脳血管障害患者の肺合併症発症関連因子の検討

理 学 療 法学 　第

25

巻第

5

号　

336 〜344

頁 （1998年 ）

報

　 　告

脳 血

管 障害

患

者

の

_肺

合併

症発 症 関連 因子

の

検討

＊

星

孝

＊ ＊

高 橋 哲

也

　 　

河

合

亜

紀

子

佐 藤

り

え

　 小 林 博 雄

要 旨

　

本 研 究の目的は

，

急 姓 期 脳 血

管

障

害

患

者

の

_肺合併

_{症 発 症}に

影響

を

与

え る因 子 を検 討 し

，

明

確化

することである。 対 象は脳 血 管 障 害 患 者

120

例で

，

入 院 期 闇 中の肺 合 併 症の

有

無に加え，

臨床

症

状

など

30

項 目 （基 礎

情報

， 身

体情報

，

栄養情報

， 感

染

，

期間

， 転 帰など） を 後 方 視

的

に調

査

し た。

対象 120 例

中

，

肺 合 併 症 を 有し た症 例は 28 例 （23

，

3

％ ）で あっ た。 その

内

訳は無 気 肺

2

例

（

1

．

6

％

）

， 誤

嚥性肺

炎

4 例

（

3 ．

3

％ ）

，

細 菌 性 肺 炎

22

例 （

18．

3

％）であっ た。

肺合併症

発 症に関 連が あっ た もの は_，

  年齢  

呼 吸 器 疾 患 既 往   入 院

1

週 時 意 識 度   入

院 1

週

時

上

肢 Brunnstrorn −

stage   入 院

1

週 時 身 体 能 力

自

立

度  

入

院

1

週

時

アル _ブミン_量   食 事 状 況  

嚥 ド障害  

臥

床期間  

MRSA

であっ た。 ま た

，

これ らの中で も臥 床 期 問

，

アル ブ ミン_量

，

_{年 齢}が

，

肺 合 併 症 発 症に対 し， よ り重

要

な関 連 因

子

で あ るこ と が判 明 し た。 キ

ー

ワ

ー

ド

　

脳 血

管障害

，

肺合併

症

，栄

養 緒 言

　

高齢

患 者が激 増す る

中

で

， 脳

血

管障害 （

CVA

） の

早期

リハ ビ _リテ

ー

シ ョ ン （早

期

リハ

）

_の

重要性

は

，

従 来に も増 して

強

調さ れ る よ う に なっ て きた。

　

し か し，

CVA

発 症 早 期のさ ま ざ ま な合 併 症は

，

臥 床 期 間を

長期化

し リハ の進 行を円 滑に行い得な い ばか りか

，

死 亡や重 癒 化の _{原 因}と な り

得

るとさ れる］） 。 ま た

CVA

患 者 は高 齢 者が多い こ ともあ り， その

合

併 症は高 齢

者

の

病

態を反

映

し， 心

循

環

　uRisk _{Factors　Contributing}

’

_to　tbeI_{）evelopment 　of}Pul

−

　 monary 　Complications　ill　Paticnts　with 　Acute　Cere

−

　 bral　VaScular　Accidcnts

＊

＊

石 岡脳神経 外科病

1

院　リハ ビリテ

ー

ショ ン部

　 （〒311

−

3400茨 城 県 新 治 郡

E

里 村 栗 又 四ケ 1768

−

29）

　 Takashi 　Hoshl

，

　RPT

，

　Tetsuya　Takahashi

，

　RPT

，

　Akik 〔〕

　 Kawai

，

　RPT

，

　Rie　Sato

，

　RPT

，

　Hiroo　Kobayashi

，

　MD ：De

．

　 partment 　Qf 　RehabMtation 　Medicine

，

　Ishioka　Neure

−

　 surgery 　Hospital 　 （受付日1997年2月25EV 受理1

．

1　1998年5月16日） 器

系

，

呼

吸

器系，

消 化 器 系

，

泌 尿 器 系など多 岐に わ た る ため1

−

a

’

）s 多 面

的

な

管

理 が必

要

と さ れ る。

　

肺 合 併 症は それ らの含

併症

を代

表

する もの の ひ とっ で あり

，

本 邦で は鳴 瀬が

CVA

患 者で

21，

4

％ の合 併 頻 度が あっ た と

報告

してい る 3） 。 ま た

山下

は

肺合併

症によ る活 動 性の低 下が新た な合 併 症を

誘発

す る

危険性

を 示 唆して いる4）。 これ らの報 告 を 受 けて， 最 近で は早

期

リハ と して肺理学

療法

を

併

用 する傾 向が見 られる ようになっ た。 しか しな が ら， 岡 田ら は

高

齢

CVA

患者

に

対

し，

肺

理

学療

法を集 中 的に続け る の み で は

廃

用 症 候

群

が進む た め， かえっ て 臥 床 期 間が延び リ ハ _{の進 度を遅らせ} るこ と を

指摘

して い る5）。

　

従っ て

， CVA

患 者の肺 合 併 症に

対

す る理

学療

法は

，

単に呼 吸 機 能の _{改 善}にの み目を向 けるの で はな く，

肺

合 併 症に起 因 する デ ィ コ ン デ ィ シ ョ ニ ン _グ

_（

Deconditioning

_） を 最 小 限 に留 め る と

脳 血 管障害 患者の肺合併症 発 症関連 因 子の検 討

337

い っ た_， 全

身

的な管 理 を念 頭に進め る必 要が あ る。 しか し

，

既に肺

合併症

を発 症 し た

後

の肺 理 学 療 法 は

対

症 療 法と同 様であり

，

今 後は より積

極 的

な肺 合 併 症の_予

_防

的

_方策

を講 じ る必 要がある。

　

そ の た めに は肺

合併症

の発

症

に

寄与

する

因

子 を 知ること が重

要

である。 そ こ で今 回 我々 は， 調 査 対 象 を 理 学 療 法 処

方患者

に

限定

せ_ず， 入

院 CVA

患

者

個々 の背 景 因子な ら びに

臨床

的

特

徴と肺 合 併

症

発 症 との関 連を調 査 検 討 し

，

今 後の _早

_期

リハ _に お ける予 防

的

肺理

学療

法の

_導

入に反

映

させ るべ _く

分析

を 試みた。 対

象

　

対 象は

1995 年 11

月か ら

1996 年

4

月

まで の

_半

年間

に当

院

を退

院

し た （死 亡 退 院 も含む） 脳 血 管 障

害

患

者 139 例

の うち

，

入

院期

間

1

週

問未満

と

年

齢

30

歳 未

満

の 症 例 を 除いた

120

例。 対

象

患

者

の 内 訳は

，

脳 梗 塞

52

例

，

脳

出血

24

例

，

く も膜 下 出

1

（［

120 例

， 頭 部 外 傷

16

例， その

他 （

脳

腫瘍

，

硬膜

．

ド

・

外 血 腫な ど

）

8

例

で， 男 性

76

例

，

女 性

44

例， 平

均年齢

は

65．

9

±

12．

4

_歳であっ た_。 方 法

　

肺合併

症は無 気 肺

，

誤

嚥性肺炎

，

細

菌

性肺炎

の

3

っ に

分

け

，

その うちの いず れかに該 当 し たもの を

肺合

併 症 （＋） 群

，該当

し な かっ たもの を肺 合 併 症 （

一

）群

と した。 肺 合 併 症の診

断

は

医師

と と もに確 認 し，

肺炎

につ い て は そ の

診断

基

準

を

Marin

♂）の_基

_準

と

成書

7）の診 断 基 準 を もとに

，

臨 床 症

状 （

痰

や発 熱な ど）

・

聴 打

診

な どの 理

学的所

見の記 載と

，

検

査所見

か ら原 因 菌 （グラム 陰 性 桿

菌

， ブ ド ゥ球 菌

，

セ ラチ アな ど

）

・

_{生 化 学 検 査} デ

ー

タ

・血液検

査デ

ー

タ と

X −P

の

炎症所

見か ら 判 断 した。

　

調

査項 目

は， 表

1

に示 すごとく基

礎情報

，

身体

情 報

，

栄 養

1

青報， 感

染

，

期

間

，

転 帰な どの

30 項

目で

，

カ ル テ よ り

後

方 視 的に _{調 査}し

，

入 院 中の _肺

合併

症の_{有 無}との関 連を

検

討 した。

　

調

査項 目中

，

CVA

基 礎 疾

患

は

脳梗

塞

・

_{脳 出血}

・

く も膜 下 出

1臼

レ

頭部

外 傷

・

脳 幹 梗 塞

・

脳 幹

出

血

・

その

_他

の

7

っ に

分類

した

。

年 齢は実 年 齢に加え

60

歳 未 満

， 60

歳 以上

70

歳 未

満，

70

歳

以 トの

3

層

に

分類

し た。 呼 吸 器 疾 患 既 往 症は喘 息

・

肺 炎

・

肺 水 腫

・

肺 腫

瘍

に

当

ては ま るもの _{を 既}

_{往 （}

＋） と した。 入 院タ イ プは初 発

・

再 発に

分類

し，

喫煙歴

はカル テ より

抽出

した_Q また心 電

図

よ り肺

性

心電 図 変 化 （肺 気 腫 ；全

誘導低

電

位

，

肺梗

塞；

SIQ

3 ，

胸 部 誘 導 逆 転

T

波

，

貝誘 導

ST

低

下，

希に

右脚

ブ ロ ッ ク

）

の有 無 を 調 査 し た 8） 。 意 識

度

は

Japan

　

Coma

　

Scale

_（

JCS

_）

を用い

_{入院 1}

_週

_時点

・

2

週

時点

を 調 査 した。 運 動 麻 痺は

Brunnstrom −

stage _（

Br −

stage

_）

を

使

用し

入院 1

週の

_状

況 を 調 査し た。 身 体 能 力

自

立

度

は二

木

の

報告

に

準

じ 9）

，

入 院

前

と入 院

1

週 時 点の能 力を歩 行 自立

・介助歩

行

・

ベ ッ ト⊥

動作 自

立

・

全

介

助に分け た

。

栄 養 指 標に は入

IE

　

1

週 以 内の総タ ン パ ク

　

（

TP

）

値，

ア ル ブ ミン

_（

ALB

_{） 値 と食 事 状 況 を 選 択 し}

，

　

TP

_値 は

6．

7 〜

8

．

3g

／

dl

を，　

ALB 値

は

3

．

7 〜 5．

2

　

g

／

dt

を 正 常 値 とし1°）

，

止 常 値 未 満と 正

常値範

開を

越

え るの

3

_層に

分

け た。 ま た

食

事 状 況は二木の分 類を

用

い9）

，

介

助 ・実行

の

2 群

に

分

け，

介助群

を

経

口

摂

取 不 能で 点 滴

，

経 鼻 栄 養

，

ある いは

経

口摂 取だ が

介助

を

要

するとし

，

実 行 群は食べ _{方は問 わ ず 毎} 回 最 後 まで 自 力 摂 取 する もの と し た。

嚥下障害

は リハ _評

価

_やカル _{テ よ り}

_状

況 を 確 認 し_た。 なお

，

食 事

，

嚥 下 障 害 は入

院

1週

時 点

の _{調 査} と し た。

MRSA

に関して は肺

炎

や

合併

症の感

_染

起

_因

菌の ひとつ で あり

，

院 内 感 染の重 要 性か ら調 査

項

目と し た。

喀痰，

咽

頭液

か らの

細 菌検

査デ

ー

_{タ より}

Staphlococcus

　aureus _（

Methicnlin 耐性）

の

存

在を

確

認 し， 肺

合併

症

（

十

）群

で は

，

特に調 査 時 期を規 定せず 肺

合併

症 発 症以

前

の

_存在

_を

_調

_査し た。 人工呼 吸 器は使 川の有 無と期 間を記 録よ り

抽出

し， 肺 合

併症発症

以

前

の

_使

_{用 も}

_調

査 し た。

臥床

期 間は

，

他 動 自動に関

係

なく入

院後初

め て

車椅子

に

乗

っ た 日を 離 床旧 と し

，

入 院日 か ら期 間を計 算し た。 全

120

例の 転 帰に関して は

，

入 院

1

週 時と退 院 時の

身体能

力

自

立度の比 較 と し

，

緩 解

・

停 滞

・

重 症 化

・

死 亡の

4

つ に分 けた。

338 _{理 学 療 法 学 第}

₂₅

_巻第

₅

_号 表 1 調査 項 目 匚基礎 陦報 ］ 性 別； 年齢

1

（歳 ）； 年 齢2； 基 本 疾 患 名； 呼 吸 器 疾 患 既 往； 入 院タイ プ ； 身 体 能 力自立度 （入院前 ）； 喫 煙 歴； 心電 図 所 見；

1

；男　

2

：_女 1159歳以 下

₂

：

60

_歳

〜69

_歳



3：70歳以上 1：脳 梗 塞



2：_脳出_血



3

：_{くも膜 下 出 血}



4

：_{頭 部 外 傷}

　

5

：その_他 1：_{あ り （喘息} ， 気 管支炎

，

肺 炎

，

肺 水 腫， 肺 腫瘍な ど）

　 2

：な し

1

：_{初 発 入院}

2

：_再発入院

3

：そ の他

1

：_{歩 行 自立}

₂

：_{歩行 介助}

₃

；ベ ッ ド上 生活 臼立

　 4

：全 介 助

1

：あ り　

2

：な し

1

：_{肺 性}の変 化なし　

2

：肺性の変_化あり ［身体 情報

3

JCS

ス ケ

ー

ル _{（入 院}

1

_{週 ）：} 　 　 　　 　 　 （入 院

2

週）；

Brunnstrom ・

stage _（上肢）； 　 　 　　 　 　　 　 （下 肢 ）； 身 体 能 力 自立 度 （入院1週 ）； 尿意 （入 院

1

週 ）；

1

：1桁 　

2

：

2

桁 　

3

：

3

_桁 　 4：清 明 1：1桁

₂

：

2

桁

₃

：

3

_桁



4：_{清 明}

ユ：stage　I［

2

：stage 皿IV 　

3

：stage 　V　VI

l

：stage　I　H

_2istage

皿IV

₃

：stage 　

VVI

11

歩 行 自立



2：歩行 介助

　 3

：ベ ッ ド上 生 活自立

　 4

：全介助

1

；_実行

2

：_{介 助} ［栄養情報］ 食事 （入 院

1

週）； 総タン パ ク 量 （入 院

1

週 ）： 平 均 総タン パ ク量 （g／

d1

）； ア ル ブミン量 （入 院

1

週）： 平 均ア ル ブミン量 （g／dl）； 嚥下 障 害；

1

：実 行　

2

：介助 1：

6、

7g

／dJ以下

　 2

：

6，

8〜8．

3g

_／

dl　 3

：

8．

49

_／d♂以 上

1

：

3．

7g

_／

dl

_{以 下　 2}：

3．

8〜5．

2g

／

dl

　

3

：5

．

3gfdl以上

1

：あ り　 2：なし ［感染な ど］ 肺 合 併症 ； 人工 呼 吸 器；

MRSA

ユ ：あり （無気肺， 誤 嚥 性 肺 炎

，

細 菌 性肺炎， 肺水腫

，

その他 ）

　

2

：な し

1

：_{肺 合 併 症 発 症前か ら使用}

2

：_{使 用}せず

1

；_{肺 合 併 症 発 症 前か ら あ り}

2

：_{感 染}なし 匚期間な ど〕 臥床期間；

　　　　　　　　

1

：

1

週以内

　

2

：

4

_{週 以 内}

　

3

：

5

週以降 臥床期 間 （日）； 入 院 期間 （囗）； リハ _{ビ リ期 間 （日）} ；

CVA

発 症か ら リハ ビ_{リ開 始 まで の 日数 （日）} ； リハ _{ビ リ} ；　 　 　

1

：_{施 行} 2：施 行せ ず 転 帰；



1：_{緩 解}



2：_停滞

₃

：重_{症 化}

　 4

：_{死 亡} 分析 方 法

　統計学

的

手法

は

年齢

， 入

院期

間

，臥

床 期 間

，

入 院 後 リハ _{開 始まで の期 問の群 悶 比 較 は}

Mann −

Whitney

の

U

_{検 定 を 用}い

，

各カテゴ_リ

ー

一

_変

_数

_と 肺 合 併 症の有 無との関 連は κ2検 定を用い て

解析

し た。 さ らに

x2

検 定よ り

得

ら れ た

肺合併

症の 有 無に

関

連のあ る因 予か ら

，

肺 合 併 症が発 症 しや す い背 景 因 子 をより

明

確にする た めにロ ジ ス テ ィ ッ ク

解析

IDを行っ た_。 ロ ジス テ_{ィ ッ} ク解 析 を

行

う に あ た り， まずκ 2 検 定よ り得ら れた

_結

_果か ら有 意 差に関

連

のあっ た変 数どう しで 内 相

関

を

求

め

，各

変 数の独 立 性 を 分 析 した。 基

準変数

は肺 合 併 症の 有 無 と し

，

他の変 数と全く

相

関 関 係を示さ な か っ

脳 血管障害患者の肺 合 併 症 発 症 関 連 因 子の _{検討 339} た

変数

を

説

明

変

数に

，

ま た他の変 数 と

相関

関

係

を 示 した変 数 か らは臨

床

的に

有

意

昧

と思わ れ る因 了

一

を

説

明

変数

に加え た。 W ジス ティ ッ ク

解析

は

，統

計 解 析ソ フ ト

HALUBOU

を用い た。 各検 定の有 意 水 準は

5

％

未満

と し たu 結 果

　

文寸象



120



イ歹ll　

9

−

］

，

　

_胴

i合

fM

：_症

　　

_（十）

　

群

｝ま



28



_｛歹i亅 （

23，

3

％）であっ た。 そ の内 訳は

28 例中無気

肺

2

例 （

L6

％ ）

，

誤 嚥

性肺炎 4 例

（

3

．

3

％ ）

，

細 菌 姓 肺 炎

22 例 （

18

，

3

％

）

で あっ た （表

2

）。

1，

　

基

礎爭

青

幸侵

　

（表

3

）

　

全

対象者

の _平

_均年

_齢は

65．

9

土

12．

4 歳

_{、 肺 合 併} 症 （

一

） 群

64，

3

±

11．

8

_{歳 肺}

_合併

_{症 （}

−

！

．

_）

_群の 平 均 年 齢

71，

1 ’

．

ト

ー13．

0

_歳

_{で肺 く》併 症 （＋） 群が有} 意に

高齢

であっ た （

p

く

0．

05

）

。

　

また

3

年

齢

層の _比

_較

では肺 合 併 症

　

（

．

） 群

70

歳

以上が

33

例 （

35

．

8

％ ）に対 し

，

肺 合 併 症 （＋ _）

群

では

17

例 く

60．

7

％ ） であり

， 年齢

と肺

合

併 症 との

_間

に

_有

意な_関

_連

を認めた （

p

＜

O．

05

）。

　

呼 吸 器 疾 患 既 彳主 を持っ症

例

は

17 例　　

（14

．

1％）。 その うち肺 合 併 症 を 有 した もの は

8 例

で有 意な

_関

連があ っ た

（

X2

；

6

．

24，

　

df＝ 1 ，p

〈

0．

05

）

。

　

某 礎 疾患

・

基 礎

CVA

疾 患に関しての_{初 発}

_，

_再 発といっ た入 院タ イ プ

・

入

院

前_の身 体 活 動 状 況

・

喫

煙 歴

・

入 院 時の _{肺 性 心 電}

1

_{剰変 化 ら と}

_肺合併

_症と の _間に は関 連は見 ら れ な か っ た_。

2 ．

身 体

情報

　

入

院 1

週 目と

2

週

目

の_意

_識

_度は

，

どちら も その

80

％ 以 上が清 明か 1

桁

で あ っ た、

， 1

週

時 ・2

週 時

JCS

と

肺合併症

の白無 に有 意な関 連を 認 めた （1週

li

寺κ2

＝ 12．

21，

　

df＝ 3 ，

　

p＜

0

．

Ol

_。

　

2

_週

i

「_寺

_X2

r24

，

84，

　

df； 3

，　p＜

0

，

01

）　（表

3

）o

　

入

院時下

肢

Br −

stage と 肺

合併

症の

_有

_無との問 で は関連は認め られ な か っ た が_， 入 院 時

i

．

肢

Br

−

stage は

肺 合併症

の _{存 無} と有 意 な

関

連を 認 め た

（

冫

〜

亠

7

．

75，

　

df＝ 2 ，

　

p

＜

0．

05）

。

　

入 院

1

週 時の _{身 体}

_能

_力

_自

_立

_度

と肺

合併

症の

_有

_無 との

_検討

で は

，

歩 行 自立 も し くは介

助歩行

が可能 で あっ た

49

例il「

6

例 （

12、

2

％

）

，

ベ ッ ト上動 作 自 立 者

33

例

中 7 例

（

2L2

％ ）， 全 介 助

38 例巾 15

例

（

39．

5

％

）

に_{肺 合 併 症}を認め

，

有 意な閲連を認め た （X2

＝ 8．

99，

　

df

＝

3 ，

　

p

_く

O．

05

_） 。

3 ．栄養情報

　

TP

値

・

ALB

値 とも

IE

常範

囲を越え た症 例 は 見られ なかっ た_。

TP 値

と肺 合 併 症の有 無との

_検

討

で は，

TP

値

6．

7

　

g

／

dl

以 下の

69

例

中

19

例 （

27．

5

％ ）

，6，

8

以

L8

．

3

　_{g ／}

dl

_{未 満}の

50

例

中

8

例

（

16、

O

％

）

が肺 合 併 症 を有 し た。　

ALB

値と肺 合 併 症の

_有

_無との検 討で は，

ALB

値

3．

7g

／

d

’以 ド

51

1

列中

20f

列



（

39．

2

％ ）

，



3

．

8

以

．

．

ii

　

5．

2g

_／

dl

_未

1

_茜691

_列

中 8 例 （

IL6

％ ）が肺 合 併 症 を

有

してい た，， 肺 合 併 症の有無 と

TP

値の 閥に は

有

意な関 連は認め ら れ な かっ た が

， 肺合併

症の _{有 無}と

ALB

値の _間に 表

2

対象者の内 訳 脳 血 管 障 害 患 者

．

120

例 平均年齢 基 礎 疾 患 肺 合 併 症 脳 梗 塞 脳 出血 く も膜

．

．

F

出血 頭 部 外 傷 その _他 無 気 肺 誤 嚥 件 肺 炎 細菌 性肺 炎 男 性76例　 　女 性

44

例

mli

合 ｛并症　（

一

ト）　群

28

｛歹Tl 　 　 71

．

1±13

．

0歳 　 　 　 　

9

例 　 　 　 　

5

例 　 　 　 　

8

例 　 　 　 　

3

例 　 　 　 　

3

例 　 　 　 　

2

例 　 　 　 　

4

例 　 　 　

22

例 肺 合 併 症 （

一

）群

92

例 　 　

64．

3

±_{1L8 歳} 　 　 　

43

例 　 　 　

19

例 　 　 　

12

例 　 　 　

13

例 　 　 　 　

5

例

340 理学療 法学 第

25

巻 第

5

号 ［基礎 情 報 〕 （n

＝

28） 　　表

3

　対象例の属性 肺 合 併症 （

・

1う 群

魚哩

） 肺 合 併 症 （

一

） 群

一

譱

差 年 齢 基 本 疾 患 名 呼吸器 疾 患 既 往 入 院タ イプ 身 体 能 力 自立度 （入 院前） 喫 煙 歴 心 電 図 所 見 　 　 　 81 　

「

O

FDQ

り

001 り

自

72 11111112：6　 　3： 2：5　　

32

：202 ：5　 　32 ：3　 　32 ：212 ：3 17 ：

8

　　4：

3

　　5：3 ：5 ：2　 　4：2 1　：29　　　2：30 1：43　　　2：19 1：9　 　2：83 1：66　　2：22 1：77　 2：9 1：26　　2：66 1：84　 2：8 3：333 ：12　4：13　 5：5 3：43 ：5　　

4

：

1

pく0

．

05 　 nsP 〈O

．

05 　 ns 　 ns 　 ns 　 ns ［身 体 情 報 ］ JCS ス ケ

ー

ル _（入院1_週） 　 　 　 （入 院2週） Br

−

stage  〔上 肢 ） 　 　 　 〔下 肢 ） 身 体能力 自立 度 （入 院1週） 尿 意 （・ 二

．

量

8） （n

・

・

92） 　 　 　 　 5 　

「

鍵 3 　 1

…

44 　 を

一

　 　 　 1 11817 3n δ 333 　 　 　 　 　 8

一

喝 3 」 32a

一

222222

．

863

　 　 0

111Q

σ

41

111111

1：34　　

2

：

8

　　　

3

：

3

　　　4：47 ユ：30　 2：5　 　3：2　 　4：55 1：22　　2：17　　3：53 1：王9　　2：17　　3：56 1：29　 2：14　 3：26　 4：23 1：52　　2：40 P＜O

．

QIP 〈O

．

Olp く0

．

05 　 nsp ＜0

．

05 　 ns 匸栄 養 情 報 ］ 食事 総タン パ ク量 平 均総 タン パ ク量

．

（g／di） アル ブミン量 平 均アル ブ ミン_{量 （g／}dl_） 嚥 ド障害 （n

−・

2S）＊ 総タン パ ク は デ

ー

タ 1例 欠如 　 　（n

＝

92） 1：10　　2：18 1：⊥9　　2：8　　　3：0 6

，

45

一

ヒ0

．

47g／dl 1：20　2：S　 　3：0 3

．

79±Q

，

43g／dl 1：9　 　2：19 1：56　　2：36 1：50　 2：42　 3こ0 6

．

66±

，

．

〔｝

．

63g／dl l：3ユ　　2：61　　3：0 3

．

91士0

．

35gfdl 1：／2　　2：80 pく0

．

 5 　 ns 　 nsP ＜O

．

01p ＜0

．

01P く0

．

OS ［感染な ど ］ （n

＝

28） （n

− 92

） 入工呼 吸 器 MRSA 1：

2

　 　2：26 1：7　 　2：21 1：3　 　2：89 1：9　 　2：83 　 nsp く0

．

05 〔期 問な ど］ （n

＝

．

28） 臥 床期問 転 帰 1：1G　 2：5　 　3；13 1：13　　2：1　　 3：0　 　4：14 （n

＝

・

92） 　 1：63　　2：18　　3：11 　 1：84　 2：3　 　3：0　　4：5 pく0

．

01P く0

．

0正 有 意な_{関 連}を認め た



（

κ2

＝

12

、

50， df ＝ 1 ，

　

p＜

O．

Ol）

。

　

食 事 状 況 と肺

合併

症の有 無 との検 討では，

実行

66 例

r

・

1

．

llO _{例 （}

15．

2

_{％ ）}

_，

_介

_助

54

_例

中

18

例 （

33．

3

％ ）が肺 合

併

症

（

＋） で有 意な関 連を認め た

（

X2

＝ 5．

50，

　

df＝

1_，　p＜

O．

05

_）。

　

嚥 下

障害

は

120

例 中

21 例

に

存

在 した

。

そ の う ち肺 合 併 症を

有

し たの は

9

例で

，

肺 合 併

症

と

嚥

下

障害

との 問に有 意な関 連を認め た

（

κ2

； 5．

40，df

＝

1 ，

pく

O

．

〔）

5

）

。

また嚥 下 障 害を 呈 し た

21

例 巾

，

誤 嚥 性 肺 炎と：_{確定で きたの は}

・

i

_例であっ た_。

4

，

感

染

な ど

MRSA

は

120 例

ril」

25

_例

（

20．

8

_％

）

に_{存 在} し た。 その うち 肺 合 併 症の発 症 以 前に

MRSA

を 有 した もの が

7

例

で

，MRSA

の有 無 と肺

合併

症の

_有

_無

．

との聞に は有 意な関

連

を 認め た （

X2

．

．4．

30，

　

df＝

1，

　

p

＜

0，

05

）。

　

人 院

期

間

中

人工呼 吸 器 を 使 用 したもの は

120

例

中 15

例。 肺 合 併 症を 発症す る

前

に人 匚呼 吸 器を

装着

して いた者は

2

例であ り

，

人工呼 吸 器の

_使

_用 と肺 合 併 症の

有

無との

_聞

に は有 意な関 連はな か っ た。

5 ．

期 間 （表 4 ）

　

入 院 期 闇は

， 肺合併

症 （

一

） 群は

44．

2

±

55

．

9

日，

肺

合 併 症 （

−1・

） 群は

91

．

7

士

82．

9

日で肺 合 併

症

（十

_）群

で有 意に長か っ た

（

P＜

0

，

01

）

。

脳 血 管 障 害 患 者の肺 合 併 症 発 症関連因子の_検討

341

表

4

各 群にお ける平 均 年 齢

，

平 均 臥 床 期 闘

，

平 均 入院口数 　 　 理 学 療 法 開 始ま での_平均日数の比較 肺 合 併 症 （＋） 群　　肺 合 併 症 （

一

）群 　 有意 差 　 　 （nr28 _{）　　　　　　　（}n

＝

92

） 平 均 年 齢 （歳 ）　 　 　

71．

1

⊥

13．

0

臥 床 期 間 （日）　 　 　 14

．

8±18

．

2 入院期間 （日）　 　 　　 　 　　

91．

7

±

82．

9

理学療 法開始まで _（日）　 　 　

11．

5

±

10．

6

64，

3

±

11．

9

12．

9

±

45．

7

44

．

2

まτ

55．

9

12．

0

±19

．

7 P〈

0．

05p

〈

0．

05p

＜

0．

01

　 11S

　臥床期

閤は肺 合 併 症 （

一

） 群で

12．

9

÷

45．

7

_日

_，

肺 合 併 症 （十） 群は

14．

8

±

18．

2

日で

2 群

問に は 有 意 な差 を認め た

（

p＜

0

．

05

_）

_。 　 入 院 後 リハ _{開 始まで の期 間は}

，

_{肺 合 併 症 （}

一

_） 群は

12．

0

：1

− 19．

7

_口 ，

肺合併

症 （十

） 群

は

11．

5

十 10

．

6

日。 ま た リハ ビ リ

施彳

．

∫

期

間は肺 合

併

症 （

一

） 群

5L6

±

60，

4

_日

_，

_{肺 合 併 症 　 （}＋_{） 群}は

66．

1±

58．

9

日で あり両 群 間に

有

意な差は 認め な かっ 忽_，

6 ，

転 帰

　

文

寸象　

120

イ歹lj　Ll9

　

97

_｛歹

1

　

_（

80

．

8

_{％ ）}

　

_カゴ_{改 善}

，

　　41

_歹lj （

3．

3

％ ）が停 滞

， 19

例 （

15．

8

％ ）が死 亡であっ た。 そ の うち

_肺合併

症

者

は そ れ ぞ れ

_{緩解 13 例}

，

停

滞

1

例

，

死 亡

14例

で

肺合併

症の

_有無

と転 帰 との問 には有 意な関 連を認め た （

p

＜

0．

Ol

）

。

7

．

ロ ジ ス テ _{ィ ッ ク解 析 結 果 （表}

5

_） 　 以

．

ヒの結 果か ら肺 合併 症の有 無 と関 連の あっ た

変数

を

抽出

し，

変数

問の 内 柑 関を求め， 各 変 数 問 の

独

立性を確 認 した とこ ろ

，

年 齢と呼 吸 器 疾 患 既 往が独

’

立 して おり

，

JCS

，

上 肢

Br−

stage

，

食 事

，

嚥 下 障 害，

MRSA

は 互い に

有

恵な

相

関を示 し

，

従

属 関 係を示 し た。 これ ら互い に有 意な内 相 関 を 表

5

　ロ ジス _{テ ィ}ッ ク解 析の結 果 示 し た

変数

は ロ ジス テ ィ ッ ク

解析

の

説 明変数

か ら は除 外し た。

　

ロ ジス ティ ッ ク解

析

に は

他

の 変 数と全 く相 関 関

係

を

示

さ な かっ た

変

数 （年 齢

，

呼 吸 器 疾 患

既往

） を説 明 変 数に

，

ま た 他の変 数と

一

部相

関 関 係を示 し た

変数

か ら は臨 床 的に有 意 昧と思われる

因

了 （入

院

lme　

ALB ，

_{臥 床 期 間} ， 入

院 1

週身 体 活 動 能 力 ）を説 明 変 数に加え た

。

基

準変数

は肺 合 併 症の 有 無 （肺 合 併 症

有

を

1

，

無

を

2

と割 り当て た） と し

，

ロ ジス ティ ッ ク解 析 を 行っ た 。 その

結

果

，

臥 床 期 聞

，

ア ル ブ ミン_景

，年齢

が よ り重 要な意 味 を

持

っ てい た_。

考

因 了 名 臥床期間 入 院

1

週アル ブ ミン 年 　 　齢 呼 吸 器 疾 患 既 往

1

週身 体 能 力 自立 度 限 界 確 率

0．

017000

．

035310

．

046510

．

159960

、

41934 オ ッ ズ 比＊ 　

2．

22

　

3，

07

　 1

．

95 　

2．

50

　 L23 ＊ 回帰 係 数の指 数 を とっ て得ら れ る オッ ズ比は

，

各 因 子が肺 合 併 症発 症 に 影 響 す る 重 み を表す

．

察

　

CVA

患

者

の

_合併

症の

_中

で _も

_呼

_{吸 器}

_疾患

の

_占

め る率 は高 く

，

鳴 瀬は

CVA

患

者 500 例

の対 象1

．

D

21．

4

％ に肺 疾 患 を 合 併し た と 述べ て い る3 ）、

，

我々 の

_{結 果}

も

23．

3

％ の _{合 併 率}で あ り

，

同 様の傾

向

を 示し た。

　

今回

の

_結果

よ り，

高齢，

呼 吸 器 疾 患 既 往の

存在

， 意

識度

の

_低

さ

，

上

肢 Br−

stage や

_身休活動

_{能 力}の 低さ

，

人 院早 期か らの低 栄 養 状 態

，臥床期

間の長 さ

，

嚥 下や

食事

の

_状

況や

能力

の

低

い ケ

ー

ス に肺 合

併症

が

多

い こと が判 明 した。

　

これ らの

_結果

を

考

え

合

わ せ る と

，

加 齢や低 栄 養 状 態， 既

往

にあ る呼 吸 器 疾 憲 等に よ る生 休 予備 力 の 基本 的 低

F

をベ

ー

ス に且2）

，

脳 血 管 障

害

を

有

し た ことに よ る意

識度

や

身体活動性

の_{低 下}が臥 床 期 間 の _{延 長 を 余 儀}な く させ

，

さ らに

MRSA

を有し感 染

防御能

の

_低

下を

来

すこ と が

，

肺 合 併 症を有 しや すい状 況を作 っ て ゆ くと考え られた_。さ ら_に

摂食

・

食 事 能 力の_{低 下}に よ り良 好 な栄 養 状 況 を

維持

しに

342

理学療法学 　第 25巻 第 5号 くい こ と も， 全

身状

態の改 善を遅 らせて ゆ く

一因

に な るもの と

推察

さ れ た。

　

年

齢につ いて

Vickers

は上

腹部術後

の _{肺 合 併}

症

発

症

の重

要

な 誘 因 と して年 齢

70

歳 以

．

上を あげ て い る1

’

9）

。

我々 の結 果 も肺

合併 症 （

十

_）

群 の

60．

7

％ が

70

歳

以上で あ り

， Vickers

の対 象と異 な る とは いえ

，

年

齢

は肺

合併

症 発 症の重 要な関 連 因

f

二 で あ るこ _とに変 わりはない _{。 大 川}は

高齢者

で は健 常 者におい て も

肺

の

_伸展性

の減

少

や呼 吸

筋力

の_低

_下

か ら

呼

吸 予 備 力の低

下

を既に呈 してい ると 述べ 14 ）

_{， 高齢}

で発 症 した

CVA

患 者は その ため に 呼 吸 機 能に障 害を有 する

危険性

が

高

い ことを 示 唆 して い る。

　 CVA

　

J

　

’

_「麻 痺

患者

の

_{肺機能特性}

_{と し}て上 肢 自動 運

動機能

の

_低

_下

，

_{肩 甲 帯}

・

_{胸 郭 可動 姓}の _低

_下

に よ る拘 束 性 障 害や14）t5）， 全

肺気

量

，

機 能 的 残 気 量

，

予

備呼気

量

，

肺 活量

，分時最

大 換 気 量の _{低 下}

，

_最 大 呼

気

圧 吸

気

圧の _{低 ド等}の肺 機 能 低 下が あげられ て い るL6）。 呼 吸 器

疾患

を 既

往

と して有 した ものは

，

その _程

_度

の 差こ そあ れ 呼 吸 機 能の

障害

を

潜在

的に 持っ てお り

，

　

CVA

に よ る呼 吸 機 能 低 下が加わ る こ と によ り

，

肺 合 併 症を

誘

発し やすい状 態 を増 し て いる もの と

考

え られる。

　

ま た里 宇ら は呼 吸

機能

・

可

動

性

・

筋 活 動が と も に麻 揮 側で

_低

_下して _{お り}それは

随

意 的

最

高 換 気 下 で表 出して い る と して い る16）。 しか し我々 の

対象

では意 識 障 害に より

随

意

的

な

最

高 換 気 がで きない ケ

ー

スを

多

く

含

んで おり

，

呼 吸 機 能 低

ド

のみ な ら ず

中

枢 性の呼 吸 諷 節 障 害 も肺

合併

症の

_誘因

とな り やすいとい え る。

　

中 枢 性 呼 吸 調 整

障害

は， 意

識

との関 係におい て も重 要で ある と考え ら れ る。 意

識

障 害や覚 醒の低 い

状況

は， まだ 脳 内 環 境が安

定

してお ら

ず，

上

行

性 網 様 体 賦 活 系と

大

脳

皮質

との連 関 が 不 全で あ る こと を

表

し て お り17）

，

呼 吸 中枢が 延

髄

，

橋

に存 在 し

，

上

位 中枢

か ら影 響 を 受 けて い ること を

考

え る と

，

意 識 度の低 下は

呼

吸 調整の不 全 化に大きく影

響

を

与

え ると考え ら れ る。

我

々 の

結果

か らも入 院

2

週 峙の

JCS

　

2

桁か

3

桁に留 ま る症

例

の _{肺 合 併} 症 率は

高

く， 意 識 レ ベ ル の _{低 下}は肺

合併

症 発 症の 重 要な因 了で あっ た。

　

栄

養

につ い て は近 年 合 併 症 との関 連で そ の重 要 性が認め ら れて お り

，宮城

ら は

栄養管

理の指 標と して ア ルブ ミン量

，

トラン スフ ェ リン量， 総 リン パ _{球 数な ど を提 唱して いる}18）19） 。 ま た

Aptaker

は

低栄養

患

者

の_{入 院 中}の_{合 併 症 率}が高い こ と， 退 院 時の _移

_動能力

_及び

ADL

レベ ル が

_低

く留まっ て い る こと を

報告

してい る2の。 今 回の結 果 か ら も

，

入

院 1

週

ALB

が肺 合 併 症の有 無 と

有意

な関 連を 示 した こと か ら

，

CVA

患

者

の

_栄養状

況 を 維 持 す るこ とは肺 合 併 症の予 防に重 要で あ ること が

示

唆 さ れ た。 ま た

CVA

患 者 特 有の誤 嚥と嚥 下 障 害 と の関 係は無 視 出 来ない_{。 今 回 誤}

_嚥性肺炎

を確 認で き たの は

4 例

で あっ たが

，他

の ケ

ー

ス におい て も

嘔

吐の事 実

等

か ら おそ ら く は誤 嚥 を契 機に_{細 菌 性} の

_肺炎

_{を 畢 し}た と疑わ れ る状 況を含んで い た。

嚥

ド

障害

と

栄養

との

_関

係にっ い て脳 卒 中 急 性 期に嚥 下 障 害が ある患 者の

49

％ が

低栄養状

態と し た報

告

も あり21）

，

嚥

．

ド

・

食 事

・

栄 養の関 係は肺 合 併 症 予 防の観 点か ら は無 視で き ない _関

_係

で あ る。

　

さ ら に

今

回の検 討では臥 床 期 闇と肺 合 併 症の _有 無に有意 な関 連を 認め た。 臥 床 期 間の延 長は

，

肺 尖 部の血 流

障害

と

低酸素

血 症

，

気 道

・

□腔

・

咽 頭 ク リア ラ ン ス の不 浄 姓

，

分 泌 物の貯 留 傾

向等

によ り

，

肺 合

併

症 感

染

の

_可能

_{性 を 高 く し}て い るものと 考え られた22 ）。

　

最

後

に

院内

感

染

菌と して の

MRSA

は， 多剤 耐 用 性であ り

，

その メカニ _ズム _は

_薬剤

_を

_不活性化

_す る酵 素の _産

_{生 ・薬効性質}

の変 化

・

細 菌

外膜

の透過 性 減 少に よ る薬

剤効

果の

_低

下が あげられ

，

免 疫 能 低 下 者や身 体 活 動の低 ドしてい る

高齢者

，

手術

に よ り

大

き な侵 襲 を 受 けた外 科 患 者に対 する

感染防

御 能 を 低 ドさ せ深

部

感

染

を

誘

発 し やすい と さ れ る23）。

脳

血 管 障 害 患 者 もその対 象であ る が，

解決

策は十 分で な く， 現 状では臨 床の中で そ の 予 防 方 策 を 工 夫 するこ と しかな く，

CVA

に

限

らず 特に 急 性 期 リハ ビ _リテ

ー

シ ョ ン に携わ る

PT

には今 後

必須

の_知

_識

_{とな るも}の と思わ れ る。

　

以上

，

肺

合併

症の 発 症は

，

様々な因 子が関 係し 合っ て発 症 する ものとい え る が

，

その 中で も今 回

脳 血 管 障 害 患 者の肺 合 併 症 発 症 関 連 因 子の検 討 の我々 の検 討で は臥 床 期 開， ア ル ブ ミン量，

年 齢

が肺 合 併 症 発 症に _関して_{最 も重 要}な因 子で あ っ た こと か ら

，

CVA

発 症 早 期の肺 合 併 症の予 防に は

，

栄 養 管理 に加え

，臥床期

間を短

縮

し

離床

を 早 期 か ら促すこと が重

要

で あ ること が示 唆 さ れた。 　 　　 　 　 　　 　 　 文 　 　 　献 ］）石川 良 樹：脳 卒 中 急 性 期の_{合 併}症 と その _対策

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ag

25

8ee

5

;)i-<Abstract>

Risk

Faetors

Centributimg

tothe

Develepment

of

Pulmenary

Complications

Em

Patients

with

Acute

Cerebral

Vascular

Aceidents

Takashi

HOSI-II,

RPT,

Tetsuya

TAKAHASHI,

RPT,

Akiko

KAWAI,

RPT,

Rie

SATOH,

RPT,

Hiroo

KOBAYASHI,

MD

DePartment

ofRehabiltgation

Mealicine,

Ishioka

AJeu?wsurgen,

ffbspitai

Pulmonary

complications

(PC)

are common sequelae

to

acute cerebral vascular accidents

(CVA).

One

hundred

and

twenty

_patients

with acuLe

CVA

were exarnined

to

determine

tlie

factors

which contribute

to

the

development

of

PC.

Data

concern-ipg

the

type

of

PC

were obt,ained

from

the

patients' medical records.

Thirty

other

items

including

nutritional status and

_physical

activity

level

were analyzed to

estab-Iish

thc

relationship

between

these

factors

and

PQ

Twenty

eight _patients

(23,3%)

had at

least

one

PC

during,

hospitalization.

I?actors

associated with

PC

were

patient's age,

history

of pulmonary

disease,

consciousness

levcl

(as

ciassificd

by

the

Japan

Coma

Scale),

level

of _physical activity, serum albumin

lcvel,

severity of motor

paresis on upper extremities

(as

classified

by

Brunnstrorn-stages

of recovery),

dura-tion of

bedrest,

_presence

of

dysphagla

and eating ability, ancl

presence

of methicillin

re$istant staphloccus aureus

infectien,

Factors

associated with

the

_greatest

risk

for

the

development

of

PC

in

patients

with a¢ute

CVA

included

s¢rum albumin

level,