 円 その他 円 岩手県が実施する他
の 補 助 金 の 交 付 決 定の有無
補助金の交付決定の有無： 有 ・ 無 名称
雇用計画
（年度毎従事者数）
被災時 平成 年度 平成 年度 平成 年度 平成 年度
※１【補助金交付上限額】
交付対象経費が１億円以上の場合 20,000千円
様式第5号の3（第10条関係）
収支精算書
１ 収入の部 （単位：円）
区分 予算額 決算額 比較 説明
増 減
釜石市補助金 自己資金 借入金
合計
２ 支出の部 （単位：円）
区分 予算額 決算額 比較 説明
増 減
消費税額
合計 ［備考］
