一般看護師領域
キャリアレベル・ミドル（Ⅲ）
退院支援看護師育成プログラム
～「希望を地域へつなぐ」～
目次
Ⅰ 退院支援看護師育成プログラムの概要
１）目的 ２）育成する能力 ３）期待される成果と今後の展開Ⅱ 研修プログラム
Ⅲ 退院支援看護師に対する資格認定について
１）資格の認定 ２）認定基準 ３）その他 研修受講申請等の流れⅣ 募集要項
Ⅰ 退院支援看護師育成プログラムの概要 本育成プログラムは、本院がキャリアパスとして構築した一般看護師領域におけるキ ャリアレベル・ミドル（Ⅲ）の看護職のキャリアアップを支援するための育成プログ ラムである。 １）目的 「地域での暮らしや見取りまで見据えた看護ができる看護師の養成」が期待さ れている現状から、在宅に向けて地域との連携強化は急性期病院であっても重要 な課題である。また、在宅へ移行後も高度医療を受けながら同時に日常生活面で の介護を必要とする患者が増えており、家族だけでは支えられない状況が発生し ている。このような患者が適切な時期に病院を退院し、在宅で療養生活が続けら れるようにするためには退院支援が重要となる。 以上の社会的背景から、キャリアレベル・ミドルの職務上の専門性を発揮し責 任を担うことができる看護師を対象として、地域での暮らしを見据えた退院支援 の看護展開を行うための能力を育成する。 ２）育成する能力 キャリアレベル・ミドル（Ⅲ）の看護師、副看護師長、看護師長、および退院調 整部門の看護師を対象として、退院支援に必要な能力の分析を行い、【指導から支 援へ－自分の生活していた場所へ笑顔で帰っていただくために希望を地域へつな ぐ－】というコンセプトを軸として、以下に示した 6 つの能力の抽出を行った。
6 つの能力の内容は、 （１）対象者を生活者として捉える能力 退院後の生活の視点から退院支援が必要な対象者を発見して看護師として自ら 支援への行動をおこし、退院を実現するために対象者のその人らしさを理解して 「こうありたい」という希望を引き出し、ともに生活を描き調整する能力 （２）対象者のセルフケア能力と自己管理能力の維持・促進を支援する能力 ①対象者の病態を熟知した上で退院後も必要となる医療の明確化を行い、対象 者の認知や治療に対するアドヒアランスのアセスメントから自己管理につ いて支援する能力 ②入院時から在宅を想定したセルフケア能力のアセスメントと支援を行うと同 時に「今できることを医療的視点から取り上げない」セルフケア支援能力 （３）対象者を家族・キーパーソンも含めて支援する能力 家族関係からキーパーソンを把握し、家族の理解や負担を考慮しながら家族が 対象者によりよい支援ができるよう調整する能力 （４）対象者の希望を軸として多職種連携を調整する能力 医師の治療方針を対象者・家族が理解・納得できるよう調整を行い、その上で 患者の希望を軸として退院に必要な介入のために多職種連携を調整する能力 （５）社会資源の必要性のアセスメントと調整能力
治療継続に伴う経済状況、社会資源の必要性のアセスメントと調整能力 （６）同僚看護職とともに成長していく能力 支援する自分は何者か問うリフレクション（内省）しながら、スタッフととも に成長していける能力 本育成プログラムは、【指導から支援へ－自分の生活していた場所へ笑顔で帰っていた だくために希望を地域へつなぐ－】のコンセプトを軸に上記の６つの能力を獲得する ためのプログラムとして設定した。
３) 期待される成果と今後の展開 (１）本育成プログラム受講の過程で、【指導から支援へ－自分の生活していた場所 へ笑顔で帰っていただくために希望を地域へつなぐ－】というコンセプトを軸 に6つの能力の獲得を行い、自己の看護のあり方を再構築する (２）臨床の場で、本育成プログラムで習得した知識と技能（6つの能力）を活用し て、周囲のスタッフ・多職種と協同し、退院支援に貢献できる人材となること を期待されている。 （Ⅱ） 研修プログラム １）プログラムの構成 退院支援に必要なコンセプトを軸に6 つの能力を育成するには、マクロな視点、 ミクロな視点の両者の視点による育成プログラムが必要となる。 （１）マクロな視点：現在の社会的背景や政策の現状、社会資源、大学病院での退院 支援看護師の役割といった知識を学ぶ内容を「総論」として組み立てる。 （２）ミクロな視点：対象となる患者や家族を地域で生活する生活者として具体的な 生活像を対象者とともに描き、退院支援の具体的な方略を検討していくことは 6 つの能力を発揮することになる。こうした点から、在宅支援の事例検討、訪 問看護実習、実際の事例展開を「各論」、「実践」として組み立てる。 （３）総論1単位 各論2単位 実践3単位の構成とする。
２）プログラムの内容 （１）総論 本院における退院支援看護師に期待される役割、退院支援に関する社会的な現 状や社会資源に関する知識の習得を行う。 （２）各論 ①事例から学ぶ地域での在宅支援 対象者を地域で暮らす生活者として捉える視点から、6つの能力を培うため に、高度医療の場での退院支援の需要が高いと考えられる事例として、が ん患者（緩和ケア、看取り）、高齢患者（認知・身体機能の低下、家族）、 医療依存度の高い患者（難病、経済）、小児（成長発達、家族）の具体的 な在宅支援の事例と社会資源に関する具体的事例から退院支援に関する看 護の展開を学ぶ事例コース ②“指導から支援へ”関わり方について 一方的な指導ではなく対象者の意向を大切にしながら、対象者から笑顔を 導くコミュニケーション技術から納得や満足の支援について共有し学ぶ （３）実践 ①対象者の地域での生活や必要となる看護をイメージ化 実際の訪問看護実習により学ぶ ②実際の事例展開 所属の部署で実際の対象者へ退院支援を行い事例としてまとめ発表する
研修名 単位数 方法 学習のねらい ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ概要（講義・演習内容） 講師 形式 時間 講義 「ー自分の生活していた場所へ笑顔で帰っていただくためにー 希 望を地域へつなぐ指導から支援へ」実現するための課題を学び、 大学病院の看護師が対象者を生活者として捉えるための意識改 革（＝自己の看護の再構築）を図る 徳島大学病院の退院支援看護師育成 について 未定 講義 １時間 政策の動向と現状を学ぶ 徳島県における退院支援 未定 講義 １時間 退院支援に必要な看護師が知っておくべき介護保険等の制度や 社会資源を学ぶ 在宅療養支援に必要な制度と社会資 源 未定 講義 １時間 講義 がん患者の緩和ケアや看取りについて徳島大学病院と訪問看護 ステーションで連携した事例を6つの能力をふまえて聴講し、在宅 での看護の実際と施設看護との連携を学ぶ 事例シリーズ① がん患者 在宅での緩和ケアと看取り支援の実際 訪問看護 師 講義 １時間 演習 訪問看護師の事例について、6つの能力の視点から何が必要に なってくるのか意見交換を行い、自己の退院支援の課題や方向性 を導く 事例カンファレンス 訪問看護 師・コー ス担当者 レポート 提出 １時間 講義 高齢者の認知やセルフケアの支援について徳島大学病院と訪問 看護ステーションで連携した事例を6つの能力をふまえて聴講し、 在宅での看護の実際と施設看護との連携を学ぶ 事例シリーズ② 高齢者 在宅での認知、セルフケア支援の実際 訪問看護 師 講義 １時間 演習 訪問看護師の事例について、6つの能力の視点から何が必要に なってくるのか意見交換を行い、自己の退院支援の課題や方向性 を導く 事例カンファレンス 訪問看護 師・コー ス担当者 レポート提出 １時間 講義 人工呼吸器など医療依存度の高い難病について徳島大学病院と 訪問看護ステーションで連携した事例を6つの能力をふまえて聴講 し、在宅での看護の実際と施設看護との連携を学ぶ 事例シリーズ③ 難病患者 在宅での医療依存度の高い対象者支 援の実際 訪問看護 師 講義 １時間 演習 訪問看護師の事例について、6つの能力の視点から何が必要に なってくるのか意見交換を行い、自己の退院支援の課題や方向性 を導く 事例カンファレンス 訪問看護 師・コー ス担当者 レポート提出 １時間 講義 重度の障害等の子どもや家族への支援について徳島大学病院と 訪問看護ステーションで連携した事例を6つの能力をふまえて聴講 し、在宅での看護の実際と施設看護との連携を学ぶ 事例シリーズ④ 小児 在宅での医療依存度の高い中での成長 発達支援、家族支援の実際 訪問看護 師 講義 １時間 演習 訪問看護師の事例について、6つの能力の視点から何が必要に なってくるのか意見交換を行い、自己の退院支援の課題や方向性 を導く 事例カンファレンス 訪問看護 師・コー ス担当者 レポート提出 １時間 講義 事例から介護保険でのプランの実際と在宅療養の現状を学ぶ（介 護保険での利用可能なサービスを事例から学ぶ） 事例シリーズ⑤ 介護連携 在宅療養支援の現状と介護保険での プランの実際 介護支援 専門員 講義 １時間 演習 介護支援専門員の事例について、6つの能力の視点から何が必要 になってくるのか意見交換を行い、自己の退院支援の課題や方向 性を導く ケアマネジャー連携事例カンファレン ス 介護支援 専門員・ コース担 当者 レポート提出 １時間 演習 日常の看護の場面を通して、一方的な指導ではなく対象者の意向 を大切にしながら、笑顔を導くコミュニケーション技術から、納得や 満足の支援の関わり方を共有し学ぶ。 テーマ：笑顔を導く支援の実際 “指導から支援へ”関わり方について コース担 当者 ＧＷ まとめ発表 ２時間 実習 自部署の事例でスクリーニングから退院支援計画まで作成することにより、具体的な退院支援の方法を理解する テーマ：在宅支援の実際と事例検討 地域医療 連携セン ター 看護師・ ＭＳＷ 実習 ２事例 演習 事例で合同カンファレンスの設定から司会まで行うことにより、 具体的な多職種連携の方法と看護師のコディネーター役割 を学ぶ テーマ：合同カンファレンスの実際 ①カンファレンス開催 ②合同カンファレンス記録の作成 地域医療 連携セン ター 看護師・ ＭＳＷ 実習 １事例２時間 実習 訪問看護ステーションの訪問看護師に同行して在宅看護の実際を学ぶ テーマ：訪問看護の実際 訪問看護師 レポート提出実習 ●日間 グループ ワーク 事例発表し退院支援の実際からの今後の課題を明確にでき る テーマ：在宅支援の実際と今後の課題 コース担 当者 レポート提出 ２時間 講義 １時間 在宅支援に必要な継続医療・看護の アセスメント能力を高めるために 実 践 3単位 (45時間） 未定 講義 １時間 講義 各 論 2単位 （30時間） 退院支援看護師育成プログラム（ 2 0 1 4 / 1 2 / 1 7 作成） 総 論 1単位 （15時間） 講義 対象者と生活者としてとらえた継続医療・看護に必要な基礎知識 や役割・機能が理解できる ①対象者のその人らしさを理解して「こうありたい」という希望を引き 出すことができる ②希望にそった生活を可能な限り実現するため、本人・家族・看護 師が共に生活を描き支援できるイメージが持てる 大学病院における退院支援・在宅療 養支援の看護師役割と意義 未定
Ⅲ 退院支援看護師に対する資格認定について
１）資格の認定 退院支援を担う看護師としての資格は、研修プログラム履修を終え、認定基準 に合格した看護師に対して資格が認定される。 ２）認定基準 以下の3つの基準を満たしていること 【基準１】 ①研修プログラムすべてを終えている （講義、演習、ＧＷへの欠席率が１／３未満の場合は同等の追加課題レポ ートを終えており、１／３以上の場合は不可とする） ②プログラム内のレポートがすべて提出されており、6つの能力を発揮し た内容として担当者間で承認がされている 【基準２】 退院支援に必要な能力獲得評価チェックリストで自己・他者（所属部署の 看護師長）評価が全項目1または2とする 【基準３】 キャリアレベル・ミドル（Ⅲ）に達成しているもの キャリアレベル・ミドル（Ⅲ）への達成は、CDSSで確認する。また、キ ャリアレベル・ミドル（Ⅲ）と同等であるかの判断は、部署の看護師長も しくは副看護師長並びに教育担当者の「判定」によって行う。 認定の有効期間は、５年間とする。1
退院後の生活の視点から退院支援が必要な対象者を発見して支援への行動をおこす
2対象者が自分の意思・希望する生活をイメージして言語化することを支援する
3対象者のその人らしさを活かし退院後の生活をイメージできる
4対象者が「こうありたい」という希望の生活を軸に対象者とともに支援を考える
5対象者の不安を聞き、把握する
6対象者が希望と現実を照らし合わせ、納得できるよう調整することができる
7対象者から笑顔を引き出す関わりができる
8病態の熟知と退院可能な症状コントロールができているかアセスメントする
9在宅で必要となる医療的ケア・治療の明確化と手配を実施する
10対象者の治療への理解、認知、アドヒアランスをアセスメントする
11対象者の治療と体調の自己管理を支援する
12自宅で状態変化があった時の対処方法に関する支援ができる
13在宅を想定したセルフケア能力（ＡＤＬ）を入院時からアセスメントする
14医原性のセルフケア能力（ＡＤＬ）の低下を防止する
15在宅を想定したセルフケア能力（ＡＤＬ）の維持・回復への支援ができる
16退院後の生活をイメージした住環境のアセスメントと調整ができる
17家族関係とキーパーソンを把握できる
18家族の希望を把握できる
19家族の不安を聞き、把握できる
20家族の理解状況のアセスメントができる
21患者と家族の間の希望の相違を確認できる
22家族の支援力と負担をアセスメントできる
23患者・家族へ安心を与える支援ができる
24患者・家族の意思を尊重し、患者・家族とともに退院準備ができる
25医師の治療方針と患者・家族の認知の間にズレがないか確認・調整できる
26患者・家族と医療者の間の認知のズレを確認、調整できる
27必要な情報を把握して、適切に退院支援計画を立案できる
28病棟スタッフ間で情報を共有し提供できる
29対象者の希望を軸に全体像を施設内外の多職種に伝えて必要なケアを調整できる
30治療継続に伴う経済状況のアセスメントができる
31生活の場に必要な社会資源をアセスメントし、調整できる
32退院支援についてのリーダーシップをとり、同僚看護師へアドバイスできる
33支援過程における自らの行為をリフレクション(内省）できる
Ⅳ.対象者の希望を軸として多職種連携を調 整する能力 Ⅴ.社会資源の必要性のアセスメントと調整能 力 Ⅵ.同僚看護職とともに成長していく能力退院支援に必要な能力獲得評価チェックリスト
（2014/12/17作成） １：十分できる ２：まあまあできる ３：どちらでもない ４：あまりできない ５：まったくできない Ⅰ.対象者を生活者として捉える能力 Ⅱ.対象者のセルフケア能力と自己管理能力 の維持・促進を支援する能力 Ⅲ.対象者を家族・キーパーソンも含めて支援 する能力３）その他 研修受講申請等の流れ ・ 研修プログラム受講 退院支援看護師育成プログラム受講申請 研修プログラム受講許可 認定基準判定・資格取得 看護部長より認定／活動 5 年毎の更新
Ⅳ 募集要項
１．対象：キャリアレベル・ミドル（Ⅲ）または同等の能力を有する者 所属の長の推薦がある者 ２．募集人員: ５名程度 ３．受付期間：平成●年●月●日（●）〜●月●日（●） ４．提出書類： ①退院支援看護師育成プログラム受講申請書（別紙 様式１） ②キャリアレベル・ミドル（Ⅲ）取得の証明 または、同等の能力を証する もの(キャリア・スタンダードレベル（Ⅱ）取得の証明) ５．選抜方法：面接（随時） ６．提出先：キャリア形成支援センター ７．その他 ＜問い合わせ先＞ 看護部（担当：●●） TEL：************* メールアドレス：*****************申請日 氏名 年齢 性別 職位 現在の所属部署名 これまでの経験部署 （他施設も含む） 看護師経験年数 本院での経験年数 キャリアレベル 学位・資格 資格取得･研修予定 社会活動・学会活動 将来挑戦したい分野 志望動機 所属長の推薦理由 退院支援看護師育成プログラム受講申請書 様式 １
