申請前チェックリスト（申請する前に）
例年、書類に不備等があるため、書類を受理できないケースが見受けられます。
よくある間違い
・
記入漏れリストを作りましたので、
書類を提出する前には必ず確認の上、
提出をお願いします。
【申請全般】
□
【育児休業を取得中の方】
お子さんがもうすぐ
1 歳になられる方は特にご注意ください。
育児休業の更新・延長に係る手続き・必要書類について会社側に確認しましたか？
（お子さんが 1 歳になる月までの申込みがない場合、育児休業給付金の延長の手続きに係る
必要な書類を発行することができなくなる場合があるので、御注意ください。）
支給認定申請書
【表面】
□ ①
申請日は窓口に提出する日
（4 月入所で郵送の場合は送付日）
を記入してください。
□ ②
児童の続柄は記入していますか？
（児童の続柄は
長男
、
次男
、
長女
、
次女
…のような形で記入してください）
□ ③
児童の両親（父・母）の続柄を選択してください。
（
両親
の場合、
父・母
、
ひとり親世帯
の場合
父・母
のどちらか、
両親以外
が養育している場合は、その他に
続柄
を記入してください。
）
□ ④
生計の中心者の番号に丸はしましたか？
□ ⑤
続柄は世帯主から見た続柄を記入してください。
（配偶者・長男等）
□ ⑥
支給認定希望日は保育所の利用を希望する月を記入していますか？
（
4 月
が希望する月の場合は
翌年度 4 月 1 日
にﾁｪｯｸ、
その他
の場合は
希望月
を記入してください。
）
□ ⑦
利用区分の希望は記入していますか？
(
求職
の場合は、
保育短時間
の認定になります)
□ ⑧
支給認定証は休日保育を希望する場合に求められることがありましたが、
今後は、通知書で対応できるようになる見込みです。それ以外で、特別に必要があ
る方のみ、
「希望する」にチェックをお願いします。
□ ⑨
保育を希望する期間はチェックしましたか？
（特段の事情がない限り、
「
支給認定希望日と同じ
」から「
小学校就学前
」になります）
□ ⑩
必要な曜日・時間を記入しましたか？
（
予定の時間で構いません。
）
第１号様式
〒
−□
男■
女■男
□女
□男
■女 □男
■女
□
男
□
女
□
男
□
女
□
男
□
女
□
男
□
女
■
□
□
□
（平成 年 月 １ 日 ）
■
□
■
支給認定希望日と同じ■
□
平成 年 月 日□
平成 年 月 日□
日曜保育の必要有⇒ （ 保育園の利用を検討している。） 支給認定証の交付の希望 支給認定証の交付を希望する。※ 支給認定を行った場合は、支給認定決定通知書を交付します。この通知書には、支給認定に係る事項が全て記載されます。 支給認定証の所持は任意ですが、支給認定証の交付を希望する場合は、□にチェックをしてください。（利用案内４頁参照）
１ 子ども・子育て支援法第１６条の規定に基づき、申請者や同居親族の市区町村民税課
税状況その他支給認定及び利用者負担額の算定に際し、官公署に対し必要な文書の閲覧 又は資料の提供を求めることがあります。
２ 申請書等に記載した事項については、利用調整や教育・保育の運営に必要と認められ る場合に、施設・事業者に提供することがあります。
３ 施設型給付費・地域型保育給付費は、申請者に代わり、利用する施設・事業者が受領 します。
４ 翌年４月利用開始の場合は、支給認定事務が集中し審査等に日時を要するため、一次 利用申請締切日までに提出された支給認定申請については、翌年３月までに審査の結果
をお知らせします。
５ 申請内容が事実と相違した場合は、支給認定を取り消すことがあります。
父・母・その他（ ）
大正 昭和 平成
大正 昭和 平成
大正 昭和 平成
大正 昭和 平成
大正 昭和 平成
大正 昭和 平成
大正 昭和 平成
■
金＜ 保 育 の 希 望 “ 有 ” の 場 合 は、 必 ず 下 記 の 事 項 及 び 裏 面 も 記 入 し て く だ さ い 。 ＞ 保育を希望
する期間
から
小学校就学前
まで
必 要 な 曜日・時間
■
月■
火■
水■
木■
土 8 ： 30 ∼ 18 ： 00支給認定 希 望 日
翌年度４月１日
利用区分 の 希 望
教育標準時間利用（幼稚園等に通う場合） その他 保育短時間利用（１日最大８時間までの利用）
保育標準時間利用（１日最大１１時間までの利用）
日
□
有
個人番号
7
年
月
※ 生計の中心者を保護者とみなします。通知等は保護者宛てに送付します。
日
□
有
個人番号
6
年
月
日
□
有
個人番号
5
年
月
日
□
有
個人番号
4
年
月
有
川崎
幸
個人番号 ************ 3
カワサキ サチ
長女
年
月
27
2
15
2
カワサキ
配偶者
年
月
日
○○○○保育園
□
61
10
31
川崎
朝雄
個人番号 ************
就労・通学・通園先 又は単身赴任先
要介護認定又 は障害者手帳
氏名
個人番号
日
川崎大学校
□
有
川崎
ミヤ
個人番号 ************
60
7
31
1
カワサキ アサオ
世帯主
年
月
（幼稚園等の名称）
※ 「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育所機能部分）及び地域型保育事業（小規模保育、家庭的保育、居宅訪 問型保育及び事業所内保育）をいいます。
※ 「幼稚園等」とは、幼稚園及び認定こども園（幼稚園機能部分）をいいます。
申
請
子
ど
も
の
保
護
者
及
び
同
居
者
䥹
生
計
の
中
心
者
の
番
号
に
○
を
付
け
て
く
だ
さ
い
䥺
フリガナ
性別
続柄
生年月日
保
育
の
希
望
■
有：
保護者の就労、疾病その他の理由により、保育所等での保育の利用を希望する（幼稚園等との併願の場合を 含む。）。
日
(株）川崎商事
□
有
）
□
無：
幼稚園等の利用を希望する（保育所等との併願の場合を除く。）。求職 活動等
■
就学□
その他（疾病 障害等
□
介護 看護
□
災害 復旧
□
䥹
理 由䥺
就労
□
妊娠 出産 （子から見た続柄）
□
就労□
妊娠 出産
□
□
求職 活動等
□
□
疾病 障害等
□
介護 看護
□
災害 復旧 （子から見た続柄）
■
年
月
日
氏名
個人番号
************
）
就学
□
その他（平成
父・母・その他（ ）
カワサキ
タマ
29
5
1
川崎
珠
申
請
子
ど
も
フリガナ
性
別
続
柄
②
090 -**** -*** *
父携帯 ・ 母携帯 父勤務先 ・ 母勤務先 自宅・その他（ ）
申
請
者
䥹
窓 口 来 所 者䥺
次女
生年月日
川崎
朝雄
平成
③
044 -***- ****
父携帯 ・ 母携帯 父勤務先 ・ 母勤務先 自宅・その他（ ）
8570
氏名
印中原
区
小杉町３−２４５
フリガナ
カワサキ
アサオ
住所
211
日中の連絡先（電話番号） ＊確実に連絡の取れる順に記入してください。
①
09 0-*** *-*** *
父携帯 ・ 母携帯 父勤務先 ・ 母勤務先 自宅・その他（ ）
＜ 必 ず 裏 面 も 記 入 し て く だ さ い 。 ＞
施設型給付費・地域型保育給付費 支給認定（変更）申請書
受付 収受印
入力
確認
29
年
10
月
25
日
以 上 の こ と に 同 意 し 、次 のと お り施 設 型 給 付 費 ・ 地 域 型 保 育 給付 費
に 係 る 支 給 認 定 を 申 請 しま す。
（宛先）川崎市
中原
区長申請日
※ 自 署の場合 は印は不 要で
該当するものにチェックを入れてください。
教 育標準時間
⇒
幼稚園等に通う場合
保 育短時間
⇒
１日８時間（8:30-16:30、又は9:00-17:00）まで利用する場合
保 育標準時間
⇒
保育短時間の利用を越えて利用する必要がある場合
※保護者・配偶者等のどちらかが「求職活動等」での申請の場合、保育の認定は
原則、短時間のみとなりますので、ご注意ください。
保育所等に在園している
兄弟姉妹がいる場合、
その園名・施設名を必ず
支給認定申請書
【裏面】
□ ①
妊娠有無にチェックはしましたか？
（有の方は出産予定日を記入してください）
□ ②
転居予定の有無にチェックはしましたか？
□ ③
利用希望開始日の前年１月 1 日現在の住所の記入をしましたか？
（H30.4 希望の場合、H29.1.1 時点の住所を書いてください。
）
□ ④
生活保護の受給の有無についてチェックしましたか？
働いている方のみ
□ ⑤
就労種別にチェックはしましたか？
□ ⑥
勤務先の名称・所在地・電話を記入しましたか？
（
育休中
で復帰先の職場が未定の場合、
これまで働いていた職場
を記載してください。
）
（派遣社員の方で
雇用先と勤務先が違う
場合、
勤務先の情報
を記入してください）
□ ⑦
通勤手段・時間を記入しましたか？
（複数の手段で行かれる方は
使う手段の全て
に○を付けてください。
）
（通勤時間は
往復の時間
を書いてください。
）
ひとり親の方のみ
□
■
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
（
）
□
□
（
）
徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（ ） ※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。
約 分（往復時間を記入してください。）
□
無■
無□
有 ⇒□
有 ⇒から から
から から
■
無□
有 ⇒ 年 月 日徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（ ） ※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。
約 分（往復時間を記入してください。）
□
週□
週□
月□
月□
有□
有□
無□
無■
無□
有 （ ） （ 年 月■
現 住所 と同じ■
現住 所と同 じ過 去に、申請 児童 の弟又 は妹の育 休取 得 （家庭 保育 可能）を 理由 に、保育 所等 を 退園 したことがあります か。
■
無□
有 ⇒ ）■
受けていない□
受けている ⇒ 平成 年 月 ）□
□
□
□
□
無□
有□
無□
有□
（ ） 平成 年 月①番号確認
□個人番号カード □通知カード ②身元確認
□個人番号カード □運転免許証 □旅券 □年金手帳 □在留カード・特別永住証明書 □健康保険証
□身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳 □その他（ ） □その他（ ）
徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（ ）
※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。
約 1 20 分(往復の時間を記入ください)
徒歩・自転車・バス・自動車・電車・その他（ ）
※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。
約 40 分(往復の時間を記入ください)
転 居先 ： 転居時 期： 平 成 日 頃）
２ 種 類
区役所
使用欄
１ 種 類
自宅
内職 その他：
働 い て い る 場 合
母親の状況 父親の状況
就労 種別
居宅外労働 居宅 外労 働
自営 ⇒ 中心者
自宅以外 協力者 自宅以外
勤 務 先
協力者
内職 その他：
川崎市川崎区宮本町１番地
電話
044-744-3263
名称 ㈱川 崎商 事
所在 地
就労期間： 就労期間：
通勤手段 ・時間
前年１月 １日以降 の転職
就労先名： 就労先名：
就労先名： 就労先名：
通勤時間
通勤手段
通勤時間
就労期間： 就労期間：
就学の 目的
■
卒業後就労するため □ その他（ ）
□ 卒業後就労するため □その他（ ）
妊娠有無
（申請時点） （予定日） 平成
就 学 中 の 場 合
学校名
川崎大学校
通学手段 ・時間
月 日まで 卒業後
の予定
（就労日数・時間） 日、１日 時間就労（就労日数・時間）
31
日 まで転居予定
利用開始希望日の 前年１月１日現在 の住所
育休取得後 の再入所
平成 年 期間 平成
30
年3
月（保育 所名 ：
日、１日 時間就労
疾病・障害 等の場合
（疾病・障害名） （手帳交付） （疾病・障害名）
証明書：
その他 日頃から
□
新規□
変更 （認定番号： ） ひとり親の場合の理由
離婚 死別 未婚 別居⇒ 調停：
（手帳交付）
生活保護
（担当福祉事務所： 福祉事務所）
日から （担当ケースワーカー：
通学手段 通学手段
通学時間 通学時間
通勤手段
自宅 中心者 自営 ⇒
