H30改定
（宛先）
＜＜ 裏面もご記入ください。＞＞
利用状況届
平成30年4月23日
【記入例】
記入にあたっての注意事項等
・記入にあたってはボールペンを使用してください。
・消せるボールペンは使用不可です。
・訂正の場合は二重線を引き、訂正印を押してください。
・きょうだいで入所の場合も提出は１部のみとなります。
家 庭 状 況 書
父・母・その他（ ） 父・母・その他（ ）
□ 居宅外労働 ■ 居宅外労働
■ 自営 ⇒ □ 自宅 ■ 中心者 □ 自営 ⇒ □ 自宅 □ 中心者 ■ 自宅以外 □ 協力者 □ 自宅以外 □ 協力者
□ 内職 □ その他： ( ) □ 内職 □ その他： ( )
※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。 ※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。
時間 20 分 時間 30 分
□ 無 □ 無
■ 有 ⇒① 就労先名： ⃝⃝⃝⃝（株） □ 有 ⇒① 就労先名：
就労期間： ２８年４月１日∼ ３０年３月３１日 就労期間： 年 月 日∼ 年 月 日 ②就労先名： （株）○○サービス ②就労先名：
就労期間： ３０年４月１日∼ 年 月 日 就労期間： 年 月 日∼ 年 月 日
※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。 ※複数手段がある場合は全てに○をつけてください。
時間 分 時間 分
□ 有 ■ 有
□ 無 □ 無
□ 無
■ 有 （ 転居先：
川崎市宮前区○○町１−１−１
） （ 転居時期： 平成３０年６月１日頃）△△市●●区□□町１００−１０１
■ 現住所と同じ □ 現住所と同じ
■ 受けていない （担当福祉事務所：
□ 受けている ⇒ 平成 年 月 日から （担当ケースワーカー： ） □ 離婚 □ 死別 □ 未婚 □ 別居⇒ 調停： □ 無 □ 有 証明書： □ 無 □ 有
□ その他 （ ） 平成 年 月 日頃から
保護者の状況 配偶者の状況
保 育 の 実 施 を 必 要 と す る 理 由
■ 就労 □ 就労（産休・育休） □ 妊娠出産 □ 妊娠出産 □ 疾病障害等 □ 介護看護 □ 災害復旧 □ 求職活動等
□ 疾病障害等 □ 就労 ■ 就労（産休・育休）
□ 求職活動等 □ 就学 □ その他 （
□ 就学 □ 介護看護 □ 災害復旧
) 出産予定：□ 有 ■ 無 出産予定日：
その他 （ ) □
平成 年 月 日
働 い て い る 場 合
就労 種別
勤 務 先
名称
（株）○○サービス
△△△△（株）
所在
地
東京都⃝○区●●町１−１−１
川崎市麻生区⃝⃝３−１−１
電話
03−××××-××××
０４４−×××−××××
通勤手段 ・時間
徒歩 ・ 自転車 ・ バス ・ 自動車 ・ 電車 ・ その他（ ） 徒歩 ・ 自転車 ・ バス ・ 自動車 ・ 電車 ・ その他（ ）
通勤時間 約 1 (往復時間を記入してください。) 通勤時間 約
通学時間 約 (往復時間を記入してください。) 通学時間 約 (往復時間を記入してください。) 1 (往復時間を記入してください。)
前年４月 １日以降 の転職
学校名
通学手段 ・時間
徒歩 ・ 自転車 ・ バス ・ 自動車 ・ 電車 ・ その他（ ） 徒歩 ・ 自転車 ・ バス ・ 自動車 ・ 電車 ・ その他（ ）
転居予定
本年１月１日現在 の住所
生活保護
福祉事務所）ひとり親の 場合の理由
期間 平成 年 月 日まで 平成 年 月 日まで
疾病・障害
等の場合 （疾病・障害名） （手帳交付） （疾病・障害名）
○○病
（手帳交付） 就学 中 の 場 合
福祉事務所 使用欄 必要書類
利用状況届
保育を必要とすることを証明する書類（就労証明等） 保護者
保育を必要とすることを証明する書類（就労証明等） 配偶者
