184
音声 言語 医学
音 声 言 語 医 学36:184-191,1995原
著
声帯結節の発声機能
―声 門 後 部 間 隙(PGC)の
有 無 に よ る検 討
― 柴
裕 子1)溝
尻 源 太 郎2)野
崎
智 嗣3)
要 約:声 門 閉 鎖 不 全 は,声 帯 突 起 の 部 位 は 閉 鎖 し声 門 膜 間 部 に の み 閉 鎖 不 全 が み られ る も の と,声 帯 突 起 の 部 位 が 閉 鎖 せ ず 声 門 軟 骨 間 部 か ら声 門 膜 間 部 に か け て 後 方 を底 と した 三 角 形の 声 門 閉 鎖 不 全 が み ら れ る もの と に大 別 さ れ る.後 者 は,Posterior Glottal Chink(PGC)と
呼 ば れ,声 帯 結 節 との 関 連 が 注 目 され て い る.わ れ わ れ は,声 帯 結 節31例 をPGCの 有 無 に よ っ てPGC(+)16例,PGC(-)15例 に 分 類 し,比 較 検 討 し た.そ の 結 果,1.PGC(+) 群 で は 硬 起 声 や,起 声 時 の 声 帯 の 過 内 転 が 高 頻 度 に み られ,PGCと 過 緊 張 性 発 声 の 関 連 が 示 唆 され た.2.声 帯 結 節31例 の 音 声 は,平 均 す る と気 息 性 を特 徴 とす る軽 度 の 嗄 声 で,総 合 的 嗄 声 度 で はPGC(+)群 がPGC(-)群 よ り悪 化 し て い た.音 響 分 析 の 結 果 に は両 群 間 に差 は な か っ た.3.PGC(+)群 はPGC(-)群 よ り発 声 時 の 声 門 間 隙 が 大 き く,呼 気 流 率 の 上 昇 と 発 声 持 続 時 間 の 短 縮 が み ら れ た. 索 引 用 語:声 帯 結 節,声 門 後 部 間 隙,発 声 機 能,硬 起 声,声 帯 過 内 転
Phonatory Function in Vocal Nodules
•\ Differences between Cases with and without Posterior Glottal Chink•\
Yuko Shiba1), Gentaro Mizojiri2), Toshitsugu Nozaki3)
Abstract: A variety of closure patterns in cases of vocal nodules, including posterior
glottal chink, has been noted. According to laryngoscopic examination we divided 31 cases of vocal nodules into 2 groups. One group consisted of 16 cases with a posterior glottal chink (PGC+group), and the other consisted of 15 cases without a posterior glottal chink
(PGC-group). Clinical features, psychoacoustic evaluation of hoarseness, computed acoustic analysis, aerodynamic measurements and phonatory functions were investigated in each case and the differences between the 2 groups were examined and discussed. Results
were as follows:
1. Vocal misusages such as hard glottal attack and hyperadduction of vocal cords were commonly observed in the PGC+group.
1)柴耳 鼻 咽 喉 科:〒657神 戸 市 灘 区 中 原 通3 -2-6
2)みぞ じ りク リニ ッ ク耳 鼻 咽 喉 科:〒663兵 庫 県西 宮市 甲 子 園 八 番 町6 -15 3)兵庫 県立 成 人 病 セ ン ター 耳 鼻 咽 喉 科:〒673兵 庫 県 明 石 市 北 王 子 町13-70
1)Shiba Clinic of Otorhinolaryngology: 3-2-6, Nakahara-dori, Nada-ku, Kobe 657
2)Mizojiri Clinic of Otorhinolaryngology: 6-15, Koshienhachiban-cho, Nishinomiya-shi, Hyogo 663
3)Department of Otorhinolaryngology , Hyogo Medical Center for Adults: 13-70, Kitaoji-cho, Akashi-shi, Hyogo 673
2. The quality of hoarseness
of both groups as evaluated
by GRBAS scales was
character-ized by breathiness.
The overall degree of hoarseness
(Scale G) of the PGC+group
was
slightly worse than that of the PGC-group.
3. Computed
acoustic analysis
showed no differences
between
the 2 groups.
4. The mean flow rate was larger and the maximum
phonatoon
time was shorter
in the
PGC+group,
because the area of the glottal gap of the PGC+group
was larger than that
of the PGC-group.
Key words : vocal nodule,
posterior
glottal
chink,
phonatory
function,
hard glottal
attack, vocal hyperadduction
1.は じ め に 声 門 閉 鎖 不 全 は音 声 障 害 の病 態 を考 え る う え で 重 要 な 点 の 一 つ で あ り,さ ま ざ まな 視 点 か ら の研 究 が 行 わ れ て い る.S ｱderstenl)は 声 門 閉 鎖 不 全 を,声 帯 突 起 の 部 位 は 閉 鎖 し声 門 膜 間 部 に の み 閉 鎖 不 全 が み ら れ る も の と,声 帯 突 起 の 部 位 が 閉 鎖 せ ず 声 門 軟 骨 間 部 か ら声 門 膜 間 部 に か け て 閉 鎖 不 全 が み ら れ る もの と に分 類 し た.前 者 は 声 門 膜 間 部 の 閉 鎖 不 全 の 形 態 的 特 徴 か ら, 全 体 が 紡 錘 型 を 示 す も の,後 方1/3が 紡 錘 型 を示 す も の,前 方1/3が 紡 錘 型 を 示 す も の,後 方1/3と 前 方1/3 が 紡 錘 型 を 示 す もの(砂 時 計 型)に 細 分 類 さ れ て い る. 後 者 は 発 声 時,声 門 後 部 に 後 方 を底 と した 三 角 形 の 間
隙 が あ り,声 門 後 部 間 隙(Posterior Glottal Chink:
PGC)と も呼 ば れ て い る.
声 帯 結 節 に お け る 声 門 閉 鎖 不 全 は 砂 時 計 型 とPGC が 多 い こ と が す で に 指 摘 さ れ て お り,Peppard2)は
singerに はPGCが,non-singerに は 砂 時 計 型 が 多 い
こ と を示 し て い る.ま たRammage3)は,声 帯 結 節 と
Muscular Tension Dysphonia(1983年Morrison4)の
提 唱 したPGCを 特 徴 の 一 つ と す る疾 患 群)を 対 象 に PGCと 発 声 機 能 の 関 係 を検 討 し て い る.こ の よ う に PGCと 声 帯 結 節 の 関 連 も注 目 さ れ て お り,自 験 例 で も 声 帯 結 節 症 例 に し ば し ばPGCを 認 め て い る. そ こ で 声 帯 結 節 症 例 をPGCの 有 無 に よ っ て 大 別 し,1.年 齢,病 悩 期 間,職 業,音 声 酷 使 の 内 容,歌 唱 訓 練 の 有 無 な どの 臨 床 的 事 項,2.起 声 時 の 声 帯 の 過 内 転 と硬 起 声 の 有 無,3.聴 覚 心 理 的 印 象 や 音 響 分 析 に よ る 声 の 質,4.発 声 の 能 力 な ら び に 空 気 力 学 的 検 査,5.結 節 の 大 き さ,声 門 間 隙 の 大 き さ を 指 標 と し て 比 較 検 討 し た. II.対 象 声 帯 結 節31症 例 を対 象 と し た.年 齢 は15歳 ∼57歳 (平均32.9歳),全 例 女 性 で あ っ た. III.方 法 1.PGCと 起 声 時 声 帯 過 内 転 の 有 無 の 判 定 側 視 型 硬 性 喉 頭 鏡(永 島 医 科SFT-1)ま た は フ レ キ シ ブ ル フ ァイ バ ー ス コ ー プ(オ リ ンパ スTYPEP) を使 用 し,SONYU-maticVO-5630に て 喉 頭 所 見 を ビ デ オ 録 画 した.光 源 は 永 島 医 科SL-5を,ビ デ オ カ メ ラ はTOSHIBA CCD IK-C32を 用 い た.各 症 例 の 録 画 ビ デ オ を 再 生 観 察 し,楽 な母 音 発 声/e:/に お け る PGCの 有 無 に よ っ てPGC(+),PGC(-)に 分 類 し た.発 声 時 声 門 後 部 に後 方 を底 とす る三 角 形 の 間 隙 が あ り,そ の 三 角 形 の 前 端 が 声 門 膜 間 部 に達 し,両 側 の
声 帯 突 起 前 端(Tip of Vocal Process: TVP)の 問 が
明 らか に 開 い て い る もの をPGC(+)と した.ま た, TVP間 に ほ とん ど 間 隙 の な い も の をPGC(一)と した (図1).さ らに 起 声 時 の 喉 頭 所 見 を ス ロ ー モ ー シ ョ ン ビ デ オ に て 観 察 し,声 帯 過 内 転 の 有 無 を判 定 した.声 帯 が 開 大 位(図2a)か ら 閉 鎖 して 行 き,両 声 帯 が 強 くぶ つ か り合 う よ う に接 触 す る(図2b).た だ ち に 両 声 帯 の 接 触 は 弱 ま り発 声 が 始 ま る(図2c).こ の よ う な 所 見 の 観 察 で き た も の を起 声 時 声 帯 過 内 転 有 り と し た.一 方 そ の よ う な 所 見 の み ら れ な か っ た も の,す な わ ち声 帯 が 開 大 位(図2d)か ら閉 鎖 し て 行 き,声 帯 が ぶ つ か り合 う こ と な くな め ら か に発 声 が 始 ま っ た も の(図2e)を 起 声 時 声 帯 過 内 転 な し と した. 2.臨 床 的 事 項 診 療 録 の 記 載,電 話 に よ る 調 査 に基 づ い て,初 診 時 の 年 齢,病 悩 期 間,職 業,声 の 酷 使,特 に 無 理 な 高 い 声 の 使 用 の 有 無,歌 唱 の 訓 練 の 有 無 を 調 査 した. 3.発 声 機 能 の 測 定 (1) 聴 覚 心 理 的 印 象 各 症 例 の 録 音 音 声(無 関 位 発 声 時 の 母 音 発 声 と 『北 風 と太 陽 』 の 朗 読)を,2名 の 耳 鼻 咽 喉 科 医 が 同 時 に 再 生 聴 取 し,日 本 音 声 言 語 医 学 会 のGRBAS尺 度5)を 用 い て評 価 し,2名 の 平 均 を と っ た.ま た 硬 起 声 の 有
186
音声 言語 医学
図1発 声 時 の 喉 頭 所 見.上 の 症 例 に は,声 門 後 部 に 後 方 を 底 とす る 三 角形 の 間 隙 が み られ るが(PG C+),下 の 症 例 に は み られ な い(PGC-) 無 も判 定 した. (2) 音 響 分 析 音 声 評 価 装 置SH-10(リ オ ン)を 用 い て,録 音 母 音 発 声/e:/の,PPQ(基 本 周 期 の 変 動 率),APQ(振 幅 の 変 動 率),NNEb(1∼4kHzま で の 規 格 化 雑 音 エ ネ ル ギ ー)を 測 定 した.な お,SH-10は リオ ン(株)の提 供 に よ り使 用 し た.な お 粕 谷6,7)の基 準 で は,PPQは 0.5%,APQは1.5%,NNEbは-13.5dBを 正 常 と 病 的 状 態 の 境 界 値 と し て い る. (3) 発 声 の 能 力 な らび に 空 気 力 学 的 検 査 発 声 機 能 検 査 装 置PS-77(永 島 医 科)を 使 用 し,目 本 音 声 言 語 医 学 会 の ガ イ ドラ イ ン8)に従 い,無 関 位 発 声 時 の 基 本 周 波 数,起 声 時 呼 気 流 率,持 続 発 声 時 呼 気 流 率,音 圧,発 声 持 続 時 間 を 測 定 した. 4.病 変 の 測 定 (1) 結 節 の 大 き さ 喉 頭 所 見 の 録 画 ビデ オ か ら,安 静 呼 吸 時 の 画 像 を プ 起 声 時 声帯 過 内 転(+) 起 声 時 声帯 過 内転(-)図2起
声時 声帯過 内転 の有 無
リ ン トし(Panasonic movie printer NV-MPT),眞
田9)が 声 帯 ポ リー プ で 用 い た 方 法 に 従 い,左 右 の 声 帯 膜 様 部 長(L1,L2),左 右 の 病 変 の 大 き さ(D1, D2)を 求 め た(図3) .こ れ らの 値 を式1を 用 い て 計 算 し結 節 の 大 き さ と した, 式1(D1+D2/L1+L2)×100 (2)声 門 間 隙 の 大 き さ 同 じ く楽 な 発 声 で の持 続 発 声 時 の 通 常 光 源 で の画 像 を プ リ ン ト し,声 門 間 隙 の 面 積(S)と 声 帯 膜 様 部 長 (L3)を 求 め た(図4).声 門 間 隙 は,結 節 の 部 分 を 含 め 声 帯 遊 離 縁 に囲 まれ た 部 分 と し,声 門 間 隙 の 後 縁 は 披 裂 部 前 縁 と し た.な お プ リン タ ー 画 像 か ら の 声 門 間 隙 の 同 定 は比 較 的 容 易 で あ っ た,こ れ を トレ ー ス し, 方 眼 用 紙 の う え で 面 積 を測 定 した.こ の 値 を式2を 用 い て 計 算 し,声 門 間 隙 の 大 き さ と した . 式2(S/L3×L3)×100 な お,声 門 間 隙 の 面 積 は,結 節 の 部 分 を 含 め 声 帯 遊 離 縁 に 囲 まれ た 部 分 の面 積 と し,声 門 間 隙 の 後 縁 は 披 裂 部 前 縁 と した.プ リ ン タ ー 画 像 か らの 声 門 間 隙 の 同
D1十D2/L1十L2 ×100(%)
図3結
節 の大 きさ
S /L3xL3×100(%)図4声
門 間隙 の大 き さ
定 は比 較 的 容 易 で あ っ た.こ れ を トレ ー ス し,方 眼 用 紙 の う え で 面 積 を測 定 した. 統 計 学 的 処 理 は,t検 定,フ ィ ッ シ ャ ー の 直 接 確 率 計 算 法,ス ペ ア マ ン の 順 位 相 関 係 数 を用 い た. IV.結 果 1.PGCと 起 声 時 声 帯 過 内 転 の 有 無(表1) PGC(+)は16例,PGC(-)は15例 で あ っ た . 起 声 時 声 帯 過 内転 はPGC(+)の うち11例,PGC(-) の う ち4例 に み られ,PGC(+)群 で 有 意 に 多 か っ た. 2.臨 床 的 事 項(表2) 初 診 時 年 齢 は,PGC(+)群 がPGC(-)群 よ り約 10歳 低 く,PGC(+)群 の 方 が 有 意 に若 年 で 受 診 し て表1起
声 時声 帯過 内転 とPGC
P<0.05表2臨
床 的事 項
**p<0 .01,*p<0.05 い る が,病 悩 期 間 に は大 き な 差 は な か っ た.職 業 は ほ ぼ 半 数 が 教 師,保 母 で,そ れ 以 外 に 声 楽 科 の 学 生 や カ ラ オ ケ 教 師 な ど音 声 を酷 使 しや す い 者 が 多 か っ た.音 声 酷 使,特 に 無 理 な高 い 声 の 使 用 は 高 頻 度 に み られ た. 職 業,音 声 酷 使 と もPGCの 有 無 に よ る差 は な く,結 節 症 例 全 体 に 共 通 す る も の で あ っ た.ま た,歌 唱 の 訓 練 を 受 け て い な い も の にPGCが 多 い傾 向 が み られ た. 3.発 声 機 能(表3) (1) 聴 覚 心 理 的 印 象 PGCの 有 無 に よ る 比 較 で は 総 合 的 嗄 声 度 の み が, PGC(+)群 で 有 意 に悪 化 し て い た .硬 起 声 はPGC(+) で は10例,PGC(-)で は4例 に み ら れ,PGC(十) 群 で 有 意 に 多 くみ ら れ た. (2) 音 響 分 析 PPQ,APQ,NNEbの い ず れ に もPGCの 有 無 に よ る差 は み ら れ な か っ た. (3) 発 声 の 能 力 な ら び に空 気 力 学 的 検 査 起 声 時 お よび 持 続 発 声 時 平 均 呼 気 流 率 はPGC(+) 群 が 有 意 に大 き く,発 声 持 続 時 間 はPGC(+)群 が 有 意 に 短 い.基 本 周 波 数 や 音 圧 で は両 群 間 に 差 は み られ な か っ た. 4.病 変 の 測 定(表4) 結 節 の 大 き さ は 両 群 の 間 に 差 は な く,声 門 間 隙 の 大 き さ はPGC(+)群 の 方 が 有 意 に大 き か っ た. 5.結 節 の 大 き さ,声 門 間 隙 の 大 き さ と発 声 機 能 (表5) 聴 覚 心 理 的 印 象 で は総 合 的 嗄 声 度,気 息 性,無 力 性188
音声言語医学
表3PGCの
有 無 に よる発声 機能 の比 較
*p<0 .05 が,ま た 音 響 分 析 で はPPQ,NNEbが 結 節 の 大 き さ と 相 関 し て い た.声 門 間 隙 の 大 き さ と聴 覚 心 理 的 印 象, 音 響 分 析 の 結 果 に 相 関 は な か っ た.発 声 の 能 力 な ら び に 空 気 力 学 的 検 査 で は,持 続 発 声 時 呼 気 流 率 が 声 門 間 隙 の 大 き さ と有 意 に相 関 し,発 声 持 続 時 間 は 結 節 の 大 き さ,声 門 間 隙 の 大 き さ と負 の 相 関 を 示 し た. V.考 察 PGCの 定 義 や 判 定 基 準 は い くつ か 提 唱 さ れ て い る. S ｱdersten1)はPGCの 程 度 を 次 の6段 階 に 分 類 し た. 1.声 帯 全 長 に わ た り完 全 に 閉 鎖 し て い る もの(正 常). 2.軟 骨 間 部 に 閉 鎖 不 全 が み ら れ る もの.3.3角 形 の 閉 鎖 不 全 が 声 帯 突 起 よ り前 方 に い た る もの.4.閉 鎖 不 全 が 声 門 膜 間 部 後1/3に 達 す る もの.5.閉 鎖 不 全 が 声 門 膜 間 部 後2/3に 達 す る もの.6.閉 鎖 不 全 が 声 門 膜 間 部 全 長 に お よ ぶ もの.Rammage3)も ほ ぼ 同 様 の 分 類 で0∼5の6段 階 に 分 類 し て い る.Bless10)の 基表4病
変 の測定
*p<0 .05表5結
節 の大 きさ,声 門 間隙 の大 きさ と発 声機能 と
の順位 相 関係 数
*p<0 .05,**p<0.01準 は そ の ま ま 引 用 す る と 「Vocal cords are
approx-imated except in the cartilaginous portion of the
glottis」 で あ っ て 声 門 軟 骨 間 部 に の み 間 隙 を認 め る も の と解 釈 で き る の でS ｱderstenの 分 類 で は2に,Ram-mageの 分 類 で は1に 相 当 す る も の と思 わ れ る.わ れ わ れ は発 声 時TVR間 に 明 ら か な 間 隙 を 認 め た も の を PGC(+)と した.S ｱderstenの 基 準 で は3以 上,Ram-mageの 基 準 で は2以 上 に 相 当 す る.Rammageは,正 常 人 で は た と えPGCが み ら れ て も軟 骨 間 部 に と ど ま り膜 間 部 に い た る こ と は な い の に 対 し,疾 患 群 で は PGCの 先 端 が 膜 間 部 に 及 ん で い る と し て い る.PGC を 病 的 な も の と解 釈 す る な ら そ の 基 準 は わ れ わ れ と Rammageの 見 解 は一 致 す る.S ｱdersten,Rammage, Blessら はPGCの 判 定 に ス ト ロ ボ ス コ ピ ー を 用 い る
こ と を 強 調 し て い る が,わ れ わ れ が 今 回 採 用 し た 基 準 で は ス トロ ボ ス コ ピ ー は必 須 で は な く,ビ デ オ 録 画 し た 喉 頭 所 見 の う ち 通 常 光 源 で の 所 見 か ら判 定 で き る. ま た 同 一 人 で も発 声 の 様 式 に よ っ てPGCの 状 態 が 変 化 す る こ とが 示 さ れ て い る.S ｱderstenは,喉 頭 所 見 や 音 声 な どか ら正 常 と認 め た 男 女 を 対 象 に,声 の 大 き さ と高 さ を変 え て 発 声 させ 観 察 し た と こ ろ,女 性 の, 小 さ な 声 の 発 声 時 にPGCが 顕 著 で あ っ た と し て い る.PGCの 検 討 に は 声 の 大 き さ や 高 さ,声 区 な ど を考 慮 した 検 討 も必 要 と思 わ れ るが,本 報 で は負 荷 を か け な い 楽 な 大 き さ と高 さ で の 発 声 に お け る 喉 頭 所 見 に つ い て 検 討 し,先 に 述 べ た 基 準 で 分 類 した. な お 声 門 間 隙 の 面 積 の 測 定 法 に は,Rammageの 示 し た コ ン ピ ュ ー タ ー を 用 い て 行 う方 法 も報 告 され て い る. PGCに つ い てKleinsasser11)は,多 くの 結 節 症 例 に み られ る所 見 で あ る と し,Morrison4)は,Muscle Ten-sion Dysphonia (MTD)と 名 付 け た疾 患 群 に お い て, 発 声 時 の外 喉 頭 筋 特 に舌 骨 上 筋 の 過 緊 張 や 喉 頭 挙 上 と と もに み られ る特 徴 的 な 喉 頭 所 見 だ と報 告 し て い る. ま た,発 声 中 に み られ る あ る 程 度 のPGCは 異 常 所 見 と は い え ず,特 に女 性 で はPGCが 音 声 の 異 常 や 喉 頭 病 変 の な い 者 に お い て も 一般 的 に 認 め ら れ る と の 報 告12,13)があ る.こ の よ う にPGCは,そ の 解 釈 に つ い て 定 説 は ま だ な い. 本 研 究 で は 声 帯 結 節 症 例 に 限 定 しPGC(+)群 と PGC(-)群 と を比 較 して,両 者 の 違 い を い くつ か 明 らか に し た.以 下,そ れ ぞ れ の 項 目 に つ い て 述 べ る. 1.臨 床 的 事 項 PGC(+)群 の 方 が 若 年 で 発 症 して い た.Linville14) は,専 門 歌 手 や 俳 優 で は な く喉 頭 に 異 常 の な い 若 年 女 性 と高 齢 女 性 を比 較 し,PGCは 若 年 女 性 に有 意 に 多 く み られ た と し て い る.本 報 告 と は研 究 方 法 や対 象 や 異 な り,単 純 な 比 較 は で き な い がPGC(-)群 の 平 均 年 齢38.3歳 は 結 節 症 例 の 年 齢 分 布 で は 高 年 齢 層 に属 し, 病 悩 期 間 は 両 群 に 差 が な い の で 若 年 者 で もPGCが 多 い とい う傾 向 は本 報 で も あ て は ま る.一 方Biever12)は 発 声 や 歌 唱 の 訓 練 を正 式 に 受 け た こ と の な い正 常 な 女 性 の 声 門 閉 鎖 不 全 を 比 較 し,年 齢 と は 無 関 係 にPGC が 生 じ う る こ と を述 べ て い る. 職 業 や 音 声 酷 使 に 関 し て は両 群 に差 は な く,一 般 に い わ れ て い る よ う に 教 師 ・保 母 を は じ め と し て 音 声 酷 使,特 に 高 い 声 で の 酷 使14)は,両 群 に共 通 して み られ た.高 音 に お け る音 声 酷 使 が 声 帯 結 節 の 発 症 に 関 与 し て い る15)こと を示 唆 して い る. PGCと 職 業 に つ い て は 論 じ ら れ て い な い が,歌 唱 訓 練 と の 関 係 に つ い てPeppard2)は16歳 か ら30歳 ま で のsinger(2年 間 以 上 発 声 訓 練 を 受 け て い る ソ プ ラ ノ)とnon-singerを 対 象 に,お の お の 結 節 を有 す る も の,結 節 の な い もの に 分 け て 検 討 し,PGCが 結 節 の な いsinger,non-singer,お よ び 結 節 の あ るsingerに 多 く,non-singerの 結 節 で はPGCが な い こ と を示 し て い る.本 報 告 の 症 例 で は 歌 唱 の 訓 練 を 受 け た もの は5 名 と少 な く正 確 な比 較 は で き な い が,Peppardの 報 告 と は 異 な り歌 唱 の 訓 練 を 受 け て い な い もの ほ どPGC が 多 い よ う な 印 象 を 持 っ て い る.PGCと 歌 声 発 声 の巧 拙 の 関 連 は,後 に述 べ る 過 緊 張 と も関 係 が あ る と思 わ れPGCの 意 味 付 け を 考 え る う え で 興 味 深 く,わ れ わ れ の 声 楽 指 導 者 と と も に検 討 を進 め て い る. 2.声 の 質 に つ い て 聴 覚 心 理 的 印 象 の 総 合 的 嗄 声 度 の みPGC(+)群 が 劣 っ て い た.粗 造 性,気 息 性,無 力 性,努 力 性 に は差 が な く,こ れ らの 尺 度 で は表 現 し難 い 要 素 で の 違 い が 総 合 的 嗄 声 度 の判 定 に 影 響 し て い た 可 能 性 が あ り,今 回 の 検 討 で は 硬 起 声 の 存 在 が 考 え ら れ る.持 続 母 音 /e:/の 音 響 分 析 の 結 果 もPGCの 有 無 に よ る 違 い は な か っ た. またPGCの 有 無 よ り も結 節 の 大 き さ が 声 の 質 に は よ り強 く関 係 し て い た.病 変 の 大 き さ と嗄 声 度 が 相 関 す る こ と は声 帯 ポ リー プ9),ポ リ ー プ 様 声 帯16'17)と同 様 で あ る. 3.起 声 時 の 声 帯 過 内 転,硬 起 声 に つ い て PGC(+)症 例 の 多 くに起 声 時 の 声 帯 過 内転 と硬 起 声 が み られ た.廣 瀬18)は起 声 時 に お け る内 喉 頭 筋 の 活 動 様 式 を 筋 電 図 を 指 標 に して 検 討 し,硬 起 声 を 特 徴 づ け る も の は声 門 閉 鎖 筋,特 に 側 筋 の 起 声 に 先 行 す る 著 明 な 活 動 で この 時 期 に 声 帯 の 内 方 へ の 圧 迫 な い し声 門 の 狭 窄 が お こっ て い る と し て い る.四 倉19)は頸 部 や 肩 の 過 緊 張 が み られ た 結 節 症 例 の 多 くに 硬 起 声 が あ っ た と し て お り,発 声 時 の 過 緊 張 と硬 起 性 との 関 係 を示 唆 して い る.こ れ ら の 基 礎 的,臨 床 的 研 究 か ら も分 か る よ う に,起 声 時 の 声 帯 過 内 転 と硬 起 声 は密 接 な 関 係 を も っ て い る.Schutte20)は 結 節 の 有 無 に か か わ らず,声 門 後 部 の 閉 鎖 が 不 完 全 な 症 例 で は 声 門 下 圧 が 上 昇 し, そ れ が 呼 吸 筋 と喉 頭 内 筋 の 異 常 な 努 力 性 と過 緊 張 を反 映 し た も の と して い るが,PGC(+)群 の 多 くに 発 声 時 に舌 骨 上 筋 が 過 緊 張 して 硬 くな る現 象 もみ ら れ,そ れ は起 声 時 だ け で な く持 続 発 声 時 に も持 続 し て い る. PGC(+)群 で は 起 声 時 か ら持 続 発 声 時 も過 緊 張 を主 体 とす る声 の 誤 用 が あ る と考 え ら れ た. 4.発 声 の 能 力 な らび に 空 気 力 学 的 検 査 に つ い て PGC(+)群 で はPGC(-)群 よ り呼 気 流 率 が 増 加
190
音声言語医学
し発 声 持 続 時 間 が 短 縮 し て お り,ま た 発 声 時 の 声 門 間 隙 が 大 き い こ とが わ か っ た.Rammage3)の,声 門 間 隙 と持 続 発 声 時 呼 気 流 率 が 直 線 関 係 に あ る と い う報 告 と 同 様 の 結 果 が 得 られ た.声 帯 結 節 の 音 声 の 特 徴 で あ る 気 息 性 は,結 節 に よ っ て完 全 な 声 門 閉 鎖 が 妨 げ られ る た め とい わ れ て お り,声 門 間 隙 の 大 き いPGC(+)群 で は気 息 性 も強 くな る の で は な い か と考 え られ た が, 両 群 間 で 気 息 性 に差 は み られ な か っ た.Rammageは 呼 気 流 率 と気 息 性 の 間 に 明 らか な 関 係 は み られ な か っ た と し,PGCで は そ の 形 か ら通 過 す る 気 流 に は 乱 気 流 が 生 じ に く い こ とを あ げ て い る. 5.PGCを 生 じ る理 由 Morrison4)は 発 声 時 弛 緩 す べ き後 輪 状 披 裂 筋 が 弛 緩 し な い た め で あ る と述 べ て い る.Linville14)は 披 裂 間 筋 の 機 能 低 下 を 示 唆 し,若 い 女 性 で は 少 し気 息 性 の 声 を 出 す た め の 効 率 的 な 方 法 と し て こ の よ う な 発 声 を し て い る可 能 性 を 述 べ て い る.一 方,PGCの 生 じ る理 由 を 加 齢 に よ る変 化 も含 め た 喉 頭 の 形 態 学 的 特 徴(た と え ば ラ イ ンケ ス ペ ー ス の 浮 腫 と か 披 裂 軟 骨 の 骨 化)に 求 め よ う とす る考 え もあ る が,そ の 試 み は 成 功 し て い な い14).声 の 高 さ や 強 さがPGCに 与 え る影 響 に つ い て, Linvillel4)は 無 関 係 だ と し,S ｱdersten1)は 声 を 強 くす る とPGCは 減 弱 す る と して お り,一 致 を み て い な い. 今 回 の 検 討 で 声 帯 結 節 に お け るPGC(+)症 例 は, 比 較 的 若 年 者 で 無 理 な高 い 声 を 出 し,起 声 時 の 過 内 転, 硬 起 声 が 多 くみ ら れ た.さ ら に歌 唱 の 訓 練 を受 け て い な い もの に 多 い とい う 印 象 が あ っ た.平 野21)は 内 喉 頭 筋 の作 用 に 関 す る筋 電 図 学 的 研 究 か ら,声 帯 筋 の 活 動 能 力 が 発 声 技 術 の熟 練 度 を規 定 す る1つ の 要 因 で あ る こ と も示 唆 して い る.ま た,声 を高 くす る た め 前 筋 が 著 明 に収 縮 す る と,披 裂 軟 骨 を後 方 に 固 定 し前 筋 の 働 き を 効 果 的 に す る た め 後 筋 が あ る程 度 収 縮 す る と して い る.一 つ の 可 能 性 と し て,声 楽 の 非 訓 練 者 の よ う な 高 音 を得 意 と し な い 者 が 高 音 を 出 す場 合,声 帯 筋 を十 分 に 働 か す こ とが で きず,持 続 発 声 時 に,声 帯 内転 位 で は 外 転 筋 と し て の作 用 を 持 つ 前 筋 や 外 転 作 用 を 持 つ 後 輪 状 披 裂 筋 が よ り強 く働 くた め声 帯 は や や 外 転 位 を と ろ う と してTVP間 に 間 隙 を 生 じ,そ れ が 習 慣 化 し て 楽 な 大 き さ と高 さ の 発 声 で もPGCが み ら れ る の で は な い か と考 え ら れ る. 過 去 の 報 告 を 通 覧 す る と,PGCを 生 じ る 理 由 は 単 一 で は な い か も しれ な い.本 質 的 な 問 題 で あ り今 後 さ ら に 詳 細 な研 究 を 必 要 とす る. 最 後 に声 帯 結 節 の 治 療 に つ い て,最 近 で は手 術 施 行 の 有 無 に か か わ ら ず,音 声 治 療 の 必 要 性 が 強 調 さ れ て い る.四 倉19)は音 声 治 療 の 方 法 と して 声 の 衛 生 を 中 心 とす る音 声 指 導 と発 声 法 を指 導 す る音 声 訓 練 を 並 行 し て 行 っ て お り,楠 本22)は,声 の 多 用 が 問 題 と な る 症 例 に 対 し て は 声 の 衛 生 指 導 を中 心 に行 い,硬 起 声 や 力 み 発 声 が 問 題 と な る症 例 に つ い て は 喉 頭 調 節 に 重 点 を お い た 発 声 法 の 訓 練 を行 っ て い る.Morrison4)は,PGCを 伴 う結 節 は水 々 し く浮 腫 状 で,音 声 治 療 と心 理 療 法 が 治 療 の 基 本 とな り,PGCを 伴 わ な い 結 節 は 固 く,手 術 と術 前 後 の 音 声 治 療 が 主 な 治 療 だ と10年 前 に す で に 述 べ て い る.そ の 当 否 は まだ 確 か め ら れ て い な い が, 症 例 をPGCの 有 無 に よ っ て 分 類 す る こ と は,そ れ ぞ れ の 特 徴 を よ り詳 し く知 り,症 例 に あ っ た 治 療 方 針 の 決 定 に 役 立 ち う る と考 え られ る. Vl.ま と め 1.声 帯 結 節31例 をPGCの 有 無 に よ っ て,PGC (+)16例,PGC(-)15例 に分 類 した. 2.PGC(+)群,PGC(-)群 と も に 無 理 な 高 い 声 で の 音 声 酷 使 が み ら れ,さ ら にPGC(+)群 で は 硬 起 声 や,起 声 時 の 声 帯 の 過 内 転 が 高 頻 度 に み られ た. PGCと 過 緊 張 性 発 声 の よ り強 い 関 連 が 示 唆 さ れ た. 3.声 帯 結 節 の音 声 は,気 息 性 を特 徴 とす る 軽 度 の 嗄 声 で,総 合 的 嗄 声 度 で はPGC(+)群 がPGC(-) 群 よ り悪 化 して い た.音 響 分 析 の 結 果 に は両 群 間 に 差 は な か っ た. 4.PGC(+)群 はPGC(-)群 よ り発 声 時 の 声 門 間 隙 が 大 き く,呼 気 流 率 の 上 昇 と発 声 持 続 時 間 の 短 縮 が み られ た. 5.声 帯 結 節 に お け るPGCの 成 因 の 一 つ の 可 能 性 と し て,高 音 発 声 に お け る過 緊 張 がPGCを 生 じ,そ れ が 習 慣 化 して 楽 な 大 き さ と高 さ の 発 声 で もみ ら れ る の で は な い か と考 察 した. 本論 文の要 旨は第37回 日本音声言語 医学会総会 にお いて 口演 した.文
献
1) Sð±dersten, M., Lindestad, P-A.: Glottal closure and perceived breathiness during phonation in normally speaking subjects. Journal of Speech
and Hearing Research. 33: 601-611, 1990.
2) Peppard, R.C., Bless, D.M., Milenkovic, P. Comparison of young adult singers and
nonsin-gers with vocal nodules. Journal of Voice, 2 : 250-260, 1988.
3) Rammage, L.A., Peppard, R.C., Bless, D.M.: Aerodynamic, laryngoscopic, and perceptual
acoustic
characteristics
in dysphonic
females
with posterior
glottal
chinks:
a retrospective
study. Journal
of Voice, 6: 64-78, 1992.
4) Morrison,
M.D.,
Rammage,
L.A.,
Belisle, G.
M., Pullan, C.B., Nichol, H.: Muscular
tension
dysphonia.
The Journal
of Otolaryngology,
12:
302-306, 1983.
5) 日 本 音 声 言 語 医 学 会(編):声 の 検 査 法.pp.181-209,医 歯 薬 出 版,東 京,1979. 6) 粕 谷 英 樹, 小 林 嘉 彦, 小 林 隆 男,他:声 門 癌 の 検 出 に用 い る ピ ッチ 周 期 と振 幅 の 変 動 指 数 の 性 質. 信 学 会 論 文 誌,J67-A, 3: 250-257,1984.7) Kasuya,
H. Ogawa.,
S, Mashima,
K., et al.:
Normalized
noise energy
as an acoustic
mea-sure to evaluate
pathologic
voice. J. Acoust.
Soc. Am., 80: 1329-1339, 1986.
8) 平 野 実,斉 藤 誠 司,澤 島 政 行,比 企 静 雄,廣 瀬 肇:発 声 機 能 検 査 ガ イ ドラ イ ン に つ い て.音 声 言 語 医 学,23: 164-167, 1982. 9) 眞 田 友 明,田 中 信 三,日 比 正 史,寺 沢 る り子,平 野 実:声 帯 ポ リ ー プ に お け る病 変 の程 度 と音 声 検 査 成 績 との 関 係.日 耳 鼻,93: 388-392, 1990.10) Bless, D.M.:
Stroboscopic
evaluation
of the
larynx:
Training
seminar on videostroboscopy
for laryngologists/speech
pathologists.
Chicago
Bruel & Kj aer. 1987.
11) Kleinsasser, O.:
Microlaryngoscopic
and
His-tologic Appearances
of Polyps, Nodules, Cysts,
Reinkes
Edema, and Granulomas
of the Vocal
Cords. pp.51-55,
In: Kirchner,
J.A., ed. Vocal
Folds
Histopathology.
Boston:
College
Hill
Press, 1986.
12) Biever, D.M., Bless, D.M.:
Vibratory
Charac-teristics
of the vocal folds in young adult and
geriatric
women. Journal
of Voice, 3: 120-131,
1989.
13) Bless, D.M., Biever, D.M., Shaik, A.:
Compari-sons of vibratory
characteristics
of young adult
males and females. p.117, In: Proceedings
of
International
Conference
on Voice. Kurume,
Japan, 1986.
14) Linville, S.E.:
Glottal
gap configurations
in
two age groups
of women. Journal
of Speech
and Hearing
Research,
35: 1209-1215, 1992.
15) 福 田 宏 之:声 帯 結 節.pp.156-161,澤 島 政 行 編 集 臨 床 耳 鼻 咽 喉 科 頭 頸 部 外 科 全 集9-B[2],金 原 出 版 株 式 会 社,1991. 16) 柴 裕 子,溝 尻 源 太 郎,野 崎 智 嗣:ポ リー プ様 声 帯 の 発 声 機 能― 病 型 分 類 と手 術 の 役 割―.日 耳 鼻, 95: 1345-1351, 1992. 17) 米 川 紘 子:ポ リ ー プ 様 声 帯 の 手 術 療 法.耳 鼻 臨 床, 84: 575-584, 1991. 18) 廣 瀬 肇:起 声 時 に お け る 内 喉 頭 筋 の 活 動 様 式. 日耳 鼻,75: 981-988, 1972. 19) 四 倉 淑 枝:声 帯 結 節 に 対 す る音 声 治 療 の研 究.日 耳 鼻,90: 1387-1401, 1987.
