地方公共団体情報システム識構御中
署名用電子証明書/ 利用者証明用電子証明書新規発行/ 更新申請書
1, , E、妾] " 項
以下に巾蔀される方の氏畠、住所等と小訥の羊」1Uをご記人ください. また、代肌人を通じて小諸される場合は代理
人の氏名、住所等も併せてご記人ください。
ふりがな
氏名
' 、りがな
通称俵)
住所
電話番号
生年月日
代理人 の氏名
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代理人 の住所
代理人の 電話番号
来外N節をイi , ・る方で住民票に逝称が記鞍されている力は、. E, 十逓称を記' 硬してください。
※ 11「訪t る屯子, 証明杏の孤類に0を付けてください, なお、15歳米満の方又は成午被後見人の力は、
煉則として冽川者証明用電子証明幣のみの晃打となりま寸。
2. 申請内容
該当する? 丘子証f 奨杏の項目a又はbに0舟付けてください。なお更斯の手続には、既存の屯了・証1例, 1Tが祢紬されたに カードをお特ちいただく必要があり主す。万一・お特ちでない場合には、先に蛭存の爪子証明占の失効巾舗をしていただ
いた上で、屯子証1川杏を新規発行ナる必要がございますので、ビ了承ください。
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3. 代替対象文字の有無
t l 「詰される方の住所、氏名の=ンビュータ人力に際して、画而上に正確に表示されない文字( 代井対独文字) がある ことを怒験上ご存知の場合は、有に0を付けてください。また、そのような場合に常用されている文字があれぱ、代わ
" に歳き換える文字を避択する際の参劣と司、るため、ご記入ください。 お分かりにならない場合は、ご記人いただくし、要はございません。
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内容
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