栄養管理報告書（保育所・幼稚園等）記入要領
項 目 記 入 方 法 記 入 に 当 た っ て の 留 意 点 栄養課題 栄養課題に対する 取組 施設の自己評価 栄養課題と評価は、施設の栄養課題について把握 している場合は有にレ点をし、施設の栄養課題とそれ に対する取組を記入する。 栄養課題とそれに対する対策を踏まえて、給食につ いて施設としての自己評価を記入する。 〈記入例〉 ・栄養課題：野菜料理の残食が多い。 ・栄養課題に対する取組： 野菜の大切さについて、絵本などでお話をする。 野菜の切り方や見た目に留意して献立を作成してい る。 ・施設の自己評価： 残食が減ってきた。給食での提供と合わせて、給食時 間の訪問など情報提供を行っていきたい。 Ⅹ 東京都の栄養関 連施策項目 最も提供数の多い給食（Ⅳ-４で記入した給食）に対 して、野菜及び果物の一人当たりの提供量の平均値 を記入する。 ・野菜は、日本食品標準成分表の野菜類を指す。きのこ 類、藻類、いも類は含まない。 ・果物は、日本食品標準成分表の果実類を指す。 Ⅺ 委託 委託の有無について該当するものにレ点をつける。 何らかの業務を委託している場合は委託先名称等を 記入し、委託している業務内容について、該当するも のにレ点をつける。 施設側が、委託契約内容の書類を備えている場合 は、有にレ点をつける。 作成者 作成者は栄養管理報告書を作成した者の所属・氏 名等を記入する。職種については、該当するものにレ 点をつける。 作成者は、必ず施設の給食管理者に承認を得てから提 出する。 ☆保健所記入欄は、管轄保健所において記入します。 Ⅸ 課題と評価【
栄養管理報告書について
】
栄養管理報告書は、東京都規則（健康増進法施行細則第六条）及び特別区、
政令市で定めている規則等に基づき、給食施設の栄養管理状況について、施設
の管理者が提出をするものです。
【
栄養管理報告書の意義
】
栄養管理報告書の作成は、給食施設における栄養管理状況を把握し、課題を
発見することにつながります。作成者のみならず、施設の管理者が栄養管理報告
書の内容を必ず確認し、提出して下さい。
☆
施設の管理者は、毎年５月、１１月(以下「報告月」という。）に実
施した給食について、この記入要領に基づいて報告月の翌月１５日ま
でに管轄保健所に２部提出して下さい。また、１部は施設において必
ず保管して下さい。
☆
給食を委託している場合は、把握している内容等により、施設側
の担当者と委託先の担当者の両者が協力しないと記載できない場合
もあります。双方の担当者が協力して作成して下さい。
☆
☆ 不明な点は、管轄の保健所、保健センターの栄養指導員にお問合
せ下さい。
様式は管轄の保健所で配布しています。また、東京都のホームペ
ージに掲載していますので、ダウンロードして使用できます。
なお、２～３ページ目に掲載している様式を印刷して使用しても
構いません。
目
次
栄養管理報告書(保育所・幼稚園等)様式・・・・・・・・・・・・・・・
記入要領 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
２０１４年版
栄養管理報告書（保育所・幼稚園等）の作成にあたって
東京都栄養管理報告書
検索
【ホームページアドレス】
http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/kenkou/kenko_zukuri/ei_syo/tokutei/houkoku.html２～３ページ
４～６ページ
平成27年3月改正栄養管理報告書（保育所・幼稚園等）記入要領
項 目 記 入 方 法 記 入 に 当 た っ て の 留 意 点 利用者に関する把 握・調査 各項目の年1回以上実施している場合は実施に、実 施していない場合は実施していないにレ点をつける。 その他は該当があれば内容を記入する。 ・１ 食事の摂取量把握は、利用者個人の食事量を把握 し、記録している場合を指す。実施している場合は、全員 か一部及び頻度について記入する。 ・３ その他は、保護者に対して調査を行った場合など記 入する。 １～４ 有無については、該当するものにレ点をつける。 １、１－２、２－２は、該当項目すべてにレ点をつけ る。 頻度については数字を記入する。 ・１給食の位置づけは、給食の全体計画や目標で位置づ けられている内容を指す。１－２「幼児の健全な発育発達 に給食が機能しているか」には生活習慣病予防、生活の 質の向上、成長の確保等も含まれる。その他は括弧内に 具体的内容を記入する。 ・２ 給食会議とは、施設の給食の改善などについて、定 期的に話し合う会議を指す。 ・３ 衛生管理は、衛生管理マニュアルや衛生点検表を 作成し活用している場合を指す。 ・４②災害時マニュアルの整備は、災害が発生した際の 対応が記入され、施設内で周知されている場合を指す。 ・４③食品の備蓄は、施設側と委託先のどちらか一方でも 災害時に食事や飲料水など施設の給食として提供できる ものがある場合を指す。 ・４④他施設との連携は、食事の供給の支援など給食提 供に関して連携がある場合を指す。（同法人内の他施設 との連携も含む。） １ 種類数 施設で給与目標量を定めている場合は、レ点をつ け、定めている目標量の種類数を記入する。定めてい ない場合は、作成していないにレ点をつける。 ２ 設定対象の食事 設定した対象の食事すべてにレ点をつける。 ３ 設定日 記入した給与栄養目標量を設定した日を記入する。 ４ 給与栄養目標量 と給与栄養量 報告月の最も提供数の多い給食について記入す る。 給与栄養目標量の対象者の年齢を数字で記入し、 性別には該当する項目にレ点をつける。 ・栄養量の数値については、日本食品標準成分表の数 値の桁数にあわせる。算出の位取りは表示の際の位取り より１つ小さい位で四捨五入すること。その他、炭水化物 などエネルギー比率の数値は小数点以下第1位まで記 入する。 給与栄養量 （１） 炭水化物 エネルギー比 総エネルギーに対する炭水化物エネルギーの割合 を記入する。 炭水化物エネルギーは算出された炭水化物のグラム 数に４をかける。 （２） 脂肪 エネルギー比 総エネルギーに対する脂肪エネルギーの割合を記 入する。脂肪エネルギーは算出された脂質のグラム数 に9をかける。 （３） たんぱく質 エネルギー比 総エネルギーに対するたんぱく質エネルギーの割合 を記入する。たんぱく質エネルギーは算出されたたん ぱく質のグラム数に4をかける。 ５ 給与栄養目標量 に対する給与栄養 量(実際）の内容確 認及び評価 給与栄養目標量に対する給与栄養量の内容確認及 び評価をしている場合は、実施している及び実施して いる頻度にレ点をつける。 ・評価は、給与栄養目標量に対して給与栄養量の過不 足を記録し、評価を行っている場合を指す。 Ⅶ 栄養・健康 情報提供 報告月に情報提供を実施した場合は、有にレ点を し、該当する項目すべてにレ点をつける。実施しな かった場合は、無にレ点をつける。 ・パネルの掲示は、「ポスターの掲示」に該当する。 ・リーフレットの配布は、「給食たより等の配布」に該当す る。 ・給食時の訪問とは、給食時間に利用者を訪問し、栄養 に関するアドバイスをした場合を指す。 ・イベント、試食、簡単な計測等を通しての情報提供は 「その他」に記入する。 Ⅷ 栄養指導 報告月において、管理栄養士又は栄養士が実施し た個別指導(栄養相談等)及び集団指導(○○の講話、 ○○の食育、講習会等)について、実施している場合 は有にレ点をし、その内容及び実施数を記入する。実 施しなかった場合は、無にレ点をつける。 ・個別指導については、指導した結果を記録しているもの を計上する。 ・集団指導については、職員への研修や周知等は含まな い。利用者以外への指導の場合（保護者等）は実施内容 の欄に（ ）で対象者も記入する。 Ⅴ 給食の概要 Ⅵ 栄養計画 ・炭水化物エネルギー比＝１００－（たんぱく質エネル ギー比＋脂肪エネルギー比） 炭水化物エネルギー＝炭水化物(g)×4 たんぱく質エネルギー＝たんぱく質(g)×4 脂肪エネルギー＝脂質(g)×95
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＊給食業務を委託している場合は、必ず管理者（施設側）が内容を確認して提出してください。 項 目 記 入 方 法 記 入 に 当 た っ て の 留 意 点 提 出 期 日 管理者は、毎年5月及び11月(以下「報告月」という。) に実施した給食について、この要領に基づいて報告 月の翌月15日までに管轄保健所へ2部提出する。 管理者名 管理者(委託給食の場合は、施設設置側の管理者) を記入する。 ・管理者とは、給食部門の責任を有する者 (例:園長○○○○) Ⅰ 施設種類 該当する施設の種類を○で囲む。 ・その他は、1から3までに該当しない施設の場合。（認証 保育所、無認可保育所など） （１） 食 数 食事区分別に報告月における1日当たりの1か月間 の平均食数を記入する。 ・職員食を実施している場合は、それぞれの食事区分に 職員食を加えた食数を記入し、再掲欄に職員食の1日当 たりの平均食数を記入する。 ・食数は、特異日を除いて、通常日の平均食数を記入す る。 ・乳児用ミルクは計上しない。 ・おやつは昼食の一部と考えるので食数としては計上し ない。 ・補食とは、食事として夕食に満たない軽食をおやつ以 降の時間帯に提供した場合に記入する。 ・夕食は、「夕食」の形態として栄養量を満たしている場 合に記入する。 ア 定食 提供している幼児食等（１歳以上）の定食について記 入する。 イ 離乳食 離乳食を提供している場合に記入する。 ・離乳食は、1日に数回提供していても一人1回のみ計上し、昼食へまとめて記入する。 （２） 食材料費 報告月における定食1食当たりの1か月間の平均食 材料費を記入する。 なお、どうしても食事区分ごとに算出が困難な場合に は、1日の合計金額を合計欄に記入し、金額の先頭に 「全」と記入する。 ・定食が選択できる場合は、最も提供数が多い定食につ いて記入する。 給食従事者数 施設において給食関係業務に従事している職員数 を記入する。 ・施設固有の職員は施設側に、委託業者の職員は委託 先に各職種ごとの従事職員数を記入する。 ・「管理栄養士、栄養士、調理師」は資格取得者とし、職 名で採用されているものを記入する。 ・その他は、管理栄養士、栄養士、調理師、調理作業員 に該当しない給食調理関係業務に係るものがいる場合 計上する。 ・臨時職員、パートについては、「非常勤」の欄に記入す る。 対象者（利用者）の 把握 各項目の年1回以上把握している場合は有に、把握 していない場合は無にレ点をつける。 ・肥満（ ％）は、（肥満の者の人数）÷（対象者の 人数）×１００で計算する。 ・やせ（ ％）は、（やせの者の人数）÷（対象者の 人数）×１００で計算する。 ・４ 体格の把握は、幼児身長体重曲線を用いて行った場 合を指す。 肥満度の判定区分 肥満者は＋15％以上、やせは－15％以下 ・４ 献立等への配慮は、肥満者ややせの者に対して給食 において食べ方やエネルギー調整等配慮を行っている 場合を指す。（対象は、3歳以上6歳未満） ・４ 肥満・やせの前回との状況変化は、平成26年度の肥 満者・やせの者の割合を基準とし、今回の割合と比較す る。（比較する計測の月は各施設において設定する） 平成27年度以降に開始した施設については、その年度 から把握する。（対象は、3歳以上6歳未満） ・７ 食物アレルギーへの対応は、給食提供において、ア レルギー源の除去、代替など、体制がある場合を指す。
栄養管理報告書（保育所・幼稚園等）記入要領
Ⅱ 食事区分別1日平均食数及び食材料費 Ⅲ 給食従事者数 Ⅳ 対象者（利用者）の把握 Ⅰ 施設種類 Ⅱ 食事区分別1日平均食数及び食材料費 Ⅲ 給食従事者数 １ 幼稚園 ２ 保育所（認可） ３ 認定こども園 ４ その他 （ 認 証 保 育 所 等 ） 食数及び食材料費 施設側（人） 委託先（人） 定食 離乳食 常勤 非常勤 常勤 非常勤 朝 食 食 円 管 理 栄 養 士 昼 食 食 円 食 栄 養 士 補 食 食 円 調 理 師 夕 食 食 円 調 理 作 業 員 合 計 食 円 そ の 他 再 掲 職員食 食 合 計 Ⅳ 対象者（利用者）の把握 【年１回以上、施設が把握しているもの】 １ 対象者（利用者）数の把握 ：□有 □無 ２ 身長の把握 ：□有 □無 ３ 体重の把握 ：□有 □無 ４ 体格の把握 ：□有 □無 ４－１ 定期的な身長・体重測定の実施 ：□有 □無 ４－２ 成長曲線に照らし合わせる観察・評価実施 ：□有 □無 ５ 身体活動状況の把握 ： □有 □無 ６ 食物アレルギーの把握（健診結果・既往歴含む） ： □有 □無 ７ 食物アレルギーへの対応 ： □有（□除去 □代替 □その他（ ）） □無 【利用者に関する把握・調査】該当に印をつけ頻度を記入する １ 食事の摂取量把握 ：□実施している（□全員 □一部） （頻度：□毎日 □ 回/月 □ 回/年） □実施していない ２ 嗜好調査 ： □実施している □実施していない ３ その他（ ） Ⅴ 給食の概要 1 給食の位置づけ □ 利用者の健康な体づくり □ 望ましい食習慣の確立 □ 充分な栄養素の摂取 □ 安価での提供 □ 楽しい食事 □ その他（ ） １－2 幼児の健全な発育発達に給食が機能しているか □ 十分機能している □ まだ十分ではない □ 機能していない □ わからない 2 給食会議 □ 有（頻度： 回/年） □ 無 ２－2 有の場合 構成委員 □施設長 □管理栄養士・栄養士 □調理師・調理担当者 □保育士・教諭 □看護担当者 □その他（ ） 3 衛生管理 衛生管理マニュアルの活用 □有 □無 衛生点検表の活用 □有 □無 ＊裏面へ⇒栄養管理報告書（保育所・幼稚園等）
保健所長 殿 施 設 名 所 在 地 管理者名 電話番号 年 月分 肥満 （ ％） 献立等への配慮：□有 □無 やせ （ ％） 献立等への配慮：□有 □無 肥満の状況変化 （比較時 年 月） □増加した（＋ ％） □変化なし □減少した（－ ％） やせの状況変化 （比較時 年 月） □増加した（＋ ％） □変化なし □減少した（－ ％） Ⅵ 栄養計画 １ 対象別に設定した給与栄養目標量の種類 □ 種類 □ 作成していない ２ 給与栄養目標量の設定対象の食事 □ 朝食 □ 昼食 □ 夕食 □ 補食 □ おやつ ３ 給与栄養目標量の設定日 平成 年 月 ４ 給与栄養目標量と給与栄養量（最も提供数の多い給食に関して記入） 対象：年齢 歳～ 歳 性別：□男 □女 □男女共 エネルギー （kcal） たんぱく質（ｇ） （ｇ）脂質 カルシウム（mg） （mg）鉄 ビタミン 食塩 相当量 （ｇ） 食物繊維 総量 （ｇ） 炭水化物 エネルギー 比（%） 脂肪エネル ギー比 （%） たんぱく質 エネルギー 比（％） A（μg） （RAE当量） B1（mg） B2（mg） C（mg） 給与栄養 目標量 給与栄養量 （実際） ５ 給与栄養目標量に対する給与栄養量（実際）の内容確 認及び評価 □ 実施している（ □毎月 □報告月のみ） □ 実施していない Ⅶ 栄養・健康情報提供 □有 □無 （有の場合は下記にチェック） Ⅷ 栄養指導 □有 □無 （有の場合は下記に記入） □ 栄養成分表示 □ 献立表の提供 □ 卓上メモ □ ポスターの掲示 □ 給食たより等の配布 □ 実物展示 □ 給食時の訪問 □ その他（ ） 実施内容 実施数 個別 延 人 延 人 Ⅸ 課題と評価 □有 □無 （有の場合は下記に記入） 延 人 （栄養課題） 集団 回 人 回 人 （栄養課題に対する取組） 回 人 Ⅹ 東京都の栄養関連施策項目 （施設の自己評価） （Ⅵ－４の食事について記入） 提供量 野菜の一人当たりの提供量（１食） ｇ 果物の一人当たりの提供量（１食） ｇ Ⅺ 委託 □有 □無 （有の場合は下記に記入） 作成者 所属 名称 氏名 電話 ＦＡＸ 電話 ＦＡＸ 委託内容： □献立作成 □発注 □調理 □盛付 □配膳 □食器洗浄 □その他（ ） 職種：□管理栄養士 □栄養士 □調理師 □その他（ ） 保健所記入欄 特定給食施設 ・その他の施設（施設番号 ） 委託契約内容の書類整備： □有 □無 健康増進法第21条による管理栄養士必置指定 □有 ４ 非常時危機管理対策 ①食中毒発生時マニュアル □有 □無 ②災害時マニュアル □有 □無 ③食品の備蓄 □有 □無 ④他施設との連携 □有 □無 施設名＊給食業務を委託している場合は、必ず管理者（施設側）が内容を確認して提出してください。 項 目 記 入 方 法 記 入 に 当 た っ て の 留 意 点 提 出 期 日 管理者は、毎年5月及び11月(以下「報告月」という。) に実施した給食について、この要領に基づいて報告 月の翌月15日までに管轄保健所へ2部提出する。 管理者名 管理者(委託給食の場合は、施設設置側の管理者) を記入する。 ・管理者とは、給食部門の責任を有する者 (例:園長○○○○) Ⅰ 施設種類 該当する施設の種類を○で囲む。 ・その他は、1から3までに該当しない施設の場合。（認証 保育所、無認可保育所など） （１） 食 数 食事区分別に報告月における1日当たりの1か月間 の平均食数を記入する。 ・職員食を実施している場合は、それぞれの食事区分に 職員食を加えた食数を記入し、再掲欄に職員食の1日当 たりの平均食数を記入する。 ・食数は、特異日を除いて、通常日の平均食数を記入す る。 ・乳児用ミルクは計上しない。 ・おやつは昼食の一部と考えるので食数としては計上し ない。 ・補食とは、食事として夕食に満たない軽食をおやつ以 降の時間帯に提供した場合に記入する。 ・夕食は、「夕食」の形態として栄養量を満たしている場 合に記入する。 ア 定食 提供している幼児食等（１歳以上）の定食について記 入する。 イ 離乳食 離乳食を提供している場合に記入する。 ・離乳食は、1日に数回提供していても一人1回のみ計上し、昼食へまとめて記入する。 （２） 食材料費 報告月における定食1食当たりの1か月間の平均食 材料費を記入する。 なお、どうしても食事区分ごとに算出が困難な場合に は、1日の合計金額を合計欄に記入し、金額の先頭に 「全」と記入する。 ・定食が選択できる場合は、最も提供数が多い定食につ いて記入する。 給食従事者数 施設において給食関係業務に従事している職員数 を記入する。 ・施設固有の職員は施設側に、委託業者の職員は委託 先に各職種ごとの従事職員数を記入する。 ・「管理栄養士、栄養士、調理師」は資格取得者とし、職 名で採用されているものを記入する。 ・その他は、管理栄養士、栄養士、調理師、調理作業員 に該当しない給食調理関係業務に係るものがいる場合 計上する。 ・臨時職員、パートについては、「非常勤」の欄に記入す る。 対象者（利用者）の 把握 各項目の年1回以上把握している場合は有に、把握 していない場合は無にレ点をつける。 ・肥満（ ％）は、（肥満の者の人数）÷（対象者の 人数）×１００で計算する。 ・やせ（ ％）は、（やせの者の人数）÷（対象者の 人数）×１００で計算する。 ・４ 体格の把握は、幼児身長体重曲線を用いて行った場 合を指す。 肥満度の判定区分 肥満者は＋15％以上、やせは－15％以下 ・４ 献立等への配慮は、肥満者ややせの者に対して給食 において食べ方やエネルギー調整等配慮を行っている 場合を指す。（対象は、3歳以上6歳未満） ・４ 肥満・やせの前回との状況変化は、平成26年度の肥 満者・やせの者の割合を基準とし、今回の割合と比較す る。（比較する計測の月は各施設において設定する） 平成27年度以降に開始した施設については、その年度 から把握する。（対象は、3歳以上6歳未満） ・７ 食物アレルギーへの対応は、給食提供において、ア レルギー源の除去、代替など、体制がある場合を指す。
栄養管理報告書（保育所・幼稚園等）記入要領
Ⅱ 食事区分別1日平均食数及び食材料費 Ⅲ 給食従事者数 Ⅳ 対象者（利用者）の把握2
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Ⅰ 施設種類 Ⅱ 食事区分別1日平均食数及び食材料費 Ⅲ 給食従事者数 １ 幼稚園 ２ 保育所（認可） ３ 認定こども園 ４ その他 （ 認 証 保 育 所 等 ） 食数及び食材料費 施設側（人） 委託先（人） 定食 離乳食 常勤 非常勤 常勤 非常勤 朝 食 食 円 管 理 栄 養 士 昼 食 食 円 食 栄 養 士 補 食 食 円 調 理 師 夕 食 食 円 調 理 作 業 員 合 計 食 円 そ の 他 再 掲 職員食 食 合 計 Ⅳ 対象者（利用者）の把握 【年１回以上、施設が把握しているもの】 １ 対象者（利用者）数の把握 ：□有 □無 ２ 身長の把握 ：□有 □無 ３ 体重の把握 ：□有 □無 ４ 体格の把握 ：□有 □無 ４－１ 定期的な身長・体重測定の実施 ：□有 □無 ４－２ 成長曲線に照らし合わせる観察・評価実施 ：□有 □無 ５ 身体活動状況の把握 ： □有 □無 ６ 食物アレルギーの把握（健診結果・既往歴含む） ： □有 □無 ７ 食物アレルギーへの対応 ： □有（□除去 □代替 □その他（ ）） □無 【利用者に関する把握・調査】該当に印をつけ頻度を記入する １ 食事の摂取量把握 ：□実施している（□全員 □一部） （頻度：□毎日 □ 回/月 □ 回/年） □実施していない ２ 嗜好調査 ： □実施している □実施していない ３ その他（ ） Ⅴ 給食の概要 1 給食の位置づけ □ 利用者の健康な体づくり □ 望ましい食習慣の確立 □ 充分な栄養素の摂取 □ 安価での提供 □ 楽しい食事 □ その他（ ） １－2 幼児の健全な発育発達に給食が機能しているか □ 十分機能している □ まだ十分ではない □ 機能していない □ わからない 2 給食会議 □ 有（頻度： 回/年） □ 無 ２－2 有の場合 構成委員 □施設長 □管理栄養士・栄養士 □調理師・調理担当者 □保育士・教諭 □看護担当者 □その他（ ） 3 衛生管理 衛生管理マニュアルの活用 □有 □無 衛生点検表の活用 □有 □無 ＊裏面へ⇒栄養管理報告書（保育所・幼稚園等）
保健所長 殿 施 設 名 所 在 地 管理者名 電話番号 年 月分 肥満 （ ％） 献立等への配慮：□有 □無 やせ （ ％） 献立等への配慮：□有 □無 肥満の状況変化 （比較時 年 月） □増加した（＋ ％） □変化なし □減少した（－ ％） やせの状況変化 （比較時 年 月） □増加した（＋ ％） □変化なし □減少した（－ ％） Ⅵ 栄養計画 １ 対象別に設定した給与栄養目標量の種類 □ 種類 □ 作成していない ２ 給与栄養目標量の設定対象の食事 □ 朝食 □ 昼食 □ 夕食 □ 補食 □ おやつ ３ 給与栄養目標量の設定日 平成 年 月 ４ 給与栄養目標量と給与栄養量（最も提供数の多い給食に関して記入） 対象：年齢 歳～ 歳 性別：□男 □女 □男女共 エネルギー （kcal） たんぱく質（ｇ） （ｇ）脂質 カルシウム（mg） （mg）鉄 ビタミン 食塩 相当量 （ｇ） 食物繊維 総量 （ｇ） 炭水化物 エネルギー 比（%） 脂肪エネル ギー比 （%） たんぱく質 エネルギー 比（％） A（μg） （RAE当量） B1（mg） B2（mg） C（mg） 給与栄養 目標量 給与栄養量 （実際） ５ 給与栄養目標量に対する給与栄養量（実際）の内容確 認及び評価 □ 実施している（ □毎月 □報告月のみ） □ 実施していない Ⅶ 栄養・健康情報提供 □有 □無 （有の場合は下記にチェック） Ⅷ 栄養指導 □有 □無 （有の場合は下記に記入） □ 栄養成分表示 □ 献立表の提供 □ 卓上メモ □ ポスターの掲示 □ 給食たより等の配布 □ 実物展示 □ 給食時の訪問 □ その他（ ） 実施内容 実施数 個別 延 人 延 人 Ⅸ 課題と評価 □有 □無 （有の場合は下記に記入） 延 人 （栄養課題） 集団 回 人 回 人 （栄養課題に対する取組） 回 人 Ⅹ 東京都の栄養関連施策項目 （施設の自己評価） （Ⅵ－４の食事について記入） 提供量 野菜の一人当たりの提供量（１食） ｇ 果物の一人当たりの提供量（１食） ｇ Ⅺ 委託 □有 □無 （有の場合は下記に記入） 作成者 所属 名称 氏名 電話 ＦＡＸ 電話 ＦＡＸ 委託内容： □献立作成 □発注 □調理 □盛付 □配膳 □食器洗浄 □その他（ ） 職種：□管理栄養士 □栄養士 □調理師 □その他（ ） 保健所記入欄 特定給食施設 ・その他の施設（施設番号 ） 委託契約内容の書類整備： □有 □無 健康増進法第21条による管理栄養士必置指定 □有 ４ 非常時危機管理対策 ①食中毒発生時マニュアル □有 □無 ②災害時マニュアル □有 □無 ③食品の備蓄 □有 □無 ④他施設との連携 □有 □無 施設名＊給食業務を委託している場合は、必ず管理者（施設側）が内容を確認して提出してください。 項 目 記 入 方 法 記 入 に 当 た っ て の 留 意 点 提 出 期 日 管理者は、毎年5月及び11月(以下「報告月」という。) に実施した給食について、この要領に基づいて報告 月の翌月15日までに管轄保健所へ2部提出する。 管理者名 管理者(委託給食の場合は、施設設置側の管理者) を記入する。 ・管理者とは、給食部門の責任を有する者 (例:園長○○○○) Ⅰ 施設種類 該当する施設の種類を○で囲む。 ・その他は、1から3までに該当しない施設の場合。（認証 保育所、無認可保育所など） （１） 食 数 食事区分別に報告月における1日当たりの1か月間 の平均食数を記入する。 ・職員食を実施している場合は、それぞれの食事区分に 職員食を加えた食数を記入し、再掲欄に職員食の1日当 たりの平均食数を記入する。 ・食数は、特異日を除いて、通常日の平均食数を記入す る。 ・乳児用ミルクは計上しない。 ・おやつは昼食の一部と考えるので食数としては計上し ない。 ・補食とは、食事として夕食に満たない軽食をおやつ以 降の時間帯に提供した場合に記入する。 ・夕食は、「夕食」の形態として栄養量を満たしている場 合に記入する。 ア 定食 提供している幼児食等（１歳以上）の定食について記 入する。 イ 離乳食 離乳食を提供している場合に記入する。 ・離乳食は、1日に数回提供していても一人1回のみ計上し、昼食へまとめて記入する。 （２） 食材料費 報告月における定食1食当たりの1か月間の平均食 材料費を記入する。 なお、どうしても食事区分ごとに算出が困難な場合に は、1日の合計金額を合計欄に記入し、金額の先頭に 「全」と記入する。 ・定食が選択できる場合は、最も提供数が多い定食につ いて記入する。 給食従事者数 施設において給食関係業務に従事している職員数 を記入する。 ・施設固有の職員は施設側に、委託業者の職員は委託 先に各職種ごとの従事職員数を記入する。 ・「管理栄養士、栄養士、調理師」は資格取得者とし、職 名で採用されているものを記入する。 ・その他は、管理栄養士、栄養士、調理師、調理作業員 に該当しない給食調理関係業務に係るものがいる場合 計上する。 ・臨時職員、パートについては、「非常勤」の欄に記入す る。 対象者（利用者）の 把握 各項目の年1回以上把握している場合は有に、把握 していない場合は無にレ点をつける。 ・肥満（ ％）は、（肥満の者の人数）÷（対象者の 人数）×１００で計算する。 ・やせ（ ％）は、（やせの者の人数）÷（対象者の 人数）×１００で計算する。 ・４ 体格の把握は、幼児身長体重曲線を用いて行った場 合を指す。 肥満度の判定区分 肥満者は＋15％以上、やせは－15％以下 ・４ 献立等への配慮は、肥満者ややせの者に対して給食 において食べ方やエネルギー調整等配慮を行っている 場合を指す。（対象は、3歳以上6歳未満） ・４ 肥満・やせの前回との状況変化は、平成26年度の肥 満者・やせの者の割合を基準とし、今回の割合と比較す る。（比較する計測の月は各施設において設定する） 平成27年度以降に開始した施設については、その年度 から把握する。（対象は、3歳以上6歳未満） ・７ 食物アレルギーへの対応は、給食提供において、ア レルギー源の除去、代替など、体制がある場合を指す。
