＊慶應義塾大学看護医療学部（Keio University Faculty of Nursing and Medical Care）
2012年9月5日受付 2013年1月18日採用
原 著
産後尿失禁の有症率と分娩時要因の関連性の検討
—自然分娩と医療介入のある分娩との比較—
An evaluation of the relationship between the prevalence of
postpartum urinary incontinence and intrapartum factors:
Comparison between spontaneous delivery and assisted delivery
高 岡 智 子（Satoko TAKAOKA）
＊ 抄 録 目 的 分娩後早期（産後3∼5日），および産後3カ月において尿失禁の有症率と関連する分娩時要因を明ら かにすること，および，自然分娩における産後尿失禁の有症率を医療介入のある分娩と比較し，差を明 らかにすることである。 対象と方法 首都圏の産婦人科病棟で，経膣分娩により正期産で単胎の生児を得た褥婦421名を対象とした retrospective cohort studyを行った。分娩後早期に尿失禁に関する自記式質問紙調査を実施した後，回 答者を3カ月間追跡し，再度同質問票への回答を求めた。分娩時情報は診療録より収集し，2時点の尿失 禁と関連する要因を多変量ロジスティック回帰分析を用いて検討した。 結 果 早期質問票には421名中403名が回答し，有症率は30.8％であった。産後3カ月の質問票には286名が 回答し（追跡率71.0％），早期有症者の44.7％に症状が存在していた。早期の尿失禁は初産婦に多く（p＝ 0.013），妊娠中の尿失禁の有症者に高率で（p＝0.004），会陰切開の経験者に多く生じていた（p＝0.006）。 一方，産後3カ月の尿失禁には非妊時BMI，妊娠中の尿失禁の有無が関連していたが（各々p＝0.045，p ＜0.001），いずれの分娩時要因とも有意な関連はなかった。自然分娩群は医療介入群に比較して早期の 尿失禁の有症率が低かったが（p＜0.001），産後3カ月では2群間に差はなかった。 結 論 早期有症者の約半数は3カ月後も症状が存在する。分娩後早期の尿失禁は初産婦に高率で，会陰切開 の経験者に多く生じていた。自然分娩群は医療介入群に比べて早期の有症率が低く，骨盤底機能の保持 に有利であったが，産後3カ月では差はなく，分娩の影響は減弱していた。 キーワード：尿失禁，経膣分娩，褥婦，会陰切開，自然分娩Abstract Purpose
The purpose of this study was to identify intrapartum factors that are associated with the prevalence of urinary incontinence in the early postpartum period (3-5 days after delivery) and 3 months after delivery and to compare the prevalence of urinary incontinence after spontaneous delivery with its prevalence after assisted delivery and clarify the difference.
Subjects and Methods
A retrospective cohort study was conducted with 421 parturients who had given birth to a single full-term in-fant by vaginal delivery on obstetrics and gynecology units in metropolitan Tokyo as the subjects. After conducting a self-report questionnaire survey in regard to urinary incontinence in the early postpartum period, the responders were followed up for 3 months and requested to reply to the same questionnaire again. Intrapartum information was obtained from the medical records, and factors associated with urinary incontinence at the two points in time were assessed by means of a multivariate logistic regression analysis.
Results
Replies to the early questionnaire were obtained from 403 of the 421 puerperants, and the prevalence was 30.8%. Replies to the questionnaire at 3 months after delivery were obtained from 286 patients (follow-up rate: 71.0%), and 44.7% of those who had early urinary incontinence had symptoms. Early urinary incontinence was more common in primipara (p=0.013). The rate was higher among women who had urinary incontinence during pregnancy (p=0.004), and early urinary incontinence was more common in women who had undergone an episiotomy (p=0.006). By con-trast, BMI when not pregnant and the presence or absence of urinary incontinence during pregnancy were associ-ated with urinary incontinence 3 month after delivery (p=0.045 and p<0.001, respectively), and there were no signifi-cant associations with any of the intrapartum factors. The prevalence of early urinary incontinence was signifisignifi-cantly lower in the spontaneous delivery group than in the assisted delivery group (p<0.001), but there was no difference between the two groups at 3 months after delivery.
Conclusions
About half of the patients with early urinary incontinence also had symptoms at 3 months after delivery. Early urinary incontinence occurred in a high percentage of the primipara and it was more common in women who had undergone an episiotomy.
The prevalence of early urinary incontinence was lower in the spontaneous delivery group than in the assisted delivery group, and spontaneous delivery was beneficial in maintaining pelvic floor function, but there was no differ-ence at 3 months after delivery, and the infludiffer-ence of delivery had waned.
Key words: Urinary incontinence, vaginal delivery, puerperant, episiotomy, spontaneous delivery
Ⅰ．諸 言
1960年代以降，会陰切開，陣痛促進剤等の分娩に おける医療介入のルーチン化は，自然分娩の減少をも たらした（我部山，2007）。医療介入の増加は女性の健 康にどのような影響をもたらしたのであろうか。 産後の女性に高頻度で認められる尿失禁は骨盤底組 織の損傷による機能障害であると考えられている（古 山，2004）。医療介入の中でも会陰切開は，骨盤底の 障害を予防する目的でルーチンに実施されてきたが， むしろ，会陰切開が産後の骨盤底筋の支持力を低下さ せ（Rockner, Jonasson, & Olund, 1991; Sartore, De Seta, Maso, et al., 2004），機能障害の要因となり得るとの指 摘がある。さらに，吸引分娩や陣痛促進剤，硬膜外麻 酔等の医療処置と尿失禁との関連も指摘されている （Leighton & Halpern, 2002; Thom, Van Den Eeden, &Brown, 1997; Viktrup, 2002）。産科医療の進展ととも に周産期成績が向上する一方で，自然分娩の減少は産 後尿失禁の増加をもたらしている可能性がある。 産後尿失禁の多くは骨盤底機能の回復とともに自 然軽快することが多い（石河・平井，2001）。しかし， Wilson, Herbison, and Herbison（1996）によると，骨 盤底機能が回復したと考えられる産後3カ月において も有症率は34％にも上る。Viktrup（2002）は，産後3 カ月で軽快しない腹圧性尿失禁の92％は産後5年経過 しても持続することを明らかにしている。このことは， 分娩を契機に発症する尿失禁が長期化する可能性を示 唆している。しかしながら，産後尿失禁に関する報 告を概観すると，有症率は6％∼34％（Viktrup, 2002; Wilson, Herbison, & Herbison, 1996）と幅があり，産 褥期における尿失禁の実態は未だ明らかではない。報 告者による結果のバラツキは，信頼性・妥当性の不十
a ） 陣痛誘発剤を用いず自然に陣痛が開始している b ） 陣痛促進剤を用いていない c ） 急速遂娩術（吸引・鉗子分娩，クリステレル胎児 圧出法）を用いていない d ） 会陰切開を施行していない e ） 硬膜外麻酔や静脈麻酔等の鎮痛処置を児娩出まで に行っていない 医療介入のある分娩：上記a）∼e）のいずれかの医療 処置を含む分娩。骨盤底機能に影響しない医療処置 の実施有無は問わない。
Ⅱ．研究の枠組み
本研究はPeter Papa Petros氏，Ulf Ulmsten氏が提 唱するインテグラル理論を枠組みに用いた。本理論は， DeLancy氏のハンモック理論を踏まえ，尿失禁，性器 脱，頻尿，便失禁等の女性の骨盤底疾患を構造の異常 から説明した理論である（Petros, 2006/2006）。 インテグラル理論によれば，尿禁制には，尿道の開 放・閉鎖に関わる3つの筋力のベクトルが保持されて いること，および膀胱底の伸展受容体が膣壁ハンモッ クから十分な支持を得ていることは重要である。また， 陰部神経も尿道閉鎖に重要な役割を果たしている。経 会陰超音波や神経伝導時間等を用いた先行研究（Falk-ert, Endress, Weigl, et al., 2010; Krofta, Otcenasek, Ka-sikova, et al., 2009; Snooks, Swash, Henry, et al., 1986; Valsky, Lipschuetz, Bord, et al., 2009）から，肛門挙筋 や陰部神経等の骨盤底組織の損傷に関連する分娩時要 因を特定し，インテグラル理論を用いて尿失禁との関 連を検討した。図1に示す。 分な多様な尺度を用いたことも一因である。 一方，尿失禁の発症に関連する分娩時要因を検討し た論文は，海外で多数報告されているものの，その見 解は一定せず（Brown & Lumley, 1998; Casey, Schaffer, Bloom, et al., 2005; Chang, Chen, Lin, et al., 2010; Leigh-ton & Halpern, 2002; Serati, Salvatore, Khullar, et al., 2008; Thom, Van Den Eeden, & Brown, 1997; Viktrup, 2002），本邦における研究はごく少数である。 さらに，先行研究では会陰切開等の骨盤底組織に影 響のある医療介入を行わず自然に経過した分娩（以下， 自然分娩）に着目した研究は行われておらず，医療介 入を実施した場合と産後尿失禁の有症率を比較した研 究は皆無である。助産師は自然分娩に責任をもち，助 産行為を行う職種であるため，自然分娩が女性の健康 にどのような影響を与えているのかを知ることは重要 である。また，産婦の生理的機能を最大限に生かす自 然分娩が骨盤底機能の保持にどのように影響するかを 明らかにすることにより，損傷を減じた，あるいは骨 盤底機能の保持に有用な分娩の在り方を検討する資料 が得られる可能性があると考えた。 そこで，本研究の目的は以下の3点である。 ①分娩後早期・産後3カ月の2時点において，尿失禁 の有症率を調査・検討する。 ②骨盤底機能障害を引き起こす分娩時要因と，産後尿 失禁との関連を明らかにする。 ③自然分娩における産後尿失禁の有症率を医療介入の ある分娩と比較し，差を明らかにする。 用語の定義 尿失禁：尿が不随意に漏れる愁訴 自然分娩：下記a）∼e）の全てを満たす経膣分娩 切迫性尿失禁 会陰切開，分娩所要時間，急速遂娩術， 児出生体重，児頭囲，経産回数等 肛門挙筋の損傷 陰部神経の損傷 外尿道括約筋 による尿道閉鎖不全 3方向の ベクトルの保持 腹圧性尿失禁 骨盤筋膜腱弓， 仙骨子宮靭帯の損傷 膣壁ハンモックによる 伸展受容体のサポート 正常な尿量 での排尿反射 経膣分娩
Peter PaPa Petros & Ulf Ulmstenインテグラル理論
恥骨尾骨筋による 尿道閉鎖を不活性化 3方向のベクトルの崩壊 膣壁ハンモックの緩み 伸展受容体のサポート不足 早期の排尿反射 恥骨尾骨筋の牽引力（閉鎖） 挙筋板・肛門周囲縦走筋の 牽引力（開放） 尿禁制 神経伝導時間等 による研究 経会陰超音波等 による研究 インテグラル理論による尿禁制の メカニズムを示す 骨盤底組織の損傷と尿失禁発生についての仮説を示す 結合組織の損傷 神経の損傷 図1 インテグラル理論に基づく産後尿失禁のメカニズム（仮説）
Ⅲ．研 究 方 法
１．研究デザイン研究デザインはretrospective cohort studyである。 ２．研究対象の条件および選定方法 2011年3月∼7月に，首都圏にある医療機関の産婦 人科病棟で出産した女性421名である。下記の条件に 合致する褥婦を順次対象として標本抽出を行った。 ①選択条件 ａ．正期産で，経膣分娩により単胎の生児を得た産 後3∼5日の褥婦 ｂ．日本語の質問票に回答が可能な褥婦 ｃ．本研究への参加に同意が得られた褥婦 ②除外条件 ａ．非妊時に尿失禁の自覚があった褥婦 ｂ．尿道カテーテル留置中の褥婦 ｃ．分娩の状況により質問票の回答が困難もしくは 負担であると施設スタッフや研究者が判断した褥 婦 ３．データ収集方法 1 ） データ収集の手順 研究者は，入院中の褥婦に研究協力の依頼を行った。 参加に同意した対象者には分娩後早期用の尿失禁質問 票に回答を依頼し，分娩後数日間の尿失禁の経験につ いて尋ねた。質問票は病棟内の回収箱へ投函するよ うに求めた。また，2回目の質問票と返信用封筒を手 渡ししておき，産後3カ月時点で研究者宛てに返信す るように依頼した。研究者は，産後3カ月時点で回答 を促す催促状を自宅へ郵送し，回答率の強化を試みた。 なお，2時点の質問票の回答者を対応させるため，連 結可能匿名化としてデータ管理を行った。分娩時情報 は診療録から収集した。 2 ） 調査項目 ①基本的属性と分娩時情報 診療録より以下の項目についてデータを得た。 年齢，身長，非妊時BMI，既往妊分歴，分娩時週数， 分娩所要時間，分娩時医療処置（陣痛促進剤，急速遂 娩術，会陰切開，硬膜外麻酔等）の有無，出生児の頭 囲・出生体重等 ②尿失禁質問票
本 研 究 で はInternational Consultation on Inconti-nence Questionnaire-Short Form（以下，ICIQ-SF）を用
い，分娩後数日間および産後3カ月時点の尿失禁の経 験を尋ねた。具体的には，尿失禁の頻度（「おおよそ1 週間に1回」∼「1日に数回」，「常に」の6段階），尿失禁 の量（「少量」∼「多量」の4段階），生活への影響度（0 「まったくない」∼10「非常に」の10段階），もれた時 の状況（「トイレにたどりつく前」「せきやくしゃみを した時」等より複数選択）を尋ねた。尿失禁の経験が ない場合にはなしと回答してもらった。日本語版尺度 の信頼性・妥当性は検証されており（Gotoh, Homma, Funahashi, et al., 2009），各質問にはスコアが付与され， 総じた点数は0∼21の範囲をとり，尿失禁の有無や重 症度を評価できる。本研究では，既存のICIQ-SFに加え， 「妊娠中の尿失禁（1週間に1回程度以上）の有無」等も 追加で情報を得た。 3 ） データ収集施設 首都圏の2医療機関であり，両施設とも自然なお産 を目指し，特に一方の病院は8割の産婦が会陰切開等 のない自然分娩を実現している。年間分娩件数はそれ ぞれ，1000件，1600件である。 ４．分析方法 尿失禁の有無を従属変数としたロジスティック回帰 分析を行った。独立変数には骨盤底組織の損傷に関連 する要因（「II. 研究の枠組み」参照）および尿失禁との 関連が指摘されている要因を採択した。多変量ロジ スティック回帰分析では変数増加法（尤度比）を用い， 変数選択と除外の基準を各々p＝0.05，0.10とした。 モデルの適合度については尤度比検定およびHosmer-Lemeshowの適合度検定により検討し，独立変数間の 相関関係はファイ係数，Cramerの連関係数により検 討した。 自然分娩と医療介入のある分娩の比較は，χ2検定に より行った。 統計分析はSPSS Ver19を使用し，検定は両側検定 で有意水準は5％とした。 ５．倫理的配慮 参加は自由意思に基づくもので，拒否しても不利益 を受けない権利を説明し，書面で参加の同意を得た。 本研究は平成22年度慶應義塾大学大学院（受付番号： 2010-34）ならびに研究協力施設の倫理審査委員会の承 認を受けて実施した。
Ⅳ．結 果
１．対象者の属性 質問票の回収数は404部であり，回答が白紙であ った1名を除外した（有効回答率95.7％）。平均年齢は 32.6 4.6歳で，分娩経験は初産婦が66.5％で，経産婦 の分娩経験回数は，今回の分娩を除き，1回が26.8％， 2回6.2％，3回0.5％であった。その他の属性を表1に 示す。一方，産後3カ月の質問票には286名が返信し， 追跡率は71.0％で，平均回答時期は産後90 7日であ った。 ２．尿失禁の有症率と推移 1 ） 分娩後早期 403名中124名に産後尿失禁の経験があり，有症率 は30.8％であった。尿失禁の類型は，「トイレにたどり つく前にもれる」と回答した褥婦が80名（64.5％），「せ きやくしゃみをした時にもれる」が51名（41.1％）存在 した。その他「体を動かしている時や運動している時 にもれる」が10名（8.1％），「理由がわからずにもれる」 が5名（4.0％），「常にもれている」が1名（0.8％）であ った（複数回答）。 2 ） 産後3カ月 分娩後早期の有症者のうち，産後3カ月では94名 （75.8％）が回答したが，そのうち44.7％は症状が持続 していた。一方，新たに症状が出現した33名を含め た産後3カ月時点での有症率は26.2％であった。「せき やくしゃみをした時にもれる」が48名（64.0％），「ト イレにたどりつく前にもれる」が25名（33.3％）と多く， その他「体を動かしている時や運動している時にもれ る」や「理由がわからずにもれる」等と回答した褥婦が 少数名存在した（複数回答）。 ３．分娩時要因と産後尿失禁の関連 分娩後早期における有症者の平均ICIQ-SFスコア は8.24 3.80点であった。一方，産後3カ月では5.41 2.30点で，早期に比較して有意に低値であった（p＜ 0.021）。両時期とも初経産でスコアに差はなかった。 続いて，分娩後早期の尿失禁の有無を従属変数とし たロジスティック回帰分析の結果を表2に示す。単変 量モデルでは分娩経験，会陰切開の有無，妊娠中尿 失禁の有無の3変数が有意であったが，多変量モデル においてもこれらの3変数が関連していた。すなわち， 早期における尿失禁は，経産婦に比較して初産婦に高 表1 対象者の属性 （n=403） 項 目 Mean±SD 年齢（yr） 初産 経産 非妊時BMI*（kg/m2） 分娩週数（wk） 分娩所要時間（hr） 初産 経産 分娩第2期所要時間（hr） 初産 経産 児出生体重（g） 児頭囲（cm） 32.6 4.6 31.8 4.7 34.4 3.9 20.0 2.4 39.7 1.2 12.4 12.8 15.9 14.1 5.5 5.1 2.0 3.3 2.8 3.8 0.5 0.5 3,066 366 33.5 1.3 項 目 n（%） 分娩経験 初産 1回経産 2回経産 3回経産 急速遂娩術† 吸引分娩・鉗子分娩 クリステレル胎児圧出法 陣痛促進剤‡の使用 会陰裂傷の重症度 なし Ⅰ度・Ⅱ度 Ⅲ度・Ⅳ度 不明 会陰切開 硬膜外麻酔の使用 分娩の区分（初産婦） 自然分娩‖ 医療介入のある分娩 （経産婦） 自然分娩 医療介入のある分娩 268（66.5） 108（26.8） 25（ 6.2） 2（ 0.5） 20（ 5.0） 34（ 8.4） 64（15.9） 27（ 6.7） 369（91.6） 5（ 1.2） 2（ 0.5） 108（26.8） 32（ 7.9） 131（48.9） 137（51.1） 102（75.6） 33（24.4） *BMI＝weight（kg）/height（m）2 † 吸引または鉗子分娩とクリステレル胎児圧出法の両方 を経験した褥婦は双方に含めた。 ‡ 点滴静脈内注射や内服で投与するオキシトシンやプロ スタグランジンを指す。 会陰切開を受け、創部に延長がないケースは会陰裂傷 Ⅱ度に含めた。 ‖ 自然分娩とは、下記a）∼e）の全てを満たす経膣分娩を 指す。 a）陣痛誘発剤を用いず自然に陣痛が開始している b）陣痛促進剤を用いていない c）急速遂娩術（吸引・鉗子分娩、クリステレル胎児圧 出法）を用いていない d）会陰切開を施行していない e）硬膜外麻酔や静脈麻酔等の鎮痛処置を児娩出までに 行っていない 医療介入のある分娩とは、上記a）∼e）のいずれかの医 療処置を含む分娩を指す。 初産婦内、経産婦内での各々の分娩区分の割合を示し た。率に生じており（p＝0.013），妊娠中の尿失禁有症者 は非有症者に比べて頻度が高かった（p＝0.004）。また， 会陰切開を経験した褥婦は，会陰裂傷なしや自然裂傷 の褥婦に比較して有症者が有意に高率であった（p＝ 0.006）。 次に，産後3カ月における結果を表3に示す。多変 量モデルでは非妊時BMIと妊娠中尿失禁の有無の2変 数が選択され，統計学的に有意であった。単変量モデ ルで有意傾向にあった年齢，会陰切開の有無や分娩 第2期所要時間は選択されなかった。すなわち，産後 表2 産後尿失禁（分娩後早期）の関連要因（n＝403） 変 数 n 有症者n（%） 単変量モデル 変数増加法多変量モデル
OR（95%CI* †） p value OR（95%CI） p value
年齢‡ 30 31-35 36 138 145 120 39（28.3） 47（32.4） 38（31.7） 1 1.22（0.73-2.02） 1.18（0.69-2.01） 0.727 ̶ 非妊時BMI ＜18.9 18.9-20.7 ＞20.7 135 135 133 34（25.2） 49（36.3） 41（30.8） 1 1.69（1.00-2.86） 1.32（0.78-2.26） 0.143 ̶ 分娩経験 経産 初産 135268 29 95（21.5）（35.4） 2.00（1.24-3.25）1 0.005 1 1.90（1.14-3.17） 0.013 妊娠中尿失禁 なし あり 188215 47 77（25.0）（35.8） 1.67（1.09-2.58）1 0.019 1 1.94（1.24-3.05） 0.004 分娩所要時間 8.57 ＞8.57 202201 59 65（29.2）（32.3） 1.16（0.76-1.77）1 0.496 ̶ 分娩第2期所要時間 1.07 ＞1.07 204199 55 69（27.0）（34.7） 1.44（0.94-2.20）1 0.094 ̶ 児出生体重 3,060 ＞3,060 203200 66 58（32.5）（29.0） 0.85（0.56-1.30）1 0.445 ̶ 児頭囲 33.5 ＞33.5 209194 62 62（29.7）（32.0） 1.11（0.73-1.70）1 0.618 ̶ 陣痛促進剤の使用‖ なし あり 339 64 101 23（29.8）（35.9） 1.32（0.75-2.32）1 0.330 ̶ 吸引・鉗子分娩 なし あり 383 20 117 7（30.5）（35.0） 1.22（0.48-3.15）1 0.675 ̶ クリステレル胎児圧出法 なし あり 369 34 110 14（29.8）（41.2） 1.65（0.80-3.38）1 0.173 ̶ 硬膜外麻酔の使用 なし あり 371 32 111 13（29.9）（40.6） 1.60（0.77-3.36）1 0.211 ̶ 会陰切開 なし あり 295108 77 47（26.1）（43.5） 2.18（1.38-3.46）1 0.001 1 1.97（1.21-3.20） 0.006 ロジスティック回帰分析により各数値を算出した。多変量モデルでは、独立変数に表中の13変数を投入し、変数増加法（尤度比） を用いて採択変数を決定した。変数選択はp値に基づき、選択と除外の基準をそれぞれp＝0.05、0.1とした。 尤度比検定（p＜0.001）、Hosmer-Lemeshowの適合度検定（p＝0.832）、判別の的中率70.7％ *OR：各変数の最初のカテゴリーを1とした時のオッズ比（odds ratio） †CI：信頼区間（confidence intervals）
‡年齢、非妊時BMI（Body Mass Index; weight (kg) / height (m)2）はそれぞれ2分位点で分割した。
分娩所要時間、分娩第2期所要時間、児出生体重、児頭囲は中央値で分割した。
‖点滴静脈内注射や内服で投与するオキシトシンやプロスタグランジンを指す。
3カ月における尿失禁は非妊時BMIが高い群に多く（p ＝0.045），妊娠中の尿失禁有症者に高率に生じていた （p＜0.001）。 尤度比検定は両時期のモデルともp＜0.001で，モ デルの適合度は今回選択した変数によって有意に高ま る結果であった。Hosmer-Lemeshowの適合度検定は 各々p＞0.05で，回帰式の適合性を示す帰無仮説は保 持された。独立変数間で極端に相関関係の強い変数は 存在せず，多重共線性に問題はなかった。 ４．自然分娩と医療介入のある分娩との比較 自然分娩と医療介入のある分娩（「I. 緒言」内，用語 の定義参照。以下，自然分娩群，医療介入群）の有症 率の比較を表4に示す。分娩後早期における産後尿失 禁の有症率は医療介入群の41.2％に対して自然分娩群 は23.2％であり，有意に低値であった（p＜0.001）。し かし，産後3カ月時点の有症率は自然分娩群で24.7％， 医療介入群で28.6％であり，差は認められなかった（p ＝0.493）。 表3 産後尿失禁（産後3カ月）の関連要因（n＝286） 変 数 n 有症者n（%） 単変量モデル 変数増加法多変量モデル
OR（95%CI） p value OR（95%CI） p value
年齢 30 31-35 36 103 96 87 22（21.4） 23（24.0） 30（34.5） 1 1.16（0.60-2.26） 1.94（1.02-3.70） 0.104 ̶ 非妊時BMI ＜18.9 18.9-20.7 ＞20.7 96 98 92 19（19.8） 23（23.5） 33（35.9） 1 1.24（0.63-2.47） 2.27（1.17-4.38） 0.035 1 1.13（0.56-2.27） 2.16（1.10-4.25） 0.045 分娩経験 経産 初産 91195 2154（23.1）（27.7） 1.28（0.72-2.28）1 0.409 ̶ 妊娠中尿失禁 なし あり 134152 2154（15.7）（35.5） 2.97（1.67-5.25）1 ＜0.001 1 2.95（1.65-5.27） ＜0.001 分娩所要時間 8.57 ＞8.57 140146 3738（26.4）（26.0） 0.98（0.58-1.66）1 0.939 ̶ 分娩第2期所要時間 1.07 ＞1.07 137149 3144（22.6）（29.5） 1.43（0.84-2.44）1 0.186 ̶ 児出生体重 3,060 ＞3,060 143143 3837（26.6）（25.9） 0.96（0.57-1.63）1 0.893 ̶ 児頭囲 33.5 ＞33.5 149137 3936（26.2）（26.3） 1.01（0.59-1.70）1 0.984 ̶ 陣痛促進剤の使用 なし あり 243 43 6213（25.5）（30.2） 1.27（0.62-2.58）1 0.517 ̶ 吸引・鉗子分娩 なし あり 273 13 70 5（25.6）（38.5） 1.81（0.57-5.72）1 0.311 ̶ クリステレル胎児圧出法 なし あり 266 20 68 7（25.6）（35.0） 1.57（0.60-4.09）1 0.358 ̶ 硬膜外麻酔の使用 なし あり 267 19 72 3（27.0）（15.8） 0.51（0.14-1.80）1 0.293 ̶ 会陰切開 なし あり 219 67 5322（24.2）（32.8） 1.53（0.84-2.78）1 0.161 ̶ 尤度比検定（p＜0.001）、Hosmer-Lemeshowの適合度検定（p＝0.898）、判別の的中率73.8％ その他，表2の脚注参照
自然分娩群と医療介入群の属性の比較を表5に示 す。2群間では初経産の分布が異なり，自然分娩群で は初産婦の割合が有意に少なかった。この違いをふま え，初経産別に尿失禁の有症率を層別分析したが（表 4），自然分娩群では，初産婦，経産婦ともに早期の有 症率が低かった（初産婦p＝0.021，経産婦p＝0.027）。 自然分娩群は医療介入群に比較して概して分娩所要時 間が長い傾向にあったが，分娩後早期の尿失禁の有症 率は低値であった。
Ⅴ．考 察
１．産後尿失禁の有症率 分 娩 後 早 期（産 後3∼5日 ）に お い て， 対 象 者 の 30.8％が尿失禁を経験していた。産後尿失禁の有症率 に関して，産後1週間以内に着目した研究は少ないが， 同時期の褥婦を調査した井谷・三馬・吉田他（2006） は17.4％と報告している。本研究はそれに比してかな り高率であり，分娩直後の尿失禁の経験者が多い集団 であった。一方，産後3カ月では26.2％に尿失禁を生 じていた。産後尿失禁の有症率は尿失禁の定義や追跡 表4 自然分娩と医療介入のある分娩における産後尿失禁の有症率の比較 分娩後早期（n=403） 産後3カ月（n=286） 有症者 非有症者 p value 有症者 非有症者 p value 分娩の区分 （全体） 自然分娩群* 医療介入群† 54（23.2） ‡ 70（41.2） 179100（76.8）（58.8） ＜0.001 4332（24.7）（28.6） 131 80（75.3）（71.4） 0.493 （初産） 自然分娩群 医療介入群 3758（28.2）（42.3） 79 94（71.8）（57.7） 0.021 2628（24.5）（31.5） 61 80（75.5）（68.5） 0.336 （経産） 自然分娩群 医療介入群 1712（16.7）（36.4） 85 21（83.3）（63.6） 0.027 17 4（25.0）（17.4） 51 19（75.0）（82.6） 0.573 χ2検定を用いて自然分娩群・医療介入群の2群における有症者の割合を比較し、p値を算出した。 *†定義は表1脚注参照 ‡ n（%）を示す。 割合は各群の総数を分母として、有症者・非有症者の比率を示している。 表5 自然分娩と医療介入のある分娩における対象者の属性 項目 自然分娩（n=233）* 医療介入のある分娩†（n=170） p value 年齢（yr） 32.3 4.8‡ 33.1 4.4 0.129 妊娠週数（wk） 39.7 1.2 39.8 1.2 0.163 初産婦の割合（%） 131（56.2） 137（80.6） ＜0.001 非妊時BMI‖（kg/m2） 20.0 2.3 20.1 2.6 0.630 分娩時体重（kg） 61.9 7.1 62.5 7.3 0.606 分娩所要時間（hr） 初産 経産 16.7 14.1 5.5 4.2 15.1 14.0 5.3 7.4 0.2240.054 分娩第2期所要時間（hr） 初産 経産 2.9 3.9 0.5 0.4 2.6 3.7 0.5 0.5 0.4600.322 児出生体重（g） 3,053 389 3,083 332 0.899 分析はχ2検定および、Kolmogorov-Smirnov検定の結果により対応のないt検定もしくはMann-Whitney U検定 を用い、p値を算出した。 *†定義は表1脚注参照 ‡平均値 標準偏差を示す。 n（%）を示す。 ‖ BMI＝weight (kg) / height (m)2期間により大きく異なるが（Baydock, Flood, Schulz, et al., 2009），経膣分娩後3∼6カ月では24∼31％との報 告があり（Baydock, Flood, Schulz, et al., 2009; Farrell, Allen, & Baskett, 2001; Glazener, Herbison, MacArthur, et al., 2006），本研究も同程度であった。 有症者のICIQ-SFスコアを参照すると，産後3カ月 のスコアは分娩後早期より低値を示しており，早期に 比較し症状は軽度であると考えられた。しかし早期 有症者の約半分は産後3カ月で症状を有していた。産 後3カ月時点で尿失禁が残存する場合，長期化する 可能性が高く（Viktrup, 2002），尿失禁は産後の女性 のQOL（quality of life）を低下させるため（Handa, Zyc-zynski, Burgio, et al., 2007），有症者には早期対応が望 まれる。 なお，産後3カ月の有症者には，分娩後早期に症状 がない者が存在した。これは退院後に，身体動作によ る尿漏れの機会が増加したことや悪露の減少により尿 失禁が識別しやすくなったためで（中田，2004），産後 3カ月までに症状が顕在化したためであると推察する。 尿失禁の類型に関してであるが，分娩後早期，産後 3カ月とも「せきやくしゃみをした時にもれる」の割合 は高く，腹圧負荷時に尿失禁を生じていると考えられ た。しかし，分娩後早期においては「トイレにたどり つく前にもれる」がそれを上回って高率であった。こ れは産褥早期の尿失禁について報告した村山らの報告 （村山・山田・井口他，1999）とも一致している。産褥 早期では骨盤底組織の動作が緩慢であり，尿意に対し て骨盤底を締める動作がぎこちない（中田，1998）。ま た，産褥早期の尿失禁は過活動膀胱の性格も認められ ると指摘されており（中田，2004），尿意切迫感の結果 として，当該の回答者が高率であった可能性もあると 推察される。 ２．産後尿失禁に関連する分娩時要因 分娩後早期において会陰切開と尿失禁に関連を認め た。これまで産後3∼6カ月において両者の関連は指 摘されていたが（Baydock, Flood, Schulz, et al., 2009; Chang, Chen, Lin, et al., 2010; Yang, Zhang, Yu, et al., 2010），分娩後早期で関連を指摘したのは本研究がは じめてである。会陰切開は骨盤底の障害を予防すると 考えられてきた歴史的背景があるが，むしろ早期の 尿失禁の発症を高める可能性があるといえる。会陰体 は骨盤底機能の保持に重要な結合組織であり，その損 傷は腹圧性尿失禁や尿意切迫感等の症状を来すと考 えられている（Petros, 2006/2006）。また，会陰切開実 施群は非実施群より産後の骨盤底筋の筋力が弱いこと が報告されており（Rockner, Jonasson, & Olund, 1991; Sartore, De seta, Maso, et al., 2004），その結果，尿失 禁を高率に発生した可能性がある。 また，本研究では分娩後早期の尿失禁は初産婦に多 く，経産婦に高率に生じるとした先行研究を支持しな かった。その理由として，今回の調査時期が産後3∼ 5日と分娩後間もないため，既往の分娩経験よりも直 前の分娩の影響を強く受けていた可能性がある。初産 婦は経産婦に比較して会陰切開を含め骨盤底組織に侵 襲度の高い分娩を経験していたため，有症率が高率で あったと推察する。加えて，先行研究は経産婦の中で も3回経産以上の頻産婦との関連を指摘しているが（上 原・谷川原・室月他，1993；Wilson, Herbison, & Her-bison, 1996），本研究では初産婦と1回経産婦で93.3％ を占め，分布の広がりが小さいことも結果が異なった 理由であると考えられる。 一方，産後3カ月の尿失禁には非妊時BMIと妊娠中 尿失禁の有無が関連していた。BMIの増加は尿失禁の リスクファクターであることが多くの研究で報告さ れており（Glazener, Herbison, MacArthur, et al., 2006; Wilson, Herbison, & Herbison, 1996），先行研究と一 致する結果であった。また，妊娠中の尿失禁は，子宮 の増大による膀胱の圧迫等の生理的変化により生じる が，産後尿失禁を予測する重要な指標であると言える。 妊娠中に症状がある女性には早期からケアを行う必要 がある。 しかしながら，産後3カ月時点では，会陰切開や分 娩所要時間等のいずれの分娩時要因とも関連は認めず， その影響は少ないものと考えられた。 ３．自然分娩と医療介入のある分娩との比較 分娩後早期において，自然分娩群は医療介入群に比 較して有症率が低く，初経産別に解析した場合も同様 であった。また，有意差は見られなかったが，分娩所 要時間は自然分娩群でやや長い傾向にあった。一般に， 分娩所要時間は短い方が骨盤底機能の保持に有利であ ると考えられているが，本研究において，早期の有症 率はむしろ自然分娩群で低値を示した。産婦の生理的 機能を最大限に生かす自然分娩は，医療介入のある分 娩に比べ，時間を要するが，分娩後早期の骨盤底機能 の保持に有利である可能性がある。
Ⅵ．結 論
分娩後早期（産後3∼5日）において尿失禁の有症率 は30.8％で，有症者の44.7％は産後3カ月においても 症状が存在していた。 分娩後早期の尿失禁は，初産婦および妊娠中の尿失 禁の有症者に高率で，会陰切開の経験者に多く生じて いた。また，自然分娩は会陰切開や急速遂娩術等の骨 盤底組織に関与する医療介入を実施した場合に比較し て，分娩後早期の尿失禁が低率であり，早期の骨盤底 機能の保持に有利である可能性がある。 産後3カ月の尿失禁には非妊時BMIが関連し，妊娠 中の尿失禁の有症者に高率であったが，いずれの分娩 時要因とも有意な関連は認めなかった。自然分娩群と 医療介入群の2群間でも有症率に差は認めず，分娩に よる影響は少ないものと考えられた。Ⅶ．研究の限界と今後の課題
分娩後早期の調査を産後3∼5日に実施したが，尿 失禁の症状が安定しておらず，頻度や生活への影響度 については回答に困難な対象者が存在した。そのため， 本研究ではICIQ-SFスコアではなく，尿失禁の有無を 基準に解析を行ったが，特に早期の尿失禁を本質問票 で詳細に把握することには限界があった。また，分娩 後早期は悪露の排出が多いことから尿失禁に気づきに くい可能性もあり，調査時期には再検討の余地がある。 さらに，ICIQ-SFでは尿失禁の類型を正確に判別でき なかったが，今後は尿失禁の類型をふまえた上で分析 することが求められる。 本研究は2施設で対象者を抽出しているが，分娩方 針の相違により，施設間で会陰切開等の医療処置の実 施率に差があり，自然分娩群・医療介入群の割合も大 きく異なっていた。そのため，施設間の対象者背景等 の相違が結果に影響した可能性は否定できず，この点 は本研究の限界である。 また，標本集団は，初産婦と1回経産婦で9割以上 と大半を占め，平均年齢が32.6歳と高齢である点で特 殊であった。さらに脱落率がやや高かった。本結果は 比較的高年齢で経産回数の少ない都市圏の妊産褥婦を 標的母集団として一般化の可能性があるが，今後外的 妥当性を高める努力が求められる。 謝 辞 本研究は慶應義塾大学大学院修士論文に加筆・修正 したものである。研究にご協力頂きました褥婦の方々， 研究をご指導くださった井上裕美先生，慶應義塾大学 の近藤好枝教授に感謝申し上げます。本研究は慶應義 塾学事振興資金の助成を受けて実施した。 引用文献Baydock, S.A., Flood, C., Schulz, J.A., MacDonald, D., Esau, D., Jones, S., et al.(2009). Prevalence and risk factors for urinary and fecal incontinence four months after vaginal delivery. Journal of Obstetrics and Gynaecology
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