はじめに
当院は、急性一般病床の東葛クリニック病院を中心に６ヶ所の透析診療所を千葉県と東京都に展開する職員数約 ４００名の法人です。医療法人財団 松圓会
東葛クリニック病院
・東葛地区 松戸市、鎌ケ谷市、柏市、我孫子市 流山市、野田市 ・東京都江戸川区東葛クリニック病院
平 成 １１年 ：日本医 療機能 評価機 構 認 定 資 格取 得 平 成 ２１年 ：第１回 ＪＨ ＱＣ クオリ テ ィクラス 認 証 平 成 ２４年 ：ＪＨＱＣ クオリ テ ィクラス A 認 証 東葛ク リニック柏 東葛ク リニック我孫子 東葛ク リニック新松戸 東葛ク リニック松戸 東葛ク リニック八柱 東葛ク リニック小岩（東京都）本院
新松戸
我孫子
柏
松戸
小岩
八柱
【活動の概要】 （1）施設名：医療法人松圓会 東葛クリニック病院 （2）テーマの種別 ①診断治療の質の向上を目指す （医療の質の向上） （３）目標 ５項目の指標が言語データなので各項目を０点から５点まで数値化し、各項目の平 均点を３．５点以上。５項目の平均点が４．４点以上とした。 （４）活動前後の指標の変化 実施前：肩甲骨１．９点・S 値２．８点・他３項目４．９～５点・５項目平均３．９点。 実施後：活動期間中の目標達成はならなかったが、半年後、SDCA 確認の調査で各 項目３．６～５点・５項目平均４．４点と目標達成となった。 （５）活動の種類 ①職場単位のグループ活動 （６）チームの名称 とうかつ X レンジャー （７）実施期間 ９か月間 （約３７週） （８）所属部門 ①診療部門 （９）チームリーダー 名前 （佐藤 信行） 所属部署 （放射線技術部） 職種 （放射線技師） （１０）チームメンバーの人数 ４人 （１１）活動回数 今回で１回目 （１２）QC ストーリー ①問題解決型テーマ名：正しい撮影の第 1 歩
胸部 X 線撮影技術を向上させよう！
医療法人財団松圓会 東葛クリニック病院 放射線技術部 佐藤 信行
「とうかつ X レンジャー」サークル は、法人の部門としては、最小の放 射線技術部の放射線技師４名で結 成されたサークルです。 今年の３月に「第１回 改善活動報 告会」が開催されることが決定し、部 門としての初めての改善活動に取り 組みましたが、途中退職者や産休 による休職者があり、通常業務すら 大変な状況となりましたが、病院理 念である「恕」と「協」のもと、みんな で一丸となってがんばりました。作成日：平成23年7月10日 作成者：宮﨑
図１．テーマ選定マトリックス図
「C S の 向 上 」評 価 点 0.8 0.9 1.0 ウエイト 1.0 0.9 0.8 1.0 0.7 1.0 1.0 「改 善 要 求 度 」の 評 価総
合
評
価
着 手 準 位 CSの向上 改善の要求度 能力 病 院 理 念 業 務 改 善 患 者 満 足 度 の 向 上 重 要 性 緊 急 性 実 現 性 効 果 経済 性 解 決 可 能 性 期 間 内 終 了 11. 5 ◎ ◎ ○ 胸部X線撮影技術の向上 ◎ ○ ◎ ◎ ◎ ◎ ◎ 26.7 38.2 1 11. 5 ◎ ◎ ○ 再撮影の減少 ◎ ◎ △ ◎ ○ ○ ○ 23.4 34.9 2 8.1 ○ ○ ○ 撮影室・操作室の５S ○ △ ◎ ○ ◎ △ ◎ 22. 4 30.5 3 6.1 ○ ○ △ 無駄を見つけて経費削減 △ △ ○ △ ◎ ◎ ◎ 18. 8 24.9 4 方針管理 評価項目 問題点 ◎：5点 ○：3点 △：1点 どんな撮影でも患者さんの状態に合わせた撮影を実施することが基本です。健常な方には基本撮影を実施し、 基本撮影ができない方には、基本撮影に安全性と診断価値を考慮して撮影方法を決定します。 大切なのは、本当に患者さんの状態に合わせた撮影が実施され、基本撮影ができる方に確実に基本撮影が実 施されているかということです。 そこで、多くの方が健常者である企業検診受診者を対象に、胸部 X 線撮影ポイントを数値化し、簡易調査を実施 しました。数値化の基準は、５点が理想的な状態。３点が問題がない状態。１点、０点が改善を要する状態としまし た。 さテーマ選定理由
放射線技師の業務は多種多様ですが、基本は一般撮影。 その中でも元気な方からベッド上安静の方まで、患者さんにあわせた撮影が要求される胸部 X 線撮影に焦点 を絞り、基本を見直し技術の向上を目指すことにしましました。問題点の明確化
胸部 立位 P⇒A胸部
胸部
X
X
線撮影のポイント
線撮影のポイント
• 適切なX線量と画質
• 肺野の欠損がない
• 異物陰影がない
• 左右が対象
• 肺野から肩甲骨をはずす
図２．胸部X線撮影のポイント 作成日：平成23年7月10日 作成者：佐藤患者さんに合わせた撮影
患者さんに合わせた撮影
＝
＝
基本撮影
基本撮影
+
+
（安全性
（安全性
+
+
診断価値）
診断価値）
基本撮影体位 図３．胸部X線撮影の基本 作成日：平成23年7月10日 作成者：山崎当初、６ヶ月を予定していまし
たが、大幅に超過し９ヶ月を
要しました。
簡易調査結果
簡易調査結果
対象：企業検診受診の方 対象：企業検診受診の方 期間：２０１０．１０．０１～１０．１５ 期間：２０１０．１０．０１～１０．１５ 2.3 2.9 4.8 5.0 4.9 1 2 3 4 5 肩甲骨 S値 肺野欠損 異物陰影 左右対称項目によって点数に大きな差がある
項目によって点数に大きな差がある
Ｎ＝２７ 作成日：平成23年8月2日 作成者：佐藤 図４．企業検診受診者の各項目の簡易調査結果残念ながら基本撮影が実施されていなかった
テーマ決定
正しい撮影の第 1 歩
胸部 X 線撮影技術を向上させよう！
活動計画
7月 8月 9月 10月 11月 12月 １月 ２月 ３月 主担 当者 テ ーマ 選 定 全 員 現 状 把 握 佐 藤 目 標 設 定 全 員 要 因 解 析 佐 々木 対 策 立 案 黒 川 佐 藤 対 策 実 施 全 員 効 果 確 認 山 崎 佐 々木 標 準化 と 定着 佐 藤 計画 実施 ミーティン グ 1回目 1回目 1回目 2回目 2回目 2回目 図５．活動計画（ガントチャート) 作成日：平成23年8月10日 作成者：黒川部内基準作成のためチェックポイントの点数配分について話し合いをもち、全員の意見をまとめ部内基準を作成しまし た。この部内基準を使用して 2010 年 11 月の企業健診受診者の胸部 X 線撮影を 調査したところ「肩甲骨が肺野から はずれていない」 以降 肩甲骨 「S 値が基準範囲にはいっていない」 以降 S 値 の２項目が基準点の 3 点を下回 っていることがわかりました。 各項目の０点１点の方を全て、診断や被 ばくに関して問題がない状態の３点にし たとすると、各項目の平均点は３．５点以 上になり、平均点は４．４点となります。 今回はこの２つの平均点以上を目標にす ることにしました。
現状把握
チェックポイントの部内基準作成
チェックポイントの部内基準作成
チェッ ク ポイント 基準値 詳細 ５点 理想的 ３点 標準的 １点 要改善 ０点 要改善 適切なX線 量と画質 S値 ２２０～２８０ ２００～２１９ ２８１～３００ １５０～１９９ ３０１～３４９ １４９以下 ３５０以上 肩甲骨 肺野での 状態 かかってい ない 片方のみ １ｃｍ程度 片方だが １ｃｍ以上 明らかに両 側かかって いる 肺野欠損 下肺野 全くない 片方５ｍｍ 以内 片方明らか に欠損 両側欠損 肺尖 全くない 片方５ｍｍ 以内 片方明らか に欠損 両側欠損 左右 全くない 肋骨欠損 肺野欠損 異物陰影 全くない 肺野外に異 物 肺野内に異 物 左右対称 左右対称 若干だが 差が判別 明らかに非 対象 図６．胸部X線撮影のチェックポイントの部内基準作成 作成日：平成23年9月10日 作成者：黒川チェックポイントの部内基準で調査
チェックポイントの部内基準で調査
肩甲 骨 S値 肺 野 欠 損 異物 陰影 左 右 対 称 ５点 ２１人 ３０人 ８ ４人 ８６人 ８７人 ３点 １８人 １９人 ３人 ０人 ０人 １点 １人 ３６人 ０人 ０人 ０人 ０点 ４７人 ２ 人 ０人 １人 ０人 合 計 点 １６３ 点 ２４３ 点 ４ ２９ 点 ４３０ 点 ４３５ 点 平 均 点 １．９ 点 ２．８ 点 ４ ．９ 点 ４．９ 点 ５．０ 点 ５項目の平均点：３．９点 Ｎ＝87 期間：2010 .11 .01 ～11 .30 1.9 2.8 4.9 4.9 5.0 1 2 3 4 5 肩甲骨 S値 肺野欠損 異物陰影 左右対称 各項目の結果 各項目の結果
各項目の平均点各項目の平均点 図７．2010.11 企業検診受診者の各項目の結果 作成日：平成23年9月15日 作成者：佐々木
目標設定と根拠
目標設定
平成２３年１２月２８日までに５項目の平均点を４．４点以上
各項目の平均点を全て３．５点以上にする
肩甲 骨 S値 肺野 欠損 異物 陰影 左右 対称 合計 点 １６３ 点 ２４３ 点 ４２９ 点 ４３０ 点 ４３５ 点 平均 点 １．９ 点 ２．８ 点 ４．９ 点 ４．９ 点 ５.０ 点 ５項目の平均点：３．９点 ５点 ２１人 ３０人 ８４人 ８６人 ８７人 ３点 １８人 １９人 ３人 ０人 ０人 １点 １人 ３６人 ０人 ０人 ０人 ０点 ４７人 ２人 ０人 １人 ０人 肩甲 骨 S値 肺野 欠損 異物 陰影 左右 対称 合計 点 ３０３ 点 ３２１ 点 ４２９ 点 ４３３ 点 ４３５ 点 平均 点 ３．５ 点 ３．７ 点 ４．９ 点 ４．９ 点 ５.０ 点 ５項目の平均点：４．４点 ５点 ２１人 ３０人 ８４人 ８６人 ８７人 ３点 ６６人 ５７人 ３人 １人 ０人 １点 ０人 ０人 ０人 ０人 ０人 ０点 ０人 ０人 ０人 ０人 ０人 Ｎ＝87 期間：2010.11.01～11.30 図８．目標設定の根拠 作成日：平成23年10月1日 作成者：佐藤◆重要要因
は以下の５つになりま した１．はずすことを意識していない
２．はずれなかった理由をフィー
ドバックしていない
３．正しいポジショニングで撮影
していない
４．S 値が外見で判断しにくい
５．S 値の考え方が技師間で違う
全てが重要要因で あることがわかりま した。重要要因の検証結果
要因解析
肩
甲
骨
が
肺
野
か
ら
は
ず
れ
て
い
な
い
放射線技師 機器 時間・環境 患者 ①②外れにくい要 素がある 痩せている 体型に左右される 説明を聞かない 指示通りにしない ポジショニングが面倒 はずし方がわからない ③グリップをつかませて撮影 安定している 説明が面倒 ポジショニングが楽 ①はずすポジショ ニングをしていない ③はずすポジ ショニングがと れない ③グリップがつ いている ③つい持たせてしまう グリップの位 置が悪い ③ブッキーが肩甲骨 をはずしにくい構造 大きい ③肘が前にいかない ②個別対応して いない 早く撮影を終了 したい ③幅がある ①②個別対応が 必要 安全性 圧迫感がある 緊張させる マニュアル化しにくい ②はずそうとしたが はずれていなかった はずれていなくても 読影できる ②患者によって差 がある 痛み 高齢 ③肘が前にい かない ①意識していない 不自由 体が硬い 指摘されない ①意識しないと はずれない ②はずす工夫をし ていない 肥満 筋肉質 撮影中判断できない ②フィードバックしない ②フィードバックしない ②次回の撮影に反映しない ①意識していない ①意識していない 指摘されない ③ブッキーが肩 甲骨をはずしに くい構造 ①意識していない 図９．「肩甲骨が肺野からはずれていない」特性要因図 作成日：平成23年10月15日 作成者：佐々木Ｓ
値
が
基
準
範
囲
に
入
ら
な
い
放射線技師 機器 時間・環境 患者 ④見た目と異なる ④乳母 意識していない ⑤多めの線量がよい画像 機械まかせにしている 再撮がない ⑤条件を意識していない ⑤件設定が安易 ⑤検診撮影の考 え方がちがう ⑤同じような条件設定 条件で画像が変わらない 画質に変化がない 条件で画像が変わらない ⑤意識していない 大まか ⑤個人による 差がある ④検査着で 体型不明確 短時間で済ませ たい 経験と感 同じ条件 IPの劣化 マニュアル化しにくい ④見た目で判断しずらい ④体型が予想と異なる ⑤被ばくを意識しな い ④患者によって差 がある 性別で一定条件 意識していない ⑤適正S値に差がある ⑤意識しなくても画 像になる ⑤条件設定が安易 ⑤多めの線量がよい画像 ⑤S値の考え方が違う ⑤部内に基準がない ④側彎症 ④筋肉 ④フィード バックしてい ない ④着衣によ り体厚不明 ⑤S値のとら え方が違う 馴れ合い ⑤S値の考え方が違う ⑤S値の考え方が違う 図１０．「Ｓ値が基準範囲に入らない」特性要因図 作成日：平成23年10月15日 作成者：佐々木 重要要因 検証方法 結果 考察 結果①
はずすことを 意識していな い 口頭で聞き取り調 査を実施した ・常に意識していたのは5人中1人 基本に戻り安全性を確保したう えで常に肩甲骨をはずすことを 意識させる必要がある②
はずれない理 由をフィード バックしてない ①が実証されてい る ・肩甲骨をはずすことをあまり意識 していなかったので、その理由を フィードバックすることがない 意識さえしてもらえれば必ず自 己学習してもらえるその切欠を つくる必要がある③
正しいポジ ショニングで 撮影していな い グリップをつかん で撮影を実施した ４０名をランダム に抽出し検証した ・全員肩甲骨がはずれていなかった グリップをつかんだ撮影では肩 甲骨がはずれず、正しいポジ ショニングで撮影する必要があ る④
S値が外見で 判断しにくい 外見で判断しにく い理由を抽出した ・着衣によって外見で判断しにくい ・脂肪や筋肉により大きく左右される ・肺の状態で左右される S値が見た目と異なる方を意識 して注意してもらう必要がある⑤
S値の考え方 が技師間で違 う チェックポイントを 決めるときに意見 を聞いた ・全員の意見が異なり、結果的に 全員の平均をとることにした 結果を周知してこの値を放射 線技術部の標準とする必要が ある 図１１．重要要因の検証結果 作成日：平成23年10月18日 作成者：佐藤系統図を作成し対策を立案。 評価が９点の対策を実施しま した。
対策の立案
肩
甲
骨
を
肺
野
か
ら
は
ず
す
に
は
はずすこと を意識させ る はずれない 理由をフー ドバックさせ る 正しいポジ ショニングで 撮影する ポスターを作製 操作室に貼る ブッキーを買い換える 技師に知らせる ミーティングで話 す 書面にして全員に 配布する 効 果 実 現 性 取り 組み やす さ 合 計 評 価 △ ○ ○ ８ △ ○ ○ ８ ○ ○ ○ ９ 採用 １ △ ○ ○ ８ △ ○ ○ ８ ○ ○ ○ ９ 採用 ２ ○ × ○ ６ ○ × × ３ △ ○ ○ ８ △ ○ ○ ８ ○ ○ ○ ９ 採用 ３ 第四次手段 第三次手段 第二次手段 第一次手段 ○：３点 △：２点 ×：１点 技師に知らせる 各自に話す ミーティングで話 す 技師に知らせる 各自に話す ミーティングで話 す グリップを無くす グリップを外す 書面にして全員に 配布する 書面にして全員に 配布する 図１２．「肩甲骨を肺野からはずすには」系統図+マトリクス図 作成日：平成23年10月19日 作成者：黒川Ｓ
値
を
基
準
範
囲
に
入
れ
る
に
は
Ｓ値が外見 で判断しにく い Ｓ値の考え 方が技師間 で違う 更衣を統一する 更衣しない 判断方法を考慮 する 全員判断しやすい 検査着に更衣する 効 果 実 現 性 取り 組み やす さ 合 計 評 価 ○ × × ５ ○ × × 5 ○ ○ ○ ９ 採用 ４ △ ○ ○ ８ △ ○ ○ ８ ○ ○ ○ ９ 採用 ５ △ × △ ５ △ ○ ○ ８ ○ ○ ○ ９ 採用 ６ 第四次手段 第三次手段 第二次手段 第一次手段 各自に話す ミーティングで話 す 技師のS値の考 え方を聞く 意見の平 均値を妥 協点にする ミーティン グで同意 をえる 一人の意見に 統一する 可能な限りフィー ドバックする 可能な限り肌着かＴ シャツ1枚 不可能 であれば検査着 書面にして全員に 配布する 書面にし て全員に 配布する ○：３点 △：２点 ×：１点 図１３．「Ｓ値を基準範囲に入れるには」系統図+マトリクス図 作成日：平成23年10月20日 作成者：佐藤対策の実施
何を なぜ 誰が いつ どこで どうする 対策 ① 胸部X線の基本撮影体位 を 肩甲骨をはずすことを意識してもらうために 佐々木が 2011年 10月22 日まで に 自部門で作 成し 佐藤が 10月24日の ミーティング までに 書面にする 対策 ② 昨年10月の検診受診者 の撮影結果を 肩甲骨がはずれない理由をフィードバックして もらうために 佐藤 が 自部門でま とめ 対策 ③ 胸部X線の基本撮影体位 を グリップをつかまず正しいポジショニングで撮 影してもらうために 佐々木が 自部門で作 成し 対策 ④ 更衣と撮影条件の基本を 更衣方法の統一と撮影条件をフィードバックし てもらうために 山﨑 が 自部門で作 成し 対策 ⑤ 各技師のS値の考え方を 放射線技術部の胸部撮影S値の基準を作成す るために 黒川 が 自部門でま とめ 図１４．対策の実施 作成日：平成23年10月20日 作成者：佐藤対策実施後、診療放射線技師３ 名で効果の確認をおこなうと、全 項目で平均点が上昇し、活動の 効果が見られました。 しかし、肩甲骨のみが目標の３．６ 点を下回る３．２点となり目標達成 できませんでした。 肩甲骨がはずれなかった方を検証すると約７０％の方が 痩せ型か側彎症であることがわかりました。 どうして痩せ型の方の肩甲骨が抜けにくいかを検証した ところ、撮影台が幅広いことに原因があることがわかりまし た。 肩甲骨をはずすためには、両肩を内旋させなければ なりません。現在使用している撮影台は従来に比べ幅 広になっています。 太っている方や胸が大きい方であれば両肩を内旋さ せることは可能ですが、痩せている方は、撮影台に両 肩ともついてしまい、内旋させることが大変難しいこと がわかりました。 また側彎症は体自体の変形により肩甲骨を両方ともは ずすのが難しい方が多数を占めます。
効果の確認 有形効果
改善活動実施後
肩甲 骨 S値 肺野 欠損 異物 陰影 左右 対称 平均 点 ３.２ 点 ３.６ 点 ５.０ 点 ５.０ 点 ５.０ 点５項目の平均点：４.４点
改善活動実施前
肩甲 骨 S値 肺野 欠損 異物 陰影 左右 対称 平均 点 １.９ 点 ２.８ 点 ４.９ 点 ４.９ 点 ５.０ 点５項目の平均点：
３
.９点
目標設定 目標設定 各項目の平均点を全て 各項目の平均点を全て３．５点以上３．５点以上 ５項目の平均点を ５項目の平均点を４．４点以上４．４点以上 Ｎ＝87 期間：2010.11.01～11.30 Ｎ＝82 期間：2011.11.01～11.30 図１５．効果の確認 有形効果 作成日：平成23年12月7日 作成者：佐藤追加検証
やせ型 １０名 ５９％ その他 ５名 ２９％ （両側若干肩甲骨が肺野内に残る）肩甲骨がはずれなかった方の検証
肩甲骨がはずれなかった方の検証
側彎症 ２名 １２％ Ｎ＝17 期間：2011.11.01～11.30 肩甲骨がはずれなかった方の 70％がやせ型か側彎症だった 図１６．肩甲骨がはずれなかった方の検証 作成日：平成23年12月15日 作成者：山崎 撮影台の構造上 撮影台の構造上 痩せ型は肩甲骨が抜けにくい！痩せ型は肩甲骨が抜けにくい！ 肩甲骨を抜くためには もっと肩を前に出し内 旋させたいが、撮影台 が広いのでできません 肩甲骨は抜けない 胸やお腹の厚みのかわり にタオルを入れました 肩甲骨を抜く理想的なポ ジショニングがとれました 太っていたり胸があると肩甲骨は抜けやすい 図１７．肩甲骨がはずれない理由 作成日：平成23年12月25日 作成者：佐藤平成２４年１月２４日 放射線技術部のミーティン グで結果を報告。同時に問題点を指摘。痩せて いる方の撮影方法と撮影台について検討をおこ ない、平成２４年２月、２回目の効果の確認を実 施しました。 対策実施後、効果の確認をすると、肩甲骨が目 標の３．６点を下回る３．１点となり、５項目の平均 点も目標の４．４点を下回る４．３点となり目標達 成できませんでした。 あらゆる撮影で、基本を意識し 患者さんの状態にあわせた撮影が実施できるようになりました。 また、基本を大切に して良かった点・悪かった点をフィードバックするようになりました。また、今回の活動を機会に胸部 X 線撮影の撮影後 に監査を実施するようにしました。この監査は、技師間のフィードバックにつながると同時に撮影部位間違いや患者情 報間違いの安全対策に役立つことが分かり、全ての検査、撮影で実施しています。 基本の大切さを知ると同時に根本原因追究の大切さを実感し、部内の意見交換の機会が増えました。
