「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に。

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(1)市民の集い開催への助成「在宅医療を知っていますか？. 家で最期まで療養したい人に」. 実施報告書（助成対象年度 2016 年度後期）. 申請者. 近藤和子. Kazuko Kondo. マザーリング＆ライフマネジメント研究所代表みんなの MITORI 研究会代表 http://takenagah.wix.com/mitori 提出年月日平成 29 年 12 月 12 日. 1.

(2) １. 実施概要 ≪日時≫平成 29 年 11 月 4 日 13：00～17：20 ≪場所≫東京大学医学部教育研究棟 13F 第６セミナー室 ≪プログラム≫ みんなの MITORI 研究会代表・看護師. ■開会の挨拶近藤和子 ■講演会. ①テーマ「訪問看護師ってどんな人？」講師若松久二子氏. がん性疼痛看護認定看護師. ②テーマ「訪問医師ってどんな人？」講師鈴木央先生. 鈴木内科医院院長. ③テーマ「父を亡くして学んだ自分らしい遺言のすすめ」講師竹永大氏行政書士竹永行政書士事務所代表 ■質疑応答 ■閉会 ≪参加人数≫ 83 名申し込み者数（112 名）〈内訳〉無記載又は無職. 33.38％. その他. 17.19%. 会社員. 6.70%. 学生. 3.30%. 看護師. ≪主催≫ みんなの MITORI 研究会 ≪協力≫ 一般財団法人日本尊厳死協会東京大学医学部附属病院老年病科東京大学医学部附属病院看護部東京大学医学部健康総合科学科家族看護学教室みんなの MITORI 研究会読書会有志株式会社ロングテーブル 2. 11.13%. 医療関係. 9.10%. 介護関係. 7.80%. ケアマネジャー. 2.20%.

(3) ２．講演内容（概要）テーマ. 「訪問看護師ってどんな人？」. 講師若松久二子氏. がん性疼痛看護認定看護師. ●がん性疼痛看護認定看護師について ▶がん性疼痛看護認定看護師とは詳しいことは、看護協会の HP に掲載されていますが、患者さんが感じている全ての痛み（不快感）を「聴いて・観て・触れて」痛みをアセスメントする仕事です。この役割は大変期待されていますが、普段の仕事の中ではがん性疼痛看護師という特別な位置や役割があるわけではなく、私自身は一人の訪問看護師として仕事をしています。 ▶がん性疼痛看護認定看護師になったきっかけ看護師として働く中で、患者さんが十分に苦痛が緩和されずに亡くなったときに「これで患者さんは苦痛からやっと解放されるんだ」とほっとしている自分がいました。そのときに「患者さんは生きているときから苦痛から解放されなくては自分が自分であることができないのではないか・・・。だから一つでも多くの苦痛緩和の知識・技術・看護の手がほしい。」と思ったのが、がん性疼痛認定看護師になったきっかけです。 ●訪問看護で大切にしていること ▶一番大事なのは患者本人の目標を確認すること「痛みが緩和されたらこういうことがやりたい」という本人の目標や人生を確認することが一番大切です。ただ、痛みがあると「何も考えられない、もう死にたい、いろいろなことをあきらめる」という状態になってしまいます。痛みを緩和することで、きちんと考えられる環境をつくることが大事です。 ▶痛みを緩和することについての患者さんへの説明「薬はあまり飲まない方がよい」「今から服用してしまうと、今後痛みが強くなっていったときに効かなくなるのでは？」という理由から鎮痛薬を飲みたがらない患者さんもいらっしゃいます。その際には「説得ではなく、納得してもらえる説明」ができるように思いを伝えるようにしています。 3.

(4) ・痛みを緩和した方がよいことの説明・痛みの強さに応じた鎮痛薬を安全に調整できることをかみ砕いて説明「痛み止めは全ての痛みに万能ではないので、痛みにあった薬と適切な量を一緒に探していきましょう」「決して怖い薬ではありませんよ」など患者さんと対話しながら説明していきます。 ▶症状コントロールで大切なこと・在宅療養には症状コントロールが欠かせません。・薬だけでは苦痛は緩和しないし、ケアだけでも苦痛は緩和しません。薬とケアの両方で対応することが症状コントロールの鍵です。・痛みは主観（本人にしかわからない）と言われています。ですから、自分が主となることがとても大切です。もちろん医療者は知りたい、寄り添いたいと思っていますので、今感じている全ての苦痛を教えてほしいと思っています。 ▶家族は第二の患者-家族ケア病院では患者とその家族ですが、家では暮らしている人全てが主役です。患者本人はもちろんのこと、家族にも寄り添います。家族ケアの事例…終末期の夫と介護疲れのみられた奥様〇奥様に対して訪問看護時の外出や休息をすすめました〇ご主人との話の中で、奥様に対して申し訳ない気持ちやいたわりたい気持ち、感謝の気持ちなどを伺った際に、・はずかしいというご主人に代わって、奥様への気持ちを看護師が代弁しました・奥様を心配しているけれど思うように体が動かせないご主人に代わって、「ご主人に代わって奥様のケアをしますね。」と言って、看護師が奥様のアロママッサージをして差し上げました。ご主人も奥様もニコニコとして喜んでおられました。. ▶訪問看護のフォロー体制・在宅では 24 時間患者のそばにいれるわけではないので、症状コントロールがしっかりできていない場合には訪問だけではなく、電話でのフォローをすることも大切なケアです。 ▶多職種連携・在宅療養は、医師・看護師・ケアマネジャー・ヘルパーなどかかわるすべての人で支えます。訪問看護のあとには、在宅医への状況報告やケアマネジャーへの状況説明、病院へのフィードバックなども行います。. 4.

(5) ●エンドオブライフケア・いのちの終わり、死に焦点をあてるのではなくライフ「人生」に焦点を当てる事が大切・どのように死ぬかではなく、どのように生き抜くか… ●ご本人・ご家族へいろいろな時期で「どうしますか？」と意思決定を迫られることが多々あります。その時には、・一度決めたから絶対に変えてはいけないと思わなくてよい・「どうしたらよいかわからない」と悩んだときには、医療者・ケアマネジャー等側にいる人に相談し、一緒に悩んでもらってもよい。 ●最後に・・・病院では治療ができなくなってから、緩和ケア・在宅医・訪問看護をすすめられることがまだまだ多いように思います。が、早期からの緩和ケア・在宅サービスを考えていただけたらなと思います。. ■受講者の反応（アンケートより）. 理解度８９％. ・いのちの終わりに焦点をあてるのではなく、生きていることに焦点をあてるというメッセージが心に残りました。・訪問看護の役割が想像しているよりもずっと人に寄り添い介入しているのだと知りました。・痛み止めの使い方として、予防的に使えることを知りました。・「いつでも頼っていいんだよ」という言葉の裏に強い覚悟と使命感を感じました。・訪問看護師の役割範囲の広さ（特に心のケア）を改めて知りました。・本人と家族の想いを本当に、日々都度、よく聴いてくださって寄り添っている心強い味方だと感じました。・より自分らしく生活するための理解者として、重要な役割を担う人と感じました。. 5.

(6) テーマ. 「訪問医師ってどんな人？」. 講師鈴木央氏. 鈴木内科医院院長. ●なぜ在宅療養を行うことになったのかもともとは父親がターミナルケアを行っていて、やがてシシリーソンダースのすすめで在宅ケアに移行。その当時は大学生だったが、様々な在宅の経験をし、自然と在宅をする方向に向かいました。 *父親は鈴木荘一氏（日本における終末期医療のパイオニアの一人、シシリーソンダースにはじめて師事した日本人）. ●在宅緩和ケアを選択した患者さんの事例ビデオのご紹介事例：大腸がんで転移のある M さん。余命半年といわれ、病院で緩和ケア病棟をすすめられるが、在宅を選択。 M さん：抗がん剤でも手術でも放射線でも必ず副作用がある。そのリスクと好きなように生きるのとどっちがいいかといえば結論は決まっている。「俺は生活をかえるつもりはない」鈴木先生：在宅では不思議なことが起きる。家に帰ると痛みや息苦しさが減る人が少なくない。それは家には役割や居場所があるから、能動的に生きる状態になるからではないでしょうか。 M さんが在宅療養でできたことの例：・奥様との大好きな国内旅行・娘さんたちと一泊二日の小旅行 ⇒在宅療養では、体調管理さえ行えば、「好きなことを、好きなときにできる」⇒病気の辛さを和らげる M さんの看取り：・最期に大好きなお風呂に入り、気持ちいいとソファーに座り、窓の外を眺めながら静かに息を引き取られました。 ▶在宅療養は・・・。訪問医や訪問看護といった医療サポートだけではありません。多職種の間で状況を共有され、患者家族のコンディションにも気を配り、最適なサポート、最適な環境がつくり 6.

(7) だされます。みんなでつながる、みんなで支える、みんなでやわらげる新しい選択肢です。 ⇒在宅は不安がいっぱいだが孤独ではない。みんなで支えるシステムがある。 ▶在宅にしても、それまで通院していた病院と無関係になるわけではない（見捨てられたわけではなく様々な支援が受けられる。） M さんも２か月に 1 度、それまで通っていた病院で検査。状況によっては入院することもありました。在宅か緩和ケア病棟どちらかを選択したら戻れないというわけではありません。ご家族には「何かあったときにかけこめる」という安心感があります。病院で処置を受けられる良さもありますが、病院環境のつまらなさ、退屈さということでは家には勝てません。そこはその時の調子で選べるというのが理想なのではないかと思います。緩和ケア病棟への入院も含めてすべてが在宅医療です。 ▶和らげる時間の経過とともに痛みや辛さが強くなります⇒和らげることが最も大切。和らげることは在宅でも可能。医師だけではなく、訪問薬剤師が薬に関してきめ細やかにサポートします。 ※治療効果は病院よりも楽になったという人が多い。先生自身、在宅療養をしていて痛みで困ったという経験はあまりないということです。 ▶看取りのとき救急車を呼ばないこと。訪問医師の到着を待ってください。 ●在宅で痛みが緩和されるのは何故か？⇒スピリチュアルペインが緩和されるからでは？身体的痛みは病院にいても、家にいても変わりません。全人的苦痛は身体的苦痛・社会的苦痛・精神的苦痛・スピリチュアルペインがあわさって出現するものです。スピリチュアルペインは自らの存在意義が脅かされるときに出現します。時間存在：現在・過去・未来があってはじめて人間は安定した存在でいられる。終末期で未来が失われることで、過去までも否定的になる。 ⇒見方をかえれば、最期に家庭で家族から世話をうけていることは少なくとも不幸ではない（幸福論）関係存在：家族や社会との関係が消え、生きている価値がないと感じ、死んでしまいたいと感じる（病院に多い）。 ⇒自宅では居場所があり、家族の中で位置づけができる（父や夫という関係 7.

(8) 性）が保たれる、ときには社会的関係も保たれる。自律存在（セルフコントロール）：自分のことが自分でできないことを無意味に感じる ⇒自分で最期の居場所を意思決定することが大事（選択という自律存在を支えることができる）意思決定の重要性. ●在宅での合言葉「できることをできるだけ」在宅は家族にとっても不安です。そんな時つぶやく言葉は「できることをできるだけ」。できることとできないことを明確にし、できないことをやろうとせず支援者に頼むという考え方が大事です。この言葉は私（鈴木先生）自身が本当にしんどくなったときに発見した言葉です。 ●やさしい医療たくさんの方々が亡くなる時代、医療の考え方も変わってきます。従来の治す医療（治癒モデル）から支える医療（生活モデル）へと。支える医療は治ったか治らないかという結果よりも、どう関わったかというプロセスが大事です。支える医療（生活モデル）では、・穏やかな態度と言葉で・その人の人生を知り・本人の生きる望みと生きる力を引き出し・家族の望みや不安、物語を受け止め、・知りうる限りの知識と技術を尽くし、・病気と共存する道を考え・穏やかな優しい時間をともにすごすそんなやさしい医療です。ご臨終のときに「よく頑張りましたね。ご苦労様でした」という言葉が自然に出てくるのが在宅の現場です。受講者の反応（アンケートより）. 理解度１００％. ・鈴木先生らしさあふれる在宅療養の支え方にとても共感しました。そして安心しました。いつか患者さんの全人的苦痛を理解した医療が充実できたらと思いました。・幸福とは最期のときにもあるんだなと思いました。・在宅医療でも緩和ケア病棟と繋がれることを知りました。・スピリチュアルペインの意味に納得がいきました・バックフィールドに医療・看護が備わっている環境があれば安心だと感じました。・私の最期も先生のような方に出会いたいです。 8.

(9) テーマ. 「父を亡くして学んだ自分らしい遺言のすすめ」. 講師竹永大氏行政書士竹永行政書士事務所代表. ●父の看取り体験（すい臓がんで２０１７年 3 月に他界）父はすい臓がんを患い、約２年の闘病の末、最期はホスピスで今年の 3 月に亡くなりました。頭では勉強しているつもりでいましたが、実際には違っていて随分うろたえました。とにかく何を決めるにも時間がかかりすぎました。その理由は、・生前はなかなか死の話を切り出せないでいた。・いつかはくるとわかっていてもなかなか受け入れられないでいた。 ●亡くなった後困ったこと・あわただしく重大なことを決めていかなくてはいけなかったこと。（葬儀社・宗派・戒名・葬儀スタイルなど）・誰に知らせればいいのかわからなかったこと（親の交友関係は意外と子供は知らない。）結局… 「お父さんどうしたかったんだろうね～」と話し合いながら、本人の性格からして家族葬を望んでいたのではないかと、親族だけでなんとかやりました。葬儀後はきょうだい全員が帯状疱疹に…（ストレスかも…） ●父を看取って強く感じたこと準備しておくべきことを準備する…最も重要な準備はまずは書いておいてもらうこと。言わなくてもわかる家族なのだからわかる…本当にそうですか？察して動くのには限界があります。 ●形にとらわれない遺言のすすめ死んだあとのことを考えて書くもの・遺言書…法律的なもの・リビングウィル…延命措置についての希望など ※法的効力はないが、医師に見せると受け入れられたという人が多い・エンディングノート 9.

(10) ☞これを書いておくといいのではないかという項目個人情報（本籍・生年月日など）、自動的に銀行引落しされるもの、資産、不動産、携帯電話やパソコンの ID＆パスワード、連絡先、家系図、葬儀について（お墓・供養のこと・好きな曲とか）、遺言書があるかどうか…などただし・・・エンディングノートはいざ書くとなると面倒くさい。でも、何でもいいのでメモでも書いておくとよい・臓器提供の表示…臓器提供意思表示カード、免許証や保険証の裏に ●言葉にすることの大切さ身近な人が亡くなったときのよりどころになります。葬儀を含めて、亡くなったあとには親戚に口出しされることが多いが「本人がこういっていたので」というとスムースにいくことが多くあります。とにかく形式はこの際問わずにぜひ言葉に残すことをおすすめします。受講者の反応（アンケートより）. 理解度９２％. ・看取った後の家族の苦労、非常に伝わりました。又、自分の身にも必要な知識だと思いました。・残される人のためにも、悔いなく生きるためにも、自分の意思を明確にしておくこと、意思の疎通を良好にしておくことが大切。お父様は幸せだったと思う。・死を迎えることを重いことととらえすぎず、今から家族でラフに話していけるものになればよい最期を迎えられると思った。. 3．感想 1 様々な職種や市民の相互理解の場・専門の枠を超えて情報をシェアする場にできたこの勉強会狙いの一つは「いろいろな専門職種や市民が一同に会し、お互いに何をやっているのか、何を思っているのか分かり合える場にしたい」「いろいろな立場の人が同じ情報に向き合う場にしたい」ということです。看護職は看護職だけの集まり、介護職は介護職だけの集まりというのはありますが、なかなか一緒の場に集まる機会がなく、お互いの仕事内容を知らないですし（同じ職種でも知られていないこともあります）、ましてや一般の方はどのようなサービスを受けられるのかもよくわからない状態です。ですので、今回のプログラム「訪問看護師ってどんな人？」「訪問医師ってどんな人？」「家族の立場からの親を看取り体験」というプログラムで、まずは立場が違う人たちのことを知ってもらえたことはよかったと思います。その意味で今回の勉強会はケア職と一般市民にバランスよくお集まりいただけ、相互理解を促すことができたと思います。 10.

(11) ２在宅療養・在宅看取りへの不安の軽減につながった今回講話いただいた鈴木先生は訪問医師のモデルのような方で、その語り口から「訪問医師はこういう人のことを言うのか」「在宅療養というのはこういう感じなのか」と感じてもらい、「こういう人を選べばいいんだな」という基準にしてもらえたのではないかと思います。訪問看護師の若松久二子先生も静かな語り口の中に、強い信念を感じる方で、「訪問看護師さんはこんなにも親身に寄り添ってくれる頼もしい人なのだ」という信頼感がもてたのではないかと思います。また、病院での終末期と在宅での終末期の違いは「治療モデルの医療」か「生活モデルの医療（優しい医療）」）かの違いです。講師の先生方がお話しくださった、多くの事例から、「在宅であってもサポートを十分に受けられる」「在宅でも症状コントロールは十分にできる（むしろ痛みを感じる割合は減る）」「一旦在宅を選択しても病院（緩和ケア医療）との関係が切れるわけではない」などを知り、在宅への不安を軽減できたと思います。３今後に向けて在宅療養はまだ浸透しておらず、選択を躊躇する人が多いのが現実です。在宅医療についての情報は、インターネットなど活字情報はたくさん出ていますが、市民（とりわけリビングウィルが必要な高齢者世代とその家族層）には伝わりにくいものがあります。そこで、本勉強会では≪事実・事例・体験を語り・学ぶ≫」という方法で、≪場を共有して、ご自分の目と耳でしっかり見て、聴いて、感じて、考えていただくきっかけにしてもらえる工夫≫をしながら在宅医療・在宅看取りにつながる情報を発信しています。今回は在宅療養の「今、実践されている最良のモデル」として講話いただきましたが、まずは最良のモデルを知ってもらうことが指針になると考えています。みんなの MITORI 研究会の勉強会は、今回で８回目となります（リピーターは約３割）が、今後も、様々な職種・立場による事例紹介・多様な表現方法で「体験・事例」をもっと、もっと丁寧に、知っていただけるよう回を重ねていきたいと思っています。たくさんの事例が、みなさまの選択の一助となれば幸いです。「公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による」. 11.

(12) ４．配布物・DVD「在宅医療知っていますか？」. ・冊子「暮らしの健康手帳」. ・在宅医療に役立つ資料 ①見直そう病気や薬との付き合い方. ②リビング・ウイル「命の遺言書」. ③リビング・ウイル No.167. ④みんなの MITORI 通信. ５. 添付資料 12.

(13) ⑤知っていますか？フレイルって何？. ⑥さいごまで自宅で診てくれるいいお医者さん（週刊朝日 MOOK）. ⑦緩和ケア体験記. ⑧遺志を冊子に. 13.

(14) ⑨ご自宅で介護・看護されている方のための美容ケア講習会. ５. 添付資料 ① 勉強会のチラシ ② プログラム ③ 若松久二子氏レジュメ ④ 鈴木央氏レジュメ以上. 14.

(15) 2017年11⽉4⽇⼟曜⽇開催参加費無料. ⼀般市⺠向け勉強会. 家で最期まで. ﹁知っ在て宅いま医す療か？﹂. 看取り・新時代. 療養したい⼈代表近藤和⼦に事い納 ︒ 2017年11⽉4⽇(⼟)13時開始（12時30分開場）例ま得コーディネーター／みんなのMITORI研究会. を知って ︑ イメ｜ジしてみよう！. 知っておきたいこと. のいく看取りのために. 〜在宅医療の講演会プログラム（17時終了予定）〜. 代表挨拶今、なぜ、リビングウィルのすすめなのか？近藤和⼦（みんなのMITORI研究会代表）. 講演① 講師. 若松九⼆⼦⽒：看護師（がん性疼痛看護認定看護師）. 講演② 講師. 訪問医師ってどんな⼈？. 鈴⽊央先⽣：医師（鈴⽊内科医院リビングウイル受容協⼒医師）. 講演③ 講師. 訪問看護師って、どんな⼈？. ⽗を亡くして学んだ⾃分らしい遺⾔のすすめ. ⽵永⼤：⾏政書⼠（みんなのMITORI研究会事務局代表）. 主催／みんなのMITORI研究会＆読書会助成／公益財団法⼈在宅医療助成勇美記念財団協⼒／⼀般財団法⼈⽇本尊厳死協会東京⼤学医学部附属病院⽼年病科. 会場／東京⼤学医学部教育研究棟 13階第６セミナー室（最寄駅地下鉄本郷三丁⽬駅）. お席に限りがございます（100名）ので. 東京⼤学医学部附属病院看護部. 事前にご予約ください. 東京⼤学医学部健康総合科学科家族看護学教室. みんなのMITORI研究会. 株式会社ロングテーブル. http://takenagah.wixsite.com/mitori.

(16) 2017年11⽉4⽇(⼟)13時開始（12時30分開場）ご予約⽅法. ※ご注意：座席に限りがあるため、早めに締め切らりていただくことがあります。. ウェブでご予約！. または. お電話でご予約！０３-６３１５-３５５４株式会社ロングテーブル勉強会受付係へ. ウェブサイトからご予約くださいみんなのMITORI研究会ホームページ. お電話でご予約くださいお名前、ご連絡先をおうかがいします。. http://takenagah.wixsite.com/mitoni. 会場地図. 東京⼤学医学部教育研究棟 13階第６セミナー室. 会場／. 会場はいずれの⾨からも ︑ 徒歩２ ︑ ３分の距離です ︒. ⼤江⼾線本郷三丁⽬駅 5 番出⼝から﹁⾚⾨﹂または﹁⿓岡⾨﹂へ ︒.

(17) みんなの MITORI 研究会主催勉強会. 「在宅医療」知っていますか？家で最期まで療養したい人に日時：2017 年 11 月 4 日（土）13 時開演会場：東京大学本郷キャンパス東京大学医学部教育研究棟 13 階第 6 セミナー室コーディネート・総合司会：みんなの MITORI 研究会代表（看護師）近藤和子助成：公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団主催：みんなの MITORI 研究会協力：一般財団法人日本尊厳死協会東京大学医学部附属病院老年病科東京大学医学部附属病院看護部東京大学医学部健康総合科学科家族看護学教室みんなの MITORI 研究会読書会有志株式会社ロングテーブル. 団塊世代が 75 歳以上を迎える 2025 年問題が目前となった今、幸福な看取りはどのように模索していけばよいのでしょうか。みんなの MITORI 研究会では、主として勉強会を開催して、より良い情報の共有と事例の発見につとめ、検討を深めてまいります。今回は、講演会を通して、３人の専門家からこの問題についての大局的なご意見をうかがいます。ご自身の生き方やご家族の安心につなげるべく、皆様のお役にたてれば幸いです。. 本日のプログラム（12 時 30 分開場） ■開会の挨拶 13 時~. ごあいさつ. みんなの MITORI 研究会代表（看護師）近藤和子. ■講演会 ① 13 時 30 分~ 「訪問看護師ってどんな人？」がん性疼痛看護認定看護師. 若松九二子氏. ② 14 時 30 分~ 「訪問医師ってどんな人？」鈴木内科医院院長鈴木央先生【鈴木央先生のご講話終了後に、若干の休憩をはさませていただきます】. ③ 16 時 00 分~ 「父を亡くして学んだ. 自分らしい遺言のすすめ」. みんなの MITORI 研究会. ■質疑応答 17 時~ 質疑応答. ■閉会 ~17 時 20 分終了. 事務局. 竹永大.

(18) 訪問看護師ってどんな人？. 訪問看護の依頼元病院・・・医師・看護師・退院調整室・がん患者支援室. 人生の物語. 地域・・地域包括支援センター、在宅ケアセンター、市区町村の介護保険や障がい福祉の担当窓口在宅医、療養相談室. これまでも・・・これからもここでこれまでも・・・これからはここで. 訪問看護師としての係わり・・・. 御本人・家族から直接の電話で開始することもある. がん性疼痛看護認定看護師若松九二子. 2. 初回訪問. 病院～在宅、一般的な流れ • 病院退院調整室看護師から訪問看護ステーションへ訪問依頼の電話退院予定日・御本人の状態・家族背景・御本人・家族の希望訪問看護依頼目的(医療処置の有無確認)等を確認. 病院で退院前カンファレンス開催御本人・家族病院医師・病棟看護師・退院調整看護師・在宅医・訪問看護師・ケアマネージャー・ヘルパー・福祉用具担当者などが出席  御自宅でのケア内容などなど、どのような支援が、どのくらい必要か →自宅退院のための在宅サービス調整  大体の退院日や初回訪問看護日を相談する. ・契約・御本人・家族の思いを聴いて・御身体の状態を診て・今後の訪問看護の内容・訪問曜日・大体の時間を相談する・必要な福祉用具、人員(ヘルパー・訪問リハビリなど)の調整を行う. 3. 4. 1.

(19) 訪問看護師ってどんな人？. 訪問看護とは •. • • • • • • • •. がん性疼痛看護認定看護師. 訪問看護財団HPより. 期待される能力 1. がん性疼痛に関する最新の知識を持ち、. 看護師がお宅に訪問して、その方の病気や障害に応じた看護を行う事です。健康状態の悪化防止や回復に向けてお手伝いします。主治医の指示を受けて、病院とおなじような医療処置も行います。自宅で最期を迎えたいという希望に沿った看護も行います。健康状態の観察病状悪化の防止・回復療養生活の相談とアドバイスリハビリテーション点滴・注射などの医療処置痛みの軽減や服薬管理緊急時の対応主治医・ケアマネージャー・薬剤師・歯科医師との連携. 看護協会ＨＰより. がん性疼痛を有する患者の身体的・心理的・社会的・スピリチュアルな状態を総合的に判断し、個別的なケアを計画、実施できる。 2. がん性疼痛に用いる薬剤と薬理作用について理解し、それらを適切に使用し、効果を評価できる。 3. がん性疼痛を有する患者・家族のセルフケア能力を高め、生活の質を維持・向上できるように、適切な看護援助を行うことができる。 4. がん性疼痛を有する患者・家族の権利を擁護し、自己決定を尊重した看護を実践できる。 5．病院等の組織や医療サービス提供システムを理解し、より質の高い医療を推進するため、他職種と共働し、チームの一員として役割を果たすことができる。 6. がん性疼痛看護の実践を通して、役割モデルを示し、看護職者への指導・相談を行うことができる。. などなど. 5. 6. 今、Aさんが感じている全ての痛み(不快感)を聴いて・観て・触れて. 症例. 痛みをアセスメントするどこが、どのくらい、どのように痛い? 痛み止めは内服している? 効果は? 8. 2.

(20) 訪問看護師ってどんな人？. 部位. 体性痛. 内臓痛. 神経障害性疼痛. 皮膚骨関節筋肉. ・食道・小腸・大腸・胃などの管腔臓器の炎症や閉塞. 末梢神経中枢神経 (脊髄神経・視床・大脳). Aさんが感じている身体の痛みは. ・肝臓・腎臓・膵臓などの炎症や腫瘍による圧迫. 内臓痛・内臓関連痛・神経障害性疼痛かな・・・・・. ・臓器被膜の急激な進展が原因で発生性質. うづくさすきる. 鈍痛、重苦しいしめつけられる内臓痛・悪心・嘔吐・発汗など自律神経症状を伴う事も. 痛みで動けず同一姿勢が続いている・力が入っている→筋肉疲労もありそう持続的(しびれるしめつけられる・つっぱる・やける) 発作的(電気が走る・ビリビリする・さすような). 特徴. ・うづくような持続痛に体動時の鋭い痛みが混在・叩打痛・局在明確・NSAIDS・アセトアミノフェンが奏功. ・局在が不明確・関連痛など離れた部位に出現・医療用麻薬:オピオイドが奏功. ・神経分布に沿った痛み・知覚低下、知覚過敏、知覚異常を伴う・鎮痛補助薬効果ある. 原因. 骨転移・皮膚転移・炎症. 実質臓器・管腔臓器の腫瘍. 神経の圧迫・損傷. オキノームが効果ある→その場でオキノーム5mg内服 触った時に気持ちが良いと話された→ホットパックによる温罨法マッサージ施行し対応した. 9. 10. 日常生活動作の中で困っている事などを確認生活の中で困っている事、不便と感じている事、一人で大変な事は?. 痛みが緩和されてきたのを確認. 日常生活にどのような影響を、どの程度及ぼしているのか? どのような時に痛みが出現するのか? １日の中で痛みの変化は? 食事睡眠排泄清潔移動. 鎮痛薬など本人の思い→思いに添った説明をする今後の疼痛緩和についての説明・相談. 11. 12. 3.

(21) 訪問看護師ってどんな人？. 「たくさんのむと効果がうすれると思って我慢している。どうしても我慢できなくなった時だけのんでいる」. 痛みの目標(WHO). ｢オキノーム内服してもあまり効果を感じない」. •. 第一目標痛みに妨げられない睡眠の確保. ☆医療用麻薬は、効果がなくなるということはありません. •. 第二目標安静時の痛みの消失. ☆痛みがとても強くなってから痛み止めを内服しても効果を感じにくかったりする →痛み始めた時に、痛くなりそうな時に早めに内服してみましょう. •. 第三目標起立時や体動時の痛みの消失. 一番大事なのは本人の目標を確認すること・・・・ただ・・・痛みがあることで. ☆痛み止めは全ての痛みに対して万能でなかったりするこの痛みにはこの痛み止めが効くというように得意分野がある →Aさんが今感じている痛み(不快)に合った鎮痛薬と適切な量を一緒に探していきましょう. 何も考えられない・もう死にたいしょうがないと色々な事をあきらめる気力が低下・集中力が低下など. 痛みが緩和され平常の生活に近づくこと痛みが緩和されてきちんと考えられ環境を整えることが大切. ☆先生・看護師と相談しながら内服する事で安全に内服出来ます怖い薬ではありません 13. 第一目標:痛みに妨げられない睡眠の確保第二目標:安静時の痛みの消失. 14. 他職種連携. を目指して. 今までオキノーム2.5mgで効果を感じていない、訪問中に5mg内服して効果があった.  在宅医に本日の訪問時の状況を報告定期のオキシコンチン量が増量＋鎮痛補助薬も開始となった. ☆一回のレスキュー量2.5mg→5mgへ増量することを説明 ☆レスキュー使用方法を説明・・・・内服間隔・痛くなりそうな時点で早期内服等.  ケアマネージャーに電話して訪問時の状況を説明至急ヘルパーさんの家事援助(買い物・・料理・掃除等)が必要と調整を依頼. ☆就寝前の予防レスキュー使用を説明.  病院訪問時の状況をフィードバック. 痛みが緩和されている事を確認して何時でも電話をしてきて良い事を伝えて. 退室 15. 16. 4.

(22) 訪問看護師ってどんな人？. 週3回(適宜)の訪問. 訪問だけでなく、時には電話でのフォローも行い痛みの評価を行う. 薬だけでは苦痛は緩和しないケアだけでも苦痛は緩和しない.  当日夕方電話→「痛み楽になっている。ご飯もたべた」.  内服忘れ防止・内服しやすくするため→内服を投薬カレンダーにセット(その後、訪問薬局で対応.  次の日の朝電話→「寝る前に薬のみました。久しぶりに夜ぐっすり眠りました」.  鎮痛薬など薬の内服状況確認・評価  痛みのアセスメント.  訪問日・訪問日以外の日夕方・朝電話して疼痛の確認→鎮痛薬内服のアドバイスを必要時行う.     . 電話の内容から緊急(臨時)訪問する時もある. 御本人が心地よいと感じる事を一緒に探してケアに繋げていくマッサージ・温罨法環境調整下肢の浮腫ケア(下肢のドレナージ・緩和的圧迫療法) 入浴介助. ☆他職種連携(医師・看護師・ケアマネージャー・ヘルパーなどなどみんなの力で支える) ☆思いを聴く 17. 病院「治療ができなくなったら、緩和ケア、在宅医、訪問看護を考えましょう」. 18. •. 本人「最期まで家で過ごしたい」. 家族「動けなくなったら、症状が悪化したら家では看れない」. 家で最期まで過ごすためには症状コントロールが大切. 違います早期からの緩和ケア・在宅サービスの利用を考える 19. 20. 5.

(23) 訪問看護師ってどんな人？. 痛みのアセスメントをする. 痛みを緩和したほうがよい事の説明. 痛みに対してレスキュードーズ(以下、レスキュー)のオキノーム2.5mgを内服していないため、レスキューの内服すすめるが「大丈夫」との返答. • ディサービスや家族との外食、旅行を楽しんでいたため好きなことを続けるために • 楽しんでいる時間を痛みで障害されないために.  「大丈夫」という言葉は • 今現在の痛みの強さがBさんにとって全く苦痛とならない痛みなのか? • 痛みや薬に対する思いが何かあっての「大丈夫」なのだろうか? •. 痛み止めの内服をすることに怖さがあるようならば、訪問看護時に内服してもらうことも考えるが・・・・. • 痛みで睡眠や休息の時間が障害されたり、食欲がなくなったりして体力が低下しないまた、医療的根拠をBさんに伝わるように噛み砕いて説明. ★「痛くても大丈夫」という言葉をそのままにせずに、痛みを緩和した身体の状態を一度知ってもらいたい. 21. 22. 説明. Bさんから鎮痛薬を内服したくない理由として  「薬をあまり飲みたくない。飲まない方がいい。」  「今から内服して、今後痛みが強くなっていった時、いざという時に痛み止めが効かなくなってしまったら困る。」等の言葉が聞かれた. • 説得することではなく、納得してもらえる説明ができること • 自分(看護師)が伝えたいと思う事を一方的に話すのではなく御本人の思いを確認しながら御本人の気持ちを大切にしながら御本人を尊重して.  今内服している痛み止めは、効果がなくなる・薄れる事はない。 Bさんの痛みの強さに応じた鎮痛薬を安全に調整できる事  レスキューはとても痛くなってからの内服ではなく、痛くなりそうだったら外出前など予防的に内服する方法があることを説明. ・・・・・・・・・・言葉を・・思いを伝える事が大切・・・・・・・・・  妻の協力もありレスキューのオキノームを内服するようになった結果、痛みの出現に対して早めの内服、ディサービスへ行く前の予防内服や外出時に持参するなど、レスキューを使いこなして痛みが緩和されていた。 23. 24. 6.

(24) 訪問看護師ってどんな人？. 疼痛コントロールされていても、観察・アセスメント・評価を続ける  レスキュー内服状況・効果をアセスメントする。どこのどのような痛みに対して内服して→どこのどのような痛みが緩和されたかどこのどの痛みに対しては効果がないのか内服の時間・内服理由  本人の満足感(丁度良い塩梅)  生活の中で障害されて困っている事を確認する. 定時薬のオキシコンチン40mgを9時と21時に内服している。 1. レスキューのオキノームを朝の6時～9時頃内服している事が多い。 ★覚醒している時は、痛みがある部位をかばい痛みがでない姿勢を作ろうとする。入眠してしまうと、同一姿勢が続いたり、覚醒しているときにはとらない今の身体に無理な姿勢をとってしまうことがある。そのため、起床時に痛みを訴えたり、 ★9時の定時薬内服の前の薬の切れ間に痛みが出現していることが考えられた。. 本人と相談→主治医に報告→オキシコンチン40mg →50mg(20mg-0-30mg) へ変更. Bさんの場合 • オキノーム2.5mg／回で効果を感じている • 3～4回／日の頻度 1、目が覚めた時に強い痛みがあるため、朝6時～9時頃に内服している事が多い 2、食事量が低下→「食欲ないですか?｣→「座っていると痛くなるから直ぐに横になりたくなる。だから食べれない」. 2 . 30分位の座位で左肩や側胸部の鈍く重い痛みが増強する事がある。 ★この事は、食事の時間や量を充分にとれず、体力の低下につながる事も考えられる。・オキノームを食前に予防的に内服する事を提案。・または、オキノームで眠気があり、眠気で座っているのが辛いと感じるようであれば、定期内服しているカロナール ®を食前に内服してみることを提案した。. 25. 26. 家族は第二の患者 • 病院では、患者とその家族だが・・・. 症状コントロールで大切なこと.  家では、暮している人全てが主役～それぞれが自分の生活を大切に～  それぞれの家族の形があることを忘れないこと・家庭単位での価値観・個人・個人の価値観  家族の持つ力を信じる. ★本人はもちろん、家族にも寄り添う 27. 28. 7.

(25) 訪問看護師ってどんな人？. 痛みの定義. ～御本人・御家族へ～症状コントロールは、自分が主となって行うという気持ちが大切痛みがあるので、先生(看護師)なんとかしてください・・・だけではなく・・・. • McCaffery 「痛みを体験している人が痛みがあるというときはいつでも存在している。」 • 米国疼痛学会「痛みを測定する神経学的、化学的検査法はない。医療者は患者の報告する痛みを受け入れなければならない。」. •. 国際疼痛学会「痛みとは、実質的・潜在的な組織損傷に結びつく、あるいはそのような損傷を表す言葉を使って述べられる不快な感覚体験および感情体験であり常に主観的なものである。」. • 今感じている全ての痛みや不快を教えて下さい • 鎮痛薬の効果の評価を医師や看護師と一緒に行いましょう • 自分でできる痛みをコントロールする方法を緩和できる方法を一緒に探していきましょう. 30. 医療者の方へ ☆聴いた事を否定せずありのまま受け止める ☆聴いた事をそのままにせず、聴いた事に対する責任をもつ事が大切 ☆言葉をありのまま受け止める時と、言葉の真の意味を聴きとる時. ☆終末期だから、残された時間が少ないからといって  「もういいよね」「しょうがないよね」ではなく、たとえ残された時間が数時間であっても、きちんとアセスメントを行い、苦痛緩和ケアをしていく  今、やってはいけないこと、やらなければいけないことをきちんとアセスメントする. エンド・オブ・ライフケア. ☆思いやりが思いこみにならないように気をつける. 31. 32. 8.

(26) 訪問看護師ってどんな人？. これまでの人生とこれからの人生・・・ACP(過去～現在～未来へ). 終生期(エンド・オブ・ライフ)  差し迫った死、あるいはいつかは来る死について考える人が、生が終わる時点まで最善の生を生きること. • 今までどのように生きてきて、最期まで自分の人生をどのように過ごすか • 最期がどうであるかではなく、プロセスが重要どこに住まいどのように暮しどのように生を全うするのか自分が何を大事にしているのかどう生きたいのか. • いのちの終わり、死に焦点をあてるのではなくライフ｢人生」に焦点を当てる事が大切 • どのよう死ぬかではなく・・・・どのように生き抜くか. 33. •. •. ～御本人・御家族へ～色々な時期、色々な場面で「どうしますか?」と聞かれる事が多々あるが・・・・その時、その時の状態や周囲の状況によって気持ちは変わるし、時には気持ちはゆらぐ. 34. ～医療者へ～どう考える? •. やる。やらない。の二択をするのではない. やった場合、その後の生活・状態はどうなるのかやらなかった場合、その後の生活・状態はどうなるのかその事は利益が害を上回る行為になるのか・・・・・. 一度決めたから絶対に変えてはいけない・・・・ではなく、その時その時で揺れて、悩み・・・そして決心する. 意思決定情報提供→「御本人と家族で相談してくださいね」 • どうしたら良いかわからないと悩んだ時、それでも自分達だけで決めなくてはと孤独を感じなくても良い・・・悩んだ時には医療者・ケアマネジャー、等側にいる人に相談 →一緒に揺れて、一緒に悩んでもらっても良い. その人にとっての価値観、QOLは? その人にとっての最善は? BESTとまでいかなくてもBETTERとは今までの生きてきた人生・物語から未来をみて考える. 医師・看護師・セラピスト・ケアマネージャー・ヘルパー「私達がいる事を忘れないで下さい」. 35. 36. 9.

(27) 訪問看護師ってどんな人？. あなたが生まれたとき、あなたはあなたであるから重要周りの人は笑って、であり、あなたの人生の最期のあなたは泣いていたでしょう。時まで重要です。私達は、あなたが平安のうちにだから死ぬ事ができるだけでなく、あなたが死ぬ時は、最期まで生きることができるよあなたが笑って、周りの人がうに出来る限りのことをさせて泣くような人生をおくりなさい。いただきます相田みつを. ご清聴ありがとうございました. 参考引用文献. 看護実践にいかすエンド・オブ・ライフケア日本看護協会出版編集長江弘子. シシリー・ソンダース 37. 38. 10.

(28) 訪問医師ってどんな人？. まず私の自己紹介から • 東京都大田区で開業している町医者です。 • 午前午後に普通の内科外来を行い、その合間に在宅医療をしています。 • 基本的には自転車で回れる範囲を看ています。(半径約２Km). 訪問医師ってどんな人. • 年間約80名ほどの方を担当し、20名ほどを自宅や高齢者施設でお看取りしています. 鈴木内科医院鈴木央. なぜ私が在宅医療もやることになったのか • もともとは父親が「ターミナルケア」を行っていた • 鈴木荘一. • 日本における終末期医療のパイオニアの一人 • シシリー・ソンダーズに初めて師事した日本人. • 当初は自宅医院に「ミニホスピス」３床を造る • 自分の両親を自宅で看取る. • 母親の死因が分からず病理解剖 • 中学生の私も祖母の解剖の見学・立会. • 当時、高校生だった私も様々なことで手伝う羽目に… • 血管確保のための手術時、照明持ち • 吐血患者のケアを看護師と手伝う. • やがてシシリー・ソンダースの勧めで在宅ケアに移行 • 当時は大学生(医学部). • 休日は学会、講演会などで不在 • 看護師と独居終末期患者の見守り. • 医師10年目になり病院在宅医療部の立ち上げ • その4年後に自宅に戻る(1999年). ビデオはいかがでした？ • 在宅緩和ケアを選択しても様々な支援が得られる • • • •. 在宅医訪問看護師リハビリ職薬剤師（必要に応じて歯科医師も・・・）. • 病院と縁が切れたわけではない • 専門医とかかりつけ医の協力が可能 • 必要なときには入院も可能. • 医療だけではなく介護による生活支援もうけられる • ケアマネジャー、地域包括支援センターがポイント. 1.

(29) 訪問医師ってどんな人？. 和らげる. 支える. • 在宅でも様々な症状緩和のための処置が可能. • 様々な専門職があなたと家族を支えます. • 医療用の麻薬を使用することも・・・ • • • •. 内服薬座薬貼付薬皮下注射. • 呼吸が苦しいときには酸素等を使用. • 治療効果は病院以上であることもしばしば • がん性疼痛の9割以上の方がコントロール可能. 緩和ケア病棟. がん治療病院. 地域中核急性期病院連携診療所. 在宅主治医. 訪問歯科訪問栄養士訪問薬剤師. 介護保険家族訪問介護. 患者さん. 訪問看護. ケアマネージャー. 訪問入浴. • 煩わしく感じる時もあるかも… • これだけのチームが動かないと一人の人を最期まで支えることは… • 見捨てられているわけではない. 訪問リハビリボランティア、行政、宗教家など. ベッド、マットレス貸し出しなど. ケース. 自宅で療養できる？. • 57歳. • 奥様と二人暮らし. 肺がん再発. • 腹膜転移、胸膜転移 • 抗がん剤施行も効果なし • 強い胸痛、腹痛を伴う. • 大学病院ならではの濃厚な治療 • 鎮痛剤の増量. • 持続皮下注射(当時の最新機器)の導入. • 食欲不振. • 高カロリー輸液. • 呼吸困難. • 大量の酸素投与. • なぜかさらに症状が強くなる. • 病院にいてもよくならないのでは…. • 奥様は日中パートに出かける. • 日中は独りで過ごす • もし日中に何かあったら？. • 強い症状を抱える • ひどく苦しむことになりはしないか？. • 本人の強い意志 • 「ここにいてもよくならない」. • ある日自宅に帰ることを決心. 2.

(30) 訪問医師ってどんな人？. ある「物語」. お金のかからない治療を行う. • 自宅に帰ると症状が改善. • 最新の注射器で行っていたモルヒネ注射. • 痛みもよくなり • 酸素も入院中ほど吸わなくとも苦しくなく過ごすことができる. • 「お金の心配がなくなったぁ」. • 1日5回の飲み薬に切り替え • 費用は約1/５に…. • 高カロリー輸液も中止. • 意外と食事も摂取できていた(1/2量). • 話を聞いてみると. • 酸素の機械を2台用意していた. • • • • • •. • 訪問診療も週2回程度. • 酸素も半分量にする：1台のみにする. 水道工事の自営業病気で仕事が減り入院で収入がなくなる「しんどい」というとどんどん最新の治療どんどんお金が出ていくどんどん苦しくなる. • たくさん来るとお金がかかる • 必要時にはいつでも往診. • 奥様は日中パートに出かける. • 独りの時は愛犬とともにゆっくり過ごす. • 1か月後静かに永眠. 全人的がん疼痛. スピリチュアルケア. 身体的苦痛痛み他の身体症状日常生活動作の支障精神的苦痛不安いらだち孤独感恐れうつ状態怒り. 全人的苦痛 Total pain. スピリチュアルペイン人生の意味への喪失価値体系の変化苦しみの意味罪の意識死への恐怖神の存在の追及死生観に対する悩み. • スピリチュアルペインに対するケア →人間として生きることの意味の喪失社会的苦痛仕事上の問題経済上の問題家庭内の問題人間関係遺産相続. →自分の人生の意味を喪失 →自らの存在と人生の意味が脅かされたときに出現. • 在宅ホスピス・緩和ケアで最も強力な領域. 3.

(31) 訪問医師ってどんな人？. 存在とは（村田理論）. 時間存在. • 時間存在. • これからの時間（未来）を喪失してしまう • 人生の目標の喪失 • 同時に現在までの人生の意味も見失ってしまう. • 関係存在. • 自分を超えた存在(宗教的) • 家族の中で永続する存在 • 幸福論. • 自律存在. 京都ノートルダム女子大学. 村田久行先生による. 現状を肯定してもらう. 関係存在. • 「あなたはこのような病気に苦しみ、幸福とはいえないかもしれない」. • 自分が消えると家族や社会としての関係も消失してしまう. • 「しかし、家庭で家族から暖かい世話を受けているあなたを見ていると、あなたは少なくとも不幸ではないと私には思える」 • 「もし人生の最後が、不幸でなく過ごせるのであれば、その人生はどんなものだったのでしょうね…」. • このため自分は家族･社会にとって既に意味のない存在であり生きている価値がない • 家族の中での位置づけが重要 • 自宅では家族との関係は保たれる • 時には社会的関係も保たれる • 実は自分の存在が家族の絆となっている（在宅ホスピス・緩和ケアの場合） • 家族の受け皿が壊れた場合、強いスピリチュアル・ペインが発生. 4.

(32) 訪問医師ってどんな人？. 自律存在. 選択すること. • 自分のことが自分で世話できない • 無意味な自分、無価値な自分 • 生きている意味がない自分. • 選択の重要性. • 家族とは • 幸福とは • これという方法は見当たらない • 選択. 転帰(当院でのケース) ホスピス入棟 8名 13％一般病棟入院 15名 23％. • どこで療養する？ • どこで最期を迎える？ • どんな治療やケアを選択する？ • これを尊重することは重要な意味が…. • そのためには事実が告げられていることが必要 • 不確かな情報も必要になることも…. 在宅死にとって最も影響の大きな因子は？ (当院での研究結果) 検討項目. 有意差. 男/女比. なし. (χ 検定). 年齢(歳). なし. (t検定). 週あたりの平均訪問回なし数(回/週). (t検定). 疼痛の合併在宅死 41名 64％. なし. ２. 有意差. オッズ比. あり２. 3.25. あり２. 3.87. あり２. 10.8. 在宅死への希望 (本人). あり２. 16.8. 在宅死への容認 (家族). あり２. 76.1. 苦痛の解決. (χ 検定). 訪問看護導入. ２. (χ 検定). (χ 検定). 介護者の有無. (χ 検定). ２. 強オピオイド使用. なし. (χ 検定). ステロイド使用. なし. (χ 検定). 輸液施行. なし. (χ 検定). 病名告知. なし. (χ 検定). ２. (χ 検定). ２. ２. (χ 検定). ２. 退院前カンファレンス. なし. (χ 検定). 経済的困窮. なし. (χ 検定). ２. 5.

(33) 訪問医師ってどんな人？. 意思決定の重要性. がん以外のケースでも. • 本人の意思も大事だか、家族の意向も重要 • 本人と家族が一緒になって考えることが大切 • 家族がいない場合は、信頼されている援助者が真剣に考えること. • 75歳慢性閉塞性肺疾患(COPD) 男性元喫煙者 • 20年前から胃潰瘍、咳、痰などで通院中 • 再三の注意にも関わらず禁煙が出来ない • 体動時呼吸困難のため、通院困難となり在宅医療導入. • 意思決定が果たすスピリチュアルケア上の意味 • 選択という自律存在をささえることができる • 家族との協働にて居場所が与えられる • 「少なくとも不幸ではない」. • 日中独居 • 自宅2階のみで生活(階段歩行が困難) • 3階に息子(三男)が住むが、ほとんど交渉はない. • 意思決定には支援が必要 • 家族もケアの対象 • 多くの家族にとって退院時には最期まで看る自信はないことがほとんど. • 要介護2 • ケアマネジャー、訪問看護、訪問看護導入 • デイサービスは固く拒否. • その後サポートの状況によって意思決定が大きく左右される • 家族をサポートする体制を可能な範囲で整える. 状況. もう少しこのひとについて. • 生活歴と性格. • 当院に30年以上通院(父の代から). • 福祉業務者(管理者)として活動 • 妻とは20年前に離婚 • • • •. 子供は4名(3名は近隣に在住) 病院が嫌い話し好き、さみしがり屋近隣には親族が複数在住. • 近年の状況 • 階段歩行困難(酸素を吸っていても…) • 在宅酸素吸入にて酸素は人よりも少し少ない程度 • 自宅内での移動(階段歩行以外)はほぼ自立 • トイレ歩行入浴も自立 • 訪問時に10分ほど雑談をするのが楽しみ. • 兄は開業医(自宅のすぐそばで小児科医として開業) • 常に劣等感(その兄も3年前に亡くなる). • 子どもの頃は子役俳優として映画出演. • 離婚を20年ほど前に経験. • 大量飲酒で吐血を繰り返す. • 数年前もCOPD急性増悪で入院したくないと搬送先病院で押し問答 • このころから死ぬときは主治医の膝の上で…と. • 4人の子供. • 素直に話せない雰囲気 • あの時(離婚時)以来父にわだかまりが… • 一人はケアマネジャー、一人は看護師に. 6.

(34) 訪問医師ってどんな人？. その後. どうする？. • 介護保険更新(要介護１に改善)をきっかけに抑うつ症状が出現. • 助けられる命であれば助けたい. • 食欲減退・食事摂取不良 • 不眠・不安 • 呼吸困難(酸素飽和度96%→91％程度まで低下) • 体動困難. • 寝たきり状態となる. • うつ状態は抗うつ剤を使用し徐々に改善 • 食事量も改善傾向. • 生活はベッドの上が中心 • そんなある日、急な発熱(39.0℃)と呼吸困難感が出現 • おそらく呼吸器感染と呼吸不全(酸素が入らない) • 命にかかわる状況. • 本人は病院搬送を強く拒否 • 「ここで死んでもかまわない」「先生の膝の上で死にたい」. 在宅で治療することに • COPD急性増悪と考えた • 連日静注で抗生剤投与＋ステロイド投与を行う • 酸素流量も少し増やした. • 毎日訪問看護が入る • その後1週間程度で症状は回復 • ステロイドを減らしながら、2週間まで毎日訪問、. • その後は週3回の訪問へ • 毎回リハビリテーションを行う • 横足挙げ各10回 • スクワット20回. • 訪問リハビリテーション(理学療法士) 1回/週. 高. 心不全、. • 病院に入院すれば助かる可能性が高い. 呼吸不全. • もう少し治療し、栄養を改善しリハビリをすればまだ頑張れる可能性大 • また急に悪くなる可能性もある • 治療をしても回復しない可能性も… • すべてを本人と家族が理解した上で…. 機能. • どこで療養するのが本人の幸せか？ • 自宅で療養する選択肢もあり • 病院ほどのことはできないが… • 毎日訪問し、抗生剤注射 • 回復後のリハビリ. 低 Lynn J. Serving patients who may die soon and their families. JAMA 285:925-32,2001 一部筆者改. その後 • 連日静注で抗生剤投与＋ステロイド投与を行う • 酸素量も少し増やした. • 毎日訪問看護・訪問診療 • 1週間程度で症状は回復. • その後は週3回の訪問へ • 毎回リハビリテーションを行う • 横足挙げ各10回 • スクワット20回. • 訪問リハビリテーション 1回/週. • 6か月後自宅内で転倒 • タンスの角に胸をぶつける • 強い疼痛と呼吸困難 • 訪問したところ肋骨骨折および外傷性気胸と診断. • 今後さらに呼吸状態が不良になる可能性大 • 生命予後は極めて不良と判断 • 本人の意向「病院には行きたくない」 • 「ここで死にたい」. • 元気に室内を歩き回る状態に改善. 7.

(35) 訪問医師ってどんな人？. 意思決定. その後. • 本人の意向を踏まえ、家族と今後のことを相談. • 1週間後、自宅で看取る. • 可能な範囲の治療を行うこと • 十分な緩和ケアを行うこと • 今後の予後は極めて不良であるとの判断. • 呼吸不全は急速に悪化 • 塩酸モルヒネ持続皮下注射を開始 • 少量ずつ使用 • 痛みと呼吸困難を緩和. 穏やかな時間 • がんの痛みは2/3の方に出現 • 疼痛を和らげる9割以上の方々が痛みを訴えない状態に. • 様々なつながり • 自らの居場所 • 「生かされる」から「生きる」 • 安心して過ごす. • 最期の日まで生活者（患者ではない） • 多くの方々が穏やかに… • 本人の幸せはどこに… • 高度な医療を受けること（延命は苦痛が伴うかもしれない） • 本人の希望に沿って好きな場所で最期を…. • モルヒネにて傾眠傾向であるが、痛み・呼吸困難はコントロールされていた • 発熱も徐々に改善 • 呼吸状態は改善せず. • 長女、長男が泊まり込み • ほかの弟たちも、可能な範囲で付き添う. • 別れた奥様も訪問 • 少なくとも本人はさみしくはなかったはず. 「できることをできるだけ」 • 「そうは思っていても心配」 • ひどく苦しむことになるのでは？. • 家族の最期を身近で看取るのは初めて • ものすごく悲惨なことになるのでは？ • ものすごく苦しませてしまうのでは. • そんな時につぶやく言葉 • 患者さん、家族、スタッフ全てに • 「何ができるのか」が問われる • 自らのできること、できないことを明確に • できないことをやろうとしない • できないことは支援者に頼む. • ｢どこまでできるのか」を常に問い続けること • できることから一歩ずつ. 8.

(36) 訪問医師ってどんな人？. 治す医療から支える医療に • 治す医療( 治癒モデル) • 病院で入院して治す • 高度医療が前提. • 支える医療(生活モデル) • 生活の場(自宅、介護施設など)で展開 • 生活そのものを前提. • 不自由な生活も我慢 • 治れば満足 • 治らないのは失敗・あるいは敗北 • 治らない病気には対応できない • がん難民などの問題. • 生活を障害する医療行為は行わない. • 高度医療は必要ないことが多い • 心とからだを丸ごと診る必要 • 治らない病気・障害にも対応可能 • 多職種の協働が必要 • 結果よりプロセスが重要. やさしい医療従来型医療(治癒モデル). • 口は悪いが腕は良い • 自らの専門性を誇りとして • 専門外の医療は行わない • 病気を取り除くことを第一に考える • 医学的証拠に沿った医療を行うことが第一 • 患者や家族の感情は二の次. やさしい医療(生活モデル) • • • •. 穏やかな言葉と態度でそのひとの人生を知り本人の望みと生きる力を引き出し家族の不安や悩み、ものがたりを受け止め • 知りうる限りの知識と技術を尽くし • 病気と共存する道も考え • 穏やかなやさしい時間を共に過ごす. 在宅での人生の最終段階とは • 自分なりの生活を送ることができる • 病院では1人の病人 • 不測の事態がないように管理される • 不自由な生活や苦痛も｢治る｣ために耐える. • 自宅では、病人から家族の一員に戻る. • 痛みや症状が軽くなることが多い • 死が｢敗北」ではなく、納得感や満足感を有した「到達点」に変質しうる. • ｢少なくとも不幸とはいえない」. 9.

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