日の目を見た症例
札幌東徳州会病院 百瀬匡亨
瀬戸内徳洲会病院 伊東直哉
【症例】
71歳女性
【主訴】
【現病歴】
統合失調症で精神科病院に入院中のADL寝たきりの患者。 暴力行為はなく、常に笑顔で過ごしていた。 来院5か月前より、37℃～37.5℃の発熱が続いていた。 来院前日より、喀痰の量が多く、頻回に吸引されていた。 SpO2の80％台への低下があり、酸素投与(O2 1L)が開始 された。 来院当日、SpO2の低下が続くため当院を紹介受診した。 症例：71歳女性Review of System
陽性：
喀痰（白っぽい）、全身痛
陰性：
悪寒・戦慄、嘔気、嘔吐、咳嗽、
咽頭痛、鼻水、胸痛、動悸、腹痛、下痢
服用歴： ブロムペリドール（インプロメン®）（1mg） 3T分3 レボメプロマジン（レボトミン®） (25mg) 1T分1 ハロペリドール（セレネース®） (3mg) 1T分1 ビペリデン（タスモリン®） (1mg) 3T分3 酸化マグネシウム（マグミット®) (330mg) 6T分3 ウルソデオキシコール酸（ウルソ®）(50mg) 6T3x Lアスパラギン酸カリウム（アスパラK50%散®）(4.8g)分3 センノシド（センノサイド®） (12mg) 3T分3 B1,B6,B12混合（シグマビタン®） (25mg) 3Cp分3 大黄甘草湯 3包分3 八味地黄丸 3包分3
既往歴：
統合失調症（45年前）
左上腕骨骨折（２年前 保存的）
左大腿骨転子部骨折(２年前
γ ネイル)
左脛骨腓骨骨折（１年前 保存的）
左大腿骨骨幹部骨折（１年前 保存的）
社会生活歴：
喫煙：Ex-smoker（詳細不明） 飲酒：なし ADL：移動；ベッド上 食事；セッティング自立 排泄；尿バルーン挿入 排便；おむつ【身体所見】
JCSⅠ-1、GCS14 E4V4M6、血圧 109/67mmHg、脈拍 90回/分整、 呼吸回数 24回/分（奇異性呼吸）、SpO2 91%(O2 1L nasal)、
体温 37.7℃ 眼瞼結膜：貧血なし、眼球結膜：黄疸なし 口腔内：咽頭発赤なし 頚部：JVP 6cm(45度)、甲状腺腫大なし 心音：S1→S2→S3(-)S4(-)、2LSBでLevineⅡ/Ⅵ収縮期雑音 肺音：両側背部下部でpan-inspiratory cracklesを聴取 腹部：平坦、軟、圧痛なし、腸蠕動音正常、肝腫大なし トラウベ三角：吸･呼気共に鼓音 表在リンパ節(頚部・腋窩・鼠径)触知せず 下腿：両側slow edema 直腸診：外観正常、圧痛（-）、腫瘤触知（-）、茶便付着 皮膚のどこを触っても圧痛の訴え有り
来院時検査所見(初期検査)
白血球 Neu. Eo. Mono. Ly. 赤血球 Hb MCV 血小板 6700 /μ L 76.9 % 0.3 % 6.3 % 16.4 % 352万 /μ L 11.4 g/dl 105 fl 22.6万 /μ L AST ALT ALP LDH γ -GTP T-Bil CK TP Alb Na K Cl UA BUN Cre 血糖 17 IU/L 11 IU/L 2229 IU/L 181 IU/L 11 IU/L 0.3 mg/dl 56 IU/L 6.8 g/dl 3.5 g/dl 134 meq/L 3.2 meq/L 95 meq/L 2.9 mg/dl 14.9 mg/dl 0.74 mg/dl 174 mg/dl Ca IP CRP HbA1ｃ 7.4mg/dl 0.7mg/dl 0.11 mg/dl 5.1% 尿定性 比重 ＰH 蛋白 潜血 糖定性 ケトン体 尿沈渣 赤血球 白血球 1.016 7.0 + +- ++ - 1-3/HF 多数来院時検査所見(初期検査)②
喀痰グラム染色：
GecklerⅢ、不良喀痰
動脈血液ガス：RR24、O2 1L nasal
pH 7.23、pCO2 78mmHg、pO2 49mmHg、 HCO3- 31.5mmol/L、BE 2.1mmol/L
心電図：
HR 90、Sinus Rhythm、ST-T change(-)
心エコー：
EF 64%, asynergy(-)
TR 2/4 (TR⊿PG 22.0mmHg), AR< 1/4, MR <1/4, PR (+), CI 2.5, IVC 10.0mm, E/A 0.98
Problem List
#1 発熱
#2 喀痰
#3 頻呼吸
#4 全身痛
#5 Ⅱ型呼吸不全
#6 両側下腿浮腫
#7 両側胸水貯留
#8 多発肋骨骨折
#9 高ALP血症
#10 低Ca血症
#11 低P血症
#12 統合失調症
入院後経過
・不良喀痰ではあったが、誤嚥性肺炎疑いとして SBT/ABPC 6g/dayで治療を開始。 ・両側胸水貯留、下腿浮腫から右心不全も合併してい るものと考え、furosemideで利尿を開始。 ・胸水・下腿浮腫は改善し、呼吸不全も速やかに改善。 ・しかしながら、37℃台後半から38℃の発熱が継続。全身痛の鑑別診断
膠原病 関節リウマチ、SLE、血清反応陰性関節炎 PMR/RS3PE、血管炎症候群 感染症 IE/化膿性関節炎、ウイルス性 腫瘍 転移性骨腫瘍、多発性骨髄腫、傍腫瘍症候群 内分泌 甲状腺機能低下症、副腎不全 副甲状腺機能亢進症、骨軟化症 その他 線維筋痛症、骨Paget病、変形性関節症肝・胆・膵 胆嚢炎/胆管炎、総胆管結石 原発性胆汁性肝硬変、原発性硬化性胆管炎 骨 転移性骨腫瘍、甲状腺機能亢進症 副甲状腺機能亢進症、骨軟化症 腫瘍 ホジキンリンパ腫、多発性骨髄腫 固形がん（骨肉腫、肺、消化管、婦人科など） 炎症 粟粒結核、側頭動脈炎 その他 サルコイドーシス、アミロイドーシス、 妊娠、小児
ALP高値の鑑別診断
追加検査①
TSH 1.6 μIU/L Free T4 1.6 ng/dl intact PTH 139pg/ml PTHrp 1.1pmol/l (<1.1pmol/l) 25(OH)-D 11.9 ng/ml(>20ng/ml) 1-25(OH)2-D 42 pg/ml ANA <40 RF 1 U/ml Anti-CCP Ab 1.4 U/ml TRACP-5B 453 mu/dl Osteocalcin 11.1ng/mlUrine Calcium 170mg/day 血液培養2セット: 陰性 ALP分画 ALP1 3% ALP2 20% ALP3 77% ALP4 0% ALP5 0% ALP6 0%
その後の経過
ビタミンD欠乏に伴う骨軟化症及び二次性副甲状腺機能 亢進症と診断。 ・アルファカルシドール0.5μg/day 投与を開始。 発熱は骨軟化症に伴う病的骨折による血腫の吸収熱と判 断 ・ロキソプロフェンナトリウム180mg/day 投与開始。 血中のCa及びPは正常化。 発熱消失し、全身痛も改善。 第18病日に退院となった。最終診断
ビタミンD欠乏に伴う骨軟化症
二次性副甲状腺機能亢進症
考察
• ビタミンD欠乏症について
①病態
②ビタミンDの体内動態
③治療
①ビタミンD欠乏症の病態
• 日照不足、日光浴不足、過度な紫外線対策、
ビタミンD吸収障害、肝障害、腎障害による活
性型ビタミンDへの変換が行われず、Ca、Pの
吸収が進まない病態。
• 定義：25(OH)D＜20ng/ml
→骨のカルシウム沈着障害が発生し
くる病、骨軟化症、骨粗鬆症を引き起こす。
• ビタミンD欠乏症について
①病態
②ビタミンDの体内動態
本症例の生活環境
• 45年前より統合失
調症にて精神科病
院に入院していた。
Ca
Ca P
PTH
↑
↓
P
Bess Dawson-Hughes,MD,et al.
itamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations, and treatment. updated: 10 24, 2013
低Ca血症の鑑別
補Ca 7.9mg/dl Urine Calcium 170mg/day 25(OH)-D 11.9 ng/ml IP 0.7mg/dl考察
• ビタミンD欠乏症について
①病態
②ビタミンDの体内動態
③治療
A,薬物治療
B,食事
C,生活
A,薬物治療
ビタミンD欠乏症の治療 • アルファカルシドールを1,0~4.0μg/日 • カルシトリオールを0.5~2.0μg/日 症状の改善とともに減量し腎石灰化や尿路結石をき たさないようにカルシウム値のモニターが必要。 血中25(OH)D3濃度を20ng/ml以上に保つことが推奨さ れている。 →本症例では アルファカルシドール0.5μg/day 投与を行った。B,食事
VitDの摂取量は5μg/dayが推奨されている。
カロリー計算 −健康的なダイエットに、生活習慣病の予防に！ http://www.eiyoukeisan.com/calorie/nut_list/vitamin_d.html
25(OH)D濃度と疾病リスク
Shouko Tsugawa：ビタミンD代謝からみたビタミンD 不足:Osteoporosis Japan vol.21 no.2 2013
C,生活環境
推奨される日照時間
Miyauchi, M., C. Hirai, and H. Nakajima, The solar exposure time required for vitamin D3 synthesis in the human body estimated by numerical simulation and observation in Japan,
C,生活環境
地域によっての紫外線量、季節を考慮にいれ
て必要な日光照射時間を調べた日本の論文
Miyauchi, M., C. Hirai, and H. Nakajima,
The solar exposure time required for vitamin D3 synthesis in the human body estimated by numerical simulation and
observation in Japan, Journal of Nutritional Science and Vitaminology, 59, 257-263, 2013.
C,生活環境
Miyauchi, M., C. Hirai, and H. Nakajima, The solar exposure time required for vitamin D3 synthesis in the human body estimated by numerical simulation and observation in Japan,
まとめ
• 長期入院患者では日光不足に陥りやすく骨
折のリスクがあり注意が必要である。
• 長期入院患者の骨折にはビタミンD欠乏を鑑
別診断に入れるべきである。
参考文献
Forrest KY, Stuhldreher WL:Prevalence and correlates of vitamin D deficiency in US adults.： Nutr Res. 2011 Jan;31(1):48-54.
• Bess Dawson-Hughes,MD,et al.vitamin D deficiency in adults: Definition, clinical manifestations,and treatment. updated: 10 24, 2013
• カロリー計算−健康的なダイエットに、生活習慣病の予防に！http://www.eiyoukeisan.com /calorie/nut_list/vitamin_d.html
• Shouko Tsugawa：ビタミンD代謝からみたビタミンD不足:Osteoporosis Japan vol.21 no.2 2013 • Miyauchi, M., C. Hirai, and H. Nakajima, The solar exposure time required for vitamin D3 Synthesis in the human body estimated by numerical simulation and observation in Japan,
