原 著
Original articleThe Confusion Assessment Method（CAM）
日本語版の妥当性
渡邉 明
The Confusion Assessment Method: Validation of Japanese-language version
Akira Watanabe
Department of Palliative Care, Kyoto First Red Cross Hospital,
15-749 Honmachi, Higashiyama-ku, Kyoto 605-0981, Japan
Abstract：The Confusion Assessment Method (CAM) is a simple screening tool for delirium used worldwide. We made the CAM Japanese version and validated usefulness for 53 cases, which became orthopedics hospitalization by femoral neck fracture from January 1, 2012 to July 31. Twelve patients (22.6% ) met the criteria for delirium. The CAM positivity was 11 subjects (10 delirium, 1 non-delirium), and the CAM negativity was 42 subjects (2 delirium, 40 non-delirium). It seemed that CAM Japanese version had a sensitivity of 83.3% , specificity of 97.6%，Cohen's kappa coefficient of 0.83, and Phi value of 0.78. We considered the CAM Japanese version to be a useful screening tool for delirium.
The Japanese-translation of the CAM is a copyrighted instrument, which can be found at: [http:// www.hospitalelderlifeprogram.org/private/cam-disclaimer.php?pageid=01.08.00]
Key words： Delirium, Screening tool, The Confusion Assessment Method shortened version for Japanese version, CAM
序 言
せん妄は入院患者でしばしば認められ1-3），危 険行為や介護負担の増加だけでなく，死亡率の上 昇4, 5）や入院コストの増大6, 7）なども引き起こす。 Fang らは，せん妄が臨床的に重要な病態であり ながら，一般診療科医師の診断率は 5 割に満た ず，そのため適切な対応がされないケースも多い ことを指摘している8）。Inouye らは The Confusion Assessment
Meth-od（CAM）9）を作成し，せん妄に特徴的な症状を
①急性発症と変動性の経過（Acute onset and fluctuating course），②注意散漫（Inattention）， ③支離滅裂な思考（Disorganized thinking），④ 意識レベルの変化（Altered level of conscious-ness），⑤見当識障害（Disorientation），⑥記銘 力 障 害（Memory impairment）， ⑦ 知 覚 障 害 （perceptual disturbance），⑧異常な精神運動活 動（Abnormal psychomotor activity），⑨睡眠リ ズム障害（Altered sleep-wake cycle）の 9 項目 とした。せん妄の性質をほぼ網羅するも，項目数 が多いためスクリーニング検査には適さなかっ た。そのため上記のうち，①と②をともに満たし， 加えて③もしくは④のどちらかを満たすとせん妄 京都第一赤十字病院緩和ケア診療部（〒 605-0981 京 都市東山区本町 15-749）
と診断するアルゴリズム（Fig. 1）が生み出され た。 こ の 診 断 ツ ー ル が 一 般 に CAM（ 正 確 に は Shortened Version）と呼ばれ，高い感度（94％） と特異度（89％）を示し10），他のせん妄の評価 尺度11-18）と比較して簡便であるため，世界的に広 く使用されている10, 19）。本研究は，診断に必要 な 4 項目を邦訳し，CAM 日本語版として原著者 の承諾を受けて有用性を検討するものである。 Fig. 1．CAMforJapanese
方 法
当院は比較的高齢者の多い京都市東南部に位置 し，病床数 664 床の総合病院である。整形外科の 年間手術数は約 800 件で，精神科のコンサルテー ション・リエゾンは年間約 650 件（延べ 2,400 件） で，うち 8 割以上をせん妄が占める。 CAM 日本語版は，日本人精神科医師と海外在 住経験が長い日本人医療関係者とで翻訳・改訂し た（Fig. 1）。本研究と無関係で英語を母国語とす る翻訳者によって逆翻訳し，原著者の Inouye 氏 の確認・承認を得て研究を行った。 対象は，先行研究から 50 例程度が必要と想定 された。2012 年 1 月 1 日〜 7 月 31 日に当院整形 外科で，クリニカルパス入院となった大腿頸部骨 折患者 54 例のすべてを対象とした。手術翌日に 脳梗塞合併して人工呼吸器管理が行われた 1 例を 評価不可能で除外し，53 例で検討を行った（Ta-ble 1）。 CAM 日本語版は整形外科病棟の担当看護師が 行い，せん妄の有無を評価した。別室で精神科医が本人と面接し，Diagnostic and Statistical Man-ual of Mental Disorders，Fourth Edition，Text Revision（DSM- Ⅳ -TR）に準じて，せん妄と他 の精神疾患について判断した。評価日時は，個人 差の大きなせん妄を扱うので術後 3 日目に固定し
た。Mini-Mental State Examination（MMSE）11）
や Delirium Rating Scale，Revised-98 日 本 語 版
（DRS-98R-J）14）など構造化されたテストの併用は しなかった。認知症については入院中に判断が難 しく，抗認知症薬の内服歴や紹介状の病名欄な ど，入院前の既往から有無を判断した。 結果については，評価日におけるせん妄の有病 率を求め，検定によって得られた感度や特異度， 特に陽性予測値と陰性予測値との比較を行った。 検査ツール自体の妥当性や信頼性については， DSM- Ⅳ -TR の診断基準と比較したり，コーエン のκ係数やφ値を求めることで検討を行った。 本研究は院内倫理委員会の承認を得た。患者に も入院時に説明を行い，口頭で同意を得た。また 整形外科医と病棟看護師に予め研究趣旨を伝え， 協力を得た。
結 果
術後 3 日目のせん妄患者は 12 例で，有病率は 22.6％だった。CAM 陽性は 11 例（せん妄 10 例， 非せん妄 1 例），CAM 陰性は 42 例（せん妄 2 例， 非せん妄 40 例）だった。感度 83.3％，特異度 97.6％，陽性予測値 90.9％，陰性予測値 95.2％， 陽性尤度比 9.17，陰性尤度比 0.05 となり，偽陽 性・偽陰性となった 3 例は認知症だった。評価ス ケールの検定では，コーエンのκ係数 0.83 で， φ値 0.78 であった（Table 2）。 Table 1．患者背景 期間 2012.1-2012.7 入院・手術理由 大腿頸部骨折 患者数 53 女性 41 男性 12 平均年齢 （SD） 79.8（7.7） 併存精神疾患 精神発達遅滞 1 薬物乱用 1 認知症 33 特になし 18 併用向精神病薬 チアプリド 2 クエチアピン 6 リスペリドン 1 ドネペジル 3 メマンチン 2 ベンゾジアゼピン系薬物 5 その他 2 併用なし 35 Table 2．結果クロステーブル せん妄 非せん妄 合計 CAM 陽性 10 1 11 CAM 陰性 2 40 42 合計 12 41 53 感度 0.833，特異度 0.976，有病率 0.226，陽性予測値 0.909， 陰性予測値 0.952，陽性尤度比 9.167，陰性尤度比 0.049，コー エンのκ係数 0.834，φ値 0.779考 察
1．対象患者・評価日時について
本研究は，CAM 日本語版でせん妄患者をスク リーニングすることを目的とするので，せん妄患 者だけでなく，健常者のデータも必要とした。対 象を大腿頸部骨折としたのは，期間中すべての入 院患者が把握できること，手術侵襲が比較的均一 なことから選択した。また，手術翌日のみにせん 妄があったり，逆にしばらくしてから急に出現す るなど病態的に不安定なせん妄を扱うため，評価 日がランダムでは問題があった。そのため期間中 すべての大腿頸部骨折患者を対象とし，評価日を 固定して評価を行った（看護側の都合で 3 日目と 設定）。 対象に女性が多いのは，骨粗鬆症の男女差が影 響したと考えられた。精神科の基礎疾患について は，明らかな精神発達遅滞が 1 例，薬物乱用歴が 1 例，認知症が 33 例であった。認知症が多い理 由は，高齢者の多い立地条件と，対象疾患の平均 年齢の高さが影響していると考えられた。2．スクリーニングツールとしての有用性
CAM 日本語版陽性者がせん妄である確率は 90.9％（陽性予測値）で，検査を行う前に患者が せん妄である確率 22.6％（有病率）よりも高かっ た。CAM 日本語版の陽性所見は検査として有用 であった。また，CAM 日本語版陰性者がせん妄 でない確率は 95.2％（陰性予測値）で，検査を行 う前に患者がせん妄でない確率 77.4％（1- 有病率） よりも高く，CAM 日本語版の陰性所見も検査と して有用であった。感度・特異度も高かったが， 陽性・陰性所見ともに検査を行う前に予想された 確率を上回る CAM 日本語版は，せん妄の有無を 判断する検査として優れていると考えられた。 なお，偽陽性・偽陰性となった症例はすべて認 知症であった。原著でも指摘されているように， CAM 日本語版を用いてもせん妄と認知症との明 確な区別は難しいと考えられた。MMSE などの 認知機能検査の併用が推奨10）されていたが，本 研究では時間などの関係で施行できなかった。3．評価スケールの検定
CAM 日本語版が，誰が使っても同様の結果が 得られるか（信頼性），せん妄を正しく測定して いるか（妥当性）など，評価スケール自体の検定 を行った。 1）信頼性については同じ対象を繰り返し測定 したとき，データがどの程度ばらつくかを調べた。 せん妄か否かの 2 変数を扱うので，コーエンのκ 値が指標となる。本研究のκ値 0.83 は十分に高 く，評価者間の判定はほぼ等しく，信頼性は保た れていた。医師・看護師向けにせん妄の勉強会を 定期的に開き，比較的せん妄患者に対して理解の ある病棟看護師で研究を行った影響もあると考え られた。 2）表面的・内容的妥当性については，検査項 目の内容がせん妄と関連しているかを検討した。 表面的妥当性では，CAM 日本語版がせん妄の性 質をとらえているかを問われた。DSM- Ⅳ -TR の 診断基準と比較し，①急性発症と変動性の経過， ②注意散漫，④意識レベルの変化は両者で共通し ていた。③支離滅裂な思考は DSM- Ⅳ -TR では 省かれるも DSM- Ⅲ -R では含まれ，CAM 日本 語版の検査項目はせん妄の性質をよく示している と考えられた。一方，内容的妥当性では，CAM 日本語版がせん妄の症状を幅広くカバーしている かが問われた。CAM 日本語版は診断のための項 目のみで，見当識障害や睡眠リズム障害などの概 念を含まず，せん妄の症状を広く網羅していな かった。簡便なスクリーニング検査なので当然だ が，表面的妥当性は優れるも，内容的妥当性では 劣っていた。 3）基準関連妥当性では，ゴールドスタンダー ドとなる検査と CAM 日本語版との関連性の強さ が問われた。せん妄か否かの 2 変数を扱うのでφ 値が指標となる。本研究のφ値は 0.78 と強い相 関関係を認め，基準関連妥当性は優れていた。た だし，本研究でのゴールドスタンダードは DSM-Ⅳ -TR に準じた精神科医診断で，DRS-98R-J 14）な ど他のせん妄評価尺度が併用されていない点に注 意が必要である。4．著作権について
日本語版を含む CAM には著作権があり，研究 などで使用する際には原著者の許可を要する。原 著者のサイト（http://www.hospitalelderlifepro-gram.org/private/cam-disclaimer.php?pageid= 01.08.00）から入手可能である。結 語
CAM 日本語版は，認知症で偽陽性・偽陰性と なり得るが，せん妄のスクリーニングツールとし て優れていた。ただし，①大腿頸部骨折のみで他 の病態を対象にしていないこと，② MMSE や DRS-98R-J などの構造化された評価尺度を併用し ていないこと，③診断に必要な 4 項目のみを扱っ たこと，④多施設間研究を行っていないことなど が，今後検討すべき課題と考えられた。 謝辞：英文作成および原著者とのメール連絡に協 力していただいた篠田美紀氏に深い感謝の意を表す る。 文 献1） Breitbart W, Alici Y：Agitation and delirium at the end of life: "We couldn't manage him". JAMA 300（24）：2898-2910, 2008
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Does this patient have delirium?: value of
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受理日：2013 年 6 月 25 日
【要約】 The Confusion Assessment Method（CAM）は簡便なせん妄スクリーニングツールで，世 界的に広く使用されている。今回われわれは CAM 日本語版を作成し，2012 年 1 月 1 日から 7 月 31 日までに大腿頸部骨折で整形外科入院となった 53 症例を対象に有用性を検討した。せん妄患者は 12 例で認め，有病率は 22.6％だった。CAM 陽性は 11 例（せん妄 10 例，非せん妄 1 例）で，CAM 陰 性は 42 例（せん妄 2 例，非せん妄 40 例）だった。CAM 日本語版は感度 83.3％で特異度 97.6％，コー エンのκ係数 0.83，φ値 0.78 と十分に高く，せん妄のスクリーニングツールとして優れていると考 えられた。 日本語版を含む CAM には著作権があり，原著者のサイト（http://www.hospitalelderlifeprogram. org/private/cam-disclaimer.php?pageid=01.08.00）から入手できる。
キーワード： せ ん 妄， ス ク リ ー ニ ン グ ツ ー ル，The Confusion Assessment Method shortened version for Japanese version，CAM
