【特集】肺移植の適応の拡大とその限界　肺移植の現況と展望

2019年第3巻1号（1月号）e00059. 世界の肺移植の実施状況と成績肺移植の臨床応用は1963年にHardyらによ. り初めて行われた1)。その後の15年間で38例. が試みられたが10カ月以上の長期生存例は得. られず，しばらく臨床例は途絶えた。1980年. 代になって新しい免疫抑制薬シクロスポリン. が登場し，さらに気管支吻合部の縫合不全防. 止法の開発によりToronto大学のCooperらが. 1983年に片肺移植に成功した2)。以後1990年. 代には終末期呼吸器疾患に対する治療法として普及し，近年は世界で年間4,000例以上が. 行われるまでになった。当初は術式として両. 肺移植よりも片肺移植の実施例が主であった. が，2002年あたりで両者の比率が逆転し，そ. れ以降は片肺移植の実施数にほとんど変化がな. く，両肺移植の実施数が年々増加している状況. である。国際心肺移植学会（International. Society for Heart and Lung Transplantation：. ISHLT）の2017年の報告によれば3)，これまで累計で59,000例を超える肺移植が実施され. ているが両肺移植と片肺移植の実施数の比率. は約3対1となっている（図1）。小児の肺移植については，同じくISHLTの国際登録症例. 数から判断すると1995年あたりから年間100. 例前後が実施されていることが推定されるが，. その後の症例数の伸びは見られないようであ. る。 2016年までの国際登録における54,253例. の適応疾患としては，慢性閉塞性肺疾患. （chronic obstructive pulmonary disease：. COPD）が31％と最も多く，次いで特発性間. 質性肺炎（Idiopathic interstitial pneumonia：. IIP）25％，嚢胞性繊維症（cystic fibrosis）. 16％，間質性肺疾患（Interst i t ial lung. disease：ILD）（not IIP）6％，α1アンチトリプシン欠損症（alfa-1 ant i t ryps in. Jpn Open J Respir Med 2019 Vol. 3 No. 1 article No. e00059 https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/ / 1 6. 要旨肺移植の国際登録が始まって以来59,000例以上が登録された。わが国では1998年の生体肺移植，. 2000年の脳死肺移植を皮切りにこれまで脳死・生体合わせて600例以上の肺移植が実施された。これまでのところ，わが国の肺移植の成績は国際登録のそれを大きく上回っている。肺移植におけるもっとも大きな問題はドナー不足であるが，これを解決するために心停止ドナーの利用など現在もさまざまな試みがなされている。. Keywords：国際登録，肺移植の成績，心停止ドナー，EVLP／international registry， Prognosis of lung transplantation，non-heart-beating donor，EVLP. 【特集】肺移植の適応の拡大とその限界. 肺移植の現況と展望. 近藤丘* *東北医科薬科大学外科学第二（呼吸器外科）（〒983-8536 宮城県仙台市宮城野区福室1−15−1）. Present status and future prospects of lung transplantation Takashi Kondo*. *Department of Chest Surgery, Tohoku Medical and Pharmaceutical University, Miyagi. https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/. 2019年第3巻1号（1月号）e00059. deficiency：α1ATD）5％，特発性肺動脈性肺高血圧症（Idiopathic pulmonary arterial. hypertension：IPAH）2.9％と続いている。. 肺移植後の5年生存率とmedian survivalにつ. いては，両肺移植34,141例では約60％と7.4. 年，片肺移植18,926例では約48％と4.6年と. 両肺移植が有意に予後良好であることが示さ. れている（図2）。. わが国の肺移植の実施状況と成績わが国の肺移植第1例目は臓器移植法が施. 行された翌年の1998年10月10日に岡山大学. で気管支拡張症の患者に実施された生体肺移. 植である4)。脳死下での臓器提供による肺移. 植は2000年3月29日に実施された東北大学で. の右片肺移植と大阪大学の左片肺移植がわが. 国で最初の症例である5)6)。以後，2010年ま. で脳死肺移植の年間実施数は2008年の14例. Jpn Open J Respir Med 2019 Vol. 3 No. 1 article No. e00059 https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/ / 2 6. 図1 国際登録による肺移植件数の年次推移(ISHLT2017年のregistryより). 図2 国際登録による成人肺移植例の予後(ISHLT2017年のregistryより). https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/. 2019年第3巻1号（1月号）e00059. を除いて10例未満と低迷していたが，臓器移植法が改正された2010年以降増加して2017. 年は56例に達した。一方，生体肺移植の実施. 数は1998年以降徐々に増加したが2013年と. 2014年の年間20例をピークに年間10数例で. 推移している。このことから，2010年より年. 間脳死肺移植実施数の方が生体肺移植実施数. を上回るようになった（図3）。脳死肺移植の術式としては両肺移植と片肺移植の実施数はほぼ同数で推移しており，国際登録とはや. や異なった傾向を示している。脳死臓器提供. 者数が極めて限られるわが国での提供臓器の. 有効活用という観点でのレシピエント選択基. 準がもたらした結果であると言える。わが国. の脳死肺移植の適応疾患としては当初は肺リンパ脈管筋腫症（lymphangioleiomyomatosis：. LAM）とIPAHが多く，COPDや間質性肺炎. は少なかったが，肺移植実施数の増加ととも. にとくに間質性肺炎のレシピエント登録数が. 著増し適応疾患としても最も多くなっている。. また，LAMやIPAHはその病態の解明が進み，. 内科的治療が進歩して予後が改善されつつあ. ることもそのような傾向をもたらした要因であると言える。. 肺移植の適応疾患は，1996年に当時の肺・. 心肺移植関連学会協議会（現在の肺移植関連. 学会協議会）が定めた17疾患であった（図 4）。しかし，その後の疾患概念や分類の変. Jpn Open J Respir Med 2019 Vol. 3 No. 1 article No. e00059 https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/ / 3 6. 図3 わが国の肺移植実施件数年次推移. 図4 わが国における肺移植開始当初の肺移植適応疾患（肺・心肺移植関連学会協議会 1996年4月）. https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/. 2019年第3巻1号（1月号）e00059. 更などがなされたために，施設間で適応疾患に関する認識のズレが生じないように肺移植. 関連学会協議会において2015年に肺移植レシ. ピエントの適応基準における疾患の分類が実. 情を反映するように大きく変わった（図 5）。わが国における肺移植実施数は2018年7月. 1日現在で脳死肺移植417例，生体肺移植が. 211例の合計628例である。脳死肺移植417例の移植後5年生存率が74.5％，10年生存率が. 64 . 1％でいまだ50％に到達しておらず. median survivalは算出できない（図6）。脳死肺移植を術式別に両肺移植201例と片肺移. 植216例に分けて移植後生存率を比較すると5. 年生存率と10年生存率はそれぞれ両肺移植. 76.4％，69.5％と片肺移植72.8％，59.5％で. あり両者に統計学的有意差は見られない。 Median survivalは両肺移植では移植後17年. を経過していまだ50％には至っておらず算出できないが，片肺移植では4301日（約11年9. カ月）となっていて，片肺，両肺移植を問わ. ず，わが国の脳死肺移植の成績は国際登録の. それを大きく上回っている（図7）。一方，生体肺移植については5年生存率と10年生存. 率はそれぞれ76.3％，71.5％であり，脳死肺. 移植の移植後成績との間に統計学的有意差を. 認めない（図8）。以上のようにわが国の肺移植の成績は非常. に優れたものとなっているが，臓器提供数が. 諸外国に比してわが国では極めて限られると. いう実情があり，この優れた成績を享受でき. る患者は極めて限られるのが現状と言える。. このため，少しでも提供肺の利用率を高める. ために脳死，生体を問わず肺移植実施施設に. よってわが国独自のさまざまな工夫がなされてきた。すなわち，左右を逆転した片肺移植，. Jpn Open J Respir Med 2019 Vol. 3 No. 1 article No. e00059 https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/ / 4 6. 図5 わが国における現在の肺移植適応疾患（肺・心肺移植関連学会協議会2015年改定）. https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/. 2019年第3巻1号（1月号）e00059. 1側肺を左右逆転して肺葉移植する両側生体肺葉移植や機能が幾分残っている疾患肺葉を. 残した生体肺移植7)，小さな子供に対する一. 側肺葉や中葉の移植8)，片肺しか利用できな. い脳死提供肺と生体肺葉移植を組み合わせた. いわゆるハイブリッド肺移植9)など，肺移植. によって助かる機会を最大化するための工夫. がなされてきた。. 肺移植実施例増加に向けての取り組み脳死下での臓器提供数の増加への努力がもっ. ともわかりやすい肺移植実施例の増加のため. の対策であるが，一方で限られた提供肺の利. 用率を上げることも肺移植実施例の増加につ. ながるのは言うまでもない。わが国では前項. のような手術という面での工夫がなされてきたが，国際的に見ると移植に適さない提供肺. を極力減らすという方向性での研究がなされ. てきた。すなわちex vivo lung perfusion. （EVLP）という手技であり，これにより移. 植に適するかどうかの客観的判断や脳死や心. 停止によって障害を受けた肺を体外で治療し，. 移植可能な状態に回復させて肺移植に結びつ. けるというものである。心停止ドナーからの肺移植に関する基礎的. な研究は古くからなされているが10)-13)，世界. ではじめて臨床で実践したのはWisconsin大学. のDr. Loveらであった14)。その後，心停止下. で提供された肺が移植に適するかどうか，ど. のようにして評価するのかということからEVLP. という手法が開発され，2001年にこの手技の. 臨床応用が報告されて一躍注目を浴びることとなった15)。その後，このEVLPは長時間の体. 外灌流を可能とすることによって，単に心停止. ドナー肺の評価から障害を受けた肺を体外で. 治療し，回復を見たら移植に進むといった方. 向へ利用が拡大されてきている16)-18)。. Jpn Open J Respir Med 2019 Vol. 3 No. 1 article No. e00059 https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/ / 5 6. 図6 わが国の脳死肺移植の成績図7 わが国の脳死肺移植の術式別成績. 図8 わが国の脳死／生体肺移植の成績. https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/. 2019年第3巻1号（1月号）e00059. わが国の肺移植の展望わが国では脳死下での臓器提供数はこれま. でのところ極めて限られた数になっているが，. 提供された肺の利用率，すなわち肺移植に供. される確率は日本臓器移植ネットワークのホー. ムページに公開されているデータから，提供. 者の約65％と極めて高いことが示されている。. わが国独自のメディカルコンサルタント制度. の導入がこの高い肺の利用率をもたらしてい. ることが推測される。そのため，いわゆるマージナルドナーをEVLPなどによって安全に移植. 可能にする手段をとっただけでは移植実施数. の劇的な増加は期待できないと思われる。心. 停止下での臓器提供による肺移植を可能にす. るなど，臓器提供数そのものを大幅に増加さ. せるような何らかの根本的な手立てが必要に. なるのではないかと思われる。. 利益相反：なし。. 文献 1) Hardy JD, et al. Lung transplantation in man. Report of the initial case. JAMA. 1963; 186: 1065-74.. 2) Cooper JD, et al. Technique of successful lung transplantation in humans. J Thorac Cardiovasc Surg. 1987; 93: 173-81.. 3) Chambers DC, et al. The registry of the international society for heart and lung transplantation: Thirty-fourth adult lung and heart-lung transplantation report-2017. 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Jpn Open J Respir Med 2019 Vol. 3 No. 1 article No. e00059 https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/ / 6 6. © Takashi Kondo. 本論文の複製権，翻訳権，上映権，譲渡権，貸与権，公衆送信権（送信可能化権を含む）は弊社に帰属し，それらの利用ならびに許諾等の管理は弊社が行います。. https://kokyurinsho.com/surgery/e00059/

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