岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事
企 画 競 争 様 式 集
【募集要項２～６ページ記載】
（参加意志表明関係）
様式第 １ 号 企画競争参加意志表明書 様式第 ２ 号 現地説明会出席者報告書 （参加申請関係）
様式第 ３ 号 企画競争参加申請書 様式第 ４ 号 参加希望者の概要 様式第 ５ 号 企画提案価格書 様式第 ６ 号 技術者等配置予定表 （企画提案関係）
様式第 ７ 号 技術提案書（１） 様式第 ８ 号 技術提案書（２） 様式第 ９ 号 技術提案書（３） 様式第１０号 技術提案書（４） 様式第１１号 技術提案書（５） 様式第１２号 実施工程表 様式第１３号 事業費積算書 様式第１４号 提案者の実績調書 （その他）
様式第１５号 質問書 様式第１６号 参加辞退届
【共通事項】
１ 様式については、書式を参考にして表計算ソフト等（Microsoft Office Excel又はWord） を使用し、縦又は横に拡大・縮小することは差し支えない。
２ 必要に応じて行を追加し、様式が複数枚にわたる場合は、様式に枝番を付けること。 ３ 副本への添付の際には、社名、社印等が入っていないことを確認すること。
岡 山 市 市 場 事 業 部
（様式第１号）
企画競争参加意志表明書
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
平成 年 月 日
岡山市市場事業管理者 龍 門 功 様
所在地 商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
このたび、岡山市市場事業部が実施する「岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改 良工事」に伴う企画競争に参加したいので、企画競争参加意志表明書を提出します。 なお、企画競争の参加にあたって、地方自治法施行令第１６７条の４及び岡山市市場 事業部契約規程第２条第１項の規定に該当しないものであることを誓約します。
■連絡先 担当部署
担当者（役職・氏名）
電話・ファクス
（様式第２号）
現地説明会出席者報告書
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
平成 年 月 日
商号又は名称
担当部署
担当者（役職・氏名）
電話・ファクス
■出席者
部署・役職名 ふ り が な
氏 名
備 考
注1）備考欄には、本工事に必要な資格等を保有している場合や、本工事で従事する予定の業 務がある場合に記入すること。
※平成２５年７月３日（水）午後５時１５分までに提出すること。
送 付 先
宛 先 岡山市市場事業部 事業課
電子メール [email protected]
（様式第３号）
企画競争参加申請書
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
平成 年 月 日
岡山市市場事業管理者 龍 門 功 様
所在地 商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
このたび、岡山市市場事業部が実施する「岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工 事」に伴う企画競争に参加したいので、必要書類を添えて申請いたします。
なお、企画競争の参加にあたって、地方自治法施行令第１６７条の４及び岡山市市場事業 部契約規程第２条第１項の規定に該当しないこと並びにこの申請書及び添付書類の内容は 事実に相違ないことを誓約します。
■連絡先 担当部署
担当者（役職・氏名）
電話・ファクス
（様式第４号）
参加希望者の概要
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
商号又は名称 ㊞
■会社概要
本社所在地
会社名
本件の担当事業所
設立年月 年 月
資本金 円
従業員数（人） 人
売上高（最新年度） 年度 円
業務内容
ホームページアドレス
■有資格者名簿への登載 工事分類
希望順位
等級
注1）工事分類欄には本募集要項に定める「企画競争参加者の資格要件等」において定義した 「管工事」又は「機械器具設置工事」の何れかを記載すること。
注2）希望順位欄には上記工事分類の有資格者名簿に登載されている順位を記載すること。 注3）等級欄には本市有資格者名簿の等級（Ａ以上）を記載し、市外業者の場合は経営規模等
評価結果通知書の総合評定値を記載（経営規模等評価結果通知書の写しを添付）すること。
■技術者の状況
技術者の資格等の名称 技術者数
（様式第５号）
企画提案価格書
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
平成 年 月 日
岡山市市場事業管理者 龍 門 功 様
所在地 商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
「岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事」企画競争について 価格を次のとおり提案します。
提案価格 円
注1）金額は算用数字で記入し、頭書に￥記号を記入すること。 注2）消費税及び地方消費税を含まない金額を記入すること。
（様式第６号）
技術者等配置予定表
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
商号又は名称 ㊞
■現場責任者
ふりがな
氏 名
生年月日 年 月 日
所属・ 役 職 名
保 有 資 格 の
種類 技術士（部門 分野 ） 登録番号 登録年月日
類似工事の主な実績
工事件名 履行期間 発注者名 工事（設備）の概要
■監理技術者
ふりがな
氏 名
生年月日 年 月 日
所属・ 役 職 名
保 有 資 格 の
種類
技術士（部門 分野 ）
登録番号 登録年月日
類似工事の主な実績
工事件名 履行期間 発注者名 工事（設備）の概要
（様式第７号）
技術提案書（１）
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
商号又は名称 ㊞
（１）導入しようとする冷凍設備について（設備の概要等）概略
※設備の概要及びその特徴等について、簡潔に記入すること。
①新設と既設の活用を含めたシステム構成
※新設する設備と、既設の設備をどのように用いてシステム構成するかを、詳細に記入し、技術 の工夫や提案等についても記入すること。（カタログ等を添付すること。）
②新設する機器の性能
注1）主要機器のシステム構成図等を任意様式で添付し、様式番号及び枝番を付けること。 （様式第８号）
技術提案書（２）
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
商号又は名称 ㊞
（２）その他工事の内容（工事の概要等）
※工事の概要及びその特徴等について、簡潔に記入すること。
①１０１号を分割して使用するための工事及び仕様
※パネル及び電動扉の防熱性能等を詳細に記入し、工程の工夫があれば記入すること。
②１０５号及び２０１号の床面工事及び仕様
※床面工事の手法等を詳細に記入し、工程の工夫があれば記入すること。
③電力を制御するためのハード・ソフト面を含めたシステム提案
※電力制御システムの提案を詳細に記入し、維持管理等に工夫があれば記入すること。
※施設運営に効率化が図られる提案や、既存機器撤去等の提案があれば記入すること。
（様式第９号）
技術提案書（３）
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
商号又は名称 ㊞
①光熱水費の削減見込み
※各部屋別に光熱水費（電気・水道等）を計算し、根拠となった計算式等も各部屋別に任意様式で 添付すること。なお、任意様式には様式番号及び枝番を付けること。
年間使用量 年間使用料金 年間削減見込額 備考 電 気 kW
h
円 円
水 道 t 円 円 その他 円 円 円 円
合 計 円 円
※１０年間に必要な修繕計画及び費用（上段に費用名、下段に金額）を記入すること。ただし、本提 案には算入しないものとする。
（例：オーバーホール、冷媒・冷凍機油等補給品、メンテナンス費用など）
H26 H27 H28 H29 H30 H31 H32 H33 H34 H35 合計
101号 -1 101号 -2 102号
103号
104号
105号
201号
202号
203号
204号
205号
メン テ ナ ンス費等
合計
（様式第１０号）
技術提案書（４）
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
商号又は名称 ㊞
（４）維持管理の容易性・安全性（維持管理の概要等）
※維持管理の容易性・安全性について、概要等を簡潔に記入すること。
※維持管理について、ハード・ソフト面の工夫や、運用面におけるシステム構築等を記入するこ と。
②冷蔵庫設備に異常が生じた場合の緊急対応システム
※冷蔵庫異常を知らせるシステムや、緊急時に対処できるシステム等を記入すること。
③１０２号（超低温室）の冷凍設備が長期間停止した場合の対応策
※超低温室が安定して運用できるよう、機器又はサポート等の対応策を記入すること。
④各冷凍機の使用冷媒の管理方針（漏えい防止対策含む）等
※冷凍機の冷媒管理について、関係法令を遵守するための工夫や方針等を記入すること。
（様式第１１号）
技術提案書（５）
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
商号又は名称 ㊞
※環境への配慮について、提案者としての考え方を簡潔に記入すること。
冷蔵室 冷 媒 ＯＤＰ ＧＷＰ 可燃性 毒 性 備 考
101号-1
101号-2
102号
103号
104号
105号
201号
202号
203号
204号
注1）冷媒欄には使用している冷媒名又は冷媒番号等を記入すること。
注2）ＯＤＰ欄にはオゾン破壊係数を記入し、ＧＷＰ欄には地球温暖化係数を記入すること。 注3）可燃性欄及び毒性欄には、無・弱・強のいずれかを記入すること。
（様式第１２号）
実施工程表
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
商号又は名称 ㊞
部屋 種目・工
種
8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 備考
設計
製作
101
102 103
104
105
201
202
203
204
205
注1）優先交渉権者が決定する予定の、8月中旬以降から記載すること。
注2）種目・工種欄には、設計及び工事に関する内容を記載し、工事に関しては、各部屋の設 備ごとに予定を記載すること。
注3）必要に応じて行を追加し、複数枚にわたる場合は様式に枝番を付けること。
①冷凍機切り換えに伴い使用不可（性能低下）が生じる部屋数及びその期間
※既存冷凍機を使用する場合等、使用不可（性能低下）が生じる部屋数とその期間を記入し、そ れを最小にするための工程の工夫等があれば記入すること。
②施設を使用しながら工事を実施するための措置
※施設を使用しながら工事を進めるための配慮や、運用面での工夫等を記入すること。
（様式第１３号）
事業費積算書
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
（７）イニシャルコスト（イニシャルコストの総額と内訳）
項 目 数 量 単位 金 額 備 考
設計費
工事費
諸経費
小 計
消費税相当額
合 計
①工事費（設計費等を含む）の提案
※技術提案をするうえで、適正な設計と施工をするために、他の様式へ記載していないイニシャ ルコストに関連した提案等があれば記入すること。
注1）様式第５号に記載している提案価格と金額欄の小計を整合させること。
注2）積算の根拠とした積算内訳書（できるだけ詳細なもの）を任意様式で添付すること。 注3）必要に応じて行を追加し、複数枚にわたる場合は様式に枝番を付けること。なお、任意様
式には様式番号及び枝番を付けること。 （様式第１４号）
提案者の実績調書
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
過去１０年以内（平成１５年４月１日以降）の類似事業の実績 事業件名
受注形態 契約金額 履行期間 発注者名 （住所） 施設概要
工事（設 備）等の概
要
過去１０年以内（平成１５年４月１日以降）の類似事業（超低温室）の実績 事業件名
受注形態 契約金額 履行期間 発注者名 （住所） 施設概要
工事（設備） 等の概要
注1）新設・改良を含めて冷凍設備等を設置した類似工事の実績を詳細に記入し、下段には、 新設・改良を含めた超低温室（－５０℃以下）の類似工事の実績を詳細に記入すること。 注2）受注形態の欄には、「単独」又は「共同企業体（ＪＶ）」の何れかを記載すること。 （様式第１５号）
質 問 書
平成 年 月 日
商号又は名称
担当部署
担当者（役職・氏名）
電話・ファクス
■質問内容
項 目 質 問 事 項 備 考
注1）項目欄には、本事業の募集要項に記載してある番号、様式の番号、資料名、現地説明会の 説明内容等を記入すること。
※平成２５年７月９日（火）午後５時１５分まで（必着）に電子メールで送信し、送信 後は市場事業部に連絡すること。
送 付 先
宛 先 岡山市市場事業部 事業課 電 話 086-265-8001
（様式第１６号）
参 加 辞 退 届
（岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工事企画競争）
平成 年 月 日
岡山市市場事業管理者 龍 門 功 様
所在地 商号又は名称
代表者職氏名 ㊞
平成 年 月 日付けで、「岡山市中央卸売市場水産冷蔵庫棟設備等改良工 事」企画競争への参加意志表明書を提出しましたが、参加を辞退します。
■連絡先 担当部署
担当者（役職・氏名）
電話・ファクス
