Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japanese Physioal Therapy Assooiation
理学 療 法 学 第
32
巻 第1号 41−
48頁 （2005年）症
例研
究
長 期 間経
鼻
チ
ュー
ブ
栄
養
だ
った
仮性球 麻痺
を呈 す
る
一
症 例
の
摂 食
・
嚥 下 障 害
に
対 す
る
継 続
し た
取 り
組
み
＊高 井
逸
史
＊ ＊層
＃村
ヒ
将 典
111
地
純
子
山
口武 彦
要
旨
今 回
．
摂
食
・
嚥 下障
害
の 症 例 に 対 し2
年
聞 に わ たり継 続
し た取 り組
みを行 な
い，
アプロー
チ手 法 を
こ段 階
に分類
し検 討
し た。
症例
は92
歳の女
性
で．
脳梗 塞
にて仮性
球
麻 痺 と
なり
，
誤 嚥性 肺 炎 を 患
い．
覚 醒
が悪 く経 鼻
チ ュー
ブ栄 養
であっ た．
第
・
段
階 （2001
年
12
月〜
2002
イトll
月 ） で は，
嚥 下 評 価 を 彳f
ない嚥 ド反射
が認
め ら れ，
ポ
ジショ ニ ン グな
どの代 償 的手 段
や介 助
・
誘 導 を講
じ ることで，
安
全 な経
ロ摂 取
が 可能
と なっ た、
ところ が覚
醒の 低 下 に よ る 摂 取 量の減 少 が 問 題となっ た。
そこ で第
「殺
階 （2
〔X
）2
年
12
月
〜
2003
年
5
月
）で は，
覚 醒
をL
げ
る目的
で，
咀塒 運 動
を誘
発 し た。
さ ら に食 材
の感 覚 情 報
に 関 す る知 覚
課題 を 与
え．
知 覚 探 索 を惹 起 す
る ことで，
麻 痺 側
の 冂腔 機 能
の改 善
が み ら れ た、
，
第
三段 階
（2003
年
6
月〜
2003
年12
月 ｝ では，
ス プー
ン での自
己 摂 取 を 目標
に，
n
唇
の触
圧覚
に関す
る知 覚 課 題
を実 施
し た結 果
，
頭 部
び）コ ン トロー
ルが 可能
と な り，
上 肢 との協
調 し た 働 き も一
部口亅’
能 と なっ た。
仮性 球 麻 痺
に よ る摂 食
・
嚥
下障 害
に対 す
る理学 療 法
につ い て，
具体
的 な課
題 を もつ 食串
場
面において．
介
助・
誘 導
を施
す だ け で なく
，
認知 的 側 而
を考 慮
し た アプロー
チ の有 川 性
が示
唆 さ れ た。
キー
ワー
ド摂 食嚥
ド障 害
，
仮 性 球 麻 痺
，
認知 的
アプ
ロー
チ は じめ
に脳 血 管 障 害
に よる嚥 ド障 害
の頻 度
は．
急 性 期
で は約
30 〜
50
％
に認
め られ
，
そ
の後 多 く
は経
ri
摂 取
がlr∫能
に な り 約ユ0
％の み が 永 久 的 経管
栄 養 だっ た とさ れてい るP：！．
）
、
ま た，
窪
田 ら は，
慢 性 期
に お け る脳
血管
障害
の患 者
のう ち
，
34
％に何
ら か の嚥
下障 害
が 認め ら れ ると 述べ てい る／i：。
脳 血 管 障 害 に お け る 摂
食
・
嚥 ド障 害
の 要 因 の・
つに仮
性 球 麻 痺
が挙
げ ら れる。
仮 性球
麻痺
による摂食
・
嚥 卜．
障害
は両 側 性
上位 運 動
ニ ュー
ロ ンの損 傷
に より起
こ る 4： 。そ
の特 徴
と し て，
口唇 閉鎖 不 全
に よる食物
の取 り込
み障
害 や 流 涎，
食塊
形成
の不良
，
送 り込
みの低
下，
ま
た嚥
下 反射
の遅
延 や タイ ミン グのず れ な ど が臨
床
的 に観 察
さ れx
ATreatmcnt Appro乙しch fGr Fcedmg and
Swalluwing
Dis〔，rders i［1 a Case uf PseudobL］lbar Palsy with Prolロnged Nasegastric厂
「ube Feeding＊
＊
芋田萬 寿病院 リハ ビ リ テ
ー
ション利 i〒596−
0078 大 阪 府 岸 和田市 南卜町14851［tsushi Takai
，
HPT．
MA，
．
V］ΩsanorL Murakami，
kPT．
」unko Yumaji．
OTR，
Takehiko Yamaguchi，
RPT：Dcpartme［IL of RehmbiliLLLtlolL．
Teruciと
LmalLju Huspital＃
E
．
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・
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1
寸 目 2σじ4年5月17口 受 理 口 1）OU，
1｛1・
ll月27［11
る。脳 血 管 障害
による摂 食
・
嚥 ド障 害
の要 因
は仮 性 球 麻
癖
だ けで な く，
姿 勢 緊 張の異 常 に よ る 頚 部・
体 幹の コ ン トロー
ル の問 題
」’
や呼
吸機 能 障 害
，
頚部
の 過緊
張 によ る喉頭 運 動
の阻 害
61な
ど，
運動 障 害
が二次 的 に 摂 食・
嚥 ド機 能
を障害 す
る可能 性
があ
る／
t脳 血 管 障 害 に よ る 摂
食
・
嚥 ド障害
の理 学療 法
は，
良 肢
位
で の坐位 保 持
を 凵 的 と し た姿
勢 筋緊張
の調整
，
努力 性
呼 吸
や咳 嗽 困難
に対
する呼
吸 理学 療 法
な ど が ある。
ま た，
嚥
ド機能
の改 善
に対す
る試
み で は，
頭 頚 部
の可 動域 訓練
el，
舌
骨E
筋
群の筋 力
強化 を
目的
に し た頭 部 挙 上 練 習
（
Shaker
exercise）
7 ）．
舌 骨
ヒ筋 群
の短
縮 に対
す る 徒手
的理 学 療 法
nl，
，
寒 冷 刺 激
によ る嚥 ド反 射
の誘
発 な ど，
運動 麻 痺
や異 常 姿 勢
とい っ た嚥
下障 害
の 二次 的 な 阻害 因 子
に対
す る取
り組
み が報 告
さ れて いる。
・
方
，
Miller
ら は，
上位
運動
ニ ュー
ロ ン の 両側 性 障 害
に よ り起
こ る仮 性 球 麻 痺
では．
大脳
皮質
によ る 摂 食・
嚥 下機 能
の制 御 が 障 害 され
てい る叮能 性 を指 摘
してい る9：，
．
さ ら に，
咀 嚼運 動 を忘
れ る，
食事
へ の注 意 力
の低 ド
．
判
断 力の低 下 な ど．
認 知 過 程の 問 題 を 示 唆 してい る。
また．
大熊
ら は，
重度
の摂
食・
嚥 下 障 害の症 例 を 対象
に，
対 応 が難渋
し た要
因 とし て．
嚥
下機 能障 害
の ほかに，
認 知 障害
を難 渋 す
る大 き
な要
因 とし て挙
げて お り1印．
その対
N工 工一
Eleotronio LibraryNII-Electronic Library Service
42 理 学療 法 学 第32巻 第1号 処法
は今後
の重要
な 検討 課
逗 と しているし
かし
．
認知 過 程
の視 点
か らの摂 食
・
嚥 下 障 害
に対 す
る試
み は．
塚 本 ら
に よ る知 覚 課 題 を 用
い た即 時 的 な 効 果
に関 す る 報 告の み でlll，
長 期 的 な 学 習 効 果 を ね らっ た，
紲
↑一
し た認 知 的
アプロー
チの試
み につ い て述べ ら れ た報
告
はな
いt．
そこ で
今
回， 脳 梗 塞 を 発 症・
再 発 し．
仮性 球 麻 痺 を
呈 し，
長
期間
に わ た り経 鼻
チュー
ブ 栄養
だっ た 本 症 例 に 対 する．
2
年 間
に お よ ぶ摂 食
・
嚥
下障 害
へ の取
り組
み の経
過 と，
認 知 的
ア プロー
チ に よ る対
処法
につ いて報 告
する患 者 紹 介
92
歳
の女性
で，
⊥991
年
2
月
22
日 に脳 梗 塞
【ノ1
片 麻 痺
） に て当 院
に入 院 した
。そ
の後 入 院 中
に再 発 を繰 り返 し
，
1998
年7
月29
囗 に 誤 嚥性 肺 炎
と な り経鼻
チュー
ブ栄 養
とな
っ た。看 護 部 門
に よ る経
冂摂 取
を幾 度
か試
み るも
の の，
覚 醒
が悪 く
，
強
い拒 食 傾 向
があ
るため，
安 全 な 経
冂摂 取
が 困 難 と判 断
さ れた．
．
離 床
と拘 縮
ア防
のli
的
で理学
療 法
の依 煩
が あ り．
2001 年4
月ユ0
日 か ら リハ ビ リ室
に て理学 療 法
を開始
し た，
，
股関 節
の屈
曲 制 限 も あ り．
体
幹
が 後 方
へ倒
れ．
頭 部
の コ ント
ロー
ルが見
ら れず
，
標 能
型車
いす
での坐 位 保 持 は 困 難
であ
っ た。 ティ ルト機 能付 車
いす で 坐 位 を と り，
離 床 を 進 め る う ち に，
意 味 不 明 な 発 言も少 な くな り
，
覚 酬
が良 好 な場 合
のみ，
そ
の 日の天气
な
ど簡 単 な
日常 会 話 が
）a
’
能
とな
っ た。
重 度痴 呆 （
HDS
−
R
；630
〕 で，
特
に 見 当 識 が 悪 く．
意 思疎
通 が 困 難 な 栃合
が あっ た。
ま た，
経 鼻
チュー
ブ を抜 く
こ と が 頻繁
に み ら れ，
経
匚1
摂 取
を訴
える よう
に なっ た仮 性 球 麻 痺
0）症状
である構
H障 害
があ り
，
口唇 閉鎖
不 全，
坐位
で は麻獅
側 か ら の 流 涎も
み ら れ たtt動 作 す
べ て に わ たり全 介助
レ ベル であっ た、
臥 位 姿 勢で は，
頭 頚 部 は 後 屈・
左 側 屈 位，
体 幹
・
骨 盤 も左 側 屈 位
で，
麻 痺側 預 部
・
肩 甲帯
か ら骨 盤
に か け て筋 緊 張
が高
かった （
図
1
）。要 介 壟度
5
で，
“G
院の介 護 療 養 型 病 床 にて療 養
生活
を 送っ てい た、
嚥
下 評価
経
LI
摂取
が可能
か どう
か，
嚥
h
，liTll
］i
を施 行
し た 〔2001
年 11
月8
日）
．
．
開始 肢 位
は，
頭 預 部
は屈 曲位
，
ギ
ャ ッ ジ ア ッ プ30
度 臥位
で実 施
し た12レ1．
」腔
ケアを 十 分
に行
な い，
ス クリー
ニ ン グテ ス ト を 行っ た 13）、
、
改 訂 飲水
テ スト 〔
冷 水
3cc
：）
では評 定
4
で，
追 加 嚥 ド
で はムセ は あ る が，
湿 性 嗄 声は見 ら れず
．
喀
出す
る だけの ト分
な咳 嗽
は あっ た。
食 物テ ス ト （茶 さ じ一
杯
の ブリン）で は評定
5
で，
ム セ は な く 口 腔 内 残留
も ほ と ん ど 見 ら れ な かっ た。
両
テ ス ト申
の経 皮 酸 素
飽和
度 は97
％ 以 上 持 続 していた。
頚部 聴 診
に て，
嚥
下前 後
の呼 吸 音
の変 化 も 見 られ な か
っ た。
嚥 ド時
の喉 頭 挙
上 は・
横 指 可 能
であ
った
が，
冂唇 閉
鎖 は な く，
咀 嚼 運 動 を 伴 わ ない．
丸 飲 み す る 嚥F
パ ター
図1 経 鼻チュー
ブ栄 養だっ た本 症 例 〔左 片 麻 痺〕 脳 梗 塞 後，
誤 嚥 性 肺 炎 を患し経 鼻チ ュー
ブ栄 養 とな る，
覚 醒 状 態が悪 く，
凵常 会話 も困 難「ごあっ
た．
頭部の コ ン トロー
ルが悪 く，
坐 位 保 持は困難．
麻痺
側の筋
緊張
が高い．
ンであっ た。
嚥 下 評 仙 後の経
過 を観 察
し，
その結 果
を 主治 医
・
病 棟 師 長
に報 告 し
，
経
凵摂 取
に向 け
た今 後
の指 針
を討 議 し
た経 過
：取 り組 み 内容
摂 食
・
嚥
下障害
に対 す
る取
り組
み内容
につ いて，
アプ ロー
チ手法
の方 向性
か らr
段
階 に 分 類 し，
順 を追
っ て説
明す
る 〔表 1
参
照 ）取
り組
み 以外
で行
っ た 理学 療 法
は，
テ ィル ト卓
い すで の AHL保 持
と拘
縮予 防
の 訓練
の み で，
摂 食
・
嚥 ド障害
に対 す
る問 桜 訓練 な
ど は切 実 施 しなか
っ た。 ユ．
第
一
段 階
：安
全な 経
口摂 取
（
2001
年
12
月
〜
2002
年
1
ユ川
。
1
価
時の 姿 勢 で は，
全身
の筋緊張
が高
く 嚥 下時
に作
用 す る筋
群 も姿勢 筋 緊張
に影 響
を受
け る た め，
経
凵摂 取
が安
全に実施
で き ない と考
えた，
、
そ こ で，
両 側の肩
甲帯
か ら骨
盤の支 持
面 と側 面
，
な
ら び に下肢 後面
に丸
め た タ オ ルなど を 挿
入 し たL4）c ベ ッ ド と の攴 持 面
．
身体
の側 面 か ら も 感 覚 情 撮 を 取 り込 みやす く し．
支 持 面の知 覚 を 促す
こ とで，
麻痺 側
の過 緊 張 が 軽 減 し
，
体 幹
と骨 盤
の左 側
屈 位 が 減 少 し
た。頭 頚 部 を
ほ ぼlll問 位
に保 持 す
るよう
，
全 身
ア ラ イメン ト を 調整
し たtt覚
醒
が高
い時 間帯
に あ わ せ，
ブ リン性 状
の高
カロ リー
栄 養 食
（以 ド、
プ リン食
と略 す
る ） を使 用
し た／
t嚥 ド叮
能
な・
冂量，
テ ィー
スプー
ン の一
さ じ分 （
約
5cc
） を非
麻 痺 側
の香
と歯 列
の問
に入
れ，
徒 手 的
に 下顎 を保 持
し，
口腔 底
か ら舌根 部 を
圧迫 挙
上す
ること
で，
嚥
一
ド運動 を誘
発 し た．
，
同 時 に 上 唇 に プ リン食 を 軽 く触 れ さ せ，
冷
た さ，
柔
ら か さ，k
き
さ とい っ た食 材
が持
つ情 報
を説 明
し，
少
し でも知 覚
し やす
い環 境
を心
が けた（
図2
’
］麻 痺 側
の 囗腔
か ら摂 取 す
る こ と は叮能
で あっ たが，
ム セ が起
こり，
誤 嚥 の11∫能 性
が 否定
で き ないたダ）麻痺
側 か ら の 摂 取 に よ る嚥 下 は 困 難 と判 断 し，
非 麻痺
側 か らの摂取
を 心 掛 け た。
なお
，
誤 嚥
r
防
の対 応
とし
て，
吸 引 器
の準 備
と看 護 部 門
へ の連 絡 を徹 底 した
， 凵腔 内
の食物 残 漉 を 確
。、
よしなが
ら段
階 的 に摂
取 量 を 増 や し てい っ たu 結 呆，
・
凵 量 が約
N工 工一
Eleotronio LibraryJapanese Physical Therapy Association
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Japanese Physioal Therapy Assooiation
43
長 期 間 経鼻チュー
ブ 栄養 だっ た仮 性 球 麻 痺 を量 する・
症 例の摂 食・
嚥 卜’
障 害に対 する継 粧し た取り組 み 」 喬 ど 酬 躰 宴 憩 宝 勾 く 淵 オ 崙 劍 畢・
韮 蛭 韆 H＝
．
障・
．
築 糢 蕪 迚、
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釦
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．
．
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3
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1 ． ．
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44 理学 療 法 学 第32巻 第171一
図
2
第
・
段
階の取
り組 み 左：1
回 で嚥ドu」能な 景 を スプー
ンに の せ，
卜唇にプリン食を 触れ さ せ．
冷た さ・
柔ら か さ，
人 き さ を説 明す る．
非 麻痺 側の舌と歯 列の 問に食 物 を 蔵せる．
右： セラ ピX トの親 指で下 口唇 を持 ち上げる．
人 差 し指 を左 下 顎に沿わ せ中 指でG一
骨 を 軽 く押し ヒげ，
嚥下を促 す．
咀 嚼 運動，
口 唇閉 鎖 もない 丸飲みする嚥下 であっ
た．
15
〜
20
〔：c 〔施 設
で使
用 さ れてい るスプー
ン さ じ分
｝，
・
回の摂 取 量
が約
400kcal
，
所 要 時 間 約
20
分 とな
っ た時 点
で チ ュー
ブ抜 去
と なり
，
カ ンファ レ ン スを 行
い，
看
護
部 門 とのtSS
lb
・
1
ア プ ロー
チと
なっ た〔
2002
年
2
月
〜
），
理学 療 法
十に よ る取
り組
み は 週3
同，
朝食
時 間
のみ と な っ た，咀 嚼 な し
で嚥
卜tl亅能 な
プ リン食 を用
いた代 償 的
アプロー
チ で は．
む せ る 頻 度 が 減 少 し 誤 嚥 や 窒 息の危 険 性 か 小さ
い とされ
てい る t3’
。し
かし
，
摂 取 行 為 す
べ てが介助
に よ る受 け 身
であ
った た
め，
摂 取 量
はそ
の時
の覚 醒
に大
き く 左 右 さ れ，
傾 眠 や 拒 食 が 起こ るこ と も あっ た。
水 分摂 取
は，
スプー
ンに よ り一
部
可 能 で あっ た が．
ム セ が 強く出
現 する場 合 も
あるため．
摂
取 量 を特
に設定
し なかっ たプ リ ン
食
と水 分
の不足
分，
なら び に投 薬
は そ の都 度
チュー
ブ を挿
人 し摂 取
し た。
2，
第
二段 階
：叩嚼
運動
の誘 発
〔2
｛〕〔｝2
年
12
月
〜2
｛｝O
：3
年
5
月1 第一
段 階で は，
代 償 的 手 段に よ り経［摂 取 が一
部lr∫能 にな
っ た が，
介 助
・
誘 導 を 施 す も
の の，
冂腋 機 能
の改 善
は見 られ な か
っ た。
ま
た同年
IO
月 頃
か ら摂 取 時
の覚 醒
が一
層 悪化
し，
摂 取 量
が5
割 前 後
と減 少
したため．
食 事
場
所
の変
り↓な ど試
み る が覚
醒 は 悪く
，
摂
取
量
の増 加
に は 至 ら な かっ た。
そこ で能 動 的
な 咀嚼
運動
を誘
発 す るこ と で，一
定
の覚 醒
が得
ら れる と考
え．
本 人
が希
望 してい た白 米 を試
み ること
に し た。す
る と丸 飲
みで はな く
，
小十
分
で はあ
る が咀 咄
運動
が観 察
された
。
そ
こ で手
に取 り
冂 へ 運 び や すく
す る た め，
白米
の ご飯 を⊥OIII
土 サ イズの 大き
さに丸
め た おに ぎ り を用
意 し，
摂 取
して も らっ たま
た誤 嚥
や窒息
の リ ス ク防
1トの た め吸引 器
も準 備
しk ，
，
ギ ャッ ジ ア ッ プ
臥 位
で は，
お にぎ り
に于
を伸
ば し，
凵 へ 運 ぶ 際 に 体幹
が 麻轡
側へ 傾 く た め，
テf
ル ト車
いす
に 変 更 し た。
冂か らの こ ぼれに留 意 し な が ら，
背 も た れ 角度 を段 階 的
に上げ
ていき
，
90
度 ま
で可 能
とな
っ た。頭
部
の llr間 位 保 持
が10
分 程 度
，
可 能
とな り
，
凵唇 を 閉鎖
し，
1
咀嚼
運動
を伴 う嚥
下パ ター
ンが起
こっ た 1図3
の右
）。図
3
第
段 階の 取り組み 左 ：咀 嚼 機 能 を 誘 発 する 目 的 で，
お に ぎ り を用 意し自ら；一
に取 明 1へ 運 ぶ．
凵唇を閉鎖し，
咀嚼を伴 う嚥 ドがロ∫能になる．
右．
塩味・
柔ら か さ・
温か さ といっ たおにぎ りの感 覚 情 報に関 する知 覚 課 題 を う え．
麻 痺 側の口眸 機 能の改 善 を図 る．
正答 率（割 ） 108642Oo2，
・
11 03，
2 03〆1 ＋ 塩味一
層一
硬 さ ＋ 肋 さ o］f5 図4
第二段 階の知 覚 課 題に おける 1E
答
率の推 移 各週 ご との止答 率を平均 化し た，
し か し，
背 も た れ90
度のた め，
送 り込 み が ト分に で きず
，
こぼ れ るこ と が多 く見
られ た、
そ
こ で徒 手 的
にド顎
下 か ら軽 く押
し 上げるな ど介助
・
誘導
を施
すこ と で，
非
麻 岬 側
の送り込
み が ス ムー
ズに なっ た。
覚
醒 も 安定
し，
第 穀
階 で み ら れ た 傾 眠 や 拒食
．
摂取
量の低 下 は ほ と ん ど 見 ら れ な く なっ たま た
，
その時
の気 分
や空腹 状 態
など
の問
い か け に対 す
る応 答 も
み ら れ た。
し か し，
介 助
・
誘 導
を 継 続 して行 う が，
麻痺
側の送 り 込み には 大 き な 変 化 は な かっ た。
ま た 麻 輝 側の嚥 ド直 後には，
相 変 わ ら ず ムセ が見
ら れ た。そ
こ で麻痒 側
の 凵腔 内
の知 覚 探 索 を誘 発
し，
認知 過 程
の活 性 化
が起
これば，
麻 痺 側
の 口腔 機 能
が改 善
す ると考
え
た，
、
お に ぎり
の持
つ情
報
の巾
で，
本
症 例 が 知覚
し や す い情 報
を検 討
し た とこ ろ．
塩昧
・
柔
らか さ・
沮
かさ の順
であ
っ た．
．
本
症例
の応 答 能 力 を考 慮
に入
れ，
感 覚 情 報 を
澱 階
．
あ
る・
な
しで報 告す
る知 覚
課 題を
立案
し た。最
初
に塩 味
のあ
る お にぎ り 嘘 「
r
く
ない程 度
の塩 味
）と塩
味
の ない お に ぎ り を，
そ れ ぞ れ5
個ず
つ用 意
し．
摂 食 後
す ぐ に 塩味
の有 無
につ いて尋
ね た，
塩味
以外
の硬
さ や温
か さ につ い て は一
定
とし た、
．
は じ め は，
一
塩味
が しま
し た か ？」
と質 問
し ても
，
沈 黙
が多 く
．
塩 味
がない場 合
の み，
「
水 く
さい な あ一
．
「
お し く ない な あ 」 との返 答 が な さ れ た。
ま た 正 答 率 も5
．
6
割 程 度で あっ た 咽4
）。
や がて同 様
の閊
い に，
「塩 味 が 効
い てい る」
，
「
塩 気 な
いな
あ
等
との塩 味
に対 す
る内観 を
小し
た， IL答 率 も
8
割 程
度
と高 く
なり
，
覚 醒
が 悪い場 合
を 除い て，
ほ ぼ一
定
に な N工 工一
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Japanese Physioal Therapy Assooiation
長 期 間経 鼻チ
