〈医学教育シリーズ〉海外臨床実習体験記

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(1)*近畿大医誌. ( M e dJK i n k iU n i v )第 3 3 巻 3号. 203~208. 2 0 3. 2 0 0 8. 医学教育る， 1 )正支 “ t . " ， . . ，地幽尚雌紬. 泌総泌総総総泌総淑問. 海外臨床実習体験記上桝潔近畿大学医学部近年，近畿大学でも海外臨床実習を受けることが. 6年また，図書館や宿直室といった学生用施設は原則. 的に 2 4時間使用可能で ( 職員さんは A m9. できるようになりました. 私の先輩にあたる大植さんは米国で，風本さんは. OO~Pm. 5 :0 0までしかいらっしゃいませんが以降. 英国で実習を受けられ日本だけでは学べない，様々. はカードキーでの入室が可能です.)，カフェテリア. な事を学ばれてきたようです.. も Pm7 :0 0まで空いているので，食事場所や待機. 私は 2008年 5 月 26 日 ~6 月 27 日の 5 週間 Akron. 場所で困ると言うことは一切ありませんでした.. GeneralMedi calC e n t e r(以下 AGMC)で臨床実習. [実習内容について]. を行ってきました.その体験内容について報告させ. 今回私は G e n e r a lSurgeryで実習させて頂きま. ていただきたいと思います.. AGMCは近畿大学付属病院ぐらいの規模の病院. した.扱いは日本では 6年生でしたが，こちらでは M3(日本での 5年生に当たります)という形でした. 実習内容ですが，基本的に R e s i d e n tの方と共に行動. です.全米 B e s t 5 0に選出される病院であり，図書. し，外科手術に参加することがメインとなりました.. 館，E d u c a t i o n a ldepartment等の学生用施設も充実. その他，患者さんのチェック， Round(回診)に参加. していました.とりわけ電子書籍の充実は素晴らし. したり， n i g h tc a l lへの参加の他，様々なカンファレ. く， Pubmed等だけでなく， H arrisonや P r i n c i p a l. ンスへの参加といったものがありました.. [AGMCについて]. o fSurgeryも電子書籍として，いつでも閲覧することができ，大変便利だ、と感じました.. Am6:OO~ 7:0 0. 私の一日の基本的なプログラムは以下の通りです:. 7:OO~ 9:0 0. 5:OO~. 9:OO~ Pm5:0 0. カンファレンスカまある日は. 手術に参加，手術数，時間. んのチェックを行二い， R e s i - 参加，その後朝食をとりな d e n tに報告する内容をまがらのレジデントカンファ. などによりラウンドが入っ. この時間になると大概. たりします，また手術の終. とめる.. 了までが学生の d u t yであ. trauma(ERのことです.l のc a l lが入るのでそれに. り，以降の判断は学生に任. 参加しました.. 病院に到着，担当の患者さ. レンスに参加.. せられました.. 基本的に帰宅可能，ただし. また n i g h tc a l lがある時は(当然ですが)一夜中待機です.. 以下，それぞれについて説明します.. していました.. -外科手術:基本的には日本での実習内容と同じです.学生がする事は手術中の鈎引き，吸引，手術終了時の閉創といったこと事です.しかし近畿大学での実習に比べ参加する手術の数は多く. 1日 2. 以下 5週間で私が実習させて頂いた疾患，手術を示させていただきます. 手術は基本的に A t t e n d i n g1人に R e s i d e n t1 人，それに学生が加わるといった様子で，人数が少. ~3 件(午前中 1 件，午後 2 件といった感じです). ない為，学生も積極的に手術へ参加することが求め. 手術に参加していました . AGMCでの G e n e r a l. られました.また，メインの術者は R e s i d e n tで，. Surgeryは主に d i v e r t i c u l i t i s，b r e a s tc a n c e r ，g a l l s t o n e，i n g u i n a lh e r n i a，t h y r o i dmassといった疾. A t t e n d i n gは指示や質問，アドバイスをしていまし. 患を中心に a d r e n a l tumor，h e p a t i c c y s t，e s o -. とができました.. p h a g e a lc a n c e r，といった多岐にわたる疾患を治療. た.ここで私はアメリカの教育の凄さを垣間見るこ.

(2) 2 0 4. 上桝. 潔. は医師は術後のカルテ記載を記入後(余談ですが米. 胆石症 : 1 1件鼠径ヘルニア: 5件. 以下 1件ずつ直腸脱. 国ではカルテに限らず略語の使用頻度が非常に高い. 虫垂炎: 3件. スピゲリウスヘルニア. です，分からない場合も多々あり非常に苦労しまし. 大腸憩、室症: 3件頚動脈狭窄症: 3件腹壁ヘルニア: 2件乳癌: 3件副甲状腺腫蕩: 3件甲状腺腫蕩: 2件痔痩: 3件. 脂肪種. た.)，指示書を書くとすぐに次の手術(あるいは昼. 食道癌胃空腸吻合術. 食)に向かっていき，患者さんのケア，病室への移動は他のスタップが行っていました.. 旺門周囲膿蕩肝嚢胞副腎腺腫大腸腺腫. また，手術終了後患者さんの家族に手術の結果を伝えにいく場合もあるのですが，その際ご家族の方は皆録音機を使用されていて大変驚きました.さら. 大腸癌. に驚いたのはその録音機は病院からのレンタルでご. 大腸穿孔. 家族にはデータが渡されるといった事です.. ある時には R e s i d e n tが緊急に呼ばれ，手術中に抜. その他，手術に限らず全般に言えることなのです. けることがあり， A t t e n d i n gと私の二人で手術を行. が，米国の病院では非常に感染症に注意を払ってい. ったときがありました. A t t e n d i n gは大変気の良い. ると感じました.. ?J. 患者さんに接触する時は常にディスポーズの手袋. ?Jと緊張していた. を装着されていましたし，また，そういった手袋や. 私の心をほぐしながら手術をこなして行きました.. 自動の消毒器が至る所にあり全く不足を感じません. 方で私に「日本ではこういった疾患は見たかい「日本ではこういう器具は使うの. t t e n d i n gの手術に参加しましたが，私は様々な A 皆教育熱心で手術時間中，ほぽ全ての時間レジデン. でした.感染防御は個人の意識ももちろんですが，こういった機材の充実もまた重要な要素ではないか. トに教育をしているという印象を受けました.私も. と感じました.この徹底した感染防御は私が日本に. 何度も質問を受けましたが中には発生学に関わる質. 戻った後も続けていこうと思、いました.. 問を受けたこともありました. また，手術が多い週は R e s i d e n tのみで手術に臨む. -患者さんのチェック:こちらでは学生は担当患者. ときもありました.私が参加したのは e X C l slOn. さんの毎日のチェックを行う事が実習の一つに含ま. l i p o m aと appendectomyと c h o l e c y s t e c t o m yとし〉った手術で，執万されたのは 5年目レジデントの方. れています.この実習は手術が始まるように行う必. が二人でした.レジデントとは言え危なげなく見事に手術を完遂されていました.. 要があるため朝早く病院に来る必要があります. 行う内容ですが，基本的な v i t a lのチェック，各種電解質のチェック， p h y s i c a le x a m i n a t i o n等を行. こちらの手術の様子は日本と違うところもあり，. い，総合的に患者さんの状態がどうなっているのか. 大変興味深い点がいくつかありました.まず，患者さんが手術室に入る前，看護師の方が話しかけに行. ( s t a b l e ?b e t t e r ?worse?) 考察し， R e s i d e n tに報告を行います.R e s i d e n tの方はその際目を光らせ，. き，患者さんをリラックスさせていた点です.その. しっかりと根拠を求め質問してきます.(例:患者さ. 為，手術室に入る患者さんが皆笑顔だったのが非常. t a b l eだと思います.→その根拠はじんの状態は s. に印象深かったです.. 患者さんは a l k a l e m i aがあります.→原因は? 等. 術式や使う器具と言った物自体は日本とそんなに. 等).私は e sophagectomy後の患者さん， CABG後. 変わらなかった(私は学生なのでそれが真実かどう. (無論 G e n e r a lS u r g e r yでは CABGは行いません，. かは分かりませんが……)と思いますが， a p p e n d e c -. 知り合った H eartS u r g e r yの A t t e n d i n gの手術に. tomyは米国ではほとんど全てが腹腔鏡下で行われ. 参加し，その患者さんのチェックをしました.)の患. るといった点が日本とは異なる点かと感じました.. 者さんを担当させていただきました.. 次に手洗いですが，日本では非常に厳格な洗い方. 米国の学生は大体常時 2~3 人前後の患者さんを. を教わりましたが，こちらではブラシ付スポンジで. 担当していたように感じましたが，ある学生は G e n -. 一回しっかり洗って入室するという感じでした.中. e r a lS u r g e r yの患者さん全員(入れ替わりは激しい. には 1分くらいで手洗いを終らせる医師もおられま. ですが入院患者さんだけでも大体4 0 人前後は常にあ. した. りました.)の状態を毎日チェックしていました.. 手術が終了すると患者さんはリカバリールームに搬送されます.近畿大学では患者さんが覚醒し，病. • Round:こちらでのラウンド(回診)は日本と大. 室に運ばれるまで医師が付き添いますが，こちらで. きく異なり，僅か数人 ( A t t e n d i n g，R e s i d e n t，S t u -. d e n t ) でf 子っていました..

(3) 海外臨床実習体験記. 2 0 5. このラウンドは非常にスピーディーで，このラウ. 7時くらいから R e s i d e n tが集まりカフェテリアで. ンドの最中に処置も合わせて行われていました.こ. 朝食をとりながらのカンファレンスが行われます.. こでは残念ながら米固ならではの教育という物を実. 内容は各々が担当している患者さんの情報の交換を. 感する事ができませんでした(大体ラウンドは手術. メインで行われていました.全患者さんについて行. の聞に行われるため忙しく仕方ないのかもしれませ. われるので相応の時聞はかかっていました.. んが……無論患者さんの疾患，状態などについては説明を受ける場面もありました.).. • N i g h tc a l l:別名 ERと言われ， R e s i d e n tの方が. またこのカンファレンスとは別に様々な大きなカンフアレンスが行われました.火曜日に行われる. が……).こちらは常時三人の R e s i d e n tの方々が待. R e s i d e n t向けの勉強セミナー，水曜日に行われる M & M( M o r b i d i t yM o r t a l i t y )と A t t e n d i n gによる講座，金曜日に行われる S urgery/OncologyC o n f e r 0の間行われ e n c e等で，原則的に Am7 :OO~ 9 :0. 1 s t，2nd，3 r dと c a l lさ機する事になっていました (. ていました.曜日別にそれぞれの説明をします.. いうには一番嫌いな事らしいです(学生にとっては非常にエキサイティングな部署であるかと思、います. れる順が決まっているようでした.).. 火曜日:この日に行われるのは R e s i d e n t向けの. この実習は手術の終了後学生の判断で参加の有無. 勉強セミナーです.A t t e n d i n g一人が R e s i d e n t達に. を決める事ができます.この実習に参加したら翌日. 対して行うもので学生は参加していないようでした. u t yは午前中に短縮されます. のd. が，なぜか私は参加しました.. G e n e r a lS u r g e r yが c a l lされる場合は急性腹症， u n s h o t .) 外傷(全体の 70%が交通外傷， 10%前後は g. 形式ですが内容は非常に臨床的だ、ったと感じました.まず事例があげられ，それに対しまず何を行う. といった場合のようです.私が参加させて頂いた時. べきかを 5択の中から選びます.次にその各々の選. はd i v e r t i c u l i t i s，a p p e n d i c i t i sによる急性腹症，交通. 択肢についてその妥当性などについての解説が行わ. 外傷の患者が来院されました.. れます.次に画像が写され鑑別診断がまた 5択で示. この実習ですが，まず日中の手術(つまり d u t y ). され，いずれかを選び各々についての解説，最後に. が終了すると R e s i d e n tに参加の意向を伝えます.そ. 治療法を 5択の中から選ぶといったのが基本的な流. の後学生は呼び出しがかかるまでフリーとなります. れになります.こういったケースを 4~5 件行うわ. ( R e s i d e n tの仕事に同行させていただいてもかまわ. けですが，扱う疾患は G e n e r a lS u r g e r yということ. ないですし，患者さんの状態のチェックでもいいで. もあり， g a s t r o i n t e s t i n a lb l e e d i n gから g u n s h o tと. すし，図書館で本を読むも OK ，宿直室で寝る事も. 多岐に渡っていました.. OK). その後 R e s i d e n t~こ call がかかると自分の pager (ポケベルのことです.)にも c a l lがき， trauma. roomに駆けることになります. さて，交通外傷の患者さんですがまず t raumaに運ばれると trauma科のドクターが一通りの処置を行います(ルート確保，傷口の洗浄，止血，固定，. A t t e n d i n gは司会として会議を進行するわけです e s i d e n tにあて考えさせ，鍛え上が，絶えず、質問を R げているのが印象的でした. 水曜日:この日行われるカンフアレンスは 2つあ. M o r b i d i t yM o r t a l i t y ) ります.まず最初に M & M ( が行われます. これは R e s i d e n tが司会となり，主に死亡症例につ. S u r g e r yに引き継がれ， CT撮影に向かいます.ここ. いての解説を行います.この M & Mには G e n e r a l u r Surgeryだけでなく様々な科 (Trauma，HeartS g e r y等)の A t t e n d i n gが参加され，このカンファレ. までは一連の流れとして行われ，その後は結果を見. ンスは学生の参加も義務付けられていました.. 医療面接，理学的所見のチェック等).その後そのベッドで単純 X線撮影を行います.その後は G e n e r a l. てドクターは何をするのかを考え場合によっては緊. このカンフアレンスは非常に活発で A t t e n d i n g. 急手術に入る事となります.ここでは学生がする事. は次から次に R e s i d e n tに質問を繰り出していきま. は基本的にはありません(処置の際ギプスを水に濡. す.質問の内容としては症候からの鑑別疾患，画像. らしたり，患者さんの移動を手伝ったりするくらい. の特徴と言った事が多かったです，他にも患者さん. です.).. の入っている保険は? 等日本ではあまり聞いた事. しかし，時には緊急手術がありそれに入る事もあ. の無いような展開になり驚きました.そういった. りました.私は交通外傷の患者さんの腕部切断の緊. 様々な質問に対して，司会の R e s i d e n tだけでなく他. 急手術に参加しました.. のR e s i d e n tも質問に答えて行き，時には司会をほったらかして外野で白熱した議論が展開されるといっ. e n e r a lSurgeryではほぼ毎朝 -カンファレンス:G. た事もしばしばありました.しかし米国らしく途中.

(4) 2 0 6. 上桝. 混J. にはジョークが挟まれ，最後は皆笑顔で終わる実に. を把握していました).. 気持ちの良いカンファレンスでした .. Re s i d e n tの方々は手術，病棟管理，n igh t cal( 月 8回と仰られていました)と様々な業務をこなさなくてはならないわけですが，さらに米国では Re si de n tは毎年テストを受けなくてはなりません.内容は Ge n e ra lS u r ger yだけでなく，全ての外科系から. M & Mの後には At te n d i n gによるセミナーがあります. こちらは火曜日のとはまた異なりテーマがあり ( 例えば “Sh o ck"等)，それについて掘り下げるといった感じのものでした . 金曜日:この日行われるのは病院内全体のカンフ. 出題されるため，非常に広い範囲となります. さら. アレンスであり，発表者はスーツを着て行う学会の. に最終年度の 5年次には USMLESTEP 3を受験す. ような雰囲気でした . 内容は非常にアカデミックな. si d e n tはたえずそる必要があります.このように Re. ものでテーマは “P rog no s t i cva l u eo fl ymphnode. r a t i oi nc o l o nc an ce r " 等と学生には少々厳しい内容だったと思います. さて，私は AGMCで様々なカンファレンスに参加させていただきましたが，その中で， “ 内容が非常に臨床的である"といった事や“コストも重視している " と言ったことが印象深かったです.前者に関しては症候から鑑別診断，検査，そして治療と筋道だった議論がなされており，後者に関しては単純に治療による成績だけでなく患者さんが負う事になる治療代も考慮、し，その上でどういった治療がその患者さんにとってベストなのかを議論していくという事です. 無論一番印象深かったのは皆非常にアクティブで積極的に議論しあうという様子が日本とはまるで違ったという事なのですが…. [ R e s i d e n tについて] s i de n tの方々今回の実習で私は多くの時間を Re と過ごしました.. e s i d e n tの仕事に大変興味があり，と私は米国の R ても勉強になりました . 米国では m e d i c a l s chool 卒業後，晴れて Re si -. de n tとなるわけですがその際 2つの選択肢を迫ら d ic i n e(内科系)のコースをとるか，あれます. Me ne r alSu r ger y (外科系)のコースをとるるいは Ge かという事です.米国ではこの 2つのどちらかをま. ne ra l(総合的)な力を習得した後，専ず選択し， Ge 門系 ( フエロー) に進んだりするわけです.. Ge ne r alS u r g er yはいわば外科系の登竜門であり，外科系を志す Re si d e n tは将来に備えここで 5年間修行を積むことになっています.. AGMCでは Re s ide n tは特定の At te n d i n g (日本で言う指導医)にはつかず，様々な At t e n d i n gの下 tt e n d i n gが固定されていなで手術に参加します.A い分様々な事を色々な At t e n d i n gから学べる訳ですが当然把握しなげれば行けない患者さんの数も増えることになります(というより全 R e s i d e n tは朝のモーニングカンファレンスを通じ全患者さんの状態. • AGMCの G e n e ralSu r g er yの Re si d e n tと私 R e s i d e n tは教師というより部活での先輩に当たるような気がしました . i r s tnam eで呼んで、実際米国の学生は彼らを f いました ..

(5) 2 0 7. 海外臨床実習体験記. の到達度をチェックされているそうです. [米国の学生について] 私が実習した最初の 3週間は G e n e r a lS u r g e r y で実習している学生はいないようでした.. 員として意識を持ち行動する事を常に望んでいると感仏教師と学生の各々の思いが見事にかみ合っていると感じました. 私が日本で実習していた時は(無論私の個人的見解ではありますが……) I 先生方もお忙しいようだ. しかし後半 2週間は 1 0人前後の NEOUCOMの. し，邪魔だけはしないようにしておこう.J と消極的. 学生が実習に参加し，彼らから聞いた話しゃ，また. になってしまい，結局実習期間中はレポート作成に. 彼らの実習内容について報告します.. 追われそれで実習を終えてしまったり，一体何を求. 私と共に実習に参加していた学生の学年は M3. められているのか明確に判断する事が出来ない場合. (日本での医学部の 5年生にあたります)でした.実. も多々あったように思います.しかしこういった消. t t e n d i n gにつき，その A t t e n d i n g 習形式は各々が A. 極的な態度は今となっては非常に間違った物であっ. の担当の手術，患者さんのチェックを行うという形. たと感じています.. で，私と全く同じと言う訳で、はなかったようです(私. 無論米国の医学生と日本の医学生は多くの事が異. はR e s i d e n tの方について様々な A t t e n d i n gの手術. なっています，国民性，教育体制，法律など，他に，. に入らせていただく事ができました).. 例えば彼らは医学部に通うお金は銀行から借金をし. 米国のc1e r k s h i pの教育内容は大変臨床的で，ま. て得ます.これは日本の学生とは大きく異なり，彼. ず医師は学生に症候から鑑別診断を挙げさせます.. らの自立心や積極性に大きく関与していると考えら. そこから必要な検査，治療と系統立てて説明するこ. れます.. とを求めてきます.おそらく，米国ではこの流れの. しかし，それでも私が臨床実習で行うべきだ、った. 質問がc1e r k s h i pの全期間徹底的に学生にされてい. のは図書館で教科書を読んで知識を得ることや，立. ます.これにより，米国ではメデイカルスクール卒. 派なレポートを作成しようと奮起することではな. 業後，医師としてすぐに臨床の場で動くことができ. く，米国の学生がもっているようなチームの一員と. るようになります.. しての意識を持ち行動する事だ、ったのではないかと. 日本では一つの疾患に関して深く調べる勉強法を取りがちだったので彼らの鑑別診断を挙げる数に驚かされましたまた M3の彼らは今年度中に USMLES t e p 2を. 思うようになりました. [最後に] 私は今回の実習を通じて様々な事を学ばせて頂き. 受ける必要もある上，マッチングを受けるべく様々. ました.それは先に述べた米国と日本の医療の違い. な病院に実習を受けにいく必要もあり，かなり多忙. だったり，教育の違い，重要視される疾患の違い，. な生活を送っていました.. 民族性の違いだ、ったりします.. そんなある米国医学生の G e n e r a lS u r g e r yでの. しかし今回米国で実習した事で最も価値のあるこ. 一日のスケジュールです.. とは，自分の視野を広げる事ができた事だと思いま. Am6 :OO~ 7:0 0:G e n e r a lS u r g e r y全患者のチ. す.私はこれまで留学した経験が無く，外国の方々. エツク. 7 :OO~ 8:0 0:L e c t u r e 8 :OO~. 手術. 以降手術が終わり次第再び患者さんのチェック，あるいは Roundに参加する. またカンファレンスがある時は私と同じような時間配分となります.. に固まれて生活するのは初めての経験でした. そんな中で R e s i d e n tの方々や米国の学生との対話によって己の将来の医師像を少なからず良い方向に広げる事ができたと思います. ただ今回私は諸事情により NEOUCOMの関連病院の中で AGMCのみの実習だった事と期聞が 5 週間と短めだったことが少し残念でした.. 私は彼らと話しまた実習を共に行って，皆大変熱. NEOUCOMは AGMC以外にも SummaC l i n i c. 心であり非常にアクティブであるという印象を受け. やC h i l d r e n ' sH o s p i t a lM e d i c a lC e n t e ro fAkron. ました.彼らは学生だからといって臆することなし. といった様々な病院と提携していると伺ったため今. 積極的に患者さんの下へ足を運び，積極的に問診を. 後はこういった病院でも実習が出来るようになると. 行い，理学的所見を取り， A t t e n d i n gに質問を行って. さらに良い実習となるかと思います.. いました.それは己がチームの一員という責任感を. 今回私が感じた事が米国の他の病院に当てはまる. 持っている事に他ならないからだと感じました.ま. のか，あるいは他の科での実習はどういった物なの. た，A t t e n d i n g，R e s i d e n tも各々の学生がチームのー. か，正直まだまだ知りたい事，やってみたかった事.

(6) 2 0 8. 上桝. 潔. は尽きません.そして，次はいつの日か医師として. 学部同窓会の皆様，現地で大変お世話になった徳井. 米国の医療を学んでみたいという思いがより強くな. 琢先生，. りました.. 各病院，大学のスタップの皆様に心より厚く御礼を. 最後になりましたが，今回，海外臨床実習という. Dr .Williamson，D r .Guyton，D r .Landis，. 申し上げます.. 貴重な場に参加する機会を与えてくださった近畿大. 文. 学医学部大柳治正医学部長，同松尾理教授，同磯貝典孝教授，並びに海外臨床実習委員会の先生方，近畿大学医学部形成外科学教室の皆様方，近畿大学医. 献. l.風本真希 ( 2 0 0 8 )S1 .G e o r g e ' sh o s p i t a l臨床実習体験記. 近畿大医誌. 3 3:6 3 6 8.

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