Title
尿細管性アシドーシス1型を合併した糖原病1型(von
Gierke病)における多発性蓚酸カルシウム結石の1例
Author(s)
兼松, 明弘; 清川, 岳彦; 筧, 善行; 竹内, 秀雄
Citation
泌尿器科紀要 (1993), 39(7): 645-648
Issue Date
1993-07
URL
http://hdl.handle.net/2433/117883
Right
Type
Departmental Bulletin Paper
Textversion
publisher
泌 尿 紀 要39:645-648,1993 645
尿 細 管性 ア シ ドー シスI型
を合 併 した糖 原病I型(von
Gierke病)に
お け る多 発 性蓚酸
カル シ ウ ム結 石 の1例
国立姫路病院泌尿器科(医 長 ・筧 善行)
兼 松
明 弘,清
川
岳 彦,筧
善 行
京都 大学医学部泌尿器科学教室(主 任:吉 田 修教授)
竹
内
秀
雄
MULTIPLE
CALCIUM
OXALATE
STONE FORMATION
IN A PATIENT
WITH GLYCOGEN
STORAGE
DISEASE
TYPE I (VON GIERKE'S
DISEASE)
AND RENAL
TUBULAR
ACIDOSIS
TYPE I: A CASE REPORT
Akihiro
Kanematsu,
Takehiko
Segawa
and Yoshiyuki
Kakehi
From the Department of Urology, National Himeji Hospital
Hideo Takeuchi
From the Department of Urology, Faculty of Medicine, Kyoto University
A case of multiple urinary stones in a patient with glycogen storage disease type 1 (GSD-1) is
reported.
In spite of the presence of hyperuricemia,
these stones did not consist of uric acid, but mainly
of calcium oxalate.
Laboratory
studies revealed distal renal tubular acidosis and hypocitraturia,
but no significant abnormality
in calcium metabolism.
We discussed the mechanism of calcium stone formation
in our case, and its prophylactic
treat-ment by oral administration
of citrate compound.
(Acta Urol. Jpn. 39: 645-648, 1993)
Key words:
Glycogen storage disease type I, Calcium oxalate stone, Renal tubular
acidosis type
I, Hypocitraturia
緒 言 糖 原 病1型(vonGierke病)は 高 尿 酸血 症 を 合 併 し,代 謝 性 尿 酸 結 石 の原 因 疾 患 の 一 つに 数 え られ る が,今 回わ れ わ れ は多 発 性 の 惨 酸 カ ル シウ ム結 石 を 合 併 した1例 を 経 験 した の で報 告 す る. 症 例 患者132歳,男 性 主 訴=尿 道 内 異 物 感 既 往 歴=中 学 生 時代 に糖 原 病1型 の 診 断を 受 け た. 大学 生 時 代 に近 医 に て肝 硬 変,脾 腺 腫 を指 摘 され て い るD.1985年 当 院 内 科 で の腹 部CTに て肝 腺 腫 に 加 え て,右 腎 に11×7mm,左 腎 に6×6mmの 結 石 を指 摘 され た. 現 病 歴:1992年3月16日 尿 道 内 異 物 感,排 尿 時 痛, 尿 線細 小 を訴 えて 当科 外来 初 診. 初 診 時 現症1身 長160cm,体 重47kg.人 形 様 顔 貌 を み とめ た.外 尿 道 口 よ り約0.5cmの 舟 状 窩 に 結 石 の 嵌頓 を認 め た た め,外 尿 道 口を 切 開 して これ を 摘 出 した. 初 診時KUB:左 腎 に数 個 の 結石 影 を,右 下 部尿 管 に 径ll×7mmの 結石 影 を認 め る(Fig.1). 右水 腎 症 を 合 併 したた め,尿 管 結石 に対 して3月21 日にESWLを,そ の 後 自排 を 見 な い た めに8月13日 にTULを 施 行 した.結 石 は ほ ぼ 破砕,自 排 され た. 結 石 成 分:尿 道 嵌 頓 結 石;蔭 酸Ca94%燐 酸Ca6 %.TUL砕 石 片;蔭 酸Ca96%燐 酸Ca4%.い646 簸 犠/・
鋒
葦、「ク '裟 泌尿 紀 要39巻7号1993年 Fig.1.KUBshQwsr量ghtlowerureteralstone andseveralleftrenalstones(arrows). ず れ も修 酸Ca主 体 で あ っ た. 初 診 時 血 液 生 化 学;尿 酸14.4mg/dl,血 糖55mg/ dl,GOTI981U/dl,GPT1251u/d1,γGTP221 1U/d1,総 コ レス テ ロ ー ル276mg/dlト リグ リセ ラ イ ド1,105mg/dl遊 離 脂 肪 酸1,366mg/dl,BUN26 mg/dl,ク レア チ ニ ン1.2mg,PTH-C末 端1.8ng/ m1(正 常 値1,3ng以 下),カ ル シ ト ニ ン48pg/mI (正 常 値75,5±22.3),乳 酸lI2.2mg/dl,NaI37mEq /dl,K4.OmEq/dl,Cl110mEq/dl,Ca9.8mg/dl, P3・Omg/dl.以 上 の よ うに,高 尿 酸 血 症,低 血 糖, 肝 機 能 障 害,高 脂 血 症,軽 度 腎機 能 障害,乳 酸 ア シ ド ー シ スを み とめ糖 原 病1型 と して 矛盾 なか った.ま た PTHの 軽 度 上 昇 あ る もの の 明 らか な カル シ ウ ム代 謝 異 常 を 認 め なか った, 24時 間 蓄尿 検 査,血 液 ガ ス検 査 にて,高 尿 酸 尿 症, 低 クエ ン酸尿 症 と乳 酸 高値 の代 謝 性 ア シ ドー シス を み とめ た(Tablel).し か しア シ ドー シス の存 在 の 割 に 尿pHが 比 較 的 高値 を示 した た め,尿 細 管 性 ア シ ド ー シス1型(以 下RTAI型)の 合 併 を 疑 い塩 化 ア ンモ ニ ウム負 荷 試験2)を 施 行 した.5.Ogの 塩 化 ア ン モ ニ ウム経 口負 荷 に て,負 荷 前 に5.7で あ った 尿pH は3時 間 後,4時 間後 に5.5ま で 低 下 した に と ど ま っ た,pH5.3以 下 の尿 酸 性 化 が み られ なか っ た こ と よ り,RTAI型 の 合併 が証 明 され た. こ の結 果,本 症例 の結 石 形 成 の 予 防 に は 高 尿酸 血 症 以外 に,RTAI型 に と もな う低 クエ ソ酸尿 症 の是 正 が 必要 と考 え られ た.こ のた め 当 院 内科 に て重 曹3.O g/day投 与 され て い た とこ ろを,ク エ ソ酸 製 剤(商 品 名Uralyt⑪)6.Og/dayに 変 更 し,以 後15.Og/dayま で増 量 して い る.こ の結 果,代 謝性 ア シ ドー シ ス と低 クエ ン酸 尿症 は 改善 傾 向に あ る(自 覚 的 に もア シ ドー シスに よ る全 身疲 労 感 の改 善 が み られ て い る).初 診 時 にみ られ た 高 尿酸 尿 症 は,ア ロ プ リノー ル の服 薬 指 導 を 徹底 した た めか,正 常 範 囲 内 とな った(Tablel). Uralyte服 用 前 一 日6g服 用 中 一 日15g服 用 中 24時 間 尿 検 査(mg/day) Ca P Na Mg UricAcid Oxalate Citrate 早 朝 尿pH(1週 間 計 測) 血 液 ガ ス pH pCO2 PO2 HCO3 BE 200 700 3300 78.5寧 1200 43.2* 34.5率 常 に5.7 7,355 30,4 99,9 17.0 -7 ,3 90 580 76.0 260 21.5 68.5 6.6-6.8 7,378 31.2 97.8 18.4 -5 .4 150章 900寧 5700零 59.6 380掌 葺9.6 111.5 6.6-6.8 7.402 30.9 104.3 19.3 -4 .3 寧の 付 い て い る も の は 複 数 回 の 検 査 の 平 均 値 TableI.Laboratorydataofurineandarterialbloodgas , beforeandaftertheadministrationofcitrate compounds,考
兼 松,ほ か=糖 原 病1型 ・蔭 酸 カル シ ウ ム結 石察
糖 原 病1型(vonGierke病)は 解 糖 系 酵 素 の 一 つ で あ るg正ycogen-6-phosphataseの 先 天 欠 損 に よ り, グ リ コ ー ゲ ン の 蓄 積 を き た す 常 染 色 体 劣 性 遺 伝 疾 患 で あ る.グ リ コ ー ゲ ソ 蓄 積 に と も な う肝 腫 大,グ ル コ ー ス 産 生 障 害 に よ る 低 血 糖 発 作,代 謝 異 常 に と も な う高 脂 血 症,乳 酸 ア シ ド ー シ ス お よび 高 尿 酸 血 症 を 合 併 す る(Fig.2).と くに 高 尿 酸 血 症 の た め に,本 症 は 代 謝 性 尿 酸 結 石 の 原 因 疾 患 の 一 つ に 数 え ら れ る3) 糖 原 病1型 に お け る 尿 路 結 石 の 合 併 頻 度 は,Miller ら4)に よ れ ぽ25例pP5例(20%),Chenら5)に よ れ ば 38例 中4例(10%)で あ り,長 期 生 存 例 と な る ほ ど 頻 度 は 高 くな る と され る, 本 例 の よ う な 修 酸 カ ル シ ウ ム主 体 の 結 石 は,文 献 的 に は 本 例 以 外 に はChenら5)に よ り1例 が 報 告 され て い る の み で あ る が,そ の 理 由 は 不 明 と さ れ て い る, 本 例 に お い て 尿 酸 で は な く,修 酸 カ ル シ ウ ム結 石 が瞳
↓
glucose-1-phosphate↓
glucose-6-phosphatase glucose-6-phosphate↑ lactatet 9111Egs9↓↓
carbohydratemetabolism↑↓
ribose-5-phosphate↑↓
PRPP↑↓
uricacid↑ Fig.2.Metabolicdisordersinglycogen storagediseasetypel・PRPP: 5-phospho-ribosylpyrophosphate 647 多発 した 理 由 を考 察 す る(Fig、3),一 般 に 尿 酸結 石 の 発生 に は 高 尿 酸 尿症 と と も に 酸性 尿 が 必 須 条 件 で あ る.糖 原 病1型 は乳 酸 ア シ ドー シ スを 合 併 して尿 は 通 常酸 性 化 し,高 尿酸 尿 症 と と もに この 尿 酸結 石 発 生 の 条件 を満 た して い る.し か し,本 例 の ご と くR.TAI 型に よ り尿 酸性 化障 害 を合 併 した 場合,尿 酸結 石 の 発 生率 は 低 くな る と考 え られ る. 一 方 ,RTAl型 は それ 自体 が 代 謝 性 カ ル シ ウ ム結 石 の原 因疾 患 で あ る.そ の 機序 と して ア シ ドー シ スに よる骨 吸 収 の増 加 と尿 細 管 に おけ る カル シ ウム再 吸 収 障 害 に と もな う高 カル シ ウム尿 症,尿pHの 上 昇, 低 クエ ン酸 尿 症 な どが いわ れ て い るが,本 例 では 高 カ ル シ ウ ム尿 症 は み られ ず,尿pHも 著 しい 上 昇 を示 し ては お らず,結 石形 成 が前 二 者 の機 序 に よ る とは 考 え に くい,… 方,尿 中 クエ ン酸 は結 石 発 生 阻 止 因子 の一 つ と して知 られ て い るが,本 例 では 著 明 な 低 下 を示 し てお り,RTAl型 は この 点 で結 石 形 成 に 関与 して い る可 能性 が 高い6・7). 別 の要 因 と して,高 尿酸 尿 症 は カ ル シ ウ ム結石 形 成 を促 進 す る こ とを,Coe8),Pak9),ら はinvitrQで 証 明 して お り,本 例 で も こ の機序 が 働 い て い た と考 え うる. われ わ れ は 結 石発 生 予 防 の た め,ア ロプ リノ ール に よ り高 尿酸 尿 症 の 是 正 を図 る と と もに,ク エ ン酸製 剤 を投 与 して い る.こ れ に よ り,ア シ ドー シ ス と低 クエ ン酸 尿 の両 者 を 同 峙 に補 正 しえた が,こ の結 果 今 後 の 結 石 発 生が 抑 制 しえ る か ど うか に つ い ては,な お 今 後 の観 察 が必 要 で あ ろ う.ま た 本 剤 は 大川 ら1ωに よれ ば 尿 中蔭 酸値 に 影 響 を 与え ない は ず で あ るが,本 例 で は 若 干 の 低下 を認 め て い る,し か しほ ぼ正 常 範 囲 内 の 変 化 で あ り,こ れ が 本 症 例 に特 有 の 現 象 で あ るの か,非 特 異 的 な変 化 であ るか に つ い ては 判 断 し難 い, glvcoqenstoraqediseasetvPe1↓
serumUA↑↓
urineUA↑↓
Iacticacidosis十
urinepH.↓ UAstone塑
??↓
??1
urinecitrate↓vrineCa↑urinepH↑ CaOX,CaPstone Fig.3。Aschemat1cmodelofcalciumoxalatestoneformation inourcase.UA:urlcacidCaOX;calciumoxalate CaP=calciumphosphate648 泌 尿紀 要39巻7号1993年 な お,糖 原 病1型 で はFanconi症 候 群 様 の近 位 型 RTAの 合併 が よ く知 られ て い るの に 対 して,遠 位型 の 合併 は 稀 で あ り,本 邦 で は 生 島 ら1Dの 報 告 の1例 を 見 る のみ であ る.