様 式
（様式２－１）
（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業
参加表明及び
（様式２－２） 平成29年 月 日
参加表明書
長崎市長 様
〔応募グループの代表企業〕 所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名 印
（様式２－３） 平成29年 月 日
委任状
長崎市長 様
委 任 者 （応募グループの構成員、協力会社、その他企業）
所 在 地 商号又は名称
代 表 者 名 印
私は、下記の者に（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業（以下「事業」という。）に係 る公募型プロポーザルに関して、次の権限を委任します。
記
受 任 者 （代理人）
（応募グループの代表企業）
所 在 地 商号又は名称
代 表 者 名 印
委 任 事 項 1 参加表明についての一切の件 2 参加資格審査についての一切の件
3 提案書提出又は提案辞退についての一切の件 4 復代理人選任についての一切の件
5 事業を遂行するために会社法（平成17年法律第86号）に定める株 式会社として特別目的会社（以下「SPC」という。）を設立する場 合における、SPC設立以前の契約についての一切の件
（様式２－４） 平成29年 月 日
参加資格確認申請書兼誓約書
長崎市長 様
〔応募グループの代表企業〕 所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名 印
平成29年３月31日に公表された（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業に係る公募型プ ロポーザルへの参加資格について確認されたく、参加資格を証する書類を添えて申請します。
（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業の参加資格確認を申請するにあたり、当グループ の構成員、協力会社及びその他企業は以下のとおりです。以下の各構成員、協力会社及びその他 企業は、募集要項に掲げられている参加・資格要件を満たしていること及びこの申請書及び添付 書類の全ての記載事項が事実と相違ないこと、並びに他の応募グループの構成員として（仮称） 長崎市交流拠点施設整備･運営事業に係る公募型プロポーザルに参加しないことを誓約いたしま す。
番 号
代 表 企 業
構 成 員
協 力 会 社
そ の 他 企
役割 応募グループの構成員、協力会社及びその他企業
設 計 建設
工 事 監
維 持 管
運 営
そ の 他
１ 所 在 地
商号又は代表者
代表者氏名 印
２ 所 在 地
商号又は代表者
代表者氏名 印
３ 所 在 地
商号又は代表者
代表者氏名 印
４ 所 在 地
商号又は代表者
代表者氏名 印
＊ 各構成員、協力会社及びその他企業が、募集要項「第３．２ 応募グループの参加・資格要件」を満たして いることを必ず確認すること。
（様式２－５） 平成29年 月 日
応募グループ構成表
代表企業
所 在 地 商号又は名称
代表者名 印 担当者氏 名
所 属 所 在 地
電話番号 FAX番号 メールアドレス
役割：（ 設計・建設・工事監理・維持管理・運営・その他（ ） ）
構成員
所 在 地 商号又は名称
代表者名 印 担当者氏 名
所 属 所 在 地
電話番号 FAX番号 メールアドレス
役割：（ 設計・建設・工事監理・維持管理・運営・その他（ ） ）
協力会社
所 在 地 商号又は名称
代表者名 印 担当者氏 名
所 属 所 在 地
電話番号 FAX番号 メールアドレス
役割：（ 設計・建設・工事監理・維持管理・運営・その他（ ） ）
＊ 本業務における役割欄は、該当するものに「○」をすること。その他の場合、括弧内に役割がわかるように 記載すること。
その他企業 所 在 地 商号又は名称
代表者名 印 担当者氏 名
所 属 所 在 地
電話番号 FAX番号 メールアドレス
役割：（ 設計・建設・工事監理・維持管理・運営・その他（ ） ）
●●
所 在 地 商号又は名称
代表者名 印 担当者氏 名
所 属 所 在 地
電話番号 FAX番号 メールアドレス
役割：（ 設計・建設・工事監理・維持管理・運営・その他（ ） ）
●●
所 在 地 商号又は名称
代表者名 印 担当者氏 名
所 属 所 在 地
電話番号 FAX番号 メールアドレス
役割：（ 設計・建設・工事監理・維持管理・運営・その他（ ） ）
＊ 記入欄が不足する場合は、適宜、本様式に準じて作成・追加すること。
（様式２－６）
添付資料提出確認書
企業名
添 付 書 類 応募
ｸﾞﾙｰﾌﾟ
市
1 会社概要
※様式は任意とし、会社概要を含むパンフレット等を当該様式の代わりとする ことも可とする。
※全ての構成員、協力会社及びその他企業について提出すること。 2 決算報告書
※様式は任意とするが、株式を公開し、有価証券報告書を作成している企業は、 有価証券報告書を、その他の企業は財務諸表（連結財務諸表がある場合は それを含む）を提出すること。
※全ての構成員、協力会社及びその他企業について直近3期分を提出すること。 3 納税証明書（法人税、消費税又は法人事業税）
※全ての構成員、協力会社及びその他企業について、最近1年間の滞納がない ことを証明できるものを提出すること。
4 商業登記簿謄本（現在事項証明書）
※全ての構成員、協力会社及びその他企業について募集開始日以降に交付され たものを提出すること。
【以下、該当する企業のみ】
6 設計業務を行う者、工事監理業務を行う者の参加要件に関する書類
※建築士法（昭和25年法律第202号）第23条第１項の規定により、一級建 築士事務所の登録を受けた者であることを証する書類を提出すること。
※平成19年４月１日以降に設計が完了した1,000人程度以上のホール・集会 場等を含む施設の設計業務を元請（共同企業体案件の場合には当該共同企 業体の代表構成員。以下同じ。）として受注した実績があることを証する 書類を提出すること。（パンフレット、契約書の写し、仕様書の写し等） 7 建設業務を行う者の参加要件に関する書類
※建設業法（昭和24年法律第100号）第３条第１項の規定による特定建設業 の許可を受けた者であることを証する書類を提出すること。
※長崎市制限付一般競争入札発注基準の総合数値が、各法人が担当する工事に 対応した工種でそれぞれ下記の点以上であることを証する書類を提出する こと。
(ｱ) 建築一式工事 1,000点 (ｲ) 電気工事 800点 (ｳ) 管工事 820点
とを証する書類を提出すること。（パンフレット、契約書の写し、仕様書 の写し等）
7 運営・ＭＩＣＥ誘致業務を行う者の参加要件に関する書類
※同規模の類似施設の運営を指定管理者として実施した実績があることを証す る書類を提出すること。（パンフレット、契約書の写し、仕様書の写し 等）
※ＭＩＣＥの企画運営実績があることを証する書類を提出すること。（パンフ レット、契約書の写し、仕様書の写し等）
＊ 企業ごとに本様式を作成し、提出すること。
（様式２－８） 平成29年 月 日
参加資格がないと認めた理
由
の
説
明要
求
書
長崎市長 様
〔応募グループの代表企業〕 所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名 印
（様式２－９） 平成29年 月 日
企業の
変更
申請書兼誓約書
長崎市長 様
〔応募グループの代表企業〕 所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名 印
（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業に係る公募型プロポーザルについて、参加表明書 及び参加資格確認申請書兼誓約書を提出いたしましたが、下記の理由により、別添のとおり（ 構成員 ・ 協力会社 ）を変更させていただきたく、当該変更後の企業に係る関係書類を添えて 提出いたします。
なお、別添における変更後の（ 構成員 ・ 協力会社・その他企業 ）は、本件募集要項に示さ れる参加資格要件を満たしていること、並びにこの申請書及び別添書類のすべての記載事項につ いて、事実と相違ないことを誓約いたします。
記
（様式２－１０） 平成29年 月 日
辞 退
届
長崎市長 様
〔応募グループの代表企業〕 所 在 地
商号又は名称
代 表 者 名 印
（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業に係る公募型プロポーザルについて、参加表明書 及び参加資格確認申請書兼誓約書を提出いたしましたが、下記の理由により、辞退させていただ
きます。
記
（様式３－１）
（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業
提案書全
般
に関する提出書類
（様式３－２） 平成29年 月 日
提案書類提出
届
兼誓約書
長崎市長 様
〔代表企業〕 所 在 地 商号又は名称
代 表 者 名 印
平成29年３月31日に公表のありました（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業に係る公 募型プロポーザルについて、本件募集要項等に基づき、提案書類を提出いたします。
（様式３－３）
提案書類確認書
様式番号 提出部数 応募ｸﾞﾙｰﾌﾟ 市確認
(1) 提案書全般に関する提出書類
３－１ 表紙 正1
３－２ 提案書類提出届兼誓約書
３－３ 提案書類確認書
３－４ 事業条件及び要求水準に関する誓約書
(2) 価格提案に関する提出書類
４－１ 表紙 正1
４－２ 価格提案書
(3) ＭＩＣＥ事業に関する提案書
(3)-① 事業実施に関する提案書
５－１ 表紙 正1
副20 ５－２ ＭＩＣＥ事業及び民間収益事業実施における基本方針
５－３ ＭＩＣＥ事業実施体制
５－４ ＭＩＣＥ事業全体スケジュール ５－５ 事業の安定性・確実性の確保
５－６ 事業のモニタリングの効率性・有効性 ５－７ SPC設立計画書
５－８ 資金調達計画書 ５－９ 事業収支計画書 ５－10 各業務費用計画書 ５－11 支払予定表
(3)-② 設計・建設に関する提案書
６－１ 表紙 正1
副20
６－２ 設計・建設業務における基本方針
６－３ 施設整備工程表
６－４ 設計・建設業務の実施体制
６－５ 施設コンセプト・諸室構成
６－６ 施設・設備の適切な利便性・機能性・品質の確保 ６－７ 周辺エリア・施設との調和、まちづくりへの配慮 ６－８ 災害時、非常時の利用者の安全確保
６－９ ＬＣＣの縮減と省エネ対策の工夫 (3)-③ 維持管理に関する提案書
７－１ 表紙 正1
副20 ７－２ 維持管理業務における基本方針及び実施体制
７－３ 維持管理業務スケジュール
７－４ 施設・設備等の機能・性能の保持の考え方 ７－５ 継続した施設利用に資する中長期的な修繕計画 ７－６ 事業終了時の良好な状態での引き継ぎ
８－１ 表紙 正1 副20 ８－２ 運営・ＭＩＣＥ誘致業務における基本方針及び実施体制
８－３ 安定的な運営のための取組
８－４ 安定的かつ効果的なMICE誘致・開催、賑わい創出の取 組
８－５ 想定する年間のＭＩＣＥ開催件数及び利用者数 ８－６ 利用者の利便性・満足度を高める取組
８－７ 施設の貸出に関する提案
(3)-⑤ 地域貢献に関する提案書 ９－１ 表紙
９－２ 地域への効果を高める取組み (4) 民間収益事業に関する提案書
(4)-① 事業全体計画に関する提案書
10－１ 表紙 正1
副20 10－２ 民間収益事業の実施方針
10－３ 民間収益事業実施体制
10－４ 民間収益事業全体スケジュール 10－５ 事業の安定性・確実性の確保 10－６ 周辺エリア・施設との調和・連携
10－７ SPC設立計画書 ※SPCを設立する場合のみ 10－８ 資金調達計画書
10－９ 事業収支計画書
(4)-② ホテルの施設計画、運営計画に関する提案書
11－１ 表紙 正1
副20 11－２ ホテル事業の実施体制
11－３ 国内外からの誘客を高めるブランド・コンセプト 11－４ 魅力ある施設・空間構成
11－５ ＭＩＣＥ事業との連携・賑わい創出の工夫
(4)-③ その他民間収益施設の施設計画・運営計画に関する提案書
12－１ 表紙 正1
副20 12－２ その他民間収益施設の実施体制
12－３ 多くの集客を実現するコンセプト 12－４ 魅力ある施設・空間構成
12－５ ＭＩＣＥ事業との連携・賑わい創出の工夫 (4)-④ 地域貢献に関する提案書
13－１ 表紙 正1
副20 13－２ 地域への効果を高める取組み
(5) 施設計画に関する提案書（図面集）
14－１ 表紙 正1
副20 14－２ 建築概要
14－７ 施設内観透視図 正1 副20 14－８ 施設日影図
14－９ 構造計画説明図 14－14 設備計画説明図 14－11 仕上表（外部、内部） 14－12 建具表
14－13 什器・備品リスト 14－14 仮設計画図
（様式３－４） 平成29年 月 日
事業
条
件及び要
求水
準に関する誓約書
長崎市長 様
〔代表企業〕 所 在 地 商号又は名称
代 表 者 名 印
（様式４－１）
（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業
価
格提案に関する提出書類
（様式４－２） 平成29年 月 日
価
格提案書
長崎市長 様
〔代表企業〕 所 在 地 商号又は名称
代 表 者 名 印
（代理人） 印
（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業の募集要項等に定められた事項を承諾の上、市契 約規則に従い、下記の金額により提案します。
記
件 名 （仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業
【市が支払うサービス購入料】
費目 金額
施設整備業務費相当額 税抜金額
消費税及び地方消費税 開業準備業務費相当額
税抜金額
消費税及び地方消費税
合計
税抜金額
【固定納付金】
費目 金額
事業期間の総額
【民間収益事業に係る借地料】
費目 割合
応募グループの提案による割合 ％
応募グループの提案による借地対象面積※ ㎡
うち長崎駅周辺土地区画整理事業15街
区1 の面積
うち長崎駅周辺土地区画整理事業4街区 2、3、及び４の面積
※ＭＩＣＥ施設及び民間収益施設を合築の場合は、施設全体における民間収益施設の専有面積を記載すること。
（借地料の算出方法）
借地料単価（1㎡・年）
不動産鑑定評価額（１㎡）※1 × 応募グループの提案による割合 ※ 2 1
※ 定期借地権設定契約締結時においては、直近の不動産鑑定評価額を採用します。
2
※ 応募グループの提案による割合は、３％以上とすることとします。 参考：平成29年3月1日時点の交流拠点施設用地不動産鑑定評価額
長崎駅周辺土地区画整理事業15街区1（20,662㎡） 387,000円/㎡
長崎駅周辺土地区画整理事業4街区2、3、及び４（3,498㎡） 406,000円/㎡
注1 金額、月日等の数字は、アラビア字体で明確に記載すること。 注2 金額は、頭に￥記号をつけること。
注3 数字は訂正しないこと。
注4 固定納付金の年度毎の支払額は、様式5-11支払予定表に記載し、事業期間の総額の金額と整合させる こと。
注5 ＭＩＣＥ施設及び民間収益施設を合築の施設とする場合、適用する不動産鑑定評価額は、長崎駅周辺土地 区画整理事業15街区1、長崎駅周辺土地区画整理事業4街区2、3、及び４の面積に応じた加重平均によ る平均単価とする。
（様式●－１）
※「共通①」のテキストボックスは削除すること。
（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業
●●
に関する提案書
※上記の●●には（事業実施、維持管理、運営・ＭＩＣＥ誘致、地域貢献、事業全体計画、ホテ
ルの施設計画・運営計画、その他民間収益施設の施設計画・運営計画）から挿入すること
（様式●－●） ●●●● ※様式名
１ 提案事項を簡潔にまとめ、記載すること。
２ 様式の記載に際しては、少なくとも【提案書類一覧】の記載内容について、明らかにすること。
３ 「共通②」のテキストボックスは削除すること。
（様式●－●） ●●●● ※様式名
１ 提案事項を簡潔にまとめ、記載すること。
２ 様式の記載に際しては、少なくとも【提案書類一覧】の記載内容について、明らかにすること。
３ 「共通③」のテキストボックスは削除すること。
（様式６－１）
注：本様式はA3サイズ横置きとすること。
（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業
設計・建設に関する提案書
※開催件数及び利用者数に該当するものが無い場合はハイフンを記載すること。 ※利用者数は 1件あたりではなく、延べ人数 (単位：百人 )を記載すること。
※長崎市ではこれまで学会（Ａ）と一般会議等（Ｂ）の県外催事を合わせて開催件数 271件・利用者数延 16 万人、一般会議等（Ｂ）のうち市内・県内利用で開催件数542件・利用者数延 13 万人、展示・イベント等 は、開催件数 56 件・利用者数延 30 万人、年間合計で開催件数 869件、利用者数延 59 万人を推計している。
■想定する年間の MICE開催件数及び利用者数
年間想定開催件数（④） 想定される催事（⑤）
区分 事例 規模 件数 (件 ) 利用者数 (百人 ) 〈※事例名は固有名詞でなくても結構です。〉
（①） （②） （③） 市内 県内 県外 市内 県内 県外 〈※例：全国規模医学系学会（ 4,000人）など〉
学会、 500人未満 ・
国際会議、 500人～1,000未満 ・
学会 1,000人～2,000人未満 ・
（Ａ） 等 2,000人～3,000人未満 ・
3,000人～4,000人未満 ・
4,000人～5,000人未満 ・
5,000人以上 ・
少計 ・
大会、 500人未満 ・
総会、 500人～1,000未満 ・
一般会議等 シンポ、 1,000人～2,000人未満 ・
（Ｂ） セミナー、 2,000人～3,000人未満 ・
会議、 3,000人～4,000人未満 ・
研修会、 4,000人～5,000人未満 ・
講演会、 5,000人以上 ・
式典、等 少計 ・
展示会、 500人未満 ・
イベント、 500人～1,000未満 ・
展示・ コンサート 1,000人～2,000人未満 ・
イベント等 (電気音響)、 2,000人～3,000人未満 ・
（Ｃ） 即売会、等 3,000人～4,000人未満 ・
4,000人～5,000人未満 ・
5,000人以上 ・
少計 ・
合計 ―
A3
（様式１４－１）
注：本様式はA3サイズ横置きとすること。
（仮称）長崎市交流拠点施設整備･運営事業
