競争参加資格審査申請書及び記載要領 ( 平成 年 ) ( 建設工事 )( 更新申請 ) 日本中央競馬会施設部 -1-

競争参加資格審査

申請書及び記載要領

（平成３１・３２年）

日本中央競馬会 施設部

目 次

第１ 申請の手順

１．１ 申請書類の受付期間

１．２ 申請方法

１．３ 申請書類の郵送先

１．４ 資格認定の通知

１．５ 競争参加資格の有効期間

１．６ 申請に際しての注意事項

１．７ 参加できる競争契約の範囲

第２ 申請書類

第３ 記載要領

３．１ 注意事項

３．２ 競争参加資格審査申請書（建設工事・更新申請用） （様式１）

３．３ 工事経歴書（様式２）

３．４ 会社登録票（別途郵送書類）

３．５ その他必要書類

３．６ 外国事業者が申請する場合の提出書類等

別 表 ＪＲＡ日本中央競馬会工事可能地区一覧表

工事可能地区（支店登録）対応要領

第１ 申請の手順

現在、本会に登録がある建設工事業者が、平成 31 年度及び平成 32 年度の競争契約に参加する資格を引き続き得ようとする場合は、この 要領を熟読のうえ、必要な申請書類を提出して下さい。 また、別途更新対象者あてに郵送しております「会社登録票」も併せて確認して下さい。 １．１ 申請書類の受付期間 平成 30 年 9 月 3 日（月）から 10 月 19 日（金）までとします。 なお、当該期間後においても随時申請を受付けますが、その場合、審査の都合上、平成31 年初からの資格付与が間に合わないこと がありますので、年初からの付与を希望する方は上記受付期間を厳守して下さい。 １．２ 申請方法 下記提出書類を郵送により申請して下さい。受付期間内必着です。 なお、受け取り者が常駐しているとは限らないため、書留は不可とします。受付確認ご希望の方は、官製ハガキ（返信宛名を記載し たもの）を同封してください。また、電子申請は現在のところ導入しておりません。 １．３ 申請書類の郵送先 〒１０６－８４０１ 東京都港区六本木６－１１－１ 日本中央競馬会 施設部 施設総務課 宛 １．４ 資格認定の通知 申請書類を審査した結果、資格が認定された方には「競争参加資格審査申請登録通知書」を送付します。 発送は平成 30 年 12 月下旬頃を予定しています。 １．５ 競争参加資格の有効期間 今回、平成30 年 10 月 19 日までに申請をし、有資格者となった方の有効期間は 平成 31 年 1 月 1 日から平成 32 年 12 月 31 日 までの 2 年間 です。 なお、何らかの理由により平成31 年 1 月 1 日までに通知を送付できない場合は、通知が届いた日から有効となります。 １．６ 申請に際しての注意事項 （１）申請に必要な資格 この申請に必要な資格は以下のとおりです。 ① 国土交通大臣または都道府県知事の建設業許可登録 ② 総合評定値通知を受けていること（審査基準日が平成 29 年 3 月 20 日以降であること） ③ 希望する工種の過去 2 年間における実績（総合評定値通知書の年間平均完成工事高が「０」でないこと）

（２）有資格者としない場合 次の各号に該当する場合は、原則として有資格者とはしません。 ① 契約を締結する能力を有しない場合並びに破産者で復権を得ない場合 ② 競争参加資格審査申請書及び審査に必要な書類について故意に虚偽の記載をした場合、またはこれを行った者を代理人、支配 人、その他使用人として使用する場合 ③ 暴力団等の反社会的勢力(「企業が反社会的勢力による被害を防止するための指針(平成 19 年 6 月 19 日犯罪対策閣僚会議幹事 会申合せ)」において、暴力、威力又は詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求する集団又は個人をいう。)と関与する場合。 ④ 次の届出の義務を履行していない建設業者（当該届出の義務がない者を除く。） 一 健康保険法（大正11 年法律第 70 号）第 48 条の規定による届出の義務 二 厚生年金保険法（昭和29 年法律第 115 号）第 27 条の規定による届出の義務 三 雇用保険法（昭和49 年法律第 116 号）第７条の規定による届出の義務 ⑤ 共同企業体で、その構成員に①・②・③・④に該当する者を含む場合 （３）有資格者としないことがある場合 次の各号に該当すると認められる者は、その事実があった後、3 年以内の期間において登録できない場合があります。 ① 契約の履行にあたり、故意に工事もしくは製造を粗雑にし、または物品の品質もしくは数量に関して不正な行為をした者 ② 公正な競争の執行を妨げた者または公正な価格を害し、もしくは不正の利益を得るために連合した者 ③ 落札者が契約を結ぶことまたは契約者が契約を履行することを妨げた者 ④ 監督または検査の実施にあたり職員の職務の執行を妨げた者 ⑤ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者 ⑥ 共同企業体で、その構成員に①から⑤までの各号の一に該当する者を含む者 （４）資格を取り消す場合 今回の申請によって有資格者となった後、（２）の各事項に該当すると認められるときは資格を取り消すことがあります。 （５）経常建設共同企業体の登録について 経常建設共同企業体にて登録する場合、構成員である個々の企業単独での登録はできません。「共同体」「単独」どちらか一方での 登録のみとなりますので、ご注意下さい。

１．７ 参加できる競争契約の範囲 この申請により資格を付与された場合に参加できる競争契約の範囲は、建設工事に係る契約のうち下記の工事種類となります。 1 土 木 一 式 工 事 5 鋼 構 造 物 工 事 9 防 水 工 事 13 造 園 工 事 2 建 築 一 式 工 事 6 ほ 装 工 事 10 内 装 仕 上 工 事 14 さ く 井 工 事 3 電 気 工 事 7 し ゅ ん せ つ 工 事 11 機 械 器 具 設 置 工 事 15 水 道 施 設 工 事 4 管 工 事 8 塗 装 工 事 12 電 気 通 信 工 事 16 消 防 施 設 工 事

第 2 申請書類

下記書類を下記①～④の表示番号順にとじたうえで別途郵送の返信用封筒に封入し、郵送して下さい。 ① 会社登録票（本会より別途郵送した書類） ② 競争参加資格審査申請書（建設工事・更新申請用） （様式１） ③ 総合評定値通知書の写し（平成 31 年初からの資格付与を希望する場合は、審査基準日が平成 29 年 3 月 20 日以降のものであ ることが必要） ④ 工事経歴書 （様式２） ⑤ （経常建設共同企業体で参加を希望する方のみ）経常建設共同企業体協定書の写し ⑥ （協業組合で申請を希望する方のみ）各組合員の住所・電話番号・商号又は名称及び代表者を記載した書類 ⑦ （５年以内に合併等により設立された合併新設会社及び、その一方が存続した存続会社、ならびに他の建設業者から建設業の 一部または全部を譲り受けた会社）合併等契約書の写し、登記簿謄本（または抄本）の写し及び合併等を行う前の総合評定値 通知書（または経営事項審査結果通知書）の写し ⑧ （代理人が代理申請する方のみ）委任状 ※ ①～④の順に、折らずに封入すること。 ④ 工事経歴書（様式２） ③ 総合評定値通知書（写） ② 競争参加資格審査申請書（様式１） ① 会社登録票（別途郵送） クリップまたはホチキス留め（書類がバラけなけれ ばどちらでも可） 表面必要事項記入欄に忘れず に記入すること。 ＪＲＡ登録番号、変更有無 住所、名称 等記入欄

第 3 記載要領

３．１ 注意事項 ① 提出書類に使用する言語は日本語とし、明瞭に記載して下さい（鉛筆書き不可）。 ② 提出書類と同一書式の場合に限り、本申請書以外の書類を認めます。 ③ 一度提出いただいた書類についての質問は一切お受けできませんので、必要であれば提出前に写しを取って下さい。 ④ 受付確認を希望する方は、受付確認用ハガキ（官製ハガキに返送先あて先記入・切手貼付）を同封して下さい。 ⑤ この要領を熟読してもなお記載方法等が不明な場合は、下記までお問合せ下さい。なお、受付期間はお問合せが集中することが 予想されますので、「簡潔明瞭」に「まとめて」ご質問いただくようお願いいたします。 日本中央競馬会 施設部 施設総務課 ０３－３５９１－５２５１（代表）（電話受付時間（水）～（金）１０：００～１２：００、１３：００～１６：００） なお、よくある質問については、ＪＲＡホームページにも掲載（随時更新）しますので、併せてご覧下さい。 ※ホームページアドレス http://company.jra.jp/etc/etc01/02/index.html ３．２ 競争参加資格審査申請書（建設工事・更新申請用） （様式１） （１）様式の左上欄外の「 」には、商号または名称の頭文字をカタカナで記載して下さい（株式会社等法人の種類を表す 文字から始まる場合は、その次の頭文字とします）。 例）株式会社 日本中央競馬会建設 ⇒ 「ニ」 （２）「03 業者コード」欄には、ＪＲＡ登録会社番号を記載して下さい。 （３）「04 許可番号」欄には、許可を受けている建設業の許可番号を記入して下さい。 （４）「06 適格組合証明」欄には、官公需についての中小企業の受注の確保に関する法律（昭和 41 年法律第 97 号）第 2 条第 1 項 4 号 に該当する組合について、官公需適格組合証明書の取得年月日及び番号を記載して下さい。 （５）「08 住所」から「13 ＦＡＸ番号」までの各欄は、次により左詰で記載して下さい。 ①フリガナの欄はカタカナで記載し、その際、濁点および半濁点は1 文字として扱うこと。 「08 住所」欄の都道府県、「09 商号又は名称」欄の株式会社等法人の種類を表す文字には、フリガナは記載しないこと。 ②「08 住所」欄での「丁目」「番地」は「－（ハイフン）」にて省略して記載すること。 （例） チ ヨ タ ゛ ク カ ス ミ カ ゛ セ キ 東 京 都 千 代 田 区 霞 が 関 ３ － １ － １

③「09 商号又は名称」欄での、株式会社等法人の種類を表す文字については、下表の略号を用いること。 種類 株式 会社 有限 会社 合資 会社 合名 会社 協同 組合 協業 組合 企業 組合 合同 会社 有限責任 事業組合 略号 (株) (有) (資) (名) (同) (業) (企) (合) (責) 種類 一般財団 法人 一般社団 法人 公益財団 法人 公益社団 法人 特例財団 法人 特例社団 法人 略号 (一財) (一社) (公財) (公社) (特財) (特社) （例） ④「10 代表者氏名」欄での氏名（フリガナを含む。）については、姓と名前の間は 1 文字あけること。なお、代表者の役職に ついては、フリガナは記載しないこと。 （例） ⑤「12 電話番号」欄及び「13 ＦＡＸ番号」欄での市外局番・市内局番及び番号については、それぞれ「－（ハイフン）」で 区切り、（ ）は用いないこと。 （例）

0

3

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3

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（６）「14 申請代理人」欄については、行政書士等が代理申請する場合に使用して下さい。代理申請をする場合、押印については、本 欄に捺印すれば足り、「10 代表者氏名」欄への押印は不要です。 なお、申請者の従業員が代表者に代わって申請書を提出する場合は本欄への記載は不要です。 （７）「15 外資状況」欄については、外資系企業（日本国籍会社を含む。）の場合に、該当する会社区分の番号（１ ２ ３のいずれか に○印を付けるとともに、[ ]内に外国名を、（ ）内に当該国の資本の比率をそれぞれ記載して下さい。なお、「２ 日本国籍会 社（比率100％）」とは 100 パーセント外国資本の会社を、「３ 日本国籍会社」とは一部外国資本の会社をそれぞれいいます。 （８）「16 営業年数」欄には、競争への参加を希望する工事の種類（以下「競争参加資格希望工種」という。）に係る建設業の許可また は登録を受けて事業を開始した日（2 業種以上のときは最も早い開始日）から基準日までの期間のうち、当該事業を中断した期間 を控除した期間（1 年未満切捨て）を記載して下さい。 チ ヨ タ ゛ ケ ン セ ツ （ 株 ） 千 代 田 建 設 チ ヨ タ ゛ タ ロ ウ 千 代 田 　 太 郎

なお、共同企業体の場合は、同算定方法による各構成員の平均年数を、官公需適格組合で総合点数の算定等の特例扱いを希望す る場合は同算定方法による年数を記載して下さい。 （９）「17 競争参加資格希望工種区分」欄には、本会に登録を希望しない工種についてのみチェックボックスに「×」を付けて下さい。 ３．３ 工事経歴書（様式２） ※登録を希望する工種のみ提出 （１）許可を受けた建設業の種類に対応した建設工事の種類ごとに作成して下さい。 （２）基準決算日の直前2 年間の主な完成工事について記載して下さい。（※経審が３年の場合は、３年間） （３）下請工事については、「注文者」の欄に元請業者名を記載し、「工事名」の欄に下請工事名を記載して下さい。 （４）「請負代金の額」は、消費税を含まない金額を記載して下さい。 （５）申請者の選択により、本要項に添付の様式によらず、経営事項審査時に提出した工事経歴書（基準決算日の直前2 年間もしくは 3 年間分）の写しで代替することも可とします。 （６）記載事項が一葉で終わらない場合は、同一様式で延長して下さい（様式をコピーして使用しても可）。 ３．４ 会社登録票（別途郵送書類） 別途更新対象者あて郵送した会社登録票は、送付時現在の登録内容を記載しています。下記を参照したうえで、他の申請書類と同封し て郵送して下さい。 （１）社印または代表者印の欄には、変更の有無に関わらず必ず社印または代表者印を押して下さい（枠からはみ出しても構いません）。 （２）登録内容の変更の有無は、会社登録票内で修正が必要な場合は「有」を、このままの内容で申請する場合は「無」を○で囲んで下 さい。 （３）（２）で「有」を選択した場合、変更箇所を赤字で訂正して下さい。 （４）「本店・本社」については郵便物の送付先になるので、正式名称かどうか必ず再確認して下さい。 （５）許可番号についても、現在の許可番号に間違いないかどうか、必ず再確認して下さい。 （６）本会事業所と本支店・営業所の対応について変更する際は、「Ｐ．１１【別表】ＪＲＡ日本中央競馬会工事可能地区一覧表・ Ｐ．１２工事可能地区（支店登録）対応要領」を参照して下さい。 ３．５ その他必要書類 （１）総合評定値通知書の写し 平成31 年初からの資格付与を希望する場合は、審査基準日が平成 29 年 3 月 20 日以降のものの写しを一部添付して下さい。

なお、共同企業体として申請する場合は、各構成員の総合評定値通知書の写しを提出して下さい。 （２）建設共同企業体協定書の写し（経常建設共同企業体で申請を希望する場合のみ） 建設事業を共同連帯して営むことを目的として定めた構成員の協定書の写しをいいます。単独申請の場合は不要です。 （３）合併等契約書の写し及び登記簿謄本（または抄本）の写し他（合併等を行った場合のみ） 合併等契約書の写しは合併当時のものを提出して下さい。 なお、合併等を行う前のそれぞれの総合評定値通知書（または経営事項審査結果通知書）の写しも提出して下さい。 （４）委任状（代理人が代理申請する方のみ） 代理人が代理申請をする場合には、申請者から競争参加資格審査の代理申請をする権限について委任する旨を明記した委任状を 作成し提出して下さい。（正本を提出すること。） （５）証明書類の写しによる代用 添付書類のうち、官公署が行った証明書類については、写真機・複写機等機械的な方法により複写し、ほぼ原寸大かつ、内容が明 確に判別できるほど鮮明なものに限り、写しによって差し支えありません。 ３．６ 外国事業者が申請する場合の提出書類等 （１）申請書（様式１）の「08 住所」欄については、本店の所在する国名及び所在地名を記載して下さい。なお、日本国内に連絡場 所がある場合は、その所在地を欄外に記載して下さい。 （２）提出する書類等について、外国語で記載された事項については、日本語の訳文を付記または添付して下さい。 （３）申請書の金額表示は、邦貨に換算する必要がある場合には、基準日における出納官吏事務規程（昭和22 年大蔵省令第 95 号） 第16 条に規定する外国貨幣換算率により換算して得た額を記載して下さい。

ブロック 地区名 工事対象事業所 所　　在　　地 施設所有者 ブロック 地区名 工事対象事業所 所　　在　　地 施設所有者 北海道 札幌 札幌競馬場 北海道札幌市中央区北16条西16-1-1 ＪＲＡ 信　越 新潟 新潟競馬場 新潟県新潟市北区笹山3490 ＪＲＡ ウインズ札幌 北海道札幌市中央区南2条西5-20他 借　上 新潟サービスセンター 新潟県新潟市中央区万代1-1-7 ＪＲＡ 函館 函館競馬場 北海道函館市駒場町12-2 ＪＲＡ 石和 ウインズ石和 山梨県笛吹市石和町窪中島1017-1 借　上 日高 日高育成牧場 北海道浦河郡浦河町字西舎535-13 ＪＲＡ 　中　部 中京 中京競馬場 愛知県豊明市間米町敷田1225 借　上 釧路 ウインズ釧路 北海道釧路郡釧路町中央2-5 ＪＲＡ ウインズ名古屋 愛知県名古屋市中川区尾頭橋1-1-47 借　上 東　北 青森 ウインズ津軽 青森県南津軽郡田舎館村大字高樋字大曲7-1 ＪＲＡ 浜松 エクセル浜松 静岡県浜松市中区鍛治町1-2 借　上 岩手 ウインズ盛岡　 岩手県盛岡市新庄字上八木田10 借　上 近　畿 栗東 栗東トレーニング・センター 滋賀県栗東市御園1028 ＪＲＡ ウインズ水沢　 岩手県奥州市水沢区姉体町阿久戸1-2 借　上 京都 京都競馬場 京都府京都市伏見区葭島渡場島町32 ＪＲＡ 秋田 ウインズ横手 秋田県横手市安田字向田201 借　上 ウインズ京都 京都府京都市東山区大和大路通り四条下ル4丁目小松町1 借　上 福島 福島競馬場 福島県福島市松浪町9-23 ＪＲＡ 大阪 関西広報室 大阪府大阪市北区堂島浜1-4-16 借　上 ウインズ新白河 福島県西白河郡西郷村大字小田倉字前山50 ＪＲＡ 関西計算センター（梅田西電話投票所）大阪府大阪市福島区福島3-14-24　福島阪神ビルディング7階 借　上 常磐 競走馬総合研究所常磐支所 福島県いわき市常磐白鳥町上ノ原71 ＪＲＡ ウインズ難波 大阪府大阪市浪速区難波中2-10-70 借　上 関東 栃木 競走馬総合研究所 栃木県下野市柴1400-4 ＪＲＡ ウインズ道頓堀 大阪府大阪市中央区道頓堀1-3-3 借　上 馬事公苑宇都宮事業所 栃木県宇都宮市砥上町321-4 ＪＲＡ ウインズ梅田 大阪府大阪市北区芝田2-1-16他 借　上 美浦 美浦トレーニング・センター 茨城県稲敷郡美浦村大字美駒2500-2 ＪＲＡ ライトウインズりんくうタウン 大阪府泉佐野市りんくう往来北りんくうパピリオ西棟２階 借　上 ライトウインズ阿見 茨城県稲敷郡阿見町よしわら1-1-1 ＪＲＡ 阪神 阪神競馬場 兵庫県宝塚市駒の町1-1 ＪＲＡ 都内 本部 東京都港区六本木6-11-1 借　上 ウインズ神戸 兵庫県神戸市中央区元町通2-10-2他 借　上 新橋分館 東京都港区新橋4-5-4 ＪＲＡ 姫路 ウインズ姫路 兵庫県姫路市広峰2-7-80 借　上 馬事公苑 東京都世田谷区上用賀2-1-1 ＪＲＡ 中　国 広島 ウインズ広島 広島県広島市南区的場町1-1-8 借　上 総合計算センター（永代電話投票所） 東京都江東区永代1-14-5　永代ダイヤビルディング 借　上 米子 ウインズ米子 鳥取県米子市大崎3602-3 ＪＲＡ ウインズ銀座 東京都中央区銀座2-10-13 ＪＲＡ 小郡 ウインズ小郡 山口県山口市小郡上郷5360 ＪＲＡ ウインズ後楽園 東京都文京区後楽1-3-61 借　上 四　国 高松 ウインズ高松 香川県高松市田村町字中川原426-3 借　上 ウインズ錦糸町 東京都墨田区江東橋3-8-2他 借　上 九　州 小倉 小倉競馬場 福岡県北九州市小倉南区北方4-5-1 ＪＲＡ ウインズ浅草 東京都台東区浅草2-8-6 借　上 エクセル博多 福岡県福岡市博多区中洲3-7-24 借　上 ウインズ汐留 東京都港区東新橋2-18-1 借　上 佐賀 ウインズ佐賀　 佐賀県鳥栖市江島町字西谷3256-228 借　上 ウインズ新宿 東京都新宿区新宿4-2-11 ＪＲＡ 熊本 ウインズ八代 熊本県八代市日奈久平成町1-13 ＪＲＡ ウインズ渋谷 東京都渋谷区渋谷3-12-10 ＪＲＡ 長崎 ウインズ佐世保 長崎県佐世保市ハウステンボス町8-6 ＪＲＡ 府中 東京競馬場（競馬博物館） 東京都府中市日吉町1-1 ＪＲＡ 宮崎 宮崎育成牧場（ウインズ宮崎） 宮崎県宮崎市花ヶ島町大原2347 ＪＲＡ ウインズ立川 東京都立川市錦町1-3-6他 JRA・借上 エクセル田無 東京都西東京市田無町2-1-1 借　上 横浜 ウインズ横浜 神奈川県横浜市中区宮川町3-70 ＪＲＡ 借上施設での日本中央競馬会発注は、内装の一部・電気機器の配線等に限られます。 エクセル伊勢佐木 神奈川県横浜市中区伊勢佐木町1-7-1 借　上 ウインズ新横浜 神奈川県横浜市港北区新横浜2-15-7 ＪＲＡ 根岸競馬記念公苑 神奈川県横浜市中区根岸台1-3 ＪＲＡ 　 中山 中山競馬場 千葉県船橋市古作1-1-1 ＪＲＡ 競馬学校 千葉県白井市根835-1 ＪＲＡ 【別表】　　JRA日本中央競馬会　工事可能地区一覧表 (注) 施設所有者が借上施設の場合は、工事発注の殆どが、オーナー（ビル所有者）による発注となるため、 （東京２３区 内を意味す る）

工事可能地区（支店登録）対応要領 ①本会の事業所一つに対して希望できる本支店（営業所）は一つ のみ。 ※逆に、一つの本支店（営業所）で本会の複数の事業所に対応 させることは可能。 ②本会の指定する地区ブロック（別表）を越えて、他ブロックの 事業所を希望することはできない。 ③建設業の許可区分による希望可能地区は以下のとおり。 なお、業種により許可が異なる場合、一番上の許可登録を採用。 ア）「大臣・特定」の建設業者 本会の指定する地区ブロックで、本支店（営業所）の所在 するブロック内全ての本会事業所を希望可能。 イ）「大臣・一般」「知事・特定」「知事・一般」の建設業者 「本店の所在する都道府県及び隣接する都道府県」 「支店（営業所）の所在する都道府県」の本会事業所を 希望可能。 ただし、隣接する都道府県であっても、本会の指定する 地区ブロックを越えて希望することはできない。 ④登録した支店・営業所の長は、社内的に契約権限を代表者から 委任されていることが必要（年間委任状等の提出は不要）。 ※ 全国展開している業者であっても、契約権限のない営業所等 は登録ができない。 ※ 本店１店のみで本会の全事業所を登録することは原則として できない。 ※京都／三重 隣接 ※栃木／埼玉 隣接 ※滋賀／奈良 非隣接 ※群馬／茨城 非隣接 北海道ブロック 札幌 釧路 日高 室蘭 函館 信越ブロック 新潟 山梨 長野 東北ブロック 青森 岩手 秋田 山形 宮 城 福島 近畿ブロック 福井 兵庫 京都 三重 奈 良 和 歌 山 大 阪 滋賀 中部ブロック 富山 石 川 岐阜 愛知 静岡

関東ブロック

群馬 栃木 茨城 千葉 埼玉 東京 神奈川 九州ブロック 福岡 大分 佐賀 長崎 _熊本 宮崎 鹿児島

四国ブロック

愛媛 高知 香川 徳島 中国ブロック 島根 鳥取 岡山 広島 山口

フ リ ガ ナ ミ ナ ト ク ニ シ シ ン ハ ゛ シ フ リ ガ ナ ニ ッ ホ ゜ ン チ ュ ウ オ ウ ケ イ ハ ゛ ケ ン セ ツ フ リ ガ ナ ケ イ ハ ゛ 　 タ ロ ウ フ リ ガ ナ ヤ マ タ ゛ 　 イ チ ロ ウ 申請代理人　電話番号 １４　申請代理人 _{申請代理人　住　所} 申請代理人　氏　名 印 ０ ３ [国名　：　　　　　　] [国名　：　　　　　　] 3 0 申請代理人 郵便番号 [国名　：　　　　　　] 郎 年 ※欄については、記載しないこと。（以下同じ） （比率　：　１００％） （比率　：　　　　％） （比率　：　　　　％） ２ ３ １５　外資状況 １　外国籍会社 ２　日本国籍会社 ３　日本国籍会社 １６　営業年数 （１４　代理申請時使用欄） ０ － [国名　：　　　　　　] （用紙　Ａ４） 様式　１ ※ ０１ 1 ② 更新 　 ０４　許可番号 新規 ※０２　受付番号 　０３　業者コード

競争参加資格審査申請書（建設工事・更新申請用）

０６適格組 　　合証明 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　号 ※０５ 申請者の規模 -この申請書の内容を記入又は確認できる者を記入 太 － ３ １ ５ １ １３　FAX番号 ４ 官公需適格組合の場合記入する 平成31・32年度において、貴会で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付資料の内容については事実と相違しないことを誓約します。 　　平成30年○○月○○日 提出した日（申請書を郵送する発送日）を記入 木 6 － 日本中央競馬会　理事長　殿 ０７　郵便番号 1 0 6 － 8 4 0 1 ０８　住　　　所 東 京 都 港 区 六 本 1 1 － 1 日本の会社は 無記名でよい － 郎 央 競 馬 建 （氏名） 社 長 ５ ２ 競 馬 代表者印 １０　代表者氏名（役職） 代 表 取 締 役 ０９　商号又は名称 日 本 中 設 （ 株 ） ５ ３ ５ ９ １ １２　電話番号 行政書士が代理申請した 場合に記入・押印 ６ 経審の許可番号を転記 頭文字をカタカナで入 力 記入しない JRA登録会社番号（７ケタ）を記入 ７ ８ － 印 １１　担当者氏名 山 田 一 ニ

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内装仕上工事 電気工事 機械器具設置工事 管工事 電気通信工事

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希望しない工種 に「×」をつける ※希望する工種 には何も記入しな い 原則として総合評点値通知書に沿った形で本会の登録可能工種すべてを登録することとする。（完工高がゼロの業種は自動的に削除します。） ただし、総合評点値通知書で総合評点を付与されているが、本会に登録を希望しない工種がある場合は下欄のチェックボックスに「×」をつけること。 土木工事一式 防水工事 建築工事一式 １７　競争参加資格希望工種区分 しゅんせつ工事 水道施設工事 塗装工事 消防施設工事

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鋼構造物工事 造園工事 ほ装工事 さく井工事

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（3)本登録票は申請書類に添付して提出してください。但し提出物はファイルにとじないで下さい。 管理番号 （１）太枠欄を記入して下さい。 日本中央競馬会　施設部施設総務課　東京都港区六本木6-11-1 （２）本店・支店の内容を変更する場合は赤ペンで記入してください。 03-5785-7785（直通） 都内　横浜 03-5401-4034

修正箇所は赤字で記入してください

必ずどちらかに ○をつけてください 営業所名称 郵便番号 所　　　在　　　地 電話番号 工　事　可　能　地　区 1 本店 御中 代表者印または社印 登録内容の変更 有　　　・　　　無 5 4 3 2 0 0 － 6

本会より別途郵送した書類の中に入っています。

〒105-0003 2010年8月4日

会　社　登　録　票

東京都港区西新橋1-1-19 確認印 ＪＲＡ登録番号 １２３４５６７ 日本中央競馬建設(株） （継続登録用） 建設業許可番号 本店 105-0003 東京都港区西新橋1-1-19 東京都港区六本木6-11-1 府中　都内 六本木支店 106-8401 03-3591-5251

印

2018 ８8 1

提 出 申 請 書 一 式

様式１

・競争参加資格審査申請書（建設工事・更新申請用）

（競争参加資格希望工種区分を含む）

様式２

・工事経歴書

フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ 年 印 － 平成　　年　　月　　日 第　　　　　　号 ※０５ 　　合証明 （氏名） -※０２　受付番号 　０３　業者コード 日本中央競馬会　理事長　殿 　　平成　　年　　月　　日 新規 更新 なお、この申請書及び添付資料の内容については事実と相違しないことを誓約します。 １０　代表者氏名（役職） [国名　：　　　　　　] 申請代理人 郵便番号 １１　担当者氏名 １２　電話番号 （１４　代理申請時使用欄） （用紙　Ａ４） ０９　商号又は名称 ０８　住　　　所 様式　１ ※ ０１ 1 ② ０７　郵便番号 　 ０４　許可番号 申請者の規模

競争参加資格審査申請書（建設工事・更新申請用）

０６適格組 平成31・32年度において、貴会で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 [国名　：　　　　　　] [国名　：　　　　　　] [国名　：　　　　　　] １５　外資状況 １　外国籍会社 ２　日本国籍会社 ３　日本国籍会社 １３　FAX番号 １６　営業年数 申請代理人　電話番号 １４　申請代理人 _{申請代理人　住　所} 申請代理人　氏　名 印 ※欄については、記載しないこと。（以下同じ） （比率　：　１００％） （比率　：　　　　％） （比率　：　　　　％）

１７　競争参加資格希望工種区分 原則として総合評点値通知書に沿った形で本会における現登録工種すべてを登録することとする。（完工高がゼロの業種は自動的に削除します。） ただし、総合評点値通知書で総合評点を付与されているが、本会に登録を希望しない工種がある場合は下欄のチェックボックスに「×」をつけること。 土木工事一式 防水工事 建築工事一式 内装仕上工事 電気工事 機械器具設置工事 管工事 電気通信工事 鋼構造物工事 造園工事 ほ装工事 さく井工事 しゅんせつ工事 水道施設工事 塗装工事 消防施設工事

　　　　年　　　　　月 （注）「請負代金の額」は、消費税を含まない金額を記載すること。また、千円未満は切り捨てとする。 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 請 負 代 金 の 額 着　工　年　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 工事場所のある 注　　文　　者 工　　　　　事　　　　　名 下請の別 都道府県 元請又は 様式　２ （用紙　Ａ４） ※０２　受付番号 （建設工事の種類）　　　　　　　工事

　　　　　工　　事　　経　　歴　　書

※０３　業者コード （千円） 完成（予定）年月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月 　　　　年　　　　　月