雅 典 上 部 村 服
静 岡赤 十 字 病 院
内
科
1)
同外
科
2)
同形 成 外 科
要 旨 :症 例 は65歳男性。25年来2型糖尿病 にて近医 で経 口血糖 降下薬 で加療 されていた。左 下腿腫脹
,発
赤,疼
痛 を訴 え当院紹介受診 した。左下肢 の腫脹・ 疼痛 にて深部静脈血栓症 が 当初疑 われたが,入院後発熱,疼痛増強 を認 め,computed tomography上 左勝腹筋 内 に膿瘍 が認 め られ,糖尿病合併 による化膿性筋 炎 と診 断 した。糖尿病 は hemOglobin A l c 10.0%と コン トロール不良でインス リン療法 を開始 し,膿
瘍 には2度の切 開 ドレナー ジを施行 し,膿
瘍培養 にて2度ともに レlイ′′力′θグノノグ″ ″sお″″′sノψ/71わεOε
̀%s′″″πSが検 出 された
.デ
ブ リードマ ン,セフェム系抗生物質投与 にて C reacuve proteinは 陰性化 し感染症状 は沈静化 した。
糖尿病合併症 には,網膜症 は認 め られ なか ったが,顕性 腎症 と軽度 の神経 障害が認 め られた。
日本 な どの温帯地方で は化膿性筋 炎の発生 は稀 とされ るが
,糖
尿病 な どの免疫不全状態 の患 者 での発症 は増加傾 向 にあるた め当疾 患 を念頭 にお く必 要が ある。Key words:化膿性筋炎 2型糖尿病
下腿
下腿化膿性筋炎 を発症 した 2型糖尿病の 1例
岸 見 有 紗
田 中 宝2)
I.は
じ め に化膿性 筋炎 は主 に熱帯地 方 にお ける発症 が報告 さ れ
,日
本 な どの温帯地域 には比較 的 まれで ある とさ れ て い る が,近
年 糖 尿 病 患 者 やhuman im‐munodeiciency v汁 us(HIV)感染者 での発生報告 が増 えて きてお り
,免
疫不全 に伴 う合併症 として注 意すべ き疾患で あ る.診
断 はcomputed tomogra‐phy/magnetic resonance imaging(CT/MRI)あ る い はエ コーな どの画像検査 によって発見 し
,病
巣部 を穿刺 す る ことで確定診 断 に至 り,早
期 に治療 開始 す るこ とが重要 であ る。Ⅱ
症
例 症例 :65歳
,男
性主訴 :左 下腿腫脹
,発
赤,疼
痛現病 歴:25年来2型糖 尿 病 にて経 口血糖 降下 薬 で 加療 されていた
.平
成15年3月 12日 頃 よ り左下腿子
古 田 凱 亮1) 子1)
既往歴
:C型
肝 炎,交
通事故 で左腰部 。左膝手術(昭 和38年),前立腺肥 大症 (平成15年)家族歴 :父 :肝 細胞癌
糖尿病 について は不詳 現症 :身 長153 cln, 体 重 56 kg, body mass index
(BMI)23.9 kg/m2,血
圧130/86 mmHg,体
温 390°C,眼
球結膜 に黄疸 な し,眼瞼結膜 に貧血 な し,咽頭・ 扁桃腫脹 な し
,体
表 リンパ節触知せず,心
音 純,呼
吸音清,腹
部 に異常所見 を認 めず,左
下腿 に発赤
,腫
脹,浮
腫,圧
痛 を認 め る。検査所見 :自 血球 の上昇 (WBC 14040/μ l)と 左方 変移, C‐reactive protein(CRP)」 二昇 (4 96 mg/dl) な ど炎症反応 の克進 が認 め られた。 さ らに随時血糖 値564 mg/dl,hemOglobin A l c(HbA lc)10.0%
と高値 であ り
,糖
尿病 の コン トロール は不良で あつ た. total cholesterol(T‐ Chol)や total glyceride(TG)の上昇 はな く,アスパ ラギ ン酸 ア ミノ トラン ス フェラーゼ/アラニ ンア ミノ トラ ンス フェラーゼ
(AST/ALT)の上昇 も認 めなか った (表1)。
糖尿病合併症 に関 して は
,網
膜症 は見 られず,尿
く末 梢 血 〉:
WBC 14040ノμ!
stab l.5%
se9 84.0%
eosino o.5%
baso O.0%
lymph 8.5%
mOn0 5.5°/。
RBC 486X104′μ:
Hb 15.89′d:
Plt 15,7X104ノ μ:
く凝 固 系 〉:
PT‐iNR l.06 APTT 30 sec
FDP‐E 160 ngノmi
D‐dimer O.5μ gノm:
VOL 24 N0 1 2004
中 タ ンパ ク1 lg/dayであ り
,顕
性 腎症 を示 した。また
,神
経伝達速度 の軽度低下 を認 めた。 内因性 イ ンス リン分泌能 は,尿
中Cペプチ ド132 μg/dayと 良好 に保 たれ てお り, インス リン感受性 の低下 が示 唆 された (表2).人院後経過 (図
1):左
下肢 の腫脹・疼痛 にて深部静 脈血栓症 が当初疑 われ たが,入
院時検査所見 におい表
1
入院時検査所見静岡赤十字病院研究報 て異常 な く
,サ
ーモ グラフィで も否定的であった。入院後発熱
,疼
痛増 強 を認 め,CT上
左υF腹筋 内 に 7× 10 cm程 度 の低吸収域が認 め られ膿瘍形成 が示 唆 された.病
巣部 の穿刺 にて排膿 を確認 し,糖
尿病 合併 による化膿性 筋炎 と診 断 した(図2).高
血糖 に はイ ンス リン療法 を開始 し,膿
瘍 には抗生剤 の投与 と2度の切 開 ドレナー ジを施行 し,膿
瘍培 養 にて2表
2
糖尿病評価・ 糖尿病合併症
Retinopathy:(‐)
Nephropathy:Ccr 97 mVmin,尿 蛋 自119′day
尿 中アルプミン 535 9 mg′day 顕 性 腎症 Neuropathy:CVr̲r安 静 時227%、深 呼 吸 時41796 MCV(正中神 経566m′ sec,尺骨神 経657m′ sec)
SCV(正中神 経536m/sec,尺骨神 経504m′sec) 軽 度 低 下
・
内因性インスリン分泌能
グルカゴン負荷テスト」
BS(mgrdi)267 283
CPR{ng′m!)210 313
尿中CPR 132 μg′day
16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 く血 液 生 化 学 〉:
CRP 4.96 mgノdi
TP 7.3gノd:
ALB 419ノdi
AST 25:Uノ:
ALT 33 1UЛ LDH 120 1Uノ :
BUN 179 mg′di
Crt O.6 mgノdl
Na 130.3 mEqノ￨
K 4.2 mEqノ:
C: 96.8 mEqrl Glu 564 mgノdi
HbAlc 10.0%
T‐Cho: 104 mgノdi
TG 77 mgノdi
腑 輻
"蹴 目 目
‐ 血糖値(mg/d)¨◆¨白血球数(/μD
図
1
入院後経過 閻600 500
埋400 督300 200 100 0
轟 贅 目 個
縮 バ Nξ ξξ
度 ともにS̲α″″″s(MRSA;methicillin resistant staphylococcus aureus)が 検 出 された。血液培養 は 陰性 であつた。 デブ リー ドマ ン
,セ
フェム系抗生物 質 投 与 に てCRPは
陰 性 化 し感 染 症 状 は沈 静 化 し た。 デブ リー ドマ ン部 に植皮術 を行 い,軽
快退院 と なった.図
2
下腿CT
左用[腹筋内に 7× 10 cmの 内部不均― な低吸収域 を 認め
,膿
瘍形成 を示唆する。矢印は膿瘍 を示す。Ⅲ
.考察
化膿性筋 炎 は TrOpical pyomyodtis"と も呼 ば れ るように
,熱
帯地 方での発症 は多 いが,温
帯地域での発症 は稀 とされ てお り
,ア
メ リカでの文献 的報 告 は 1971年 か ら で 約 100例 を 数 え る に 過 ぎ ない1‑am。 日本 において本例 の ように糖尿病 に合併 し
た化膿性 筋 炎 の報 告例 は
,2003年
まで に 19例 のみ であ り,多
くは糖尿病 の未治療 また は治療 中断例 で ある●6).化 膿性筋 炎発症例 の うち,糖
尿病 の合併率は 1990年 代 初 頭 で は 8.4〜15%程度 で あった が,
1997年 の報告で は31%の症例 で糖 尿 病 が合併 す る とされ
,近
年糖尿病 を有 す る患者 の割合が大 き く増 加 してい るの.化膿性筋 炎 は骨格筋 に膿瘍 を形成 す る細菌性筋 炎 で
,従
来骨格筋 は感染 に強 く,細
菌感染 を伴 うこと は稀 とされてい る。Miyakeら はイヌ に細菌 を静注 して も筋膿瘍 は生 じないが,外
傷 的 に筋組織 を挫滅 した後 に黄色 ブ ドウ球菌 を投与 す る と筋 肉内膿瘍 を 形成 す る ことよ り,筋
肉及 び筋膜 の損傷 に よ り細 菌 への抵抗が減弱 した状態 とな り,化
膿性筋炎発症 の 素地 とな るこ とを報告 してい る●3)。 これ は骨格筋 の ミオ グロ ビン鎖 の構造 が細菌増殖 のた めに必 要 な鉄 分 を隔離 す るため と考 え られ てお り, これ に よつて 細菌増殖 の速度 を減 じて感染 の成立 を抑制 す る とされてい る.外傷後 は鉄 が露 出 した状 態 となってお り,
筋 の易感染性 につなが る と考 え られ る。
したが つて
化膿性筋炎の成立 に際 して も
,2050%の
症例 に大 き な外 傷 や 筋 の 損 傷 の 既 往 が あ る と報 告 され て い る1).また
,免
疫学的機序 の異常 で も筋 の易感染性 につ なが る とい う報 告 が あ る1ヽ 化膿性 筋炎 を生 じた患 者 の リンパ球,特
にT細
胞 はブ ドウ球菌感染 中 には 十分 な働 きを行 えない ことが証 明 されてお り,易
感染性 の一 因 とな る と考 え られ る。
近 年 で は
HIV陽
性 患者 での発症報告 も増 加 して お り,特
に発症 が稀 とされてい る温帯地 方での化膿 性筋 炎で は,な
ん らかの免疫低下機序 の関連 が考 え られ,報告例 は基礎疾 患 に免疫不全状態 を持 つHIV
感染
,自
血病,無
ガ ンマグロブ リン血症,膠
原病,再生不 良性貧血
,そ
して糖尿病 な どの患者が ほ とん どで あ る｀2,7)。 糖 尿病 が本疾 患 の危 険因子 にな る機 序 については,慢
性 の高血糖状 態が 自血球 の機能, す なわ ち走化能,接
着能,貪
食能,殺
菌能 のいずれも障害す る とい う報告か ら
,化
膿性筋炎 の ような細 菌性感染 に高血糖 が危険因子 にな る ことが考 え られ るの。また,糖尿病性 の微小血管障害 による筋 の局所 的虚血が一因 となってい る可能性 もあ り,本
症例 に おいて も末槍神経障害 お よび顕性 腎症 を示 す な ど微 小血管 の障害 を示唆 す る所見が認 め られた。その他, 糖尿病 に よる末槍神経障害,脱
水,低
栄養 な どの因 子が複雑 に関与 して易感染性 。創傷 治癒 の遅延 を来 たす と考 え られ る4).化膿性筋炎 はあ らゆ る年齢 層 に発症 しうるが
,特
に若 い男性
,1040歳
に多 く発生が見 られ,男 女比 は15:1程
度 で ある1'8,"。 通常単一 の筋 に発生す る患 者が多い とされ るが,40%の
症例 で複数筋 にわた り 膿瘍 が見 られた との報告 もあ る.起 因菌 として は,Sι″りあθοθι%S αZたク
S(S
αZ″ι7rs‐)が膿培養 で検 出 され る ことが最 も多 く
,熱
帯 で は90%以上,温帯 で は75%以上 の化膿性筋炎 の起 因 菌 になってい る と報 告 され てい る1)。 しか しなが ら 膿培養 の陽性 率 は7085%と
必 ず し も高 くな く,血
液培養で は510%に検 出 され るにす ぎず,診 断 には 注意が必 要であ る
.本
症例 で は,穿
刺吸引 した膿 から
MRSAが
検 出 された。糖尿病 患者が下肢 な どの筋痛 を訴 えた場合,打撲, 血腫
,深
部血栓性静脈炎,蜂
宿織炎,骨
髄 炎 な どを 疑 うが,化
膿性筋炎 の早期診 断 には これ らの疾 患 を 鑑別 す るた めに画像検 査が最 も有効 であ る。エ コー,VOL 24 N0 1 2004
CT,MRIが有 用であ り,血 液検査所見 で は感染 に伴 う白血球 や
CRPと
い った炎症反応 の克進 は認 め ら れ る ものの,ク レアチニ ンキナーゼやアル ドラーゼ といった筋原性 の酵素の上昇 は認 め られない ことが 多 く,診
断の一助 とはな らない2).臨床形象は invasive stage,suppurative stage,late stage(侵 入期
,化
膿期,菌
血症期)の三段階 に分 けられ,初 めの invattve stageは 感染後
1‑2週
間で疼 痛・ 微 熱が出現 し,次
のsuppuradve stagcで 筋膿 瘍,弛
張熱が出現 して診断 され る ことが多 く, この 段階 で治療 開始 され なか った場合最後 のlate stage で敗血症,エ
ン ド トキ ンシ ョックに至 り死亡す るこ ともあ る ことが報告 されている1'2).日本 にお ける化膿性筋炎の発症 は稀 であるが
,近
年糖尿病 患者 の増加
,疾
患 として認知 され るように な った こ とか ら,化
膿性筋 炎の報 告例 は増カロして き てい る.本症例 に関 して,発症 年齢 は65歳とやや高 齢 であ るが,男
性 であ り基礎疾患 として管理不良の 糖尿病 を もつ点,下
肢 に大 きな外傷歴 (交通事故 で 左腰部・左膝 手術)を
もつ点,下
肢 の単一 の筋 に発 症 した点 な ど非常 に典型 的 な一例 であった。 また,起 因菌 は
MRSAで
S4 ″″sであ る点 も典 型 的 で あつた。本症例 の診 断 にはCTが有効 であ り,治
療 には抗生剤 に加 えて外科的 ドレナージ,デ
ブ リー ド マ ンが奏効 した。化膿性筋 炎 の治療 は
,抗
生剤 の投与 が基本 である が,化
膿期・ 菌血症期 には感染筋 の切 開, ドレナー ジな どが必要 とな り,特
に易感染者 では積極的 に行 うべ きで あ る.本
疾 患 の死亡率 は052.0%と決 し て高 くはないが,放
置 すれ ば死 に至 る敗血症 を引 き 起 こす可能性 もあ り,糖
尿病患者 にお いて,骨
格筋 の疼痛,腫
脹 を主訴 とす る場合 には,本
疾患 を念頭 に お い て診 断,治
療 を す す め る こ とが 重 要 で あ る●つ。 また,化
膿性筋 炎 と診断 した際 には,基
礎疾 患 にHIVや
糖 尿病 な どの免疫 不全状態があ る こ と を念頭 にお いて精査 を進 める必要性があると考 え ら オtる。Ⅳ.結
語
本症例 は下肢 の腫脹・ 疼痛 にて初診 し, 2型糖尿 病 に合併 した化膿性筋 炎 の1例で あ り
,深
部静脈血 栓症 との鑑別 に画像診 断が有用であった。膿瘍 か ら静岡赤十字病院研究報 はSα″″′
̀s(MRSA)陽性 で
,治
療 にイ ンス リン,抗生剤
,切
開 ドレナー ジ施行後治癒 した.糖
尿病 は 管理不良 で,顕
性 腎症 。神経障害 を認 めた。本症発 症 には外傷 の既往 に加 え,糖
尿病性血管障害 に起 因 した微小血管障害 による,筋
の局所 的虚血 の関与 も 否定 で きなか った。糖尿病 に発症 した化膿性筋炎 は 本邦 で は比較 的稀 であ る.糖
尿病 な ど易感染性例 で 骨格筋 の疼痛 や腫脹 を訴 える場合 には,本
疾患 も念 頭 にお いて早期診 断治療 が重要で あ る。文
献
1)Chauhan s,
」ain S, Chauhan SS TrOpical pyomyositis(lllyositis tropicans)i current pcr‐spective Postgrad A/1ed J 2004;80:267‑270 2)Seah M, 2ヽnaveaker S, Savige J Diabetic
Pyomyositis:フヽn unconlinon cause of a painful leg Diabetes Care 2004 : 27 : 1743‑1744
3)浜本芳之
,細
川雅也,濱
崎暁洋 ほか。左大腿化 膿性筋炎 を併発 しケ トア シ ドー シスにて来院 した2型
糖 尿 病 の1例
。糖 尿 病 2003:46(5):387‑392
4)五十嵐 智雄
,長
沼景子,安
部英里 ほか.難
治性 かつ多発す る糖尿病性壊疸・化膿性関節炎・ 化膿 性筋 炎・ 化膿性脊椎 炎 を合併 した2型糖尿病 の1 例.糖
尿病 2002:45侶 ):5996045)布日英男
,武
田膊伸,佐
藤明子 ほか.下
肢化膿 性 筋 炎 を合併 した2型糖 尿 病 の2症例,糖
尿 病 2000;4315):379384.6)YOneda M,Oda K type 2 Diabetes COmpli
cated by Multiple Pyolllyositis. Internal ⅣIedi―
cine 2003;42(2):174‑177
7)近田研
,伊
東克典,山
之 内国男 ほか。化膿性筋 炎 を合 併 したNIDDMの 1例.糖
尿 病 1991:34(12):1071‑1076
8)川
崎亮輔,飯
沼紀,山
口晃司 ほか.2型
糖尿病 に合併 した下肢体幹多発性筋炎の1例.日
臨外会 誌 2002;63侶 ):206620699)Patel s, olenginski T, Perruquet 」, et al Pyomyositis: Clinical Features and Predispos ing Coditions J Rheumatol 1997:24(9):1734
‑1738
A Case of Tropical Pyomyositis associated
with Typ" 2 Diabetes Mellitus
Arisa Kishimi, Masako Murakami,Yoshiaki Furuta'), Takara Tanaka'), Noriko Hattoril)
Department of Internal Medicine, Shizuoka Red Cross Hospital
1
) Department of Surgery, Shizuoka Red Cross Hospital
2 ) Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Shizuoka Red Cross Hospital
Abstract
:A case is a
65-year-o1dman with type
2diabetes mellitus who
has beentreated for
25years at a local clinic. He was reffered to our hospital as due to swelling and pain
in his left thigh. Through the symptom and clinical course, deep vein thrombosis was suspected at first. However the symptom exacerbated, computed tomography scan revealed an
abscessin his left gastrocnemius. He was diagnosed
aspyomyositis. Because his diabetes mellitus was poorly controlled, insulin therapy was introduced' Surgical drainage was performed for twice, and Methicillin resistant Staphylococcus aureus was detected in both of
abscesscultures. After the treatment with intravenous antibiotics and surgical debridement, C-reactive protein became negative. As a microvascular complica- tion of diabetes mellitus, findings of advanced nephropathy with macroproteinuria and mild neuropathy were
seen.Tropical pyomyositis is reported mostly in tropical countries and still rare in Japan, however cases related with immunocompromised host such
ashuman immunodeficiency virus infected or poorly controlled diabetes mellitus-, has
been increasing, therefore it should be taken into account
asone of a possible differential diagnosis.
① We have experienced a rare case of tropical pyomyositis
② A case of tropical pyomyositis in the thigh as‐
sosiated、vith type 2 diabetes mellitus is reported
Key words:pyomyositis,diabetes mellitus,thigh
一一中一 一・ 一一 一・・ 一ゝ・ 一
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連絡先 :岸 見有紗 :静 岡赤十字病院
内科
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