開業助産師の分娩期における意思決定

原

著

開業助産師の分娩期 にお け る意思決定

Decision-making

by midwives

in practice

on stages

of labor

正 岡 経 子(KeikoMASAOKA)* 要 約 目 的   本研 究 の 目的 は,開 業 助 産 師 の分 娩 期 に お け る意 思 決 定 を構 成 す る 因 子 につ い て 明 らか に す る こ とで あ る。 対 象 お よび 方 法   対 象 者 は,助 産 師 の臨 床 経 験 が 平 均14.6年 の 開業 助 産 師8名 で あ る。 デ ー タ は半 構 成 的 面 接 法 に よ っ て収 集 し,承 諾 を得 て テ ー プ に録 音 した。 面 接 内 容 は,正 常 分 娩1例 につ いて,ど の よ うな情 報 を基 に 産 婦 の状 況 を判 断 ・予 測 し行 動 した の か 自 由 に語 って も らっ た。 分析 は,面 接 内容 を逐 語 録 と して デ ー タ化 した 後,グ ラ ウ ンデ ッ ドセ オ リー法 を参 考 に して 行 った 。 結 果

  分 析 の 結 果,I.分 娩 の 正 常 性 と進 行 時 期 の 見 極 め, II.産 婦 の 希 望 の 尊 重 と理 解, III.産 婦 の 自己 決 定 の保 証,IV.家 族 の理 解 と安 定 へ の ケ ア, V.産 婦 の 身 体 的 ・心 理 的 ケ ア, VI.潜 在 的 な危 険 へ の 気 が か り と母 児 の安 全 性 の確 保,VII助 産 師 の知 識 と信 念 の統 合 とい う7つ の因 子 が抽 出 さ れ た 。 結 論   分 娩 の 自然 な リズ ム と 日常 性 を守 る信 念 が,助 産 師 の意 思決 定 の 根 底 に あ っ た 。 助 産 師 は,こ の よ う な信 念 を経 験 に よ っ て洗 練 され た知 識 と統 合 し,そ の信 念 に基 づ くケ ア を実 践 し て い る こ とが わ か った 。 キー ワ ー ド 分 娩 期,意 思 決 定,開 業 助 産 師,助 産 所 Abstract Purpose

The purpose of this study was to identify factors related to the decision-making on stages of labor done by midwives in practice.

Method

The subjects of this study were eight midwives in practice who had 14.6-year clinical experience on the average. The data were collected using semi-structured interviews and recorded with participant's consent. They talked freely about how they had assessed the

cli-*天 使 大 学 看 護 栄 養 学 部 看 護 学 科(Tenshi College

, School of Nursing and Nutrition)

2002年9月27日 受 付2003年5月3日 採 用

開業助産師の分娩期 における意思決定

ent and provided care during one normal delivery. Aftereach interview was transcribed, the data were compiled and then analyzed qualitatively using a grounded theory approach.

Results

As a result, seven factors were extracted from the data as follows :

1) judging the normalcy of the labor and it's progress, 2) respecting and understanding toward the woman's desires, 3) assuring the woman's self-determination, 4) providing appro-priate care for the family to keep its balance, 5) providing physical and psychological care for the woman, 6) identifying the woman's anxiety about potential risk and reassuring the safety of the mother and the baby, and 7) integrating midwives' beliefs with knowledge. Conclusion

Belief in respect for natural and daily rhythm on delivery was a basis for the midwife's decision-making. They provided a support based on such belief integrated with sophisticated knowledge through advanced experience.

Key words Stage of labor, Decision-making, Midwives in practice, Birthing home

I緒 言 わ が 国 に お け る1997年 の 出 生 数 は約119万 人 で あ り,そ の 出生 場 所 は病 院 と診 療 所 が全 体 の98.8 %を 占 め,助 産 所 また は 自 宅 に お け る 出生 は1.2 %と 非 常 に 少 な い 。 しか し近 年,助 産 所 と自宅 に お け る 出生 の割 合 は,わ ず か に増 加 の兆 しが認 め られ る よ う に な っ た(厚 生 労 働 省,1997)。 そ の 背 景 に は,助 産 所 や家 庭 で の安 心 感 の あ る 自然 な 出 産 を 望 む 女 性 た ち の 声 の 高 ま り(宇 野 他, 1988)や,出 産 に対 す る女性 た ち の ニ ー ズ の多 様 化 が あ る(村 上,1998)。 ま た,助 産 師 の 中 か ら も この よ うな女 性 た ち の 思 い に応 え,専 門 職 と して の 自律 性 を備 え た助 産 師 像 を追 求 す る 動 き も出 て きて い る(小 田 切, 1997)。 自律 の 中 心 的 な 要 素 の1つ に 意 思 決 定 が あ り (菊池 他,1997),看 護 の 専 門 職 に お け る意 思 決 定 は,対 象 者 へ の 看 護 活 動 を展 開 す る過 程 の 中 で, 自分 自身 の 判 断 を基 に最 も適 した 行 為 を選 択 ・決 定 し て い く過 程 と と ら え られ て い る(Moore, 1996)。 助 産 師 の 中 で も開 業 助 産 師 は,開 業 し独 立 して対 象者 の ケ ア に携 わ って い るた め,よ り高 い 自立 ・自律 性 が要 求 され る と考 え る。 これ まで 開 業 助 産 師 の意 思 決 定 に 関 す る研 究 で は,妊 娠 期 に お け る ケ ア の実 践 過 程 に 関 す る報 告 (小神 野,1999)が あ る が,分 娩 期 の 援 助 過 程 の 意 思 決 定 に焦 点 を 当 て た研 究 は な か った 。 これ ら を明 らか に す る こ とは,助 産 師 の 専 門 能 力 を明 確 に す る の と と もに,専 門職 と して の 自立 ・自律 に 必 要 な要 素 を把 握 し,質 の 高 い助 産 師 を育 成 す る 助 産 教 育 に寄 与 で き る と考 え る。 本 研 究 の 目 的 は,周 産 期 の 中 で も助 産 師 独 自 の 機 能 が 最 も発 揮 され る分 娩 期 に 焦 点 を当 て,開 業 助 産 師 の意 思 決 定 を構 成 す る因 子 を明 らか にす る こ とで あ る。 用 語 の 定 義 意 思 決 定:分 娩 期 に お け る援 助 過 程 にお いて, 開 業 助 産 師 が 必 要 な情 報 に基 づ い て産 婦 の状 況 を 判 断 し,助 産 行 為 を選 択 ・決 定 し実行 して い く こ と。 II研 究 方 法 1.研 究 対 象 者 対 象 者 は,助 産 所 また は 出張 専 門 で 分 娩 に携 わ って お り,助 産 師 とし て5年 以 上 の 臨床 経 験 を も っ 開 業 助 産 師(以 下,助 産 師 とす る)で,研 究 協 力 の 同 意 が 得 られ た8名 で あ る。 2.デ ー タ収 集 期 間 と方 法 デ ー タ収 集 の期 間 は,1999年6月 ∼8月 で あ る。 デ ー タ は,対 象 者 へ の 半 構 成 的 面 接 法 に よ って 収 集 した 。 内容 は,最 近 携 わ っ た正 常 分 娩 を1例 挙 げ て も らい,産 婦 の 分 娩 開 始 か ら終 了 まで の 間, 日本 助産 学 会 誌 第17巻 第1号(2003.6) 7

どの よ う な情 報 を基 に産 婦 の 状 況 を判 断 ・予 測 し 行 動 した の か を,分 娩 の 流 れ に沿 っ て 自 由 に語 っ て も ら った 。 面 接 時 間 は 平均63分 で,承 諾 を得 て その 内 容 を カ セ ッ トテ ー プ に録 音 し,逐 語 録 と し て デ ー タ化 した。 3.分 析 方 法 グ ラ ウ ン デ ッ ドセ オ リー 法 を参 考 に分 析 を行 っ た 。 まず,デ ー タ を読 み返 し,事 象 の ま と ま りご と に 内 容 の 意 味 づ け を行 い コー ド化 し た。 こ の 際,デ ー タの 見 落 と しを避 け るた め に,で き るだ け多 くの 事 象 を抽 出 した。 次 に,コ ー ドの比 較 を 継 続 的 に行 い なが ら意 味 ご とに分 類 し,抽 象 度 を 高 め な が ら助 産 師 の意 思 決 定 を説 明 す るカ テ ゴ リ ー を抽 出 した_。 この 分 析 過 程 は,助 産 学 領 域 の専 門 家 に定 期 的 に指 導 ・助 言 を受 け なが ら行 い,デ ー タ解 釈 の妥 当性,分 析 の 信 頼性 の 確 保 に努 め た。 4.倫 理 的 配 慮 研 究 の 目的,内 容 お よび 面 接 の中 で 語 られ る産 婦 の情 報 に つ い て,匿 名 性 と プ ラ イバ シー が 保 護 さ れ る こ と を研 究 の 依 頼 文 書 で 説 明 した 。 さ ら に,面 接 前 に 口頭 で 説 明 し同 意 を得 た 。 また,録 音 ・記 録 した もの は厳 重 に保 管 した 。 III結 果 1.対 象 者 の 背 景 対 象 者8名 の 平 均 年 齢 は,43.8歳(31∼54歳) で あ っ た。 開 業 年 数 は平 均3.8年(2∼11年)で, 助 産 師 経 験 年 数 は平 均14.6年(7∼25年)で あ っ た 。 開 業 形 態 は,2名 が 助 産 所 分 娩 と 自宅 分娩 の 出 張 で,4名 が 自宅 分 娩 の 出 張 の み,他2名 が助 産 所 分 娩 で あ った 。 2.助 産 師 の 意 思 決 定 を構 成 す るカ テ ゴ リ― 分 析 の結 果,21の サ ブ カ テ ゴ リー と7の カ テ ゴ リー が抽 出 され た 。 以 下,カ テ ゴ リー とそ れ に含 まれ る サ ブ カ テ ゴ リー に つ い て 内 容 を説 明 す る。 「 」 は 対 象 者 が 語 っ た 言 葉 で,()は 研 究 者 が確 認 し補 足 した 内容 を 示 して い る。 1)カ テ ゴ リーI:分 娩 の 正 常 性 と進 行 時 期 の 見 極 め 分 娩 経 過 を判 断 し,進 行 の 予 測 を行 う。 そ の 根 拠 に は母 体 の情 報,胎 児 の情 報,さ ら に助 産 師 自 身 の 出 産 観 が 含 まれ て い た。 助 産 師 は,豊 富 な情 報 や 知 識 を根 拠 と して,確 信 を もっ て判 断 して い る。 (1)産婦 の 観察 に基 づ く状 況 判 断 と経 過 の 予 測 分 娩 の 生 理 的 現 象(陣 痛,子 宮 口 の 開 大)や 前 回 の分 娩 経 過,分 娩 進 行 に伴 っ て 出 現 す る産 婦 の 身 体 的 反 応(表 情 の 変 化,発 汗,努 責 感 な ど)に 基 づ き陣痛 の 有 効 性 と経 過 を判 断 し,今 後 の見 通 し を立 て る 。 また,産 婦 の職 業 や 思 考 の 特 徴 を 経 過 の予 測 の根 拠 に 挙 げ て い た 。 「(産婦 さん の)思 考 の 特徴 が あ るか ら。 非 常 に知 的 に物 事 を理 詰 め にい く人。 お 仕 事(法 律 関 係)の 特 徴 か ら言 っ て もそ うだ な… … と。分 娩 経 過 の 中 で も,電 話 の や り取 りの 中 で も(産 婦 さん は)ま だ 非 常 に知 的 に頭 で 判 断 して い るの が伝 わ るん で す。 だ か ら,こ れ をや り続 けて い るか ぎ,り そ ん な に 急 に 赤 ちゃん は来 な い」 (2)胎児 の 観 察 に基 づ く分娩 経 過 の判 断 と予 測 胎 児 心 音,胎 動,児 の 推 定体 重 や 羊 水 混 濁 な ど胎 児 に関連 す る情 報 を基 に分娩 経過 を判 断 ・予 測 して い る。 「陣痛 が始 まれ ば速 い だ ろ う とい う想 定 は立 って い ま した。今 回 はそ ん な に(児 は)大 き くな い そ っ て い うふ うに思 って ましたか ら」 (3)助産 師 の 出産 観 に基 づ く分 娩 経 過 の判 断 と予 測 助 産 師 は,分 娩 を 自然 界 の リズ ム と関連 させ て 分 娩 時 間 を予 測 して いた 。 また,産 婦 が リ ラ ック ス した 出産 は 日常 生 活 の延 長 上 に あ り,胎 児 心 音 を頻 回 に聴 く必 要性 を感 じて い な い こ とや,自 然 の 摂 理 に基 づ く分 娩 で あ る こ とか ら,胎 児 の 健 康 状 態 に対 す る確 信 を も っ て い た 。 「潮 見表 も見 て い る。 干 潮 ・満潮 両 方見 たん で す よ ね。 も う満 潮 は全 然 該 当 しな いん で す よ。引 き潮で 来 るか もしれ な い と思 っ た んで す よ。 う ま くい け ば そ の前 後。 だ か ら,8時 あ た りっ て い う よ うな 予 想 が ち ょう どこの辺で あ った」 「児 心音 は,そ んな に頻 回 に は聞 か ない で すね。 自 然の摂 理 で産 んで い る と心 音 は落 ちな いで す よ」 2)カ テ ゴ リーII:産 婦 の 希 望 の 尊 重 と理 解 産 婦 の 希 望 を尊 重 し,産 婦 の あ りの ま ま を理 解 8 日 本 助 産 学 会 誌 第17巻 第1号(2003 _.6)

開業助産師の分娩期における意思決定 す る よ う 努 め て い る。 (1)産婦 の 判 断 と希 望 の 明 確 化 助 産 師 は,産 痛 の 強 さ や 分 娩 の 進 行 状 況 に お け る 産 婦 自 身 の 対 処 能 力 に 対 す る判 断 を聴 き,行 動 や ケ ア を 決 定 し て い る 。 「ま だ まだ 本 格 的 な もの で は な い っ て 感 じ な の で, 様 子 見 れ ま す っ て い う こ とで 様 子 を観 た 。 次 に 電 話 が 入 っ て(陣 痛 が)10∼7分 ご と。 少 し強 く な っ た け ど,ま だ 我 慢 で き る っ て い う こ とだ っ た の で,予 定 に入 っ て い た 人 の健 診 に行 っ た 」 ま た,産 婦 の 希 望 に は,産 婦 が ど の よ う な 出 産 を望 ん で い る か,分 娩 経 過 中 の 姿 勢,食 事,入 浴 や 産 む 場 所,側 に い て ほ し い 人 な どが 挙 げ ら れ て い た 。 さ ら に,助 産 師 の ケ ア に 対 す る 産 婦 の 肯 定 的 ・否 定 的 反 応 も含 ま れ て い る 。 「う ま く呼 吸 法 を し な が ら,こ う フ ワ ッ と 出 て き た 赤 ち ゃ ん を 自 分 で 抱 き 上 げ る っ て い う,そ う い う お 産 を した い って お っ し ゃ っ た ん で す よね 」 「会 陰 に触 る と痛 くて 嫌 だ っ て お っ し ゃ った ん で す よ。 触 ら な い ほ うが い い で す か?っ て 言 っ た ら,も う触 ら な い で っ て い う感 じだ っ た ん で す 。(略)こ の 方 の場 合 は,会 陰 保 護 な しで い き ま し た 」 (2)産 婦 の 個 性 の 理 解 と心 理 状 態 の 洞 察 妊 娠 期 の 産 婦 と の か か わ り か ら,産 婦 の 性 格, 思 考 の 特 徴,前 回 の 出 産 体 験(だ れ が 側 に い た の か,受 け た ケ ア,姿 勢,努 責 の 時 期,会 陰 保 護 や 会 陰 切 開 の 経 験 な ど)や,そ の 体 験 に 対 す る 産 婦 の 受 け 止 め 等 の 情 報 か ら分 娩 経 過 中 の 産 婦 の 気 持 ち を 推 測 し て い る 。 「ど う い うふ うに お産 を し ま し ょ うか を 聞 い た ん で す け れ ど も,前 回 は分 娩 台 を 使 って お 産 を し て い ま す か ら,仰 臥 位 の お 産 し か わ か ら な い 。 好 き な よ う に っ て 言 わ れ て も,ど れ が 好 き で どれ が 良 い の か わ か ら な か っ た よ う で … 」 (3)立 場 の 置 き 換 え に よ る 産 婦 理 解 産 婦 の 気 持 ち を 理 解 す る た め,産 婦 の 状 況 を 自 分 の 体 験 に 置 き 換 え て い る 。 例 え ば,努 責 を う ま く調 整 で き な い 産 婦 の 気 持 ち を 理 解 す る た め に, 自 分 自 身 の 生 理 的 欲 求 を 調 整 す る 困 難 さ と結 び 付 け て 産 婦 の 気 持 ち を 推 測 し て い た 。 「お な か を こわ して トイ レ に行 き た い時 に,我 慢 を す る の は も の す ご く苦 しい 。 き っ と お 産 っ て こ う い う も の な ん だ ろ うな っ て 思 っ て,そ れ を 一 般 的 に教 育 さ れ て い る ね,ヒ ッ ヒ ッ フ ー で 逃 せ と言 わ れ て も, そ りゃ 無 茶 な 話 だ ろ う な っ て … 」 (4)分娩 進 行 に 伴 う産 婦 の 身 体 的 反 応 と痛 み 対 処 行 動 へ の サ ポ ー ト 助 産 師 は,産 痛 の 増 強 に 伴 っ て 出 現 す る 産 婦 の 叫 び 声,唸 り声,努 責 や 眠 気 な ど の 身 体 反 応 や, 産 婦 が そ の 痛 み に な ん と か 対 処 し よ う と す る 行 動 に 対 し て,あ りの ま ま を サ ポ ー ト し て い る 。 「立 っ た り座 っ た り四 つ ん這 い に な っ た り して,本 人 が 陣 痛 室 で 動 い て い た か ら,(略)こ の 人 の 動 き 具 合 だ っ た らベ ッ ドの 上 で,ち ょ っ と段 差 の あ る 所 で 動 く よ りは フ ロ ア ー で 自 由 に動 い た ほ うが,き っ と 動 き よい だ ろ う な と思 っ た 」 3)カ テ ゴ リーIII:産 婦 の 自 己 決 定 の 保 証 産 婦 が 出 産 を 自 分 自 身 の もの と考 え,産 婦 自 身 が 助 産 師 の 行 為 を 選 択 ・決 定 す る た め の 助 産 師 の か か わ りで あ る 。 (1)産 婦 の 自 己 決 定 の た め の か か わ り 産 婦 の 主 体 的 な 自 己 決 定 を 促 す た め,分 娩 を ど こ で,だ れ と,ど の よ う に 過 ご す か 等 の 希 望 を 表 出 す る機 会 と 選 択 肢 を 産 婦 に 提 供 し て い る 。 「ど こで お 産 を し よ うか 話 を し た 時 に,陣 痛 室 で も 分 娩 室 で も良 い け れ ど,陣 痛 室 の 場 合 は,お 産 を し て そ の ま ま 赤 ち ゃ ん と一 緒 に 寝 て の ん び り で き る。 で も,ち ょ っ と 申 し訳 な い け れ ど,赤 ち ゃ ん の 身 体 を測 っ た り体 重 を量 っ た りす る の に 赤 ち ゃ ん を お 預 か りす る こ と に な る。 分 娩 室 の 場 合 は,外 来 の 音 が 聞 こ え る け れ ど も,赤 ち ゃ ん の 身 体 を測 っ た り す る 所 が す べ て 見 え る ん だ よ ね っ て い う話 を して,(産 む 場 所 は)ど ち らが い い?っ て 聞 い た 」 ま た,産 婦 へ の 自 己 決 定 の 促 し は,こ れ ま で の 産 婦 の 理 解 に 基 づ い て い た 。 「彼 女 の 生 き方 とか 選 択 の しか た が,ど う もや っ ぱ りあ る。 意 思 の 強 さ と か,私 は こ うす る か ら っ て い う感 じ は,ど う す れ ば 良 い で す か 助 産 婦 さ ん と 言 っ て くる 人 と は 全 然 や っ ぱ り違 う。 この 人 の 場 合 は, 全 部 あ な た に お 任 せ し ま す っ て い うモ ー ドに 入 っ て ま し た 」 (2)産 婦 へ の ケ ア ・処 置 の 説 明 と同 意 の 確 認 臍 帯 切 断 の 時 期,マ ッ サ ー ジ の 部 位 や 方 法 や 会 陰 裂 傷 の 処 置 等 を 実 施 す る 前 に 産 婦 に 状 況 説 明 を 行 い,実 施 の 確 認 を 行 っ て い る 。 「(臍帯 拍 動 の停 止 を)お 母 さ ん に ち ょ っ と確 認 し て も らい な が ら,も うお 臍 の 脈 う っ て い る の が 止 ま っ た か ら切 ら せ て も ら っ て も良 い で す か?っ て い う 日本助 産 学会 誌 第17巻 第1号(2003.6) 9

ふ うな確 認 を して,そ れ か ら臍帯 切 断 させ て いた だ き ます」 4)カ テ ゴ リーIV:家 族 の 理 解 と安 定 への ケ ア 産 婦 の夫 や胎 児 の 同 胞(兄 姉)に 関 す る情 報 を 基 に,分 娩 経 過 中 の 家 族 の心 理 状 態 を考 え,家 族 全 体 の安 定 を はか る ケ ア を判 断 ・決 定 して い る。 (1)夫婦 関 係 の 理 解 に基 づ くケ ア 妊 婦 健 診 時 の 夫 婦 の 様 子,夫 婦 別 姓 や 年 齢差 な ど を基 に夫 婦 関 係 を推 察 しケ ア を行 っ て い る。 例 えば,前 回 の 出 産 体 験 が 夫 婦 に わ だ か ま りを残 し て い る こ とを推 察 し,今 回 の 出産 で わ だ か ま りを 修 復 す る働 きか け を して い る。 「前 回(の 出産 で は)つ らい時 に全然 夫 に側 に居 て も らえ なか っ た って ……,長 いつ らい陣痛 を1人 で 耐 え た って ず っ と言 って ね。今 回 の妊 娠 で た びた び ご主人 に もそ の こ とを言 っ て い るみた い で ……。 私 との や りと りの 中 で も何 回 もそれ が出 て きた。 それ が や っ ぱ り何 か心 の お り(心 の中 で つ か えて い る も の)に な って い るの か な って 思 っ た。 だか ら,今 回 は ご主 人 にず っ と側 に い てほ しい って い うの が あ っ た の で,ご 主人 の手 が空 いた所 で 自然 にバ トン タ ッ チ を した。 ご本 人 もい ろ い ろ言 いな が ら夫婦2人 で いる時間 を少 しで も と思 った」 (2)夫の心 理 状 態 の理 解 と出産 参加 の 促 し 分 娩 の場 に い る夫 の言 動 か ら,夫 の 気 持 ち を推 察 し,ケ ア を実 施 して い る。 夫 が 産 婦 の ケ ア を実 施 した ほ うが よ い と判 断 した場 合 は,腰 の マ ッサ ー ジや 姿 勢 を支 え るな ど_{,産 婦 へ の ケ アの 実 施 を} 導 い て い る。 「ご主 人 は,奥 さん の側 に い れ る状 況 に な って か ら,自 分 か ら入 って きた んで す よ。 これ は もう(ケ ア を)し よ う とい う気持 ちで い る な とい うの が動 き を見 てわ か った。 こん なふ うにす る といい で す よ∼ って言 って,そ した らご主人 もや って… …」 (3)母子 関 係 の理 解 と同胞 へ の 心 理 的 ケ ア 胎 児 の同 胞(兄 姉)の 個 性(性 格 や 年 齢 な ど), 社 会 的 背 景(保 育 園 や 学校 の様 子 な ど)や 児 の誕 生 を楽 しみ に待 つ心 理 状 態 に 関 す る情 報 を もっ て いた 。 また,母 子 関係 を理解 し,分 娩 の 場 に お け る子 ど もの存 在 が産 婦 に与 え る心 理 的 影 響 や,分 娩 進 行 に伴 っ て 出現 す る産 婦 の 身 体 反 応(声 を 出 す,努 責 な ど)や 出血 が,子 ど も に与 え る心 理 的 影 響 を考 慮 しケ ア を行 っ て い る。 「(お産 の)途 中 で上 の子 が,外 に出 た い と言 い始 め た。 この 子 っ て い う の はね,や りた い っ て言 っ た ら何 が 何 で もや る子 なん で す よ。 お母 さ んが 今 す ご くっ らい と ころ なの で,ま ず この子 の要 求 を満 た し て おか な い と,お 母 さ んが精 神 的 に不 安 定 にな るな っ てい うの も観 えた の で,私 一 緒 に外 に行 って来 る って言 っ た」 「(お産 の 時)下 の子 を置 いて きた のが 気 にな って。 気 が散 る と思 って連 れ て こなかった と思 うけ どね……。 お産 の後,お 母 さ ん もAち ゃん連 れ て くれ ば よか っ た って 言 っ てね。 後 で,皆 で一 緒 に写 真 を撮 ろ う と 思 って る」 5)カ テ ゴ リーV:産 婦 の 身 体 的 ・心 理 的 ケ ア 産 婦 の 身 体 的 快 適 さや 分 娩 進 行 状 態,心 理状 態 を判 断 しケ ア を行 う。 (1)産婦 の 身 体 的 安 楽 と分 娩 進 行 を促 進 す る ケ ア 産 痛 緩 和 や 身 体 的 安 楽 の た め に,ア ロ マ オ イ ル の マ ッサ ー ジや 姿 勢 を工 夫 す る な どの ケ ア を実施 して い た。 また,分 娩 促 進 の た め に三 陰 交 の ツ ボ 押 しや エ ン ピ針 に よ る ツ ボの 刺 激,入 浴 や 温 罨 法 を 用 い て ケ ア を実 施 して い る。 (2)産婦 へ の 心 理 的 ケ ア 産 婦 の 心 理 的 安 定 を 図 るた め に,産 婦 の側 に い て時 々 身体 に触 れ る。 また,分 娩 に集 中 す る産 婦 の妨 げ にな ら な い よ うに,話 しか けの タ イ ミ ング を見 は か らい,出 産 して い る空 間 の 中 で 自分 の い る位 置 や 動 き方 を考 慮 す る。 「経過 を ジ ッ とみ なが ら……,な お かつ邪 魔 に な ら な い よ うに い る。 周 りの空 気 が ね,何 か ち ょっ と動 くこ とで フ ッ と空気 が 動 い て し まう、 その 空 気が 動 くこ ともや っ ぱ り邪 魔 に な らない よ うに」 6)カ テ ゴ リーVl:潜 在 的 な危 険 へ の 気 が か り と 母 児 の 安 全 性 の 確 保 分 娩 の 正 常 性 と経 過 を判 断 し,産 婦 の希 望 に 沿 っ た ケ ア を行 う一 方 で,生 理 的 プ ロセ ス を逸 脱 す る可能 性 や,母 児 の安 全 を脅 か す 出 来 事 に対 す る 危 惧 感 を抱 い て い る 。 また,同 時 に急 変 に備 えた 体 制 作 り も行 っ て い る。 (1)母児 の 安 全 性 へ の 気 が か り 分 娩 の 早 い時 期 に 努 責 を か けて い る状 況 や,産 婦 が希 望 す る立 位 の 姿 勢 で 経 過 を観 な が ら,頸 管 裂 傷 や 墜 落 産 な どの 可 能 性 を考 え て い る。 「立 位 で もいい と思 った んだ けれ ど も,急 激 に進 ん で きて墜落 す る可 能 性 も考 え た。 それ と,あ とは経 過が速 い ことに よって会 陰裂傷 が 考 え られ る」 10 日本 助産 学 会誌 第17巻 第1号(2003,6)

開業助産師の分娩期 における意思決定 (2)分娩 介助 中 の 助 産 師 の緊 張 感 分 娩 経 過 を見 守 っ て い る時 の心 理 状 態 で あ る。 破 水 後 の 長 い経 過 の 中 で ケ ア を模 索 しな が ら24時 間 を過 ぎ る時 の気 持 ち や,産 婦 の嫌 が る会 陰 保 護 をせ ず 経 過 を見 守 る助 産 師 の 緊張 した気 持 ちが 語 られ て いた 。 「手 で会陰 保護 は しない け ど,目 で保護 してい るよ うな……身体 全体 で保 護 して い るみた い な感 じです」 (3)急変 に対 応 す る た め の体 制 づ く り と安 全 を守 る ケ ア 急 変 を早 期 に察 知 し迅 速 な行 動 を とるた め に, 産 婦 の 身 体 を よ く見 る こ との 重 要 性 を語 っ て い た 。 また,産 婦 や 必 要 物 品 に す ぐに手 が 届 く位 置 を考 え,急 変 が 生 じ た時 の 自分 の 行 動 を具 体 的 に イ メー ジ し て いた 。 「自宅 の場 合 は,手 当 て を しよ うと思 った 時 に,や っぱ り距離 的 な 問題 で 少 し遅 れ る可能 性 が あ る。 だ か ら,そ れ を早 め に キ ャ ッチ しな くち ゃい け な い。 だか ら,よ く身体 を見せ て もら うんで す」 (4)産婦 自身 が 急 変 に対 処 す るた め の確 認 と説 明 これ は,助 産 師 が 自宅 を訪 問 す るか,産 婦 が助 産 所 に 来 る まで の 間 に,産 婦 自身 が 急変 に対 処 す る た め の助 産 師 の か か わ りで あ る。 自分 の所 在 と 連 絡 方法 を伝 え,分 娩 進行 中 に起 こ り うる変 化 と そ の対 処 方 法 を説 明 して い る。 7)カ テ ゴ リーVII:助 産 師 の知 識 と信 念 の 統 合 助 産 師 の理 論 的 な知 識 と積 み重 ね て きた経 験 的 知 識,お よび,出 産 や ケ ア に対 して確 立 して きた 助 産 師 の信 念 で あ る。 (1)助産 師 の 理 論 的 ・経 験 的 知 識 の 統 合 過 去 に出 会 っ た産 婦 ・家 族 との か か わ りや,ケ ア の評 価 を通 し て積 み重 ね て きた 理 論 的 ・経 験 的 知 識 で あ る。 分 娩 経 過 を判 断 す るた め の 知 識 を活 用 し,こ れ まで にか か わ った 産 婦 ・家 族 や 分娩 経 過 との類 似 性 と相 違 性 を考 えな が ら対 象 理 解 に努 め て い た。 「今 まで の経験 だ と(会 陰 の)伸 びの悪 い人 の ほ う が,組 織 が 強 い の で割 と リス(裂 傷)な しで い け た ん で す よ。 だ か ら,こ の人 も案外 切 れず にい くの か な って」 「ご夫 婦 の関係 が しっ く りい って いれ ば,(お 産 は) よ いペ ー スで ち ゃ ん と進 む けれ ど も,例 え ば,夫 と の間 に何 か 不 満が あ る と,ほ ん とうに お産 の進 行 が 悪 い」 (2)助産 師 の 出 産 観 助 産 師 は,出 産 を観 る こ とは経 過 を観 るだ け で な く,そ の人 を理 解 す る こ とで あ り,陣 痛 に は産 婦 の社 会 性 や複 雑 な 背 景 が す べ て絡 ん で い る と考 え て い た。 また,出 産 の 基 本 は家 族 が い る こ とで あ る と述 べ て い た 。 出産 の 自然 な流 れ と胎 児 の 生 まれ る リズ ム を妨 げ な い た め に,介 入(努 責 の 調 整 や会 陰 保 護)は 必 要 が な い場 合 もあ る と述 べ て い た。 ま た助 産 師 は,産 婦 ・家 族 や 日常 生 活 を 良 く知 る こ とに よ っ て,離 れ て い て も側 に い る こ と が で き る感 覚 を語 っ て い た。 「出産 ってそ の ものだ け観 て るわ け じゃな い。 その 人 が育 った環 境 とか家庭 とか,ご 主 人 との コ ミュニ ケ ー シ ョンの状 況 とか全 部。 それ を全部 観 な い と出 産 は観 れ ない」 「別 にそ ばにい るか ら一緒 にい るわ け じゃな くて, 離れ ていて も一 緒 に居 る ことが で きるよ うにな る」 (3)助産 師 の ケ ア に対 す る考 え 助 産 師 は,痛 い所 に手 が い く人 間 の 自然 な感 覚 や,人 の温 も りの大 切 さ を語 って い る。 産 婦 が 自 分 の力 で産 む体 験 を大 事 に して お り,産 婦 の 個 性 や 主 体 性 を尊 重 す る考 え を もっ て い た 。 また,助 産 師 と して の責 任 は,自 己 の ケ ア を振 り返 る こ と で あ る と述 べ て い た。 「そ の 人 の あ る が ま ま,出 す が ま ま で い っ こ う に構 わ な い」 「人 の もつ 温 か み とか,も つ 安 心 感 とか あ る じ ゃ な い。(略)人 の 気 持 ち は,薬 に も勝 る と思 っ て る」 IV考 察 分 娩 期 にあ る産 婦 は,産 痛 を体 験 して い るた め, 十分 な情 報 を得 るに は困 難 な状 況 に あ る。 しか し, 本 研 究 の助 産 師 は,意 思 決 定 の 根 拠 とな る情 報 が 豊 富 で詳 細 で あ った 。 そ の情 報 は,妊 娠 期 か らの 継 続 した か か わ りの 中 で,助 産 師 が 直 接 得 て きた もの で あ る。 正 確 で 具体 的 な情 報 は,出 来 事 の 全 体 像 の把 握 を的確 に し,意 思 決 定 の方 向性 を導 く と言 わ れ て い る(Donahue,1995)。 助 産 師 は, 理 論 的知 識 を用 い る と同 時 に,目 の前 に い る産 婦 ・ 家 族 の状 況 を過 去 に か か わ った 産 婦 や 家 族 の状 況 と比 較 しなが ら個 別 性 を見 い だ し,ケ ア の 方 向性 日本助 産 学会 誌 第17巻 第1号(2003.6) ₁₁

を決 定 して い た 。 これ は,助 産 師 の意 思 決 定 の プ ロ セ ス に つ い て 分 析 したCioffi(1997)の 報 告 と 同様 で あ っ た 。 第Iカ テ ゴ リー の “分 娩 の正 常 性 と進 行 時 期 の 見 極 め ” は,正 常 分 娩 を専 門 に扱 う助 産 師 に とっ て最 も注 目す べ き側 面 で あ る。 分 娩 経 過 を判 断 ・ 予 測 す る根 拠 に は,陣 痛 の強 度 や子 宮 口の 開 大 な ど分 娩 の 生 理 的 現 象 や 産 痛 の増 強 に伴 い 変 化 す る 産 婦 の表 情,声 の様 子 や努 責 感 が挙 げ られ てい た。 また,助 産 師 は産 婦 の性 格 や 思 考 の特 徴 を よ く知 っ て い た 。 例 え ば,物 事 を理 詰 め で判 断 す る産 婦 の場 合,助 産 師 は,急 激 な分 娩 進 行 は な い と予 測 して い た 。 分 娩 中 の ホル モ ン分 泌 の調 整 を ス ム ー ズ に促 す た め に は,言 語 や思 考 を つ か さ ど る大脳 新 皮 質 の 刺 激 を 抑 制 す る 必 要 が あ る(Odent, 1986/1995)。 妊 娠 期 同様 に分 娩 経 過 中 も知 的 に整 理 して 会 話 す る産 婦 の状 況 は,大 脳 新 皮 質 の 活 発 な活 動 を意 味 し,分 娩 進 行 の 予測 の根 拠 とな っ て い た 。 この よ うに分 娩 経 過 の判 断 に産 婦 の個 性 や 社 会 的 背 景 に関 す る情 報 を用 い る こ と は,陣 痛 に は産 婦 の 社 会 性 や 複 雑 な背 景 が影 響 して お り,出 産 を観 る こ とは産 婦 を理 解 す る こ とで あ る とい う 助産 師 の 出産 に対 す る考 え が根 底 にあ る と考 え る。 第IIカ テ ゴ リー “産 婦 の希 望 の尊 重 と理 解 ” に は,出 産 の 場 所,姿 勢 や 側 に い る人,食 事 や 入 浴 の希 望,ど の よ うな出 産 を した い か,前 回 の 出産 体験 とその 体 験 に対 す る産 婦 の受 け止 め,希 望 す るケ ア等 の 情 報 が 含 まれ て い た。 前 回 の 出産 体 験 に関 し て は,ど こで だ れ と どん な 姿勢 で 出産 した か,努 責 の 開 始 時 期,肛 門 ・会 陰 保 護 や会 陰切 開 の 経 験 や 受 けた ケ ア な ど詳 細 な情 報 が 含 まれ て い た 。助 産 師 は,こ れ らの情 報 を基 に分 娩 経 過 中 の 産 婦 の 心 理 状 態 や 産 婦 の言 動 の意 味 を洞察 して い た 。例 え ば,分 娩 の 早 い時 期 か ら四 つ ん這 い の 姿 勢 を と り,努 責 をか け始 め て い る産 婦 の様 子 は, 産 婦 が 前 回 の 分 娩 で 力 い っ ぱ い い きむ こ と を指 導 され,努 責 をか け続 けた 産 婦 の体 験 と関連 して い た。 また,自 由 な 姿 勢 で の 出産 を促 して も,仰 臥 位 で しか産 ん だ こ との な い産 婦 の戸 惑 い を理 解 し て い た。 助 産 師 の この よ うな産 婦 の理 解 は,産 婦 が 痛 み に対 処 し よ う とす る身 体 反 応 や 行 動 をあ り の ま ま受 け止 め,サ ポー トす る ケ ア へ とつ な が っ て い る。 分 娩 経 過 中 に会 陰 に触 れ る と嫌 が る産 婦 の場 合,助 産 師 は会 陰 保 護 を しな い ケ ア を選 択 し て い た 。 こ の選 択 の 背 景 に は,会 陰 保 護 を し な く て も問 題 な い とい う助 産 師 の 判 断 が あ っ た 。 産 婦 の心 理 状 態 は,分 娩 の4要 素 と も言 わ れ,例 えば 不 安 は,ア ドレ ナ リンの 分 泌 を充 進 し子 宮 収 縮 を 弱 め,さ ら に胎 盤 血 流 量 を減 少 す る な ど分 娩 進 行 や 胎 児 の健 康 状 態 に 影 響 を及 ぼ す(ク ラ ウ ス ・ケ ネ ル,1982/1985)。 した が っ て,産 婦 の身 体 反 応 や行 動 を あ りの ま ま受 け止 め産 婦 の嫌 が る ケ ア を しな い こ と は,産 婦 の 心 理 的 安 定 を もた らす と同 時 に,分 娩 の 生 理 的 プ ロ セ ス を促 進 す る。 ま た, この よ うな助 産 師 の か か わ りに は,人 間 の 自然 な 反 応 を尊 重 した 考 えが 根 底 に あ る と考 え る。 第IIIカテ ゴ リー"産 婦 の 自己 決 定 の保 証"は, 産 婦 が 自分 の力 で 産 む体 験 の 大 切 さ や,主 体性 を 尊 重 す る助 産 師 の 考 え に基 づ く もの で あ る。 全 面 的 に産 婦 に 自 己 決 定 を ゆ だ ね るか,助 産 師 が リー ド しな が ら産 婦 に決 定 を ゆ だ ね る か は,産 婦 の 理 解 に基 づ い て決 定 され て い た。 自己 決 定 を 促 す場 面 は,産 む場 所,臍 帯 切 断 の 時 期 や 会 陰 裂 傷 の 処 置 の方 法 が 含 まれ て お り,分 娩 にか か わ る す べ て の こ とを選 択 す る権 利 を保 証 して いた 。 第IVカ テ ゴ リー``家 族 の理 解 と安 定 へ の ケ ア" に は,夫 と胎 児 の 同 胞 に関 す る豊 富 な情 報 が含 ま れ て い た 。 助 産 師 は,「 出 産 は,家 族 そ ろ っ て が 基 本 で あ る」 と語 り,日 常 生 活 の 延 長 上 に あ る も の と考 え て い た 。 した が っ て,分 娩 介 助 す る助 産 師 は,産 婦 の家 族 と その 日常 生 活 を よ く知 る必 要 が あ る。 情 報 に は,夫 や 子 ど もの 性 格,出 産 に 向 け て の夫 の心 理 状 態,子 ど もの 気 持 ち,健 康 状 態 や 保 育 園 へ の通 園 状 況 な どの 生 活 に関 す る こ とが 多 く含 まれ て い た 。 例 え ば,児 の 誕 生 を心 待 ち に し て い る子 ど もの 存 在 を知 っ て い た助 産 師 は,子 ど もが 分 娩 の場 に い る こ とが で き な か っ た場 合, 子 ど もの気 持 ち を考 え ケ ア を計 画 して い た 。 分 娩 を 日常 生 活 の延 長 と して と ら え る こ とは,分 娩 の 場 にお け る家 族 の 存 在 を大 切 にす る ケ ア に 結 び付 い て い る。 分娩 の 場 に い る家 族 の 心 理 状 態 の 変 化 は,日 常 性 の リズ ム に変 化 を もた らす 可能 性 が あ る た め,助 産 師 は家 族 の心 理 状 態 を安 定 す る ケ ア を実 施 して い た 。 ま た,日 常 生 活 に い な い 助 産 師 の存 在 は,日 常 性 の リズ ム を乱 す可 能 性 を含 ん で い る た め,分 娩 介 助 の場 で 産 婦 や 家 族 の 邪 魔 に な 12 日本 助 産 学 会 誌 第17巻 第1号(2003 .6)

開業助産師の分娩期における意思決定 らな い場 所 の選 択 や 動 き方へ の配 慮 とな っ て いた。 こ の よ うに 日常 性 の リズ ム の 中 で 進 行 す る分 娩 は,胎 児 へ の 負担 が最 小 限 で あ り児 心音 を頻 回 に 聴 く必 要 性 を感 じな い とい う助 産 師 の 確 信 に つ な が っ て い る と考 え る。 第Vカ テ ゴ リー “産婦 の 身体 的 ・心 理 的 ケ ア ” は,分 娩 経 過 の判 断 と産 婦 ・家族 の 理 解 に基 づ い て選 択 され た ケ ア で あ る。 分 娩 経 過 の判 断 に基 づ き,分 娩 を促 進 し産 痛 を緩 和 す るケ ア を行 って い た 。助 産 師 は,医 薬 の 処 方 や 医 学 的 処 置 は行 えな い た め,三 陰 交 の ツ ボ押 し,腰 背 部 の ア ロマ マ ッ サ ー ジや 温 罨 法 な ど東 洋 医 学 に基 づ く民 間 療 法 を 駆 使 して い た 。 この よ うな ケ ア は,女 性 が 本来 も つ 力 を信 じ 自然 治 癒 力 に働 きか け るか か わ りで あ る。 そ の 効 果 は,助 産 師 自身 も実 感 して お り,ツ ボ 圧 迫 や マ ッサ ー ジの 有 効 性(高 橋,1995)や 薬 剤 を 用 い な い 和 痛 の 効 果 に っ い て はWHOに よ って も報 告 され て い る。 心 理 的 ケ ア は,産 婦 の 邪 魔 に な ら ない よ う に側 にい る こ とや,身 体 に触 れ る こ とな どが 含 まれ て い た 。 これ らの ケ ア に は,痛 い 所 に手 が い く人 間 の 自然 な感 覚 や 人 の 温 も りを大 切 に して い る助 産 師 の 考 えが 反 映 され て いた 。 第VIカ テ ゴ リー “潜 在 的 な危 険 へ の 気 が か りと 母 児 の 安 全 性 の 確 保 ” は,正 常 を逸脱 す る可能 性 を考 慮 し,急 変 を早 期 に察 知 し安 全 を守 るケ ア を 実施 す る こ とで あ る。 潜 在 的 な 気 が か りの 根拠 と な る情 報 に は,理 論 的 知 識 と分 娩 経 過 中 に異 常 と な っ た 事 例 に つ い て の 経 験 的 知 識 が 含 まれ て い た 。助 産 師 の 緊 張 感 や 急 変 時 の 対 応 の イメ ー ジ化 は,一 刻 を争 う急 変 時 に医 療 施 設 に搬 送 す るた め の対 策 で あ る と考 え る。 第VIIカ テ ゴ リー “助 産 師 の 知 識 と信 念 の 統 合 ” に は,助 産 師 の 理 論 的 ・経 験 的 知 識 と出産 や ケ ア に対 す る考 えが 含 まれ て い た 。知 識 は,効 果 的 な 臨 床 判 断 を行 い状 況 の重 大性 を決 定 す るた め に必 要 な要 素 で(Alfaro,1986/1987),経 験 は,知 識 を洗 練 し実践 を向上 させ る(Bennler,1984/1992)。 助 産 師 は,豊 富 な情 報 を知 識 と経 験 に よっ て 関連 づ け,産 婦 と家 族 の個 別 性 を理 解 して い た。 分 娩 介 助 に お い て 必 要 な情 報 の 内容 や ケ ア の 選 択 に は,助 産 師 の 出産 観 や ケ ア に対 す る考 え が影 響 し て い た 。Wiedenbach(1964/1969)は,人 生 や 現 実 に対 す る統 合 され た個 人 の 態度 を哲 学 と定 義 し,そ れ は看 護 実 践 を導 く指 針 とな る もの で あ る と述 べ て い る。 本 研 究 で も助 産 師 は,自 分 自身 の 信 念 を実 践 的 知 識 と統 合 し,そ れ に 基 づ き意 思 決 定 しケ ア して いた 。 本研 究 で 抽 出 され た7つ の因 子 は,助 産 師 の 信 念 そ の もの で あ り,助 産 師 は分 娩 期 に お け る意 思 決 定 に お い て産 婦 と家 族 を十 分 に理 解 し,出 産 の 自然 性 と 日常 性 を大 切 に した 助 産 を実 践 して い る と考 え る。 研 究 の 限界 と今 後 の 課 題 産婦 の 出 産 歴 や 出 産場 所 の 違 い が デ ー タ に影 響 して い る可 能性 が あ る。 また,対 象 者 が 少 数 で あ るた め 一般 化 に は 限界 が あ る。 今 後 は,対 象 者 を 増 や し,産 婦 の 背景 が デ ー タ に与 え る影 響 を考 慮 して検 討 す る必 要 が あ る。 V結 論 本 研 究 の結 果 か ら7つ の 因 子 が 抽 出 され た 。 助 産 師 は,こ れ ら7つ の 因子 に 注 目 しな が らケ ア を 決 定 して い た。 分娩 の 自然 な リズ ム と日常 性 を守 る信 念 が,意 思 決 定 の根 底 に あ った 。 助 産 師 は, この よ うな信 念 を経 験 に よっ て 洗 練 され た 知 識 と 統 合 し,そ の信 念 に基 づ くケ ア を実 践 して い る こ とが わ か っ た。 謝 辞 本研 究 に ご協 力 いた だ き ま した 助産 師 の 皆様 に心 よ り感 謝 いた します。 また,研 究 を ご指 導 くだ さ い ました札幌 医 科大 学 の丸 山知 子 教 授 に深 く感謝 いた します。 な お,本 研 究 は,1999年 度 札 幌 医 科大 学 大 学 院 保 健 医療 学 研 究科 修 士論 文 の一 部 を加 筆,修 正 した も ので あ る。 本研 究 の 要 旨 は,第15回 日本 助 産 学 会 学 術 集会 にお いて発表 した。 文 献 Alfaro, R (1986)/江 本 愛 子 監 訳 (1987), 基 本 か ら 学 ぶ 看 護 過 程 と 看 護 診 断 (第4版), 13-24,東 京, 医 学 書 院. Amsterdam/戸 田 律 子 訳 (1997), WHOの59ヶ 条 お 産 の ケ ア 実 践 ガ イ ド, 76-79, 東 京, 農 文 協. 日本 助産 学 会誌 第17巻 第1号(2003.6) 13

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