様式第六 第十六条 第十六条 第九十九条 第百条 第百 十七条 第百五十九条 十九か 第百五
十九条 十 ま 第百七十四条 第百七十六条 第百九十五条 第 百六十五条関係
変
更
届
書
業 務 種 別
許 可 番号 認 定番 号又 登 録 番号
及び年 日
薬 局 主 た 機 能 を
す 務 所 製 造
所 店 舗 営 業 所 又
業所
名 称
所 在 地
変更
内容
項 変 更 前 変 更 後
変 更 年 日
備 考
上記に 変更 届出をします
年 日
住 所
法人にあっ ､主た
務所 所在地
氏 名
法人にあっ ､名称
及び代表者 氏名 ○印
電話番号
担当者名
