26 BPSD が悪くなった時の認知症利用者のカンファレンスの仕方わたしたちのやりたいケア介護の知識 50 BPSD が悪くなった時の認知症利用者のカンファレンスの仕方介護の知識まずカンファレンスでの要因分析認知症の BPSD をやわらげようとするとき最初に行なうのが BPSD の要因分析

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わたしたちのやりたいケア介護の知識 50 ＢＰＳＤが悪くなった時の認知症利用者のカンファレンスの仕方 ○まずカンファレンスでの要因分析認知症の BPSD をやわらげようとするとき、最初に行なうのが BPSD の要因分析のカンファレンスです。 BPSD が悪くなった要因を考えることで、対応法が見えてきます。カンファレンスでの要因分析ぬきで、当てずっぽうでケアをすることはあってはなりません。カンファレンスでの要因分析が重要です。認知症のＢＰＳＤ（周辺症状）の要因には、大きく分けてつぎの３つがあると言われています。 ① 精神・心理的要因 ② 社会・環境的要因 ③ 身体的要因 ○要因は一つではない、複合要因カンファレンスでは、「認知症のカンファレンスシート」をチェックリストとして用いて、この３つをバランスよく考えていきましょう。 BPSD の要因を心理的要因だけに求めたり、環境的要因だけに求めたりするのではなく、３つの要因すべてを検討することが必要です。 ADL が低く、身体的な要介護度が高い（身体的に重度化した）認知症の方は、BPSD の要因が一つでないケースがあります。心理的要因と身体的要因が重なっていたり、身体的要因だけが複数あったりします。こういった状態を「複合要因」と呼んでいます。身体的に重度化した認知症の方は、複合要因である場合が多いのです。心理的要因、環境的要因、身体的要因のすべてを分析することが、身体的に重度化した認知症の方のケアのポイントとなります。特別養護老人ホームなどで暮らす身体的に重度化した認知症の方は、身体的要因だけで複数あることが多いです。１．精神・心理的要因これまでの生活が継続できなかったり、本人の望む暮らしや行動ができなかったり、人間関係がうまくいかなかったりといったことによって、不安感やストレスがつのり BPSD が悪くなることがあります。 BPSD を悪化させる不安感、ストレスなどを精神・心理的要因と呼んでいます。

介護の知識

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ストレス、不安の要因は多様です。一人ひとりの価値観、生活観、生活歴の数だけ要因があるとも言えます。本人の生活歴、生活観、価値観、人間関係、言動、しぐさ、表情などから、要因をさぐっていきます。・他者（他入居者・職員・家族）との関わり他の入居者と人間関係が BPSD 悪化の要因になることがあります。たとえば、食事のときに隣に座った方が気に入らないといったことから、BPSD が悪くなるケースがあります。入居者の一人を亡くなった夫と間違えて不安になり、BPSD が悪くなったケースもあります。仲のよかった利用者が入院してしまったり、別の施設へ移ってしまったりということが、BPSD 悪化の要因となることもあります。教師経験者で人に教えることが好きだった人や会社の重役経験者でリーダーシップをとることが好きだった人が、施設の生活の中で人に教えることができない、リーダーシップをとることができないといったストレスから、BPSD が悪化することもあります。それまでの生活で培ってきた価値観と施設での暮らしのミスマッチがストレスをひきおこし、状態を悪化させるのです。こういったケースは枚挙にいとまがありません。職員の接し方が本人の望む形でない場合も、BPSD が悪化します。介護スタッフのなかにはやさしく積極的に関わった方がいいと考え「猫なで声」で子どもに接するようにする人がいます。猫なで声が好きな方もいれば、きらいな方もいます。バカにされていると感じる方もいるでしょう。福岡市にある宅老所よりあい施設長下村恵美子さんは、認知症高齢者に接するスタッフの望ましい姿勢を「いたらんことせん」（博多弁でよけいなことをしないの意味）と説明しています。介護する側—される側という関係ではなくて、ともに暮らす人としてフラットな人間関係が大切と言っています。家族は利用者にとって特別な存在です。家族との関わりや会話は、利用者に大きな影響を与えます。BPSD が悪化した場合、ご家族の面会の頻度、会話の内容なども確認してみましょう。・生活歴と今の暮らしぶりの変化その方の入居前の生活（一日の過ごし方、趣味、仕事、毎日の習慣、宗教、対人関係などなど）と施設入居後の生活は、大きく異なります。認知症によって、現実とのギャップを受け止めきれないとき、そ

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の心理的ストレスは計り知れないものがあります。過去の生活習慣との違いに周辺症状の悪化をさぐるヒントが隠れていないかを考えてみる必要があります。特別養護老人ホーム等の入居系事業所で多いのは、入院後や骨折後に生活が大きく変わり BPSD が悪くなるケースです。ケアを必要とせずに排尿、排泄をしていた方が、骨折によりケアが必要になり羞恥心からケアを受け入れることができず BPSD が悪化したり、伝い歩きだったのが車いすでの生活になり気持ちが落ち込んで BPSD が悪化したりすることがあります。２．社会・環境的要因環境的要因とは、利用者を混乱させたり、不安にさせたりする周囲の状況の変化のことです。生活空間が変わると、空間に対して認知のずれが起こり、混乱したり不安になったりすることがあります。典型的な例が「引っ越し」です。引っ越しによる BPSD の悪化は２０００年くらいまでよく見られました。都会で暮らす子どもが、田舎で暮らす認知症の親を引き取ったりしたときに、BPSD の悪化が起こることが多くありました。田舎から都会へという大きな変化でなくても、同じ都市間での引っ越しによっても BPSD が悪化するケースがありました。田舎の家と都会の家の違い、田舎の景色と都会の景色の違い、田舎での知り合いがいる生活と都会での知り合いのいない暮らしの違い等を受け入れることができず、不安になったり、混乱してしまうことが多かったのです。認知症になっても住み慣れた町で暮らし続けること、認知症になっても知り合いに囲まれて暮らすことが、BPSD の悪化を防ぐためにはとても大切です。それまで住んでいた自宅でケアが受けられずに都会へ引っ越すことは、本人の理由ではありません。ケアの提供体制が不十分であるという社会的な問題です。このようなことを社会的要因と言います。生活環境や人間関係の変化による BPSD の悪化、認知症の進行を「リロケーションダメージ」と呼びます。 ○リロケーションダメージは日本の在宅サービスの構造的問題リロケーションダメージは、日本の在宅サービスの構造的問題でした。認知症のある高齢者が在宅サービスを受ければ受けるほど、リロケーションダメージにより BPSD が悪くなるリスクがあったのです。例えば、自宅で暮らす認知症のイズミダさんがデイサービスを利用

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するようになったとします。イズミダさんは自宅以外のデイサービスセンターという環境の変化にさらされます。人間関係も変化します。自宅での家族との人間関係にくわえて、デイサービスセンターのスタッフ、デイサービスセンターの他の利用者といった新しい人間関係がくわわります。その変化になじめないときには、BPSD が悪くなる可能性があります。さらにショートステイを使えば、イズミダさんはデイサービスセンター、ショートステイの施設、自宅といった３つの異なる環境、人間関係の中ですごすことになります。デイサービスセンターだけに行っていたとき以上に大きな変化にさらされ、BPSD が悪くなるリスクが高まります。ショートステイの場合は、イズミダさんが変化にさらされ続ける時間も長くなります。デイサービスセンター利用時は３〜８時間、自宅と異なった環境の中で過ごします。ショートステイ利用時は、２４時間×利用日数となり、デイサービス利用時の数倍から数十倍となります。ショートステイの環境になじむことができなければ、混乱や不安は大きくなります。小規模多機能居宅介護は、日本の在宅サービスの構造上の問題を解決できます。通っても、泊まっても、家にきてもらっても、環境や人間関係が大きく変化することはありません。リロケーションダメージを受けるリスクがあまり高くならないのです。特別養護老人ホーム等の入居系事業所の利用者が、環境的要因で BPSD を悪化させることが多いのは、サービスの利用開始直後です。これまでと違った環境で暮らすことによって、不安が高まり、混乱が広がります。居室移動後、ユニット変更後にも環境変化による BPSD の悪化がよくおこります。３．身体的要因特別養護老人ホーム等に入居している重度化した認知症高齢者の場合、身体的要因が BPSD 悪化の要因になっていることが多いです。環境的要因、心理的要因は比較的わかりやすいものです。しかし、身体的要因はきちんとした知識がないと考えることができません。特別養護老人ホーム等の入居系事業所では、最初に確認をするべき要因でもあります。身体的要因で確認する主なポイントを紹介します。詳細は「認知症のカンファレンスシート」を参照してください。

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・病歴周辺症状に関わる病気の発症、再発、重症化などを確認します。直接的要因である脳の疾患だけではなく、糖尿病による知覚異常（服を着ていると身体がざわつき不快になるため、服を脱ぐなど）、癌による痛みなど、病気による痛みや不快感や周辺症状の要因となる場合があります。高齢者でよくみられる白内障などは、本人も周りも気がつかない間に進行している場合があり、視力低下が周辺症状を招いていることもあります。・栄養状態低栄養状態では、エネルギー不足となり、脳の活動が不活発になります。したがって判断力や覚醒状態が低下します。・脱水高齢者は水分を控えがちになりますが、水分不足になると血流量が下がり、脳の活動が不活発になります。夜間にみられる幻聴や幻覚など「夜間せん妄」の原因の多くは、脱水によるものといわれています。・便秘便秘はお腹が張ったり、重苦しくなったりといった不快感があります。認知症の方はこの何ともいえない腹部の不快感を「便秘」と正しく認識できない場合があります。この何ともいえない腹部の不快感が周辺症状の悪化につながる場合があります。・睡眠不足十分な睡眠がとれていないと疲労感が残り、脳もしっかりと覚醒しません。また、体内時計のリズムが狂うと昼夜逆転につながります。・風邪風邪をひくと、倦怠感や発熱など全身状態が低下し、一時的に周辺症状が現われることがあります。・内服薬向精神薬や睡眠薬など、精神的な部分に作用する薬は周辺症状に強い影響を与えている場合があります。認知症の治療薬として処方

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されている薬であっても、「攻撃的になる」などの副作用があるものもあります。高齢者は薬を分解する肝臓の働きが弱まり、代謝機能が低下しています。薬の説明書に示されている作用時間が一般成人より長くなり、体内に残りやすい状況になります。睡眠薬などは、薬の有効時間を確認することが必要です。長く効きすぎてしまい、覚醒を悪くしている場合があります。風邪薬やかゆみ止めの飲み薬なども、頭がボーっとしたり、ふらつきが出る場合があります。周辺症状が悪化する時間帯を確認しましょう。薬の作用が強く出る時間帯かもしれません。服用している内服薬の副作用は必ず確認しておきましょう。周辺症状の出ている入居者の総合記録シートは、普段からこのような視点で書くと貴重な情報となります。認知症の周辺症状が悪化したときは、数カ月分の総合記録シートを参照しながら認知症のカンファレンスシートをチェックリストとして使い、この３つの視点から要因を考えてみましょう。