能 能代代市市でではは、、住住宅宅投投資資にによよるる経経済済のの活活性性化化をを図図るるととととももにに、、既既存存住住宅宅のの耐耐久久性性・・耐耐震震性性のの 向 向上上ななどど、、市市民民がが安安全全・・安安心心ししてて快快適適なな生生活活がが営営めめるるよようう居居住住環環境境のの質質のの向向上上をを支支援援ししまますす。。 今 今年年度度かかららははフファァミミリリーー世世帯帯のの定定住住促促進進やや空空きき家家対対策策ととししてて、、補補助助対対象象のの範範囲囲をを拡拡大大ししままししたた。。
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各申請手続き等に必要な書類
【補助金交付申請】 ○能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書（様式第１号） ≪添付書類≫ ① 工事請負契約書又は請書の写し ② リフォーム等工事費用の見積書の写し ③ 対象住宅の全景写真及び工事施工予定箇所の写真（着手前） ④ 借家の場合、その対象住宅の所有者からの工事施工の同意書 ⑤ 補助対象者用確認書 ⑥ 工事請負業者用確認書 ⑦ 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合、 下請負届と下請負契約書又は請書の写し ⑧ 口座振込申請書 ⑨ その他、市長が必要と認める書類を添付していただく場合があります。 （給水装置工事申込書（承認後）の写し、排水設備計画確認書の写し、戸籍 謄本（写し可）、確認済証の写し、中古住宅の売買契約書の写し、建物の平面図 や立面図、（市外に居住の場合）現在居住している市町村の納税証明書など） 【完了実績報告】 ○能代市住宅リフォーム支援事業補助金完了実績報告書（様式６号） ≪添付書類≫ ① 工事費用の領収書の写し（宛名・金額・但し書き・日付・発行者が記載され、 収入印紙を貼ってあるもの） ② 工事施工箇所の写真（着手前・完了後） 【施工前後で変更状況が判断しにくい場合、施工中の写真】 ③ 建築基準法による確認済証を受けた工事にあっては検査済証の写し ④ 工事内容等に変更があった場合、工事請負変更契約書又は変更請書の写しと変更 後の工事内訳書の写しなど ⑤ 補助金請求書 ⑥ その他、市長が必要と認める書類を添付していただく場合があります。 ※ 必要に応じて、現地調査を実施します。 ○ 秋田県住宅リフォーム推進事業との併用は可能です。 ○ 国・県・能代市の他の補助金や制度を活用する場合に、補助金の対象とならない 場合があるため、各制度との併用の場合は事前にご相談ください。 ※他の制度とは公共工事施工に伴う補償費などを指します。 ○ 補助金交付申請時に、申請者及び施工業者の方へ電話等で契約内容を確認致します ので、ご協力をお願いします。 ○ 空き家をリフォームして居住する場合は、補助申請時に申請住戸に転居予定である 旨申し出ていただき、完了実績報告書の提出時に転居後の住所であることが必要 です。その他
申請書提出先及び問合せ先
◇ 能代市都市整備部都市整備課（TEL0185-89-2940：直通）
◇ 能代市二ツ井地域局建設課 （TEL0185-73-5300：直通）
さらに！
工事費の 最大
18 歳未満(平成 29 年 4 月 1 日現在)の子を扶養し同居して いる世帯が、親または、祖父母 と同居している場合 18 歳未満(平成 29 年 4 月 1 日 現在)の子を 3 人以上扶養し同 居している世帯の場合住宅
の増改築・リフォーム工事に対し
工事費の 最大
１
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％
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・
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万
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円
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補助します
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一般 （既存制度
）多世代同居
市内在住の世帯が定住を目的 として取得した空き家のリフォ ーム等工事を行う場合支
支
援
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事
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業
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補
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助
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金
金
多世代同居、多子世帯、空き家
の住宅リフォーム工事に
対し
１
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・
・
２
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万
万
円
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を各々加算します
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多子世帯
空き家
〈
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制
制
度
度
概
概
要
要
〉
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≪補助対象者≫ （１） 能代市に住所がある方。（工事完了後に補助対象住宅に転居する方を含みます。） （２） 申請者と同居家族に市税、国民健康保険税の滞納がないこと。 ≪対象住宅≫ （１） 能代市内にある住宅であること。（新築後１年を経過している住宅に限ります。） （２） 賃貸住宅でないこと。 （３） 申請者が住んでいる住宅であること。 （４） 定住するための住宅（中古住宅等）をリフォームする場合、補助対象とします。 （５） 同一住宅であっても、工事年度や工事箇所等が異なれば、各々の補助限度額まで 何度でも利用可能とします。 ≪補助対象工事≫ （１） ３０万円以上の増改築・リフォーム工事であること。（消費税及び地方消費税含む。） ただし、併用住宅などで住宅部分と住宅以外の部分のリフォーム工事を実施した場合は、 住宅部分のリフォーム工事だけが対象となります。 （２） 平成３０年３月３０日（金）までに実績報告書の提出ができること。 （３） 下記のいずれかの施工者が施工する工事であること。 個人の場合 能代市に住民登録を有する個人事業主 法人の場合 能代市内に主たる営業所を有している法人 能代市の建設等級格付を有する法人 ※ 介護保険制度の住宅改修などを利用する場合、補助金の対象とならない場合もありますの で、事前にご相談ください。 ≪補助金の額≫ 多世代同居、多子世帯、空き家のリフォームの場合、一般（既存制度）に加え、各々加算します。
◆住宅リフォーム等工事 対象工事一覧（例）
・下記の工事は一例です。詳しくは、都市整備課建築係にお問い合わせください。 ・介護保険制度の住宅改修やその他の制度を利用した工事箇所は、対象工事から除外されます。 対象工事費用３０万円未満 補助の対象となりません。 対象工事費用３０万円以上２００万円未満 対象工事費の１０％の額(千円未満切り捨て） 対象工事費用が２００万円以上 一律 ２０万円（上限）となります。 № 対象 リフォーム等工事の内容 1 ○ 屋根の葺替・塗装、外壁の張替・塗装など 2 ○ 部屋の新設・間仕切りの変更 3 ○ 壁紙や床の張替などの内装工事 4 ○ 耐震補強・改修工事 5 ○ 窓・ガラスの取付・交換 6 ○ 室内の建具等の交換 7 ○ 外壁、屋根、天井の断熱工事 8 ○ 手すりの設置、段差解消、廊下幅の拡張など 9 ○ 風呂、台所、トイレ等の水廻り改修工事 10 ○ バルコニーや雪止めの設置 11 ○ 畳の表替え・取替えなど 12 ○ 車庫・物置の設置及び増改築（住宅と別棟の場合も含む） 13 ○ 上下水道・浄化槽への接続工事 14 ○ 造園・門扉、ブロック塀等の外構工事 15 ○ 住宅用太陽光発電システムの設置 16 ○ 給湯設備機器の設置 17 ○ その他、市長が認める工事 18 △ 住宅の解体工事（増改築・リフォームが伴えば可） 19 × 家庭用電化製品などの購入 20 × 電話やインターネットの配線工事様式第１号（第８条関係） 年 月 日 能代市長 様 〒 － 申請者 住所 氏名 印 平成 齊 藤 滋 宣 （電話番号） 能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書 能代市住宅リフォーム支援事業に係る補助金の交付を受けたいので、能代市住宅リフォーム支 援事業実施要綱第８条の規定に基づき、次のとおり申請します。 1.一般 2.多世代同居 3.多子世帯 4.空き家 2 住 宅 の 所 在 地（ 土 地 地 番 ） 3 全 体 工 事 費 （予 定） ￥． 1 所 有 者 印 1.申請者本人 2.配偶者 3.子 4.親 4.その他（申請者との関係 ） 4 補助対象工事費(予定) ￥． 5 工事内容（予定） 月 日 完成（予定）年月日 平成 年 月 着工（予定）年月日 平成 年 日 7 工 事 施 工 業 者 名 印 （電話番号）担当者名 住所又は所在地 6 工事期間（予定） 下請負工事 有 ・ 無 の有無 同 意 書 「能代市住宅リフォーム支援事業」の補助金交付申請にあたり、実施要綱の内容に従うことに同意します。 8 他の補助金等の利用の有 無 （予定） 有 ・ 無 「有」の場合:補助金等名称 ※ 《添付書類》 （１） 工事請負契約書又は請書の写し （２） リフォーム等工事費用の見積書の写し （３） 対象住宅の工事施工予定箇所の写真（着手前） （４） 対象住宅が借家の場合は、リフォーム等工事を行うことについての住宅所有者の同意書 （５） 補助対象者用確認書（様式第１号の２） （６） 工事請負業者用確認書（様式第１号の３） （７） 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合は、下請負届（様式第１号の４） （８） その他、市長が必要と認める書類 補償費対象の有無 10 以前の市リフォーム事業の 有・無 円 内容 利用の有無と補助金受理額 9 公共工事施工に伴う 有 ・ 無 「有」の場合:事業名称 同 意 書 私は、この度「能代市住宅リフォーム支援事業」の補助金交付申請にあたり、私の住民登録、 私の納税状況及び固定資産税の賦課状況を確認することに同意します。 同意者氏名（申請者及び生計を一とする世帯員全員の氏名を記入すること。） 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
様式第１号の２（第８条関係） 様 年 月 日 （申請者の氏名を自署で） 印 能 代 市 長 齊 藤 滋 宣 平成 （申請者の住所） （交付決定の取消し） 第１６条 市長は、補助対象者又は工事請負業者等が次の各号のいずれかに該当すると きは、補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すものとする。 （１） 虚偽又は不正な手段により補助金の交付の決定を受けたことが判明したとき。 （２） 補助金を他の用途に使用したとき。 （４） 市内に主たる営業所を有している法人（本市の建設業者等級格付け名簿に登録 され、市内建設業者の等級格付けを有する法人を含む。）又は本市の住民登録を 有する個人（以下「工事請負業者」という。）が施工するものであること。 （５） 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合は、工事請負業者 （注意事項）署名捺印のうえ提出してください。 （３） この告示の規定に違反したとき。 （補助金の返還） 第１７条 市長は、補助金の交付の決定を取り消した場合において、当該取消しに係る 部分に関し、すでに補助金が交付されているときは、能代市住宅リフォーム支援事業 補助金返還命令書（様式第１０号）により期限を定めてその返還を命ずるものとする。 から更にその工事を請け負った者（以下「下請負工事業者」という。）は前号の 工事請負業者に準ずるものとする。 第５条 リフォーム補助金の交付対象となる工事（以下「対象工事」という。）は、対 象住宅に係る次に掲げる要件をすべて満たしているものとする。 （１） 住宅部分のリフォーム等工事に要する費用が３０万円以上（消費税及び地方消 費税を含む。）であること。 （２） 平成３０年３月３１日までに完了する工事であること。 （３） 工事着工時において、新築後１年を経過していること。 （対象工事）
補助対象者用確認書
能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請にあたり、能代市住宅リフォーム支 援事業実施要綱の内容について承知しています。 【能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱（抜粋）】様式第１号の３（第８条関係） 様 年 月 日 印 （工事請負業者の住所） 平成 （交付決定の取消し） 第１６条 市長は、補助対象者又は工事請負業者等が次の各号のいずれかに該当すると きは、補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すものとする。 （１） 虚偽又は不正な手段により補助金の交付の決定を受けたことが判明したとき。 補助金交付申請書の不受理 （３） この告示の規定に違反したとき。 （工事請負業者等の責により交付決定を取り消した場合の措置） 第１８条 市長は、補助対象者が第１６条各号の規定に該当し、補助金の交付決定が取 り消された場合において、その取り消しの原因が工事請負業者等の責によるものであ ったときは、工事請負業者等に次に掲げる措置を講ずるものとする。 （１） 工事請負業者等の住所及び氏名（法人にあっては、主たる営業所の所在地並 びに名称及び代表者の氏名）の公表 （２） 交付決定の取り消しの要因に関与した業者の住所及び氏名（法人にあっては、 主たる営業所の所在地並びに名称及び代表者の氏名）の公表 （３） 前２号に該当する工事請負業者等が請け負う能代市住宅リフォーム支援事業 （工事請負業者の氏名） 能 代 市 長 齊 藤 滋 宣
工事請負業者用確認書
能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請にあたり、能代市住宅リフォーム支 援事業実施要綱の内容について承知しています。 （２） 補助金を他の用途に使用したとき。 【能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱（抜粋）】 （事業の遂行） 第１１条 ２ 工事請負業者及び下請負工事業者（以下「工事請負業者等」という。）は、この制 度の目的を理解し、この告示の規定及びその他市が定めた事項等を遵守しなければな らない。様式第１号の４（第８条関係） 能代市長 齊 藤 滋 宣 様 工事請負業者の住所 工事請負業者の氏名 能代市住宅リフォーム等工事の一部を以下の者に請け負わせるので、届け出ます。 １． ２． ３． ￥ ４． ※下請契約書又は請書の写しを添付してください。 下請負金額 （円） 商号又は名称、代表者名 住 所 平成 年 月 日 印
下 請 負 届
申 請 者 の 氏 名 申 請 者 の 住 所 下請負金額合計 内 訳 下 請 負 人 下請工事概要（会計課使用欄） フリガナ 会 社 名 又 は 団 体 名 フリガナ 代 表 者 職 氏 名 ④ 電話番号 銀行 銀行 金融機関名 組合 支店 組合 支店 金庫 金庫 ⑥ 口座種別 ⑦ 口座番号 フリガナ
□
いいえ☑
㋐新規の方 下の表に名簿登載番号(または受付番号)を記入して下さい。 ㋑変更の方（①～④の変更の場合のみ記入して下さい。） 下の表に名簿登載番号(または受付番号)と契約検査課への変更届出期日を記入して下さい。 （注）変更の場合は変更前の欄に現在の登録状況をすべて記入し、変更のある項目のみ変更後の欄に 記入して下さい。 上記のとおり届出します。 課等 職氏名 能代市会計管理者 様 処理日 提出は出納係へお願いします。 担当 所属 平成 年 月 日 会計課 受付日 届出者氏名： ⑧ 口座名義 □ 建設コンサルタント業務等資格者名簿 □ 小規模修繕等契約希望者受付名簿 ⑨ ◎契約検査課の名簿登載に関する債権者である。 ※「はい」にチェックをした場合、下の欄にも記入してください。 はい 対象となる名簿の右欄に登載番号を記入してください。 名簿登載番号(または受付番号) □ 物品等(委託含む)指名競争入札等参加資格者名簿 □ 建設業者等級格付名簿 変更届出期日 普通 普通 － － － － ⑤ ③ 所在地 又は住所 〒 〒 ② ① 口 座 振 込 申 請 書 （債権者コード異動連絡票） 区 分 新規 債権者コード 新 規 登 録 内 容 ― 会計管理者 課長補佐 係長 係員住所 氏名 印 乙 居住者 住所 氏名 印
同 意 書
甲 住宅所有者 リフォーム等を行う 住宅（土地）の所在地 私（甲）所有の住宅を居住者（乙）がリフォーム等工事を行うにあたり下記事項に ついて同意します。 又、対象物件は無償の貸家であり、賃貸及び事業の用に供していないことを認めま す。 記 ２．補助申請に伴い、補助担当部署（都市整備課）がリフォーム等工事を行う物件の 固定資産賦課情報の確認を行うこと。 １．能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請書記載内容のリフォーム等工事 を乙が行うこと。 ３．乙の補助申請に疑義がある場合に補助担当部署（都市整備課）による現地確認を 認めること。 平成 年 月 日 能代市●
申請手続き等に必要な書類
【 補助金交付申請時 】 ○交付申請書«
添付書類»
(1) 工事請負契約書又は請書の写し (2) リフォーム等工事費用の見積書の写し (3) 対象住宅の全景写真及び工事施工予定箇所の写真（着手前） (4) 借家の場合、その対象住宅の所有者からの工事施工の同意書 (5) 補助対象者用確認書 (6) 工事請負業者用確認書 (7) 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合、 下請負届と下請負契約書又は請書の写し (8) 口座振込申請書 (9) その他、市長が必要と認める書類 ・借家の場合、申請者と住宅所有者との関係のわかる書類 ・宅内の水道管を工事する場合、給水装置工事申込書（承認後）の写し ・下水道管に接続する場合、排水設備計画確認書の写し ・確認申請を提出済の場合、確認済証の写し ・増築や店舗等の併用住宅の場合、建物の平面図 ・空き家をリフォームして居住する場合、中古住宅の売買契約書の写し と建物不動産登記簿謄本(全部事項証明書)（写し可） ・戸籍謄本（写し可） など 【 完了実績報告時 】 ○実績報告書«
添付書類»
(1) 工事費用の領収書の写し（宛名・金額・但し書き・日付・発行者が記載 され、収入印紙を貼ってあるもの） (2) 工事施工箇所の写真（着手前・完了後） 〈施工前後で変更状況が判断しにくい場合、施工中の写真〉 (3) 建築基準法による確認済証を受けた工事にあっては検査済証の写し (4) 工事内容等に変更があった場合、 工事請負変更契約書又は変更請書の写しと変更後の工事内訳書の写し など (5) 補助金請求書 (6) その他、市長が必要と認める書類様式第１号（第８条関係） 29 年 4 月 1 日 能代市長 様 〒 － 申請者 住所 氏名 印 平成 齊 藤 滋 宣 016 0851 能代市上町１－３ 能代 太郎 （電話番号）０１８５－８９－＊＊＊＊ 能代市住宅リフォーム支援事業補助金交付申請書 能代市住宅リフォーム支援事業に係る補助金の交付を受けたいので、能代市住宅リフォーム支 援事業実施要綱第８条の規定に基づき、次のとおり申請します。 1 所 有 者 能代 太郎 印 1.申請者本人 2.配偶者 3.子 4.親 4.その他（申請者との関係 ） 1.一般 2.多世代同居 3.多子世帯 4.空き家 6 2 住 宅 の 所 在 地（ 土 地 地 番 ） 能代市上町○○○ 3 全 体 工 事 費 （予 定） ￥． 4,500,000 年 4 月 10 日 4 補助対象工事費(予定) ￥． 5 工事内容（予定） ○外壁の張替え、断熱材の取替え ○一部窓の取替え（３箇所） ○畳の取替え ○給排水管一部配管替え 4,500,000 工事期間（予定） 着工（予定）年月日 平成 29 住所又は所在地 能代市上町△△△ 完成（予定）年月日 平成 29 年 6 月 20 日 8 他の補助金等の利用の有 無 （予定） 有 ・ 無 「有」の場合:補助金等名称 9 公共工事施工に伴う 7 工 事 施 工 業 者 名 ㈱白神建設 ㈹白神 太郎 印 （電話番号）担当者名 同 意 書 「能代市住宅リフォーム支援事業」の補助金交付申請にあたり、実施要綱の内容に従うことに同意します。 白神 一郎 有 ・ 無 「有」の場合:事業名称 私は、この度「能代市住宅リフォーム支援事業」の補助金交付申請にあたり、私の住民登録、 私の納税状況及び固定資産税の賦課状況を確認することに同意します。 同意者氏名（申請者及び生計を一とする世帯員全員の氏名を記入すること。） 1. 能代 太郎 2. 能代 花子 3. 能代 次郎 4. 能代 花 10 以前の市リフォーム事業の 有・無 120,000 円 内容 ※ 《添付書類》 （１） 工事請負契約書又は請書の写し （２） リフォーム等工事費用の見積書の写し （３） 対象住宅の工事施工予定箇所の写真（着手前） （４） 対象住宅が借家の場合は、リフォーム等工事を行うことについての住宅所有者の同意書 （５） 補助対象者用確認書（様式第１号の２） （６） 工事請負業者用確認書（様式第１号の３） （７） 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合は、下請負届（様式第１号の４） （８） その他、市長が必要と認める書類 （８９－□□□□） 秋田県住宅ﾘﾌｫｰﾑ補助金 下請負工事 有 ・ 無 の有無 同 意 書 5. 能代 三郎 6. 能代 四郎 7. 能代 春 8. 補償費対象の有無 屋根葺き替え 利用の有無と補助金受理額 能 代 印鑑を忘れずに 能 代 白 神 建 設 印鑑を忘れずに 申請者含めて全員 印鑑を忘れずに 住所ではなく、土地の地番をご記入下さい 【記入例】
様式第１号の２（第８条関係） 様 年 月 日 （申請者の氏名を自署で） 印 （申請者の住所） 能代市上町１－３ 能 代 太 郎 （注意事項）署名捺印のうえ提出してください。 部分に関し、すでに補助金が交付されているときは、能代市住宅リフォーム支援事業 補助金返還命令書（様式第１０号）により期限を定めてその返還を命ずるものとする。 平成 29 4 1 第１７条 市長は、補助金の交付の決定を取り消した場合において、当該取消しに係る から更にその工事を請け負った者（以下「下請負工事業者」という。）は前号の 工事請負業者に準ずるものとする。 （交付決定の取消し） 第１６条 市長は、補助対象者又は工事請負業者等が次の各号のいずれかに該当すると きは、補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すものとする。 （１） 虚偽又は不正な手段により補助金の交付の決定を受けたことが判明したとき。 （２） 補助金を他の用途に使用したとき。 （３） この告示の規定に違反したとき。 （補助金の返還） （５） 工事請負業者がリフォーム等工事を他人に請け負わせる場合は、工事請負業者 【能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱（抜粋）】 （対象工事） 第５条 リフォーム補助金の交付対象となる工事（以下「対象工事」という。）は、対 象住宅に係る次に掲げる要件をすべて満たしているものとする。 （１） 住宅部分のリフォーム等工事に要する費用が３０万円以上（消費税及び地方消 費税を含む。）であること。 （２） 平成３０年３月３１日までに完了する工事であること。 （３） 工事着工時において、新築後１年を経過していること。 （４） 市内に主たる営業所を有している法人（本市の建設業者等級格付け名簿に登録 され、市内建設業者の等級格付けを有する法人を含む。）又は本市の住民登録を 有する個人（以下「工事請負業者」という。）が施工するものであること。 能 代 市 長 齊 藤 滋 宣
補助対象者用確認書
能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請にあたり、能代市住宅リフォーム支 援事業実施要綱の内容について承知しています。【記入例】
能 代 自署をお願いします 印鑑を忘れずに様式第１号の３（第８条関係） 様 年 月 日 印 （工事請負業者の氏名） 代表取締役 白 神 太 郎 能代市上町△△△ 株式会社 白神建設 平成 29 4 1 （工事請負業者の住所） 補助金交付申請書の不受理 （３） この告示の規定に違反したとき。 （工事請負業者等の責により交付決定を取り消した場合の措置） 第１８条 市長は、補助対象者が第１６条各号の規定に該当し、補助金の交付決定が取 り消された場合において、その取り消しの原因が工事請負業者等の責によるものであ ったときは、工事請負業者等に次に掲げる措置を講ずるものとする。 （１） 工事請負業者等の住所及び氏名（法人にあっては、主たる営業所の所在地並 びに名称及び代表者の氏名）の公表 （２） 交付決定の取り消しの要因に関与した業者の住所及び氏名（法人にあっては、 主たる営業所の所在地並びに名称及び代表者の氏名）の公表 （３） 前２号に該当する工事請負業者等が請け負う能代市住宅リフォーム支援事業 （２） 補助金を他の用途に使用したとき。 【能代市住宅リフォーム支援事業実施要綱（抜粋）】 （事業の遂行） 第５条 リフォーム補助金の交付対象となる工事（以下「対象工事」という。）は、対 ２ 工事請負業者及び下請負工事業者（以下「工事請負業者等」という。）は、この制 度の目的を理解し、この告示の規定及びその他市が定めた事項等を遵守しなければな らない。 （交付決定の取消し） 第１６条 市長は、補助対象者又は工事請負業者等が次の各号のいずれかに該当すると きは、補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すものとする。 （１） 虚偽又は不正な手段により補助金の交付の決定を受けたことが判明したとき。 能 代 市 長 齊 藤 滋 宣
工事請負業者用確認書
能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請にあたり、能代市住宅リフォーム支 援事業実施要綱の内容について承知しています。【記入例】
白神 建設 印鑑を忘れずに様式第１号の４（第８条関係） 能代市長 齊 藤 滋 宣 様 工事請負業者の住所 工事請負業者の氏名 株式会社 白神建設 代表取締役 白神太郎 能代市住宅リフォーム等工事の一部を以下の者に請け負わせるので、届け出ます。 １． ２． ３． ￥ ４． のしろ電気工業所 太陽光発電 代表 落合 五郎 能代市落合字落合○○ システム設置 株式会社 ふたつい工業 能代市二ツ井町 給排水配管 代表取締役 字三千苅○○－○○ 一部配管替え 二井 三千子 ※下請契約書又は請書の写しを添付してください。 下 請 負 人 下請工事概要 能 代 太 郎 能代市上町△△△ 内 訳 平成２９年 ４月 １日 印
下 請 負 届
申 請 者 の 氏 名 2,000,000 下請負金額 （円） 商号又は名称、代表者名 住 所 申 請 者 の 住 所 能代市上町１－３ 500,000 下請負金額合計 2,500,000 白 神 建 設 印鑑を忘れずに【記入例】
（会計課使用欄） フリガナ 会 社 名 又 は 団 体 名 フリガナ 代 表 者 職 氏 名 ④ 電話番号 銀行 銀行 金融機関名 組合 支店 組合 支店 金庫 金庫 ⑥ 口座種別 ⑦ 口座番号 フリガナ
□
いいえ☑
㋐新規の方 下の表に名簿登載番号(または受付番号)を記入して下さい。 ㋑変更の方（①～④の変更の場合のみ記入して下さい。） 下の表に名簿登載番号(または受付番号)と契約検査課への変更届出期日を記入して下さい。 （注）変更の場合は変更前の欄に現在の登録状況をすべて記入し、変更のある項目のみ変更後の欄に 記入して下さい。 上記のとおり届出します。 平成２９年 ４月 １日 課等 職氏名 能代市会計管理者 様 処理日 提出は出納係へお願いします。 変更届出期日 届出者氏名：能 代 太 郎 担当 所属 会計課 受付日 □ 建設業者等級格付名簿 ⑨ ◎契約検査課の名簿登載に関する債権者である。 ※「はい」にチェックをした場合、下の欄にも記入してください。 はい 対象となる名簿の右欄に登載番号を記入してください。 名簿登載番号(または受付番号) □ 物品等(委託含む)指名競争入札等参加資格者名簿 □ 建設コンサルタント業務等資格者名簿 □ 小規模修繕等契約希望者受付名簿 普通 普通 ＊＊＊＊＊＊ ⑧ ノシロ タロウ 口座名義 能 代 太 郎 ０１８５ － ８９ － ＊＊＊＊ － － ⑤ 能代二ツ井 能代 ③ 所在地 又は住所 〒 ０１６－８０５１ 〒 能代市上町１－３ ② ノシロ タロウ 能 代 太 郎 ① 口 座 振 込 申 請 書 （債権者コード異動連絡票） 区 分 新規 債権者コード 新 規 登 録 内 容 ― 会計管理者 課長補佐 係長 係員 会社名を記入する必要 はありません。 氏名と口座の名義人は 同一人物としてください。 ゆうちょ銀行の場合は、 ①記号－番号 ②支店名－口座番号 ①、②のいずれかを正確に ご記入ください。 ⑨を記入する必要は ありません。 届出者氏名は名義人と 同一人物にしてください。【記入例】
住所 氏名 印 乙 居住者 住所 氏名 印
同 意 書
私（甲）所有の住宅を居住者（乙）がリフォーム等工事を行うにあたり下記事項に ついて同意します。 又、対象物件は無償の貸家であり、賃貸及び事業の用に供していないことを認めま す。 記 １．能代市住宅リフォーム支援事業補助金の交付申請書記載内容のリフォーム等工事 を乙が行うこと。 ２．補助申請に伴い、補助担当部署（都市整備課）がリフォーム等工事を行う物件の 固定資産賦課情報の確認を行うこと。 ３．乙の補助申請に疑義がある場合に補助担当部署（都市整備課）による現地確認を 認めること。 リフォーム等を行う 住宅（土地）の所在地 平成２９年 ４月 １日 能代市 上町○○○ 甲 住宅所有者 能代市万町○○ 能代 四郎 能代市上町１－３ 能代 太郎 住所ではなく、土地の地番をご記入下さい 代能 印鑑を忘れずに 能 代 印鑑を忘れずに【記入例】
様式第４号（第１０条関係） 年 月 日 能代市長 様 〒 － 申請者 住所 氏名 印 （電話番号） 能都収第 号 2 取 り 下 げ 理 由 平成 年 能 代 市 住 宅 リ フ ォ ー ム 支 援 事 業 補 助 金 交 付 申 請 取 下 届 交付決定を受けた住宅リフォーム支援事業について、次のとおり取り下げたいので、能代市住 宅リフォーム支援事業実施要綱第10条第1項の規定に基づき、届け出します。 1 補 助 金 交 付決 定 通 知 日 平成 月 齊 藤 滋 宣
様式第４号（第１０条関係） 29 年 ４ 月 ６ 日 能代市長 様 〒 － 申請者 住所 氏名 印 （電話番号） 工事取止めのため、取下げいたします。 年 ○ ０１８５－８９－＊＊＊＊ 月 ○ 日 能都収第 ○○○ 2 取 り 下 げ 理 由 補 助 金 交 付 決 定 通 知 平成 能 代 市 住 宅 リ フ ォ ー ム 支 援 事 業 補 助 金 交 付 申 請 取 下 届 交付決定を受けた住宅リフォーム支援事業について、次のとおり取り下げたいので、能代市住宅 リフォーム支援事業実施要綱第10条第1項の規定に基づき、届け出します。 1 齊 藤 滋 宣 能代市上町１－３ 号 能 代 太 郎 ０１６ ０８５１ 平成 ○ 能 代
