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離島研修での褥瘡処置について

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Academic year: 2021

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(1)

褥瘡処置について

沖永良部徳洲会病院 初期研修医

(2)

症例 ６０歳 男性

・主訴 意識障害 ・現病歴 独居、右麻痺あり訪問介護介入中の方。26年 3月意識状態が普段より悪く来院しCTを撮影 した所視床出血が見つかり入院となった。 ・既往歴 脳梗塞 糖尿病

(3)

入院後

入院後意識は改善し、リハビリで症状は安定し た。その後、誤嚥性肺炎に繰り返し罹患し、また 社会的問題もあったため入院は長期化した。26 年5月、糖尿病、栄養不良などの背景もあり仙骨 部に3cm×5cmの褥瘡が発生した。

(4)

褥瘡とは

• 褥瘡（pressure ulcer）

持続的な圧迫によって、組織の血流が減 少・消失し、虚血状態、低酸素状態にな って、組織の壊死が起こった状態です。

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褥瘡の評価方法

DESIGN＋P ・Depth(深さ) ・Exclude（浸出液） ・Size（大きさ） ・Inflammation/Infection（炎症/感染） ・Granulation tissue（肉芽組織） ・Necrosis tissue（壊死組織） ・Pocket

(6)

カルテ番号( ) 患者氏名 ( ) 月日 / / / / / / 0 なし 1 少量:毎日のドレッシング交換を要しない 3 中等量:1日1回のドレッシング交換を要する 0 皮膚損傷なし 3 4未満 6 4以上　 16未満 8 16以上 36未満 9 36以上　 64未満 12 64以上　100未満 0 局所の炎症徴候なし 3 1 局所の炎症徴候あり(創周囲の発赤、腫脹、熱感、疼痛) 9 0 治癒あるいは創が浅いため肉芽形成の評価ができない 4 1 良性肉芽が創面の90%以上を占める 5 3 良性肉芽が創面の50%以上90%未満を占める 6 3 6 6 9 12 24 部位 [仙骨部、坐骨部、大転子部、踵骨部、その他　(　　　　　　　　　)] 合　計*2 ＊1 ： “短径” とは “長径と直交する最大径” である ©日本褥瘡学会/2013 ＊2 ：深さ（Depth：d.D）の得点は合計には加えない ＊3 ：持続する発赤の場合も皮膚損傷に準じて評価する d 皮下組織までの損傷 皮下組織を越える損傷 関節腔、体腔に至る損傷 深さ判定が不能の場合 3 4 5 U D 皮膚損傷・発赤なし 0 1 持続する発赤 2 真皮までの損傷 DESIGN-R®　褥瘡経過評価用 Depth 深さ 創内の一番深い部分で評価し、改善に伴い創底が浅くなった場合、これと相応の深さとして評価する e E 6 多量:1日2回以上のドレッシング交換を要する Exudate 滲出液 s S 15 100以上 Size 大きさ　皮膚損傷範囲を測定：[長径(cm)×長径と直交する最大径(cm)]　*3 i I 局所の明らかな感染徴候あり(炎症徴候、膿、悪臭など) 全身的影響あり(発熱など) Inflammation/Infection 炎症/感染 g G 良性肉芽が、創面の10%以上50%未満を占める 良性肉芽が、創面の10%未満を占める 良性肉芽が全く形成されていない N Granulation 肉芽組織 p 0 ポケットなし P 柔らかい壊死組織あり 硬く厚い密着した壊死組織あり n 0 壊死組織なし 16以上36未満 36以上 Pocket ポケット　毎回同じ体位で､ポケット全周(潰瘍面も含め)[長径(cm)×短径*1(cm)]から潰瘍の大きさを差し引いたもの Necrotic tissue 壊死組織　混在している場合は全体的に多い病態をもって評価する 4未満 4以上16未満

(7)

褥瘡の分類について 右記のように４期に分 けて分類される

(8)

褥瘡の治療法

・黒色期～黄色期の治療 まずは肉芽が形成される環境を整える 事が必要。壊死組織の除去（デブリド マン）を行う。 ・赤色期〜白色期の治療 創部の湿潤環境保持を行い、肉芽組織 ができるように、上皮化を促す環境を 整える。

(9)

褥瘡(pressure ulcer)の治療法

・外用薬 （ワセリン ゲーベン軟膏） 適度な湿潤環境を保つ ・ドレッシング材 創傷の湿潤環境を保ち、浸出液を吸収する ・外科的治療 壊死組織除去 ポケットの切開 切除 ・ラップ療法 ・陰圧閉鎖療法

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褥瘡(pressure ulcer)の治療法

・外用薬 （ワセリン ゲーベン軟膏） 適度な湿潤環境を保つ ・ドレッシング材 創傷の湿潤環境を保ち、浸出液を吸収する ・外科的治療 壊死組織除去 ポケットの切開 切除 ・ラップ療法 ・陰圧閉鎖療法

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陰圧閉鎖療法とは

• 陰圧閉鎖療法（NPWT）の定義

NPWTとは、創傷を密閉し持続的陰圧を 加えることにより創傷治癒を促進させる 物理療法

(12)

陰圧閉鎖療法の作用機序

・作用機序 ①創収縮の促進 ②過剰な浸出液の除去と浮腫の軽減 ③創傷血液量の増加 ④細菌、浸出液の除去による炎症の軽減 ⑤細胞、組織に体する物理的刺激

(13)

陰圧閉鎖療法とは

(14)

①被覆材を傷の形状に合わせ て当てる。 ②透明フィルムで密封する。 ③ドレナージ管を透明フィル ムに開けた穴を通して接続 する。 ④ドレナージ管は吸引源に接 続され、開いた傷を閉じる ように調整される。

(15)

陰圧閉鎖療法の歴史

・キネティックコンセプト社による

陰圧閉鎖療法（VAC）が有名1995

年に商品化された。

・2009年11月、日本でも認可され、

2010年4月からは保険の適用が可

能となった。

(16)

NPWTのエビデンスに基づく症例が ３分野に分かれて出版された

Feb 2011:Acute and Traumatic

Wounds published as a supplement to injury 42(2011)S1-S12

外傷&再建術

Sept 2011:Treatment Variables Published as a supplement to the Journal of Plastic ,Reconstructive and Aesthetic Surgery (2011)64 S1-S16

陰圧値・フィラー・コンタクトレイヤーの選択

Dec 2011:Chronic Wounds published as a supplement to be the Journal of Tissue Viability

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陰圧閉鎖療法のその他の利点

・浸出液が多い創では粘着性フィルムは すぐに剥離してしまうので，使用がで きなかった。 ・陰圧閉鎖療法では浸出液は強制的にド レナージされるので、１週間も貼りっ ぱなしにすることができる。 ・軟膏を使わなくてすむ。

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褥瘡の経過

洗浄＋ゲーベンクリームで治療を開始 だが効果はみられず褥瘡は徐々に大きくなっていった。

・5/25 4×3

・9/14 7.5×4.5

・10/1から 陰圧閉鎖療法開始 ・

10/20 3.0 ×3.5

単位（cm）

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DESIGNでは（10/1〜治療開始）

日程 点数 ４月２７日 １１点 ６月１５日 ３１点 ６月２２日 ４４点 １１月４日 ２５点 １１月１１日 ２５点

(20)

CRP WBC 9月2日 4.13 8000 9月8日 7.21 12300 １０月７日 0.78 7200 １１月１２日 2.45 9100 炎症反応の変化 10月1日から陰圧閉鎖療法開始

(21)

陰圧閉鎖療法使用後の変化

7/5

11cm×5cm

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陰圧負荷の道具

10/1〜10/31は機材がないためドレーバッグに

て陰圧を負荷し37mmHgにて陰圧負荷を行った。 smith and nephew社のRENASYSをレンタルし

125mmHgという高い圧で陰圧を負荷する事が 可能になった。

(23)

陰圧閉鎖療法が保険で算定される疾患

•

外傷性裂開創

• 外科手術後離開創

• 四肢切断端開放創

(24)

急性期の創傷から慢性期の創傷まで

使用可能

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他の治療法との比較

ラップ療法 陰圧閉鎖療 法 従来の治療法 ドレッシング ラップ 粘着性フィルム ガーゼ 創の圧迫 圧迫しない 陰圧 圧迫する 浸出液 自然にドレナージさ れる 強制的にドレナー ジ 創内に閉じ込められる 処置の回数 毎日 １回/週 毎日 特別な器具 不要 必要 高価 不要

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創傷閉鎖日数の臨床成績

疾患分類 既存対照群 n（４１） 陰圧閉鎖 n（２６） 閉鎖日数 n 閉鎖日数 n 外傷性裂開 層 33.4日 ５ 13.4日 ７ 縫合後融解 層 48.8日 ６ 12.6日 ８ 皮膚欠損層 67.8日 ２５ 16.6日 6 四肢切断層 70.6日 ５ 26.8日 ５

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陰圧閉鎖療法のまとめ

• 長所 ・ドレッシングの交換回数が激減する ・早期の肉芽形成を促進し治療期間が短縮する • 短所 ・専用の機械が必要である ・移動時に機械の持ち運びが必要、ただQOLを 低下させる程ではない

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離島研修にて

• 今回の陰圧閉鎖療法は、始まりは当院の後期 研修医が始めたものである。

• 今後も陰圧閉鎖療法を継続してもらいたいとう いう事で器具の購入を依頼した。

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参照

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