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（参考様式５）
サービス種類（ ）
事業所名・施設名（ ）
部屋・設備の種類 設備基準上適合すべき項目についての状況 適合の可否
サービス提供上配慮 すべき設備の概要
非常災害設備等
備品の目録 備品の品名及び数量
備考１ 申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「居室面積 等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。
２ 必要に応じて写真等を添付し、その旨を併せて記載してください。 ３ 「適合の可否」の欄には、何も記載しないでください。
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